Майкл япко гипноз для психотерапии депрессий Москва Маркетинг* 2002

Вид материала

Подобный материал:

1 ... 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Иным аспектом рассматриваемого отсутствия равновесия является типичная для больных депрессией тенденция к избеганию ответственности. Некоторые люди не чувствуют себя обязанными позаботиться даже о самих себе. Иногда они эгоистически заключают: «Пусть другие позаботятся об этом», однако чаще всего их пассивность вытекает из пошатнувшейся веры в собственные силы. Человек, пребывающий в депрессии, обычно чувствует себя слабым, ненужным и считает, что будет замечательно, если отыщется кто-нибудь, кто сможет с ним выдержать. По правде говоря, нередко его близкие не выдерживают и уходят от него. Если помощь и доброжелательное отношение оказываются совершенно неэффективными, даже опытный терапевт может пережить разочарование, не говоря уже о друзьях и родных. Пациенты, пребывающие в депрессии, как правило, не могут составить кому-то веселую компанию, а их глубокое угнетение способствует тому, что человек довольный собой и жизнью, начинает чувствовать за собой некую вину. Когда больной ощущает себя брошенным, независимо от того, действительно ли он остался в одиночестве или же нет — он может начать в большой степени полагаться на человека, который неожиданно проявляет желание оказать помощь (это может быть и терапевт, и кто-либо из приятелей). Пациент предполагает, что депрессия — явный знак того, что он не может самостоятельно справиться с жизненными трудностями, и что он в огромной степени зависит от мнения другого человека. Такая позиция очень распространена среди больных депрессией, а поскольку она несомненно способствует удерживанию патологических стереотипов, необходимо, чтобы клиент сформировал достаточно сильное чувство ответственности за самого себя.

Сатир (1972) описывает различные типы индивидуальности, среди них тип «соглашателя» и «обвинителя». «Соглашатель» старается сделать все для того, чтобы все остались им довольны, чего бы это ему не стоило. «Обвинитель» обвиняет всех и вся, и всякий собственный неуспех приписывает чужой ошибке. И что самое интересное, предста-

215

вители этих двух типов безошибочно находят друг друга. Целью терапии является равномерное разделение ответственности между партнерами и признание за каждым из них права принимать самостоятельные решения относительно самих себя.

ДИРЕКТИВЫ, КАСАЮЩИЕСЯ ПРОБЛЕМ СВЯЗАННЫХ С ЧУВСТВОМ ОТВЕТСТВЕННОСТИ В ИНТЕРПЕРСОНАЛЬНОМ ИЗМЕРЕНИИ

Проводя интервенцию в интерперсональном измерении опыта клиента, терапевт способен прервать дисфункциональные шаблоны отношений и заменить их более подходящими. Чтобы союз функционировал надлежащим образом, обе стороны должны выработать равновесие между удовлетворением собственных потребностей и учетом требований партнера. Давать и брать — вот тот фундамент, на котором зиждется любой союз; но такой союз трудно сохранить, если одна сторона только требует, или только берет. Нижеприведенные директивы могут помочь инициировать процесс позитивных изменений такой расстановки отношений.

Д88

Прогулка с проводником

Это относительно безопасная, не вызывающая страха, и даже в некотором роде приятная директива, направленная на открытие границ ответственности. Данное, популярное в среде бихевиористов, упражнение представляет собой хороший метод амплификации ролей, принимаемых обеими сторонами союза. У А завязаны глаза, его ведет В, который сам выбирает направление движения и берет на себя всю ответственность за его безопасность. Осознание такой полной ответственности быстро становится мучительным. Также быстро начинает изнурять чувство абсолютной беспомощности. Однако желательно, чтобы клиенты продолжали упражнение, несмотря на усталость, это позволит закрепить приобретенный опыт, чтобы затем использовать его в дальнейшей терапии. Терапевт может также попросить клиентов поменяться ролями. В этом случае пациентам будет гораздо легче подходить к вопросу как чрезмерной, так и недостаточной ответственности.

216

Каждая из этих диаметрально противоположных точек зрения может оказаться весьма поучительной.

