Стоп-лист я, (Ф. И. О. полностью)

Вид материалаДокументы

Содержание


Cрок блокировки карты
Подобный материал:



Заявление на постановку в СТОП-ЛИСТ


Я, (Ф.И.О. полностью)  !


Контактный телефон  !

Прошу Вас:

 Занести карту в Stoplist

 Удалить карту из Stoplist

 Запросить историю включения карты в Stoplist


 MasterCard World Signia

 MasterCard Gold

 MasterCard Standard

 Maestro




Карта

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 






















Срок действия

 

 

 

 

 

 

















































Cрок блокировки карты:

 

 

 

 

 

 





































Регионы блокировки карты:

 РФ

 США

 Канада

 Латинская и Центральная Америка

 Азия и Тихоокеанский регион

 Европа

 Восточная Европа, Ближний Восток и Африка

 другое  !

Индикатор причины постановки карты в Стоп-лист:

 мошенничество  подделанная карта

 потерянная карта  украденная карта

 захватить карту


«     »       201      г. ________________(подпись Клиента)


Отметки Банка



Заявление принял «___ » _____________ 201__г. ___________________________

(Ф.И.О и подпись сотрудника Банка)