Доклад 15. Ю. А. Иванишко, М. А. Лотошников, М. С. Ткачева
| Вид материала | Доклад |
- Р. Л. Трояновский, Ю. А. Иванишко, М. А. Лотошников, В. В. Степанов, С. Н. Солонина,, 299.64kb.
- Статья посвящена проблеме изучения революционной теории П. Н. Ткачева в дореволюционной, 99.07kb.
- Доклад ройдер Й. Молекулярные основы антиvegf-терапии вмд, 108.79kb.
- Ивакин Григорий Анатольевич, Кучер Ия Валерьевна, Калугина Марина Николаевна, Ткачева, 103.27kb.
- В. М. Джабаров (доверенность), С. П. Иванов (доверенность), Ю. И. Калинин, С. Л. Катанандов, 116.22kb.
- Ткачёва Татьяна Валерьевна, 574.99kb.
- Ткачева л. И. Карта компетенций дисциплины: Организация предпринимательской деятельности, 159.61kb.
- Ткачева Татьяна Николаевна Высшую награду конкурс, 376.67kb.
- Журнал п. Н. Ткачева «набат» в истории российского революционного движения, 369.3kb.
- Москва Издательство "Республика", 36492.15kb.
ДОКЛАД 15.
Ю.А. Иванишко, М.А. Лотошников, М.С. Ткачева.
Релакс-разминка ретинолога -1 (наблюдения, парад мнений).
Ростовский офтальмоцентр «ИнтерЮНА».
Ткачева М.С.: Уважаемые коллеги, мы хотели бы показать несколько наших наблюдений и посоветоваться с вами по тактике ведения таких больных.
«Упражнение» №1.
Пациентка Д., 25 лет, наблюдалась с 2002г. по поводу стабилизированной миопии слабой степени обоих глаз и гиперплазии пигментного эпителия правого глаза. В феврале 2006г. ей проводилась флюоресцентная ангиография обоих глаз, не выявившая патологии заднего полюса и сосудов.
В марте 2008 года она обратилась в офтальмологический центр «ИнтерЮНА» с жалобами на потерю зрения и ощущение пятна перед левым глазом, появившееся ≈ 13 часов назад. Из анамнеза выяснилось, что пациентка беременна сроком 13 недель и соматически здорова. А вышеуказанные жалобы появились примерно через 2-3 часа после обильного ужина, во время которого она выпила около 1,5-2,0л натурального ананасового сока и съела ананас, а после заснула ничком, уткнувшись лицом в подушку.
При обращении: Vis OS– движ.руки у лица. В заднем полюсе – крупное, до 6 DD в диаметре, кровоизлияние, доходящее до ДЗН и «переваливающее» через височные аркады.
Ультразвуковое А-сканирование выявило эхо-признаки локальной отслойки сетчатки у заднего полюса левого глаза со складчатостью поверхности и однородным содержимым. А данные В-сканирования, проводимого другим специалистом, указывали на наличие лоцируемой у заднего полюса левого глаза преретинальной структуры умеренной акустической плотности и однородности.
Результаты оптической когерентной томографии были малоинформативны.
Уважаемые коллеги, каковы на Ваш взгляд диагноз и тактика лечения в данном случае?
Балашевич Л.И.: Украина рвется в бой! Там ребята всё знают! Вот мы дадим им слово!
Иванишко Ю.А.: Профессор Бирнгрубер – первый!
Бирнгрубер Р.: Я думаю, что именно этот случай, он абсолютно ясен! Вы применяете неодимовый ИАГ-лазер…
Балашевич Л.И.: Сначала – диагноз…
Бирнгрубер Р.: Вы применяете лазер, и потом дренаж проводите. И тогда Вы получите очень быстрое спонтанное выздоровление. У нас такое было, подобные случаи, мы с ними сталкивались, и это очень хорошо работало.
Балашевич Л.И.: Пожалуйста, Ваш комментарий.
Король А.Р.: Это типичный случай ретинопатии Вальсальва, который … этот синдром описан не только в офтальмологии, но описан ещё и в отоларингологии, когда есть так называемая проба Вальсальва…
Иванишко Ю.А.: А с каким синдромом дифференцировать?
Король А.Р.: С Порчера, например, который…
Иванишко Ю.А.: А ещё?