Д89

\

Козел отпущения

Данная стратегия непосредственно касается проблемы чувства ответственности и поиска виновного. Она оказывается особенно эффективной в случае лиц, принимающих позицию мученика, т. е, тех, кто слишком усердно принимает всю вину на себя. Однако важно, чтобы терапевт заметил скрытую в клиенте озлобленность, вызванную тем, что «все всегда сваливается на него». Пациент получает задание сыграть роль, которую он и так, как правило, берет на себя, хотя и не всегда осознанно. Поскольку роль «козла отпущения» и данном случае навязывается клиенту, спонтанно развиваемый стереотип становится лишь представлением, которое в свою очередь в значительно меньшей степени влияет на образ мышления клиента. В лучшем случае клиент пересматривает свои взгляды на проблему ответственности, занимая более рациональную позицию. Такого результата можно достичь в том случае, если стратегия доведена до абсурда, т.е. когда клиент обвиняется в том, за что он уже точно не может нести никакой ответственности.

Упражнение, в котором членам семьи поручается неустанно обвинять пациента во всех возможных несчастьях (например, ненастье, рост безработицы, неурожай), может мобилизовать сопротивление «козла отпущения» и спровоцировать его на доказательство собственной невиновности. Такой бунт является первым шагом, ведущим к осознанию границ личной ответственности, которые при депрессии часто бывают совершенно размытыми. Данная стратегия была применена в случае юриста (описанная выше), который добивался профессиональных успехов, несмотря на хроническую умеренную депрессию. Взять на себя вину не составляло для него большого труда; этому он «был обязан» своим критически настроенным, не воспринимающим его родителям. По рекомендации терапевта жена и дети должны были поддерживать этот шаблон На абсурдные упреки членов семьи клиенту разрешалось реагировать покорной фразой: «Прошу вас, простите меня» Вначале эта директива всем казалось достаточно забавной; однако спустя несколько дней клиент не выдержал и заявил, что он больше не намерен выслушивать эти беспочвенные обвинения, разве

217

что он сам признает себя виновным, или же кто-нибудь вежливо обратится к нему, чтобы «обсудить определенный вопрос». Это явилось началом создания нового, лучше функционирующего шаблона решения проблемы вины и ее влияния наличную самооценку.

Д90

Моделирование отношений

Данная психодрама также предполагает участия всех членов системы. Они получают роли «соглашателя», «обвинителя», «человека, строящего препятствия», «рационалиста» («компьютера») и «примирителя», (Сатир, 1972). Каждого из них терапевт устанавливает в позу, являющуюся отражением выполняемой роли. К примеру, «соглашатель» становится на колени, в отчаянии протягивает руки и с боязнью «просит прощения за то, что живет». «Обвинитель» стоит прямо, со злобным выражением лица и обвинительно нацеленным пальцем. Эти позиции и поведения являются исходным пунктом проведения следующей интеракции, причем терапевт выполняет роль катализатора. Поведение, кажущееся вначале участникам странным и неестественным, вскоре становится реальным, эмоционально затягивающим. Внешне проявляются чувства — такие как злость и раздражение, связанные со взваливанием на себя определенного груза или же с нахождением под контролем — которые и определяют ход дальнейшей терапии. Всяческие опасения, сомнения и беспокойства, касающиеся данных отношений, проявляются совершенно неожиданным образом, что делает эту стратегию подходящим инструментом для облегчения проведения изменений во взаимоотношениях участников этого «союза».

Д91

Смена ролей

Очередная стратегия, приносящая изменения в динамику союза, заключается в «смене ролей». Отдавая себе отчет в том, что к симптомам пациента можно отнестись как к метафоре проблем, проявляющихся в его отношениях, терапевт может предложить людям, создающим данные отношения, поменяться ролями. Маданес (1984) приводит пример молодой женщины, страдающей серьезной депрессией

218

В этом случае ее отца попросили на неделю взять на себя депрессию дочери, чтобы она в это время смогла «заняться другими делами». Отец согласился сыграть роль больного, и вскоре он открыл для себя, что ему вовсе не нужно притворяться — он действительно погрузился в депрессию. Маданес объясняет это следующим образом: «Депрессия дочери помогла ему настолько, что он, ради нее, решился на визит к терапевту. Страдающий депрессией отец, чтобы помочь дочери, без возражений подчинился рекомендациям клинициста (изменить проблематичные стереотипы»).

Когда предлагается поменяться ролями, предполагается, что симптоматическими стереотипами можно управлять. Парадоксальный приказ «взять на себя чью-то депрессию» заключает в себе уверенность в том, что контроль в сфере, которая ранее, казалось, выходит за границы влияния личности, вполне возможен.

