Збройних Силах України Відповідно до частини десятої статті 2 закон

Вид материала

Закон

Содержание ДОВІДКА про обставини травми (поранення, контузії, каліцтва) Висновок лікаря ДОВІДКА районного (міського) військового комісаріату АКТ дослідження стану здоров'я

Подобный материал:

• I. Загальні положення, 40.87kb.
• Збройних Силах України Відповідно до закон, 290.29kb.
• Закон україни, 527.91kb.
• Р І шенн я від 03. 12. 2010 №2-3/ VI м. Черкаси Про Програму розвитку галузі молочного, 11.62kb.
• Україна нетішинська міська рада хмельницької області р І шенн я десятої сесії Нетішинської, 73.45kb.
• Р І шенн я про Програму розвитку туризму у Володарському районі на 2008-2010 роки Відповідно, 259.78kb.
• Р І шенн я про Програму залучення інвестицій та поліпшення інвестиційного клімату, 213.73kb.
• Міністерство економічного розвитку І торгівлі україни, 46.01kb.
• Міністерство економічного розвитку І торгівлі україни наказ, 28.7kb.
• Пункту 9 частини 1 статті 39, частини 1 статті 41 Закону України «Про місцеві державні, 27.2kb.

ДОВІДКА
військово-лікарської комісії




_________________________________________________________________
(військове звання, прізвище, ім'я та по батькові,

_________________________________________________________________
рік народження, військова частина, яким військкоматом

_________________________________________________________________
призваний у Збройні Сили, військова професія)

Проведено медичний огляд ВЛК ________ "___" _________ 20___ року.

Діагноз та постанова ВЛК про причинний зв'язок захворювання
(травми, поранення, контузії, каліцтва) __________________________

_________________________________________________________________

На підставі статті ____ графи ____ Розкладу хвороб, графи _____

ТДВ ______________________________________________________________
(вказати постанову комісії)

Голова ВЛК ______________________________________________________
(військове звання, підпис, прізвище, ініціали)

Секретар ВЛК ____________________________________________________
(військове звання, підпис, прізвище, ініціали)

М.П.

Місцезнаходження комісії ________________________________________
(вказати адресу)

Рішення, постанова штатної ВЛК __________________________________
(вказується у разі, коли постанова
ВЛК підлягає затвердженню штатною ВЛК)


Додаток 5
до Положення
про військово-лікарську
експертизу в Збройних
Силах України

Кутовий штамп
військової частини
(закладу)


ДОВІДКА
про обставини травми
(поранення, контузії, каліцтва)




_________________________________________________________________
(військове звання, прізвище, ім'я, по батькові)

_________________________________________________________________
(рік народження)

_________________________________________________________________

"___"_________ 20___ року одержав(ла) ___________________________
(вказати вид, характер і

_________________________________________________________________
локалізацію поранення, травми, контузії, каліцтва)

За обставин _____________________________________________________
(докладно вказати, за яких обставин,

_________________________________________________________________
при виконанні робіт, де, на службі чи ні, у відпустці тощо)

Підстава: акт розслідування від "___" _____________ 20___ року,
проведеного згідно з наказом командира військової частини ________
від "___" ____________ 20 ____ року N _______

Видана для пред'явлення _________________________________________
(назва закладу, організації, куди надається довідка)

Командир (начальник)
військової частини ______________________________________________
(військове звання, підпис, прізвище, ініціали)

Начальник медичної служби
військової частини (закладу) ____________________________________
(військове звання, підпис, прізвище, ініціали)

М.П.


Додаток 6
до Положення
про військово-лікарську
експертизу в Збройних
Силах України


ПЕРЕЛІК
інструментарію, медичного та господарського
майна, необхідного для оснащення кабінетів
для проведення медичного огляду призовників




1. Лікарсько-медичні предмети, апарати та інструменти

Кабінет антропометрії: ваги медичні - 1 шт., динамометр
ручний (плоскопружинний) - 2 шт., динамометр становий - 1 шт.,
стрічка вимірювальна з поділами на сантиметри - 1 шт., пінцет
анатомічний довжиною 15 см - 1 шт., ростомір - 1 шт., спірометр -
1 шт., скло збільшувальне (лупа) 1 х 3 од. виміру - 1 шт.,
сфігмоманометр - 1 шт., шафа сухожарова (стерилізатор) - 1 шт.,
шприци одноразові 5,0 мл - 50 шт.

Кабінет терапевта: стетофонендоскоп - 1 шт., сфігмоманометр -
1 шт., термометр медичний - 1 шт., шпатель для язика прямий
двобічний - 5 шт., манжета до сфігмоманометра (запасна) - 2 шт.,
тазик ниркоподібний емальований - 1 шт.