Король А.Р.: Разрыв макроаневризмы…
Иванишко Ю.А.: Не было её, Вы же видели ФАГ 2 года назад…
Король А.Р.: Да, типичный случай, который встречается у беременных, у людей, которые работают с тяжелым физическим трудом, часто во время травмы, когда происходит сдавливание грудной или брюшной стенки…
Иванишко Ю.А.: Спасибо.
Король А.Р.: Пожалуйста.
Балашевич Л.И.: Спасибо большое. Светлана Владиленовна, Ваша версия?
Сдобникова С.В.: Спасибо, ну я согласна с предыдущим оратором в отношении этиологии. А что касается тактики лечения, то если ничего не делать, то через несколько дней вот это всё осядет в виде гемолизированных эритроцитов, а впоследствие – бесследно рассосётся без ИАГ-лазерной….
Иванишко Ю.А.: Светлана Владиленовна, а это субретинальная кровь?
Сдобникова С.В.: Это – субгиалоидная,… это субгиалоидная …да!
Иванишко Ю.А.: Спасибо. Пожалуйста, продолжайте.
Измайлов А.С.: По поводу диагноза. Это как раз тот редкий случай, когда, наверное, нужно вначале что-то сделать, а потом подумать. В офтальмологии так нечасто случается. Поэтому я абсолютно согласен с профессором Бирнгрубером. Честно говоря, я бы первым этапом сделал неодим-ИАГ-гиалоидотомию. Вот кстати, такие и подобные случаи мы делали не раз и получали великолепное зрение. Осмелюсь предположить, что оно такое здесь и получилось. Вот, ну а что касается диагноза, да похоже на Вальсальву…, бывает при горной болезни… вот нечто подобное.
Иванишко Ю.А.: А каков риск при гиалоидотомии получить, – мы же работаем внизу, на склоне, около сетчатки,– получить всё-таки какую-то расфокусировку и ретинальный диализ? Риск небольшой, но согласитесь, что он есть!
Измайлов А.С.: Мы всегда, поэтому делаем вне папилломакулярного пучка. Но в данном случае – такое…?
Иванишко Ю.А.: Что Вы делаете, не понял?
Измайлов А.С.: Вне папилломакулярного пучка, имеется в виду, который так раньше щадили. ИАГ-лазером можно просто с обычной линзой Гольдмана, необязательно даже специальные линзы использовать.
Иванишко Ю.А.: Но небольшой риск ретинального диализа всё-таки есть, когда мы в нижней части геморрагии перфорируем задний гиалоид?
Измайлов А.С.: Если очень плоская геморрагия, естественно мы этого опасаемся. А в данном случае… Ну всё равно я, рука не поднялась бы в проекции папиломакулярного пучка…
Иванишко Ю.А.: Но желательно всё-таки пунктировать поближе к сетчатке, то есть в самом низу геморрагии! И второе…
Измайлов А.С.: Поближе? Да!
Иванишко Ю.А.: А если Вы предполагаете в последующем идти на ИАГ-лазерную гиалоидомембранэктомию в заднем полюсе над фовеа и парафовеа? Если она всё-таки… Кровь опорожнится, приляжет измененная ЗГ-мембрана, измененная фибрином и продуктами распада крови? Если она плотно ляжет, «прилипнет» и будет угрожать плоскостной тракцией? Вы не планируете никогда в этих случаях ИАГ-лазером вырезать окошко в ЗГМ над фовеа? В этом случае – появляются риски! Именно риски получить ретинальный диализ…
Измайлов А.С.: Юрий Александрович, я ведь обещал идти до конца, поэтому я же сказал, что я вначале сделаю, а потом подумаю. Нет, ну а если серьёзно говорить, нет, я бы на этом остановился.
Иванишко Ю.А.: Мы продолжим, можно?
Ткачева М.С.: Спасибо…Уважаемые коллеги, нами был поставлен диагноз геморрагической отслойки задней гиалоидной мембраны левого глаза. Я бы хотела рассказать, чем дело, в общем, закончилось. И в тот же день, через 16 ч после потери зрения и 3 часа после обращения, проведена лазерная ретинопексия (слайд). Целью барража зоны геморрагической отслойки задней гиалоидной мембраны были профилактика угрозы отслойки сетчатки в случае микродиализа в проекции планируемой ИАГ-лазерной пунктуры ЗГМ, а также «стимуляция» обменных процессов и резорбции в зонах коагуляции. Очень интересно, что косвенным подтверждением этой гипотезы – об улучшении обменных процессов – явилось уменьшение уровня крови почти в 2 раза и формирование симптома «чаши» в первые же 20 минут после лазерного барража (слайд). Сразу же были начаты суббульбарные инъекции гемазы.