ВЫВОДЫ

Сила интерперсональной модели депрессии заключается в том, что она учитывает следующее: каждый из нас, хотим мы этого или нет, вступает в контакт с людьми, которые, в зависимости от того, как мы строим свою жизнь — помогают нам или же нас травмируют. В лечении депрессии нельзя переоценить значение правильного определения проблем ответственности, ограничений, ролей, правил, образцов коммуникации и иных системных переменных. Именно этих проблем касаются стратегии, описанные в данном разделе.

219

Раздел 12

СНАРУЖИ И ВНУТРИ

Депрессия, повсеместно обнаруживающая себя, представляет собой серьезный вызов специалистам в области психического здоровья Это заболевание часто лежит в основе серьезных проблем общества, а поэтому обязывает терапевтов предпринимать серьезные действия Терапевт должен сделать все для того, чтобы клиент уяснил себе, что каждый человек способен совершить позитивные изменения, большие или маленькие, при условии, что его внутреннее и внешнее окружение будет функционировать надлежащим образом Внутренний мир страдающего депрессией человека представляет собой систему, в которой господствует очень точное, в течение длительного времени устанавливаемое равновесие. Следовательно, прежде чем клиент «выйдет наружу», он должен будет развить новую систему отношений, которая позволит ему находить новые и лучшие ответы на жизненные ситуации. Аналогично этому, внешний мир пациента (его отношения с окружающими, включая и отношения с терапевтом) представляет собой также деликатно взвешенную систему. Внешние ситуации неукоснительно влекут за собой реакцию человека (ведь даже отсутствие ответа является ответом) и благодаря этому могут быть использованы для облегчения проведения изменений, направленных «внутрь»

Описанные в данной книге директивы представлены, исходя из системного восприятия, учитывающего тот факт, что все взаимосвязано. Можно ли отделить метод от контекста, в котором этот метод был применен? Можно ли отделить слова, адресованные собеседнику, от отношений, связывающих двоих беседующих? Психотерапия одновременно является наукой и искусством, что зачастую означает следующее- клиницист воспринимает клиента и относится к нему субъективно, основываясь на своих «знаниях». Каждая из сотен существующих психотерапевтических техник бывает эффективной, и у каждой из них свои приверженцы. Потенциальная ценность любой модели может сделать подход психотерапевта «закостенелым», негибким (ввиду потребности в упорядочении взглядов и удержания их субъективной прозрачности) С другой стороны, она может позволить ему развить гибкость, необходимую для соответствующего отношения к субъективной

220

природе любого аспекта действительности человека, страдающего депрессией.

Информация, косвенно внушаемая клиницистом, может воздействовать гораздо сильнее, нежели непосредственно передаваемое сообщение. Из всех разработанных до сего времени терапевтических методов, возможно, наибольший успех приносят когнитивные и интерперсональные подходы. Изменяя стереотипы мышления и отношений, они одновременно с этим оказывают влияние на изменение конкретных мыслей и интеракций — и, без сомнения, именно это является причиной их поразительной эффективности. Они противопоставлены подходом, ориентированы более психодинамично, пытающимся продвинуть человека вперед путем возвращения его к прошлому. Существует принципиальная разница между изменением содержания проблем пациента и изменением их структуры. Если, к примеру, больной вовлекается в ряд связей с равнодушными партнерами, изменяются лишь лица и имена (т е. содержание), а тип выбираемых пациентом лиц (т е структура) остается без изменений. Приносящий страдания стереотип будет повторяться до тех нор, пока не изменится структура жизненных выборов пациента.

Терапия в данной книге была описана самым простым способом — каь процесс прерывания старых и создания новых шаблонов Использование способностей клиента, равно как и бесчисленных контекстов его жизни, представляется автору более всесторонним и индивидуализированным подходом, нежели безапелляционное навязывание клиенту убеждений терапевта. Директивы, представленные в данной работе, должны использоваться лишь при условии выявления терапевтом у пациента дисфункциональных стереотипов, детально описанных в четвертом разделе. Эти стереотипы не связаны с какой-либо конкретной теорией, например такой, которая предполагает, что «депрессия является реакцией на потерю» и заставляет терапевта искать предполагаемую «потерю» Шаблоны описанные автором этой книги, являются «теоретически нейтральными» и могут стать частью любой терапевтической программы, предполагающей активное участие клиента в процессе лечения. Депрессия — быть может более, нежели любое другое состояние — нуждается в действиях, т.к. именно отсутствие активности приводит в движение спираль самоуничижения. Кроме того, своевременно предпринятая акция уменьшает вероятность того, что проблема перейдет в хроническое состояние. По этой причине интервенция в момент сильного обострения болезни особенно необходима