Кабінет хірурга: стетофонендоскоп - 1 шт., кутомір - 1 шт.,
стрічка вимірювальна - 1 шт.

Кабінет невропатолога: молоточок неврологічний - 1 комплект,
шпатель для язика прямий двобічний - 5 шт., стрічка вимірювальна -
1 шт., тазик ниркоподібний - 1 шт.

Кабінет психіатра: молоточок неврологічний - 1 комплект.

Кабінет оториноларинголога: балон для продування вух ємністю
130 мл з наконечником - 1 шт., крісло Барані - 1 шт., воронки
вушні NN 1, 2, 3, 4 - 3 набори, воронка вушна пневматична - 1 шт.,
заглушувач вушний для дослідження слуху при визначенні однобічної
глухоти - 1 шт., дзеркало гортанне діаметром 21 мм - 1 шт. та
діаметром 24 мм - 1 шт., дзеркало носоглоткове діаметром 8 мм -
1 шт., дзеркало носове з довжиною губок 60 мм - 5 шт., зонд
Воячека гостроконечний - 10 шт., зонд головчастий - 1 шт., зонд
головчастий Воячека - 1 шт., зонд вушний з нарізками для вати -
10 шт., камертон на 128 коливань - 1 шт. і на 1024 коливання -
1 шт., манометр вушний простий (отоманометр) - 1 шт., пінцет
вигнутий по ребру - 5 шт., рефлектор лобовий - 1 шт., ручка для
ватоутримувача, дзеркало - 2 шт., тазик ниркоподібний - 5 шт.,
термометр медичний - 1 шт., шафа сухожарова (стерилізатор) -
1 шт., шпатель для язика прямий двобічний - 15 шт., шприц для
промивання порожнин ємністю 150 мл - 1 шт., спиртівка - 1 шт.

Кабінет окуліста: повікопід'йомник великий - 2 шт., зонди для
слізного каналу конічні NN 1, 2, 3 - по 2 шт., лінійки
скіаскопічні - 1 набір, лінійка вимірювальна для підбору
окулярів - 1 шт., лупа бінокулярна козиркова - 1 шт., оптотипи
Поляка - 1 набір, офтальмоскоп типу ОФ-3 - 1 комплект, окулярні
скельця - 1 набір, освітлювальний апарат для таблиць Головіна -
Сівцева з електролампою (нематовою) 40 Вт - 1 шт., світильник
офтальмологічний - 1 шт., таблиці Головіна - Сівцева для
визначення гостроти зору - 1 комплект, таблиці Рабкіна для
дослідження кольоровідчуття - 1 комплект, таблиці контрольні та
знаки Поляка для дослідження симуляції зниженого зору -
1 комплект, тазики ниркоподібні емальовані - 2 шт., еластотонометр
очний - 1 шт., шприц 10 мл з двома тупокінцевими канюлями для
промивання слізних шляхів - 1 шт.

Кабінет стоматолога (для проведення стоматологічного
обстеження. При проведенні санації зубів оснащення кабінету - за
заявкою стоматолога згідно з нормами для лікувального закладу):
дзеркало зубне - 25 шт., зонд зубний прямий штикоподібний - 3 шт.,
зонд зубний, вигнутий під кутом, - 25 шт., пінцет анатомічний
загального призначення - 2 шт., пінцет зубний, вигнутий
нестандартний - 10 шт.

2. Повсякденне медичне майно

Медикаменти (на 50 оглянутих протягом дня) - розчини: дикаїну
0,25% - 2,0, фурациліну 1:1000 - 1000,0, гоматропіну 1% - 2,0 (або
0,5% - 2,0 або платифіліну 2% - 2,0), атропіну 1:5000 - 5,0,
атропіну 1% - 2,0, флюоресцину 2% - 2,0 (або коларголу 3% - 2,0);
пілокарпіну 1% (або езеріну 0,2% - 2,0); арміну 1:20000 - 2,0,
риванолу 1:1000 - 1000,0, аміаку 10% - 50,0, йоду 5% - 10,0,
спирту етилового медичного - 50,0, водного розчину брильянтової
зеленки 1% - 10,0.

Вата гігроскопічна, серветки стерильні малі у пакетах,
рукавиці гумові, вазелін медичний, лейкопластир.

Стандартні розчини для досліджень:

а) нюху - розчин оцтової кислоти 0,5%, чистий винний спирт -
5,0;

б) смаку - розчин цукру 4%, 10% та 40% - по 5,0; кухонної
солі 2,4%, 5% і 10% - по 5,0; лимонної кислоти 0,01%, 0,02% і
0,03% - по 5,0; хініну сульфату 0,00002%, 0,00003% - по 5,0.