Через 1 сутки после лазерной ретинопексии (слайд) наблюдалось слабое повышение остроты зрения до 0,01, появление крови в виде шлейфа от ДЗН к нижним отделам стекловидного тела и уменьшение уровня чаши до нижней трети диска зрительного нерва. (слайд)
Через 2 суток офтальмоскопическая и томографическая картины практически не изменились (слайд).
Через 5 суток после лазерной ретинопексии (слайд) отмечено увеличение шлейфа гемофтальма в нижних отделах стекловидного тела на 50-60%, уплотнение сгустка крови и, самое неприятное, усиление складчатости задней гиалоидной мембраны. Отсутствие положительной динамики со стороны зрительных функций и уровня крови в макуле потребовало проведения ИАГ-лазерной пунктуры задней гиалоидной мембраны в нижних отделах «чаши».
Сразу же после пунктуры (слайд) визуализировалось опорожнение «чаши» с выходом крови в полость стекловидного тела. Постепенно открылась зона фовеа, острота зрения повысилась через 40 мин. до 0,2, а затем, через 2 часа – до 0,6 с коррекцией. С целью стабилизации макулярной сетчатки, ускорения локального обмена, резорбции и удаления продуктов распада, токсичных для сетчатки, и уменьшения тракционного компонента после прилегания измененной фибрином и складками задней гиалоидной мембраны, было принято решение о проведении лазерного барража фовеа в зонах, уже ставших доступными для коагуляции.
Через 1 сутки после ИАГ-лазерной ЗГМ-пунктуры отмечено повышение остроты зрения до 1,0 с коррекцией и увеличение высоты ЗОСТ с 300-400µ, наблюдавшихся накануне, до 600-700µ(слайд), что позволило отказаться от планировавшейся круговой ИАГ-лазерной эксцизии задней гиалоидной мембраны над фовеальной и парафовеальной областями. Были проведены: дополнительный барраж фовеа и перифовеа в меридианах 3-6ч, барраж ретроэкваториальной, экваториальной зон и периферии в меридианах 5-7ч. (т.е. там, где в перспективе могут быть витреоретинальные тракции) и «лазерная деструкция» частичного гемофтальма.
В дальнейшем наблюдалось постепенное рассасывание гемофтальма и стабилизация остроты зрения. Результаты оптической когерентной томографии свидетельствовали об отсутствии витреоретинального контакта и угрозы ВР-тракций в макуле (слайд).
Фотографии глазного дна пациентки Д. до и через 1 месяц после лечения представлены на слайде.
Уважаемые коллеги, есть ли у вас замечания или несогласие с нашей тактикой, или другие предложения по ведению подобных пациентов?
Измайлов А.С.: А можно презентацию Вам показать? На другом компьютере сейчас, вот такой же снимок я покажу, через 3 минуты мы его посмотрим.
Ткачева М.С.: Можно, давайте!
Балашевич Л.И.: Александр Сергеевич, у Вас комментарий, да?
Измайлов А.С.: Я, если можно, к другому компьютеру подойду?
Ткачева М.С.: Почему? Мы к этому можем, пока он работает…
Иванишко Ю.А.: Коллеги, у кого есть желание высказаться по этому поводу? Инна Петровна Хорошилова-Маслова…
Хорошилова-Маслова И.П.: Вы знаете, я, конечно, не клиницист, но могу сказать из опыта морфологических исследований, что подобные кистозные образования, может именно такой формы, такого объёма, округлой формы, очень гладкие контуры и такое довольно компактное образование напоминает, конечно, опухоль, ну типа кисты. Где она может быть? Мне кажется, если бы она была в задних отделах гиалоида, она бы более расплывчатой была, такой компактности бы не было. Скорей всего, я думаю, локализация этого процесса в заднем районе макулярной зоны, находится в зоне, как это ни странно слышать, внутренней пограничной мембраны. Она расслаивается и вот в расслоенных участочках скапливается вот эта кровь. И, мне кажется, единственный метод лечения – Вы правильно сделали – это дисцизия этой оставшейся пластинки на поверхности этой кисты и истечение крови. Вот, мне кажется, правильно всё сделано было…
Балашевич Л.И.: Спасибо, ещё кто хотел бы высказаться?