221

Изменение установленных шаблонов поведения требует от терапевта достаточной гибкости. Клиницисты зачастую привязаны к какому-нибудь одному методу интервенции н, однажды достигнув успеха, вновь механически обращаются к нему в похожих ситуациях Автор не стремился внушать, что представленные им директивы должны применяться именно таким образом. Скорее он намеревался описать различные способы вовлечения пациента и отношения с терапевтом, а также открытие перед ним возможностей, предоставляемых ему жизнью. Автор надеется, что директивы иллюстрируют способы использования шаблонов клиента с целью прерывания либо модифицирования его стереотипных реакций. Акцент направлен на обучение через опыт, однако не исключается и использование в целях лечения важного диалога, вытекающего из естественного хода психотерапии. Ознакомление клиента с различными шаблонами мышления и жизни также является важным фактором позитивных изменений, равно как и интервенции в иных измерениях опыта. Заданием клинициста остается нахождение все новых и новых способов терапевтической интервенции во всех доступных измерениях опыта клиента.

Может ли читатель представить себе применение директив — тех, что были описаны выше в собственной практике? Настолько ли он гибок, чтобы обратиться к решениям, выходящим за пределы предыдущего опыта? Автору вспоминаются его собственные реакции, когда он впервые столкнулся с необыкновенными подходами директивной терапии, применяемой доктором М. Эриксоном. Ему тогда казалось, что они противоречат здравому смыслу, являются абсурдными, смешными и совершенно «нецелесообразными в своей целесообразности». В данной книге нетрудно проследить влияние Эриксона и других терапевтов. Она основана на убеждении в том, что изменения наступают тогда, когда появляется новая реакция в знакомом контексте — независимо от того, относится он к внешнему или же внутреннему миру. Ценность этих методов огромна, при условии, что применяющий их терапевт проявит достаточно гибкости, чтобы извлечь из них соответствующую выгоду.

Особенно полезным орудием может оказаться гипноз, ввиду его специфической способности «приостанавливать» на время транса привычную рамку отношений, что позволяет изменить образ реагирования. Основной целью терапии является эффективное проведение изменений в измерении действительного опыта клиента. В большинстве случаев сам факт того, что клиент «в сознании» т.е. не подверженный воздействию гипноза, представил себе опыт, который должен помочь

222

ему, оказывается недостаточным. Недостатком такого подхода является потенциальное ограничение клиента когнитивным уровнем, что создает опасность его чрезмерного сосредоточения на «интеллектуализации». Одним из способов понимания того, на чем основывается восприятие мира, является сравнение эмпирического измерения (касающегося чувственных впечатлений) и символического (т.е. формы, в которой организуется, сохраняется и передается чувственный опыт). Носителем информации в вербальной психотерапии является произносимое слово или символ. Тем же, что пытается изменить клиницист, является эмпирическое измерение мира клиента (т.е. опыт как таковой). Чем выше терапевт оценивает связь между словами и влиянием субъективного опыта, что является сущностью гипноза, тем большую пользу он может извлечь из таких форм коммуникации, как метафоры и символические задания, помогающие клиенту изменить субъективное восприятие самого себя.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Ввиду потенциальной опасности, которую несет в себе депрессия, в особенности это касается опасности самоубийства, использованию описанных в данной книге директив должно предшествовать тщательное изучение индивидуальной природы клиента. Многие из этих стратегий сконструированы таким образом, чтобы мобилизовать сопротивление клиента требованиям клинициста или же дальнейшему удерживанию данного шаблона. Терапевт, целью которого является эффективное использование сопротивления, предполагает, что такое сопротивление присутствует в человеке. В некоторых случаях сопротивление, которое предположительно должно было быть следствием примененной директивы, является слишком слабым или же слишком глубоко скрытым под депрессивными паттернами. Поэтому иногда бывает так сложно добраться до него и использовать в терапии.