3. Господарське майно

Халати медичні - за кількістю лікарів та середнього медичного
персоналу, рушники, умивальники, щітки для миття рук, мило - за
кількістю лікарських кабінетів; тарілки фарфорові - 4 шт., таз
емальований, спиртівка, ширма, кушетки медичні - 6 шт., столи,
стільці, вішалки для одягу, халатів, шафи для зберігання
інструментів та медикаментів, указка, термометри кімнатні за
кількістю кабінетів.


Додаток 7
до Положення
про військово-лікарську
експертизу в Збройних
Силах України

Кутовий штамп
військового комісаріату
(реєструється за
порядковим номером
у журналі реєстрації
призовників, які прибули
для проходження
медичного огляду)


ВИСНОВОК ЛІКАРЯ



_____________________________
(спеціальність лікаря)


Призовник _______________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові)

________________________________________, 19_____ року народження

Скарги __________________________________________________________

Анамнез ________________________________ (обов'язково вказується,
у якому лікувальному закладі лікувався або перебував під наглядом,
дата та терміни лікування, з приводу чого лікувався у зазначені
терміни, коли виникло захворювання, перебіг основного захворювання
за останні три роки)

Дані об'єктивного дослідження (місцевий статус) _________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Результати спеціальних досліджень (обов'язково вказується, у
якому лікувальному закладі проводилось дослідження, його номер за
обліковими книгами, дата проведення) _____________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Діагноз: ________________________________________________________

_________________________________________________________________

Висновок лікаря про придатність до військової служби

На підставі статті (тей) ________________ графи I Розкладу хвороб
визнаний (придатним, непридатним) до військової служби.

Придатний за графами ТДВ "А"

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
(непотрібне закреслити)

Лікар ___________________________________________________________
(підпис, прізвище, ініціали, особиста печатка лікаря)

"_____" ____________ 20___ року.

Лікар, член районної призовної комісії __________________________
(підпис, прізвище, ініціали,
печатка військового комісаріату)

Пояснення до заповнення висновку лікаря

Висновок лікаря заповнюється чітким розбірливим почерком. Не
допускається застосування скорочень та відображення назв хвороб,
не передбачених Міжнародною статистичною класифікацією хвороб і
проблем, пов'язаних із здоров'ям, 10-го перегляду.

Дані об'єктивного обстеження, місцевого статусу, результати
спеціальних досліджень розкриваються в повному обсязі з
обов'язковим відображенням назви лікувального закладу, де
проводилось дослідження, дати проведення дослідження, номера за
журналом обліку.

Якщо об'єктивний статус та результати спеціальних досліджень
повною мірою відображені у витягу з історії хвороби або акті
обстеження, то дані у висновку лікаря відображаються в стислій
формі з посиланням на відповідний витяг з історії хвороби або акт
обстеження стану здоров'я з обов'язковим зазначенням лікувального
закладу, дати обстеження, номера історії хвороби або номера за
журналом обліку амбулаторного хворого.

Діагноз відображається повністю. При цьому обов'язково
вказуються дати отримання травм, перенесених гострих станів,
хвороб, ступені функціональних порушень органів та систем. Не
допускається подвійне трактування ступенів та стадій процесу
(наприклад: 1-2 стадії). Вказується конкретна стадія або ступінь,
площа ураження.

Після підпису висновку лікар обов'язково розбірливо вказує
своє прізвище та ініціали, ставить свою особисту печатку лікаря,
дату огляду та реєструє останній у журналі реєстрації призовників.
Якщо висновок заповнюється на підставі отриманих медичних
документів, без огляду призовника (наприклад - на інваліда), також
проводиться реєстрація в журналі, але ставиться відмітка "без
призовника, за наданими документами".

У разі коли для відображення даних у висновку лікаря
недостатньо місця, вони відображаються на додатковому аркуші, який
додається до висновку.


Додаток 8
до Положення
про військово-лікарську
експертизу в Збройних
Силах України


КАРТКА
медичного огляду призовника
на збірному пункті

__________________________"___" _______ 20__ року
(республіки, області, міста)


Призовник _______________________________________________________

19_____ року народження, ________________________________________
(назва військового комісаріату)

Зріст _____см, вага ______ кг,

пульс _____ в 1 хв., АТ _________мм рт.ст.