Трояновский Р.Л.: Инна Петровна, это было кровоизлияние, отслоившее, расслоившее limitans interna, и можно было ничего не делать, подождать!
Старис С.Б.: Профессор Бирнгрубер хотел бы добавить!
Балашевич Л.И.: Профессор Бирнгрубер…
Бирнгрубер Р.: Но Вы знаете, это понятно, что оно может рассосаться, но это может занять, – если по сравнению с этим «проколом», – это может дополнительно неделя пройти. И по нашему опыту, всё-таки результат остроты зрения в итоге лучше, если вы проводите дренаж вот этой крови. И чем раньше – тем лучше!
Измайлов А.С.: Можно я прокомментирую?
Балашевич Л.И.: Да, Александр Сергеевич.
Измайлов А.С.: Коротко, обещанный слайд. Молодой человек сходил с рюкзаком в горы, рюкзак был тяжелый: 0,02. Через 6 дней: зрение – 1,0. Никаких больше манипуляций, кроме ИАГ-лазерной пунктуры задней гиалоидной мембраны, мы не делали.
Балашевич Л.И.: Спасибо, Александр Сергеевич.
Иванишко Ю.А.: Срок наблюдения, Александр Сергеевич?
Измайлов А.С.: Срок наблюдения… сейчас скажу… 3 месяца. К сожалению, он не приходит больше к нам на осмотр.
Иванишко Ю.А.: Вот, вот, вот, вот…
Шкворченко Д.О.: Зато у Вас нет таких красивых кругов лазерных вокруг, так сказать, вот! (смех в зале)
Балашевич Л.И.: Моё впечатление такое, что в Вашей тактике… ну, она была избыточной. Я не видел и не думаю, что нужно было действительно делать эти красивые грядки вокруг макулярной зоны, можно было обойтись без этого, наверное. Есть еще замечания к этому случаю? Нет замечаний, следующий случай у Вас?
Иванишко Ю.А.: Нет, есть! Есть комментарий к Вашему тезису, Леонид Иосифович! Насчет «грядок красивых вокруг». Я за свою жизнь,… ну я боюсь считать,… может 70 таких случаев видел, может быть под сотню… Я их просто не считал. Но дело в том, что сначала мы это делали аргоном, короткими экспозициями по 0,01 – 0,02 сек. с высокой мощностью, 50 микрон. Когда появились в 1985 году ИАГи, стали делать ИАГом. Естественно, мы стараемся сделать пунктуру как можно ближе к сетчатке, то есть в нижней части вот этой «чаши», чтобы она максимально опорожнялась. Да? И мы находимся очень близко в этой зоне воздействия от ретины. И получить диализ, оказывается, можно. Я лично имел это удовольствие трижды, это заканчивалось хирургией. Поэтому говорить, что всё так просто, раз-два, взмахнули шашкой, и человек пошел опять с рюкзаком в горы, я бы не спешил!
Балашевич Л.И.: Я думаю, если бы пунктура, Юрий Александрович, была сделана чуть-чуть выше, ничего бы от этого не изменилось…
Иванишко Ю.А.: Изменилось бы: осталась бы кровь на дне «чаши» с последующим формированием преретинального фиброза и тракций книзу от фовеа… Но, тем не менее, никто же из вас не возражал, что мы пунктуру делали вот именно в этой зоне, очень близко к сетчатке! Мы это имели в виду. И второй, безусловно, на мой взгляд, важный фактор. Мы пришли к такому уровню ИАГ-лазерной микрохирургии, когда мы собираемся и планируем делать и часто делаем эксцизию задней гиалоидной мембраны над фовеа. В случае чего? В случае «жесткого» её, ЗГМ, возвращения с не полностью рассосавшейся кровью – к сетчатке, и с последующими возможными тракциями. Поэтому мы должны быть тут уж вдвойне, втройне готовы к риску получить при ИАГ-лазерной эксцизии ретинотомию. Поэтому я считаю, что подстраховаться таким образом, без существенных потерь для поля зрения пациента, никому не мешает. Представьте все, что это делают и предлагают Вам, как пациенту. Вам лично! Можно делать быстро, а можно – хорошо. И надежно!
Балашевич Л.И.: Я думаю, Юрий Александрович, что тут конечно Вы по-своему правы, но делать это у всех, в то время как какие-то проблемы могут возникнуть только у одного, мне кажется – это лишняя трата усилий и времени.