Часто случается так, что клиент, до того, как к нему будут применены надлежащие директивы, нуждается в хорошо продуманной поддерживающей терапии. Причин тому несколько. Во-первых, до того момента, пока клиницист не наладит достаточно близкого контакта с пациентом, и речи быть не может об оказании на него значительного влияния. Встречаются пациенты, с которыми необходимо провести множество сеансов, прежде чем они почувствуют личную заинтересованность в сотрудничестве с терапевтом; другие же с самого начала проявляют большую заинтересованность. Налаживание надлежащего

223

контакта зависит не столько от количества визитов, сколько от количества самих встреч. Способность терапевта продемонстрировать понимание проблем и переживаний клиента является мерилом его будущей свя5и с клиентом. Во-вторых, важным фактором, обеспечивающим успех терапии, является определение «набора реакций» пациента. Набор реакций выполняет функцию шаблона реагирования, именно по этой причине существенным для стратегических терапий становится формирование у клиента такого отношения, т.е. состояния духа, которое позволит ему разглядеть пользу, вытекающую из выполнения задаваемых ему упражнений и «домашних заданий». Если терапевту удастся пробудить в пациенте уверенность в том, что данная директива принесет ему огромную пользу, существует большая вероятность того, что клиент ей подчинится. Если бы больной не располагал системой убеждений, позволяющих ему верить в успех, зачем бы ему нужно было тратить энергию, необходимую для активного участия в терапии? Внимательный читатель наверняка помнит представленное в шестом разделе детальное обсуждение роли, которую играет в лечении позитивная настроенность.

Если контакт с пациентом окажется недостаточно тесным, или же не будут определены позитивные ожидания, клиент может проигнорировать директивы, неверно их выполнить или же иным образом продемонстрировать свое сопротивление. В таких случаях, вместо того, чтобы обвинять клиента, терапевт должен приспособиться к получаемой обратной информации, содержание которой таково. «Это задание на определенном уровне оказывается для меня неприемлемым». Возможно, оно пробуждает в нем чувство страха, неясно для него, является слишком трудным либо по каким-то иным причинам выходит за рамки возможностей пациента. Самой правильной реакцией окажется либо повторение задания спустя некоторое время, на более подходящем этапе лечения, либо расчленение упражнения на составляющие его части, с которыми пациенту будет легче справиться.

В том случае, если ход терапии будет неверно спланирован, директивы могут принести антитерапевтичныи результат: любое, своевременно принятое лекарство, может повредить. К применению директив можно приступать лишь тогда, когда будет налажен достаточно близкий контакт, будет существовать позитивная мотивация и, что самое главное, когда клиницист будет совершенно уверен в том, что он сможет эффективно использовать в терапевтических целях любую возможную реакцию клиента. Если существует вероятность того, что клиент даст реакцию, которую клиницист не сможет использовать в

224

терапевтических целях, лучше вообще отказаться от этой директивы. Терапевт должен задать себе вопрос: «Что я буду делать, если клиент прореагирует на мою стратегию совершенно неожиданным образом? Смогу ли я извлечь из его реакции какую-нибудь пользу (например, подводя клиента к какой-либо переоценке)?» Если ответ на последний вопрос окажется отрицательным, наилучшим решением будет отказ от данной директивы.

Неспособность выбрать наилучшее время для применения директивы может иметь весьма неблагоприятные последствия. Рассмотрим следующий пример: в одном из госпиталей клиницист решил применить к пациенту, страдающему депрессией, терапию, заключающуюся в «тренинге агрессии». Врач предположив, что депрессия пациента является результатом «злости обращенной внутрь». Целью терапии было умышленное провоцирование пациента на вымещение гнева, что было призвано «освободить внутреннюю злость», являющуюся якобы главной причиной депрессии. Терапевт потребовал от пациента выдраить больничный коридор зубной щеткой. Пациент послушно встал на четвереньки и принялся выполнять приказание. Спустя несколько часов клиницист пришел, чтобы проверить результаты своей директивы Пациент неутомимо продолжал выполнять свою работу. явно ожидая одобрения. Терапевт демонстративно шагнул на чистый пол, оставляя на нем грязные следы от ботинок. Он, к сожалению, не предвидел, что этого окажется недостаточно, чтобы спровоцировать пациента, который в ответ лишь тяжело вздохнул и еще более замкнулся в себе. Врач, совершенно сбитый с толку, что-то пробормотал, чтобы хоть как-то объяснить свои намерения, и ретировался. Без сомнения, в данном случае интервенция была подобрана неправильно и явилась очевидной ошибкой терапевта. Автор позволит себе еще раз повторить основной принцип, касающийся применения директив: если существует вероятность того, что интервенция не подойдет клиенту, или же что клиент даст реакцию, которую невозможно будет использовать в терапии, от такой директивы следует немедленно отказаться. Принцип: «Главное — не навредить» находит применение и в психотерапии.

Blog

Майкл япко гипноз для психотерапии депрессий Москва Маркетинг* 2002