------------------------------------------------------------------

| N | Лікарі | Висновок |Підпис |Прізвище лікаря |

| п/п | | лікаря | | |

|------+--------------+-----------------+-------+----------------|

| 1 |Рентгенолог |Флюорограмма | | |

| | |N ______ | | |

| | |від ____________ | | |

|------+--------------+-----------------+-------+----------------|

| 2 |Терапевт | | | |

|------+--------------+-----------------+-------+----------------|

| 3 |Офтальмолог | | | |

|------+--------------+-----------------+-------+----------------|

| 4 |Психіатр | | | |

|------+--------------+-----------------+-------+----------------|

| 5 |Невропатолог | | | |

|------+--------------+-----------------+-------+----------------|

| 6 |Стоматолог | | | |

|------+--------------+-----------------+-------+----------------|

| 7 |Отоларинголог | | | |

|------+--------------+-----------------+-------+----------------|

| 8 |Дерматолог | | | |

|------+--------------+-----------------+-------+----------------|

| 9 |Хірург | | | |

------------------------------------------------------------------

Висновок голови медичної комісії про придатність до військової
служби та призначення:
На підставі статті _________________ графи I Розкладу хвороб
Положення __________________________________ до військової служби.

ТДВ "А" 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11
(непотрібне закреслити)

Голова комісії __________________________________________________
(підпис, прізвище, ім'я, по батькові)


Додаток 9
до Положення
про військово-лікарську
експертизу в Збройних
Силах України


Кутовий штамп районного
військового комісаріату


ДОВІДКА
районного (міського) військового комісаріату




Призовник _______________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові)

19___ року народження, "___"_______________20____ року пройшов
медичний огляд на ____________________________________ районної
призовної дільниці ______________ Р(М)ВК ________________ області.

Встановлений діагноз: ___________________________________________

_________________________________________________________________

Рішення районної призовної комісії від "___" _________20___ року.

На підставі статті _________ графи I Розкладу хвороб

_________________________________________________________________
(вказати рішення комісії)

Придатний за графами

ТДВ "А" 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
(непотрібне закреслити)

Військовий комісар ______________________________________________
(військове звання, підпис, прізвище, ініціали)

Лікар, член районної призовної комісії __________________________
(назва району, підпис, прізвище, ініціали)

М.П.

Місцезнаходження військового комісаріату ________________________

Примітка. Номер довідки відповідає порядковому номеру у книзі
протоколів призовної комісії.


Додаток 10
до Положення
про військово-лікарську
експертизу в Збройних
Силах України


Кутовий штамп
цивільного (військового)
лікувально-профілактичного
закладу


АКТ
дослідження стану здоров'я



_______________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, рік народження)


перебував за направленням військового комісаріату (ВЛК)

_________________________________________________________________
(найменування військового комісаріату, ВЛК)

від "___"_______ 20___ року N __ на стаціонарному, амбулаторному

(непотрібне закреслити) обстеженні у _____________________________
(найменування цивільного (військового)
лікувального закладу)



________________________ з __________ по ________________ 20__ р.

Скарги __________________________________________________________

_________________________________________________________________
Анамнез _________________________________________________________
Дані об'єктивного дослідження ___________________________________

_________________________________________________________________
Результати спеціальних досліджень (лабораторних,
рентгенологічних, інструментальних та інших) _____________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________
Діагноз _________________________________________________________

_________________________________________________________________
Головний лікар (начальник) лікувального закладу _________________

_________________________________________________________________
(підпис, прізвище, ініціали)

М.П.

При обстеженні у військовому лікувальному закладі вказується
думка штатної військово-лікарської комісії.


Додаток 11
до Положення
про військово-лікарську
експертизу в Збройних
Силах України


Номенклатурний
номер _______________
Код _________________


СВІДОЦТВО
про хворобу N _____


"___" __________ 20___ року ВЛК _________________________________

_________________________________________________________________

за розпорядженням _______________________________________________
(вказати посадову особу, дату, номер документа)

___________________________________________________ провела огляд

1. Прізвище, ім'я та по батькові ________________________________

_________________________________________________________________

2. Рік народження ____________, у Збройних Силах ________________
(місяць та рік)

3. Військове звання ___________ військова професія ______________

4. Військова частина ___________

5. Прийнятий (призваний) на військову службу ____________________

_________________________________________________________________
(вказати район, місто, область)

6. Зріст ________ см. Вага тіла ________ кг.
Окружність грудей _________ см.

7. Скарги _______________________________________________________

8. Короткий анамнез _____________________________________________
(вказати, коли виникло захворювання;

_________________________________________________________________
за яких обставин одержано травму, поранення, контузію, каліцтво;
наявність або відсутність довідки командира

_________________________________________________________________
військової частини про обставини одержання
травми, поранення, контузії,

_________________________________________________________________
каліцтва. Вплив хвороби (наслідків травми тощо) на виконання
службових обов'язків, попередні медичні огляди та їх результати,
лікувальні заходи та їх ефективність, перебування у відпустці за
станом здоров'я, лікування у санаторіях тощо).