Иванишко Ю.А.: А мы рассказываем об этом конкретном случае, а не про всех! Вот этот конкретный клинический случай, мы его и обсуждаем.
Балашевич Л.И.: Вопрос очень спорный…. Профессор Бирнгрубер, Вы хотели что-то добавить?
Бирнгрубер Р.: Могу я Вас спросить, Юрий, о параметрах экспозиции?
Иванишко Ю.А.: Чего? ИАГ-лазера? Или лазерной ретинопекии?
Бирнгрубер Р.: ИАГ-лазера.
Иванишко Ю.А.: Цуг был, по-моему, из двух импульсов. Что-то порядка 2,5 мДж …, я честно – не помню, но совсем немного. 2,0 мДж!
Бирнгрубер Р.: Знаете Вы, какая контактная линза была?
Иванишко Ю.А.: С пеймановской линзой 25мм… А, простите, – 18мм. Мы 25мм в тот вечер не нашли почему-то, и я вынужден был с 18-ой работать, с линзой Пеймана с фокусным расстоянием 18мм.
Балашевич Л.И.: Доктор Науменко, пожалуйста.
Науменко В.А.: Вот, если по этому конкретному случаю… Как раз, имея такую высокую отслойку задней гиалоидной мембраны, то в принципе выполнить пунктуру в самом низу и рядом с сетчаткой, как правило, достаточно сложно. Потому что идет как раз скат и сфокусироваться ИАГ-лазером…! Вот именно, если пойти вниз, то тогда вот можно получить как раз то, о чем Вы говорите. У нас тоже есть опыт и сроки наблюдения до 3-х лет. Мы никогда не выполняли никаких лазерных коагуляций в области кровоизлияния. Мы выполняли, причем в кратчайшие сроки, стараясь не оттягивать, пока кровь жидкая и не застыла. Потому что, если затянуть недели на 2, то когда делаешь эти пунктуры, начинаешь выбивать оттуда эту кровь! А так – свежая пунктура, достаточно одного-двух импульсов не очень низко, чтобы более-менее была вертикальная плоскость, и, как правило, всё это проходит великолепно, и за три года наблюдения мы пока, слава Богу, не встречали никаких проблем ни с самой задней гиалоидной мембраной, ни с сетчаткой.
Иванишко Ю.А.: Диализы были? За 3 года наблюдения?
Балашевич Л.И.: Кроме того, свежая кровь, – она легче уходит, а потом – это уже сложнее, конечно. Спасибо большое, есть еще комментарии? Или есть ещё случаи у Вас? Пожалуйста.
Иванишко Ю.А.: Есть. Упражнение номер два.
Лотошников М.А.: Уважаемые коллеги, прошу вашего внимания.
«Упражнение» №2.
Лотошников М.А.: Я попрошу относиться к оставшимся двум клиническим случаям более несерьёзно и …ну, вы поймете почему. «Мало иметь хороший ум – главное хорошо его применять» (Рене Декарт).
Пациентка С. 54 лет обратилась в наш центр в 2000г. с жалобой на незначительную потерю зрения на правом глазу (слайды…).
Был поставлен диагноз: центральная дистрофия сетчатки, под вопросом – ТРА (из-за небольшого количества костных телец). С 2001 отмечает прогрессирующее снижение остроты зрения обоих глаз, несмотря на регулярно проводимые курсы дедистрофической терапии. Лечилась до 2007 г. не у нас. Динамика остроты зрения представлена на данном слайде. [2000 г.– острота зрения 0,8 и 1,0; в 2002 – 0,5 и 0,3; в 2004 – 0,2 и 0,2; в 2005 – 0,1 и 0,2; в 2007 – 0,03 и 0,08]. То есть в начале 2008 г., при повторном обращении к нам, она уже имеет всего лишь сотые. Мы предлагаем вашему вниманию цветное фото и данные ФАГ за май 2008г. Ваш диагноз? Я не думаю, что оценка патоморфологии процесса вызовет затруднения. Нас больше интересует его предполагаемая этиология?
Балашевич Л.И.: Пациентка близорукая, да?
Лотошников М.А.: Нет, небольшая близорукость, это не миопическая… То есть характерная, да, географическая субатрофия. А вот эти пятна непрозрачные – это помутнения в хрусталике. Ну, тогда немножечко пойдем дальше…
Балашевич Л.И.: Так, доктор Науменко, пожалуйста, Владимир Александрович.