9. Перебував на обстеженні і лікуванні __________________________
(вказати військовий (цивільний)

_________________________________________________________________
лікувальний заклад та термін лікування в ньому)

10. Дані об'єктивного дослідження _______________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

11. Результати спеціальних досліджень (рентгенологічних,
лабораторних, інструментальних та інших) _________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

12. Діагноз та постанова ВЛК про причинний зв'язок захворювання,
поранення, контузії, каліцтва ____________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

13. Постанова ВЛК про придатність до військової служби, служби за
військовою спеціальністю тощо.
На підставі статті ____ графи ____ Розкладу хвороб ______________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________
(вказати постанову комісії)

14. У супроводжуючому має потребу (не має потреби) (непотрібне

закреслити) ______________________________________________________
(вказати, за необхідності, скільки супроводжуючих, вид
транспорту та порядок проїзду)

Голова ВЛК ______________________________________________________
(військове звання, підпис, прізвище, ініціали)

М.П.

Секретар ВЛК ____________________________________________________
(військове звання, підпис, прізвище, ініціали)

Місцезнаходження комісії ________________________________________
Постанова штатної ВЛК ___________________________________________
Продовження свідоцтва про хворобу N _________

_________________________________________________________________
(військове звання, прізвище, ім'я, по батькові,
рік народження, військова частина)

________________________________________________________________

Голова ВЛК ______________________________________________________
(військове звання, підпис, прізвище, ініціали)

М.П.

Секретар ВЛК ____________________________________________________
(військове звання, підпис, прізвище, ініціали)

Примітки:

1. Свідоцтво про хворобу оформлюється виключно шрифтом 14.

2. За необхідності пункти 9, 10, 11 дозволяється переносити
на II аркуш (продовження свідоцтва про хворобу).

3. Пункти 12, 13, 14, підписи голови та секретаря ВЛК,
поштова адреса та постанова штатної ВЛК оформляються виключно на
2-й сторінці I аркуша.


Додаток 12
до Положення
про військово-лікарську
експертизу в Збройних
Силах України


Місце для

фотокартки


КАРТКА
медичного огляду кандидата
на навчання у ВВНЗ

____________________________________
(назва ВВНЗ, факультету)

1. Прізвище, ім'я, по батькові __________________________________
(для військовослужбовців - військове звання)

2. Рік народження ___________________________

3. Постійне місце проживання ____________________________________
(для військовослужбовців - адреса
і умовне найменування частини)

------------------------------------------------------------------

| | Медичний огляд |

| |------------------------------|

| |первинний|повторний|остаточний|

|---------------------------------+---------+---------+----------|

|1 | 2 | 3 | 4 | 5 |

|--+------------------------------+---------+---------+----------|

|1 |Скарги | | | |

|--+------------------------------+---------+---------+----------|

|2 |Перенесені захворювання і | | | |

| |травми | | | |

|--+------------------------------+---------+---------+----------|

|3 |Антропометричні дані: | | | |

| |------------------------------+---------+---------+----------|

| |зріст | | | |

| |------------------------------+---------+---------+----------|

| |вага тіла | | | |

| |------------------------------+---------+---------+----------|

| |спірометрія | | | |

| |------------------------------+---------+---------+----------|

| |динамометрія: | | | |

| |------------------------------+---------+---------+----------|

| |права кисть | | | |

| |------------------------------+---------+---------+----------|

| |ліва кисть | | | |

| |------------------------------+---------+---------+----------|

| |станова сила | | | |

|--+------------------------------+---------+---------+----------|

|4 |Дані хірургічного обстеження: | | | |

| |------------------------------+---------+---------+----------|

| |загальний фізичний розвиток | | | |

| |------------------------------+---------+---------+----------|

| |шкіра і видимі слизові | | | |

|--+------------------------------+---------+---------+----------|

| |лімфатичні вузли | | | |

| |------------------------------+---------+---------+----------|

| |сечостатева система | | | |

| |------------------------------+---------+---------+----------|

| |анус і пряма кишка | | | |

| |------------------------------+---------+---------+----------|

| |Діагноз | | | |

| |------------------------------+---------+---------+----------|

| |Висновок | | | |

| |------------------------------+---------+---------+----------|

| |Дата, підпис, П.І.Б. хірурга, | | | |

| |печатка | | | |

|--+------------------------------+---------+---------+----------|

|5 |Дані обстеження внутрішніх | | | |

| |органів: | | | |

| |------------------------------+---------+---------+----------|

| |ендокринна система | | | |

| |------------------------------+---------+---------+----------|

| |серце: | | | |

| |------------------------------+---------+---------+----------|

| |межі | | | |

| |------------------------------+---------+---------+----------|

| |тони | | | |

| |------------------------------+---------+---------+----------|

| |Функціональні проби | | | |

| |------------------------------+---------+---------+----------|

| |Пульс | | | |

| |------------------------------+---------+---------+----------|

| |Артеріальний тиск | | | |

| |------------------------------+---------+---------+----------|

| |Органи дихання | | | |

| |------------------------------+---------+---------+----------|

| |Органи травлення | | | |

| |------------------------------+---------+---------+----------|

| |Печінка | | | |

| |------------------------------+---------+---------+----------|

| |Селезінка | | | |

| |------------------------------+---------+---------+----------|

| |Нирки | | | |

| |------------------------------+---------+---------+----------|

| |Діагноз | | | |

| |------------------------------+---------+---------+----------|

| |Висновок | | | |

| |------------------------------+---------+---------+----------|

| |Дата, підпис, П.І.Б. | | | |

| |терапевта, печатка | | | |

|--+------------------------------+---------+---------+----------|

|6 |Дані обстеження нервової | | | |

| |системи: | | | |

| |------------------------------+---------+---------+----------|

| |черепні нерви | | | |

| |------------------------------+---------+---------+----------|

| |рухова сфера | | | |

| |------------------------------+---------+---------+----------|

| |рефлекси | | | |

| |------------------------------+---------+---------+----------|

| |чуттєвість | | | |

| |------------------------------+---------+---------+----------|

| |вегетативна нервова система | | | |

| |------------------------------+---------+---------+----------|

| |Діагноз | | | |

| |------------------------------+---------+---------+----------|

| |Висновок | | | |

| |------------------------------+---------+---------+----------|

| |Дата, підпис, П.І.Б. | | | |

| |невропатолога, печатка | | | |

|--+------------------------------+---------+---------+----------|

|7 |Дані обстеження психічного | | | |

| |стану | | | |

| |------------------------------+---------+---------+----------|

| |Свідомість | | | |

| |------------------------------+---------+---------+----------|

| |Увага | | | |

| |------------------------------+---------+---------+----------|

| |Пам'ять | | | |

| |------------------------------+---------+---------+----------|

| |Мислення | | | |

| |------------------------------+---------+---------+----------|

| |Інтелект | | | |

| |------------------------------+---------+---------+----------|

| |Емоційно-вольова сфера | | | |

| |------------------------------+---------+---------+----------|

| |Діагноз | | | |

| |------------------------------+---------+---------+----------|

| |Висновок | | | |

| |------------------------------+---------+---------+----------|

| |Дата, підпис, П.І.Б. | | | |

| |психіатра, печатка | | | |

|--+------------------------------+---------+---------+----------|

|8 |Дані обстеження органу зору: | | | |

| |------------------------------+---------+---------+----------|

| |кольоровідчуття (за Рабкіним) | | | |

| |------------------------------+---------+---------+----------|

| |гострота зору|праве око | | | |

| |без корекції |----------------+---------+---------+----------|

| | |ліве око | | | |

| |-------------+----------------+---------+---------+----------|

| |гострота зору|праве око | | | |

| |з корекцією |----------------+---------+---------+----------|

| | |ліве око | | | |

| |-------------+----------------+---------+---------+----------|

| |рефракція |праве око | | | |

| |скіаскопічна |----------------+---------+---------+----------|

| | |ліве око | | | |

| |------------------------------+---------+---------+----------|

| |Бінокулярний зір | | | |

| |------------------------------+---------+---------+----------|

| |Найближча |праве око | | | |

| |точка |----------------+---------+---------+----------|

| |ясного зору |ліве око | | | |

| |------------------------------+---------+---------+----------|

| |Слізні шляхи | | | |

| |------------------------------+---------+---------+----------|

| |Повіки і кон'юнктива | | | |

| |------------------------------+---------+---------+----------|