Науменко В.А.: В принципе, учитывая флюоресцентную ангиографию и последующее, можно предположить в анамнезе острый некроз хориоидеи.
Лотошников М.А.: Двусторонний?!
Науменко В.А.: В жизни бывает…
Балашевич Л.И.: Но это медленно нарастало, поэтому острый некроз тут вряд ли подходит…Ещё какие мнения?
Неясная реплика из зала…
Лотошников М.А.: Чудесный ответ!
Иванишко Ю.А.: Какой?
Лотошников М.А.: «Гранулёма!» На самом деле здесь есть подвох. Поэтому, чем более неожиданные диагнозы вы предложите, тем будет более интересно!
Науменко В.А.: Сухая форма макулодистрофии?
Измайлов А.С.: Это – помутнение стекловидного тела, …оно же плавает, это всё-таки не помутнения хрусталика, как Вы сказали, а помутнения стекловидного тела…?
Лотошников М.А.: Нет, и по жалобам врача, проводящего флюоресцентную ангиографию, и всё другое говорит, что помутнения всё-таки в хрусталике…
Иванишко Ю.А.: Михаил Александрович, нет мнений. Продолжайте…
Лотошников М.А.: Ну, тогда пойдем дальше. Я, почему бы хотел обратить внимание на действительно интересный момент с этиологией, потому что лечение дальнейшее таких пациентов – в принципе неблагодарное занятие; и малоперспективное. Какие дополнительные методы исследования могли бы нам помочь в диагностике этого заболевания, именно в диагностике этиологии. Ваше мнение? Ну, прозвучавшее слово «анамнез», во многом подскажет наше дальнейшее, – ну не в бровь, а в глаз, да, – поведение. Что еще?
Пасечникова Н.В.: Анализ крови на сифилис….
Лотошников М.А.: Анализ крови на сифилис – отрицательный.
Балашевич Л.И.: Что в анамнезе было у пациентки?
Лотошников М.А.: Ну, на самом деле … Мы попытались сделать то, что должен делать на самом деле знающий офтальмолог, даже примерно моего возраста…. Мы раздели пациентку! (слайд).
Балашевич Л.И.: Pseudoxanthoma elasticum!!!
Лотошников М.А.: Чудесно! Боковые поверхности шеи, локтевые сгибы... И то, что мы часто не заглядываем в эти места,… ну, паховые мы вам не показываем… Да, для семейного альбома.
Балашевич Л.И.: Ну, Вы применили одну уловку! Вы не показали глазное дно до того, как у неё катастрофически начало падать зрение. Там было бы всё уже видно!
Лотошников М.А.: Вот тут был действительно «подвох»: не было у нас старых снимков! Мы же потом нашли! И там-то ангиоидных полос нет! Всё идет в атрофию, нет типичных ангиоидных полос! Но мы нашли, я извиняюсь за качество изображения, – не наши это ФАГ, и были проведены давно, и мы просто отсканировали бумажный носитель, поэтому я не могу вам четко показать… Но те, что я могу вам показать, изменения: вот мы видим перипапиллярное кольцо и радиально расположенные «ангиоидные» точки, с трудом напоминающие «полосы».
Иванишко Ю.А.: И вот еще нижний снимок, видите, радиально. Спасибо. Леонид Иосифович, Вы были первым!
Балашевич Л.И.: Как всегда!
Иванишко Ю.А.: Как всегда, да!
Балашевич Л.И.: Ну, вы не намекнули! Вы не очень честно поступили, вы нас разыграли!
Иванишко Ю.А.: А нечестности нет! Мы лишь показали вам наш путь к диагнозу… Мы же сами только в 2008 году все поняли! Когда раздели пациентку!
Балашевич Л.И.: Нет, но первая мысль была, конечно…
Иванишко Ю.А.: Снимки пациентки…
Балашевич Л.И.: Вы нам представили так, что она была совершенно здоровенькая, visus 1,0, глазное дно не показали, а потом, когда уже катастрофа…Да, ну и что ещё вы приготовили нам?
Иванишко Ю.А.: Да, так все и было: «здоровенькая», без жалоб, визус – единица… Спросите у Михаила Александровича…
Шкворченко Д.О.: Пациенток надо раздевать чаще!
Иванишко Ю.А.: (к Измайлову А.С.) Ну, спросите, спросите… Михаил Александрович, Александр Сергеевич Вас спрашивает, у него вопрос такой, чисто мужской!