| |Положення і рухомість очних | | | |

| |яблук | | | |

| |------------------------------+---------+---------+----------|

| |Зіниці і їх реакція | | | |

| |------------------------------+---------+---------+----------|

| |Оптичні |праве око | | | |

| |середовища |----------------+---------+---------+----------|

| | |ліве око | | | |

| |-------------+----------------+---------+---------+----------|

| |Очне дно |праве око | | | |

| | |----------------+---------+---------+----------|

| | |ліве око | | | |

| |------------------------------+---------+---------+----------|

| |Діагноз | | | |

| |------------------------------+---------+---------+----------|

| |Висновок | | | |

| |------------------------------+---------+---------+----------|

| |Дата, підпис, П.І.Б. | | | |

| |офтальмолога, печатка | | | |

|--+------------------------------+---------+---------+----------|

|9 |Дані обстеження ЛОР-органів | | | |

| |------------------------------+---------+---------+----------|

| |Мова | | | |

| |------------------------------+---------+---------+----------|

| |Носове |справа | | | |

| |дихання |----------------+---------+---------+----------|

| | |зліва | | | |

| |-------------+----------------+---------+---------+----------|

| |Нюх |справа | | | |

| | |----------------+---------+---------+----------|

| | |зліва | | | |

| |-------------+----------------+---------+---------+----------|

| |Гострота |справа | | | |

| |слуху |----------------+---------+---------+----------|

| |(шепітна |зліва | | | |

| |мова) | | | | |

| |-------------+----------------+---------+---------+----------|

| |Барофункція |справа | | | |

| |вуха |----------------+---------+---------+----------|

| | |зліва | | | |

| |------------------------------+---------+---------+----------|

| |Функція вестибулярного апарату| | | |

| |(подвійний дослід | | | |

| |з обертанням) | | | |

| |------------------------------+---------+---------+----------|

| |Діагноз | | | |

| |------------------------------+---------+---------+----------|

| |Висновок | | | |

| |------------------------------+---------+---------+----------|

| |Дата, підпис, П.І.Б. | | | |

| |отоларинголога, печатка | | | |

|--+------------------------------+---------+---------+----------|

|10|Дані обстеження зубів і | | | |

| |ротової порожнини: | | | |

| |------------------------------+---------+---------+----------|

| |прикус | | | |

| |------------------------------+---------+---------+----------|

| |слизова порожнини рота | | | |

| |------------------------------+---------+---------+----------|

| |зуби | | | |

| |------------------------------+---------+---------+----------|

| |ясна | | | |

| |------------------------------+---------+---------+----------|

| |Діагноз | | | |

| |------------------------------+---------+---------+----------|

| |Висновок | | | |

| |------------------------------+---------+---------+----------|

| |Дата, підпис, П.І.Б. | | | |

| |стоматолога, печатка | | | |

|--+------------------------------+---------+---------+----------|

|11|Дані дерматовенерологічного | | | |

| |обстеження | | | |

| |------------------------------+---------+---------+----------|

| |Діагноз | | | |

| |------------------------------+---------+---------+----------|

| |Висновок | | | |

| |------------------------------+---------+---------+----------|

| |Дата, підпис, П.І.Б. | | | |

| |дерматовенеролога, печатка | | | |

------------------------------------------------------------------

4. Постанова ВЛК
а) Первинний медичний огляд ВЛК при _____________________________

___________________________"_____"_____________________20___ року

_________________________________________________________________
(військова частина, військовий комісаріат)

На підставі графи ___________ Таблиці додаткових вимог

_______________________________________ до вступу
(вказати, придатний чи непридатний)

_________________________________________________________________
(назва ВВНЗ, факультету)

Голова комісії __________________________________________________
Секретар ________________________________________________________

М.П.

б) Повторний медичний огляд ВЛК при _____________________________

_________________________________________________________________
(військова частина, військовий комісаріат
республіки, міста, області)

___________________________"_____"_____________________20___ року

На підставі графи ___________ Таблиці додаткових вимог

__________________________________ до вступу ____________________
(вказати, придатний чи непридатний) (назва ВВНЗ, факультету)

Голова комісії __________________________________________________
Секретар ________________________________________________________

М.П.

в) Остаточний медичний огляд ВЛК ________________________________

_________________________________________________________________
(назва ВВНЗ)

___________________________"_____"_____________________20___ року

На підставі графи ___________ Таблиці додаткових вимог

________________________________ до вступу у ____________________
(вказати, придатний чи непридатний) (назва ВВНЗ, факультету)

Голова комісії __________________________________________________
Секретар ________________________________________________________

М.П.

5. Для запису даних рентгенологічного, лабораторного та інших
досліджень, а також висновків лікарів інших спеціальностей

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________


( Джepeло документа - a.gov.ua )

Додаток 13 до Положення про військово-лікарську експертизу в Збройних Силах України Місце для фотокартки (фото 3х4 см без головного убору) Фотокартка скріплюється гербовою печаткою закладу охорони здоров'я _________________________________________________________________

_________________________________________________________________
(вказати заклад охорони здоров'я)

КАРТКА
обстеження та медичного огляду

_________________________________________________________________
(указати категорію особи, що оглядається,
та мету медичного огляду)

1. Прізвище, ім'я, по батькові ______________________________

2. Дата народження __________________________________________

3. Військове звання _________________________________________

4. Військова частина ________________________________________

5. Військова служба у Збройних Силах ________________________

6. Відомості про підвищену чутливість (неперенесення) до
хімічних речовин, медикаментів, продуктів харчування тощо

_________________________________________________________________

7. Дані про перебування на диспансерному обліку з приводу
хронічних захворювань ___________________________________________

8. Відомості про перебування на обліку (заповнюється щодо
кандидатів на військову службу за контрактом з числа
військовозобов'язаних):