Измайлов А.С.: Как мужчина-офтальмолог теперь спрашиваю: выводы какие-то сделали?
Лотошников М.А.: Конечно сделали! Раньше у нас была возрастная дифференциация раздевания пациенток, а теперь будет всё-таки тотальная! (смех в зале)
Балашевич Л.И.: Ну, понятно…
Хорошилова-Маслова И.П.: Можно спросить?
Балашевич Л.И.: Мы не будем развивать эту тему, она нас далеко заведет, поэтому давайте третий случай ваш.
«Упражнение» №3.
Лотошников М.А.: «Все жалуются на свою память, но никто не жалуется на свой разум»(Франсуа Ларошфуко). Вот я жалуюсь, и поэтому попрошу вас помочь мне.
Пациентка, 30-ти лет, обратилась с жалобами на резкое снижение остроты зрения, особенно на левом глазу. При осмотре выявлены множественные крупные (от 0,5 до 3 DD) преретинальные (ретрогиалоидные) и мелкие интраретинальные кровоизлияния по всему глазному дну. Не только в центральных зонах, но и на периферии и на экваторе. Visus на правом глазу 0,35, на левом – 0,15, с коррекцией. Кровоизлияния в макуле, в левой – диаметром 2,5-3 DD. Ваш диагноз?
Балашевич Л.И.: А что-нибудь известно из анамнеза, лабораторных анализов и так далее? Может быть у неё гемофилия?
Сдобникова С.В.: У женщины не может быть гемофилии!
Лотошников М.А.: Да, но мы хотели бы сейчас услышать предполагаемые диагнозы, а потом мы будем давать подсказки. Таков регламент этого сообщения…
Балашевич Л.И.: Один предполагаемый есть, второй…
Алпатов С.А.: Она не алкоголичка?
Лотошников М.А.: Очень милая женщина!
Король А.Р.: Возможно, у данной пациентки есть какая-либо из форм анемии? В моей практике была пациентка с подобным кровоизлиянием на фоне малярии, развилась гемолитическая анемия и подобные кровоизлияния.
Лотошников М.А.: Спасибо, хороший ответ. Нет.
Балашевич Л.И.: Так, Марина Васильевна…
Гацу М.В.: Это может быть лейкоз?
Балашевич Л.И.: Ну, всё крутится вокруг заболеваний крови!
Лотошников М.А.: Всё крутится вокруг заболеваний крови. А если острое состояние?
Голос из зала: Острый лейкоз.
Трояновский Р.Л.: Травмы не было?
Хорошилова-Маслова И.П.: Может быть какой-то аутоиммунный диатез?
Лотошников М.А.: Физической травмы не было, сотрясения не было…
Голоса из зала: «Тарзанка». Любовник...
Лотошников М.А.: Хорошо! Наша подсказка: в 2005 году или, точнее, 9 марта, за месяц до обращения – отравление угарным газом, двухкратное состояние клинической смерти…
Балашевич Л.И.: Ну так что же Вы молчали! (смех в зале) Ничего себе! Человек на том свете побывал!
Голос из зала: А после клинической смерти с памятью плохо!
Лотошников М.А.: Это у кого с памятью плохо? Итак, наш диагноз: токсическая (СО) геморрагическая ретинопатия обоих глаз, состояние после клинической смерти. Хотелось бы обратить ваше внимание, что в большинстве литературных источников геморрагии, связанные с отравлением углекислым газом описываются как мелкие, точечные или штрихообразные интраретинальные кровоизлияния. Однако, некоторые авторы показывают и описывают и более крупные. И чем больше они описывают это, тем чаще возникает строка о том, что у пациента была или кома, или состояние клинической смерти. И мы всё-таки считаем, что характер кровоизлияний больше зависит от тяжести отравления угарным газом, и более крупные могут быть вот именно связаны с состоянием клинической смерти. Ну, как говорит Юрий Александрович – это, по сути, «посмертные» изменения. Тактика лечения, на ваш взгляд у данной конкретной пациентки?
Король А.Р.: Лазерный барраж макулы.
Лотошников М.А.: Срок кровоизлияния – месяц.
Иванишко Ю.А.: Нам только что говорили, что больше недели ждать нельзя, а тут– прошел месяц.
Лотошников М.А.: Она к нам пришла через месяц.
Балашевич Л.И.: Тогда первый вопрос, нужно ли лечить пациентку? А второй вопрос: если лечить, то как?