------------------------------------------------------------------

|Найменування диспансеру| Відмітка про облік, штамп медичного |

| | закладу |

|-----------------------+----------------------------------------|

|Психоневрологічний | |

|-----------------------+----------------------------------------|

|Наркологічний | |

|-----------------------+----------------------------------------|

|Протитуберкульозний | |

|-----------------------+----------------------------------------|

|Дерматовенерологічний | |

------------------------------------------------------------------

9. Результати додаткових методів обстеження

------------------------------------------------------------------

| Назва дослідження | Дата | Результат |

|-------------------------------------------+-------+------------|

|Загальний аналіз крові | | |

|-------------------------------------------+-------+------------|

|Група крові та резус-фактор | | |

|-------------------------------------------+-------+------------|

|Біохімічний аналіз крові: | | |

|вміст глюкози | | |

|вміст білірубіну | | |

|вміст АЛТ | | |

|вміст загального білка | | |

|-------------------------------------------+-------+------------|

|Серологічний аналіз крові на: | | |

|ВІЛ | | |

|антиген до вірусу гепатиту В (НВs Ag) | | |

|антитіла до вірусу гепатиту С (antiHCV) | | |

|реакція мікропреципітації з кардіо- | | |

|ліпіновим антигеном (RW) | | |

|-------------------------------------------+-------+------------|

|Загальний аналіз сечі | | |

|-------------------------------------------+-------+------------|

|Флюорографія органів грудної клітки | | |

|-------------------------------------------+-------+------------|

|ЕКГ | | |

|-------------------------------------------+-------+------------|

|Інші дослідження | | |

------------------------------------------------------------------

Місце для вклеювання направлення командира військової частини
(військового комісара), характеристик, інших медичних та
додаткових матеріалів, додаткових методів обстеження тощо.

10. Результати медичного обстеження спеціалістами:

------------------------------------------------------------------

| | Дата | Діагноз | Підпис лікаря |

|---------------------------+--------+----------+----------------|

| 0 | | | |

|Зріст/вага/t тіла | | | |

|---------------------------+--------+----------+----------------|

|Терапевт | | | |

|---------------------------+--------+----------+----------------|

|Хірург | | | |

|---------------------------+--------+----------+----------------|

|Невропатолог | | | |

|---------------------------+--------+----------+----------------|

|Офтальмолог | | | |

|---------------------------+--------+----------+----------------|

|ЛОР | | | |

|---------------------------+--------+----------+----------------|

|Дерматовенеролог | | | |

|---------------------------+--------+----------+----------------|

|Психіатр | | | |

|---------------------------+--------+----------+----------------|

|Стоматолог | | | |

|---------------------------+--------+----------+----------------|

|Гінеколог | | | |

|(при огляді жінок) | | | |

|---------------------------+--------+----------+----------------|

|Інші лікарі-спеціалісти | | | |

------------------------------------------------------------------

11. Інформація щодо стану мого здоров'я надана мною в повному
обсязі. Попереджений про надання неповної та недостовірної
інформації.

Підпис обстежуваного _________________________.

12. Діагноз та постанова ВЛК: _______________________________

_________________________________________________________________

На підставі статті _______ графи______ Розкладу хвороб,
Таблиці додаткових вимог _________________________________________
(вказати постанову ВЛК)

Голова ВЛК ______________________________________________________
(військове звання, підпис, прізвище, ініціали)

М.П.

Секретар ВЛК ____________________________________________________
(військове звання, підпис, прізвище, ініціали)

"____" _____________ 20___ року


Додаток 14
до Положення
про військово-лікарську
експертизу в Збройних
Силах України


Кутовий штамп
військової частини
(закладу)

Начальнику (командиру)

____________________________
(вказати військовий
лікувальний заклад,
військову частину)


ЗРАЗОК


НАПРАВЛЕННЯ


на медичний огляд військово-лікарською комісією з метою _________

_________________________________________________________________
(вказати мету медичного огляду)

----------------------------------------------------------------------

| N |Військове|Прізвище,| Дата |Місяць і | Яким |Попередній|

|з/п| звання | ім'я, |народження| рік | військовим | діагноз |

| | | по | |прийняття|комісаріатом| |

| | |батькові | |(призову)| прийнятий | |

| | | | | на |(призваний) | |

| | | | |військову|на військову| |

| | | | | службу | службу | |

|---+---------+---------+----------+---------+------------+----------|

| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |

----------------------------------------------------------------------

Командир військової частини _______________

_________________________________________________________________
(вказати номер військової частини) (військове звання,
підпис, прізвище та ініціали посадової особи)

М.П.


Додаток 15
до Положення
про військово-лікарську
експертизу в Збройних
Силах України

Штамп лікувального
закладу
(військово-лікарської
комісії)