Иванишко Ю.А.: Пациентка просит, чтобы её лечили! У неё visus 0,3 и 0,1.
Балашевич Л.И.: Просит, чтоб лечили – тогда надо, наверное, лечить. Как лечить, у кого есть соображения?
Иванишко Ю.А.: Молодая женщина, сколько ей? 27 лет?
Трояновский Р.Л.: Гемаза, эмоксипин, дегидратация…
Балашевич Л.И.: Юрий Александрович, у меня как у председателя сложилось впечатление, что все уже настолько устали от макулы…
Иванишко Ю.А.: Михаил Александрович, вперед!
Балашевич Л.И.: Сразу! Что мы будем гадать!?
Лотошников М.А.: Хорошо! Тогда мы просто сразу сократим. Правильно! Мы пошли проторенной дорожкой: докси-хем, гемаза, вобэнзим. Но настоящие герои на этом не останавливаются… И был проведен лазерный барраж ретрогиалоидной геморрагии и лазерная мембраногиалоидопунктура…
Шкворченко Д.О.: Во сколько рядов?
Иванишко Ю.А.: В один!
Лотошников М.А.: Обращаем ваше внимание: барраж был проведен одномоментно с пунктурой. Обращаем ваше внимание, что пунктура была проведена не ИАГ-лазером, как мы обычно делаем, так как ИАГ-лазер в этот момент был в ремонте, а зеленым лазером при минимальном пятне, очень короткой экспозицией и высокой мощностью. Причем, выполнялось 4-5 воздействий в одну точку. По той же методике, которую мы выполняли ещё 25 – 30 лет назад. Я бы хотел показать чуть-чуть видео. Во-первых, попытка пунктуры проводилась в разных местах, и невезде она была успешна. И вот здесь, после успешной, – насколько медленно выходят сгустки крови! Такой тоненькой вначале, очень даже не струйкой, что-то типа силиконового масла...
Балашевич Л.И.: Это плазму Вы имеете в виду?
Лотошников М.А.: Динамика визуса: исходный – 0,1, через 2 недели – 0,4, через 6 недель – 0,7.
Иванишко Ю.А.: Михаил Александрович, Вы забыли сказать главное – о контроле. На правом (лучшем) глазу шло только консервативное лечение гемазой, а на левом, на худшем глазу с визусом 0,1, было сделано всё, что Вы показали…
Лотошников М.А.: …И через год правый глаз – 1,0, левый – 0,7. Какие наиболее эффективные методы лечения, с вашей точки зрения, были бы лучше у данной пациентки? И вопрос: существуют ли на самом деле четкие критерии для решения вопроса о применении каждого из них вот в данном конкретном или близких случаях? Если у кого-то есть силы ответить, сказать, мы были бы очень вам признательны…
Балашевич Л.И.: Если честно, то сил уже нет… 11 часов работаем! Давайте к банкету переходить!
Бойко Э.В.: Я не понимаю, почему Александр Сергеевич молчит? В своё время, в кружке у Леонида Иосифовича, он сделал великолепную работу, когда показал, что коагуляция преретинальных геморрагий зеленым лазером ведет к их лучшему рассасыванию!
Балашевич Л.И.: Это было ещё в его студенческие годы, он уже просто забыл об этом!
Иванишко Ю.А.: Но не отказался от этого! И здесь не коагуляция, а пунктура, «зеленью»…
Измайлов А.С.: Я поседел, поэтому не делаю!
Лотошников М.А.: Ну, тогда благодарю вас за внимание!»
Балашевич Л.И.: Спасибо большое, великолепно! Я передаю слово оргкомитету. Мы получили огромное удовольствие от сегодняшних докладов. Мне кажется, все разделят это мнение. Большое спасибо докладчикам, это было очень интересно, очень красиво и достойно «МАКУЛЫ – 2008». Юрий Александрович, Вам слово.
Иванишко Ю.А.: Спасибо, я думал, у Евгения Андреевича есть что-то от оргкомитета?
Нестеров Е.А.: Уважаемые коллеги, не расстраивайтесь, «релакс» продолжается! В 19:00 меняем только зал, выходим на второй этаж – в «Золотой зал». Там продолжаем обсуждение докладов уже в неформальной фуршетной обстановке!
Иванишко Ю.А.: В 19:00! Встречаемся через 45 минут в «Золотом зале». Пока можно почистить перышки… пудрим носики и … форма одежды – свободная!