Geum.ru

1000 советов медсестре по уходу за больными

Вид материалаДокументы

Содержание


Хирургические болезни
РАНЫ Какие разновидности ран выделяют в хирургической практике?
Синдром раздавливания
Шок травматический
Подобный материал:
1   ...   28   29   30   31   32   33   34   35   ...   51
Каковы правила хранения и переливания компонентов и препаратов крови?

Эритроцитную массу переливают по тем же правилам, что и цельную кровь.

Лейкоцитная масса должна быть перелита в день приготовления.

Тромбоцитную массу нельзя хранить при температуре выше нуля.

Хотя наличия групповых факторов не установлено ни в лейкоцитах, ни в тромбоцитах, их переливают с учетом групповой и резус-совместимости.

Каковы показания к применению и правила переливания плазмы?

Плазма, подобно крови, обладает комплексными лечебными свойствами. Ее применяют с целью стимуляции, дезинтоксикации, парентерального питания. Для удобства хранения плазму подвергают высушиванию, а перед переливанием разводят дистиллированной водой до нужных концентраций. Дистиллированная вода должна быть прозрачной, без мути и хлопьев. Перед переливанием плазмы производят троекратную биологическую пробу; в пробах на совместимость нет нужды.

Как получают и используют плазму крови?

Сыворотки получают из плазмы путем ее дефибринирования или из крови после свертывания. В сыворотке отсутствует ряд белков свертывающей системы, поэтому она является менее полноценным лечебным препаратом, чем плазма. Из плазмы приготовляют большое количество препаратов: альбумин, гамма-глобулин, фибриноген, тромбин, антигемофильный глобулин.

С какой целью используются белки плазмы крови?

Альбумин — один из важнейших белков крови. Выпускается в виде 5—10—20 % раствора. По сравнению с плазмой в меньших дозах эффективнее увеличивает объем циркулирующей крови, меньше содержит ионов натрия, что имеет значение при борьбе с отеками.

Фибриноген — один из белков свертывающей системы крови. Применяется для гемостаза. Под действием тромбина фибриноген превращается в сгусток — нерастворимый белок фибрин.

Что представляет собой и в каких случаях используется антигемофильная плазма?

Антигемофильная плазма применяется при гемофилии А. При этом заболевании в крови больного имеется дефицит так называемого восьмого фактора крови — ан-тигемофильного глобулина. Этот фактор нестоек, быстро инактивируется в процессе хранения. Через час после хранения в нативном состоянии в плазме фактически исчезает антигемофильный глобулин. С целью его сохранения плазму замораживают или высушивают сразу после взятия крови.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ

ОЖОГИ

Какие типы ожогов выделяют?

Ожоги возникают вследствие воздействия высокой температуры (термические ожоги), крепких кислот и щелочей (химические ожоги), а также под действием

ультрафиолетового и других видов облучения (лучевые ожоги). В мирное время основное место занимают термические ожоги в результате неосторожности в быту (обваривание кипятком), пожаров, а также вследствие производственных травм из-за несоблюдения техники безопасности. Наиболее типичными лучевыми ожогами являются солнечные. Ожоги в качестве боевой травмы могут быть обусловлены применением зажигательных смесей, а также ядерного оружия, световое излучение которого вызывает ожоги кожи и поражение органов зрения.

Какова общая характеристика термически» ожогов?

От воздействия высоких температур происходит коагуляция белков кожи. Кожные клетки погибают и подвергаются некрозу. Чем выше температура травмирующего агента и длительнее его воздействие, тем глубже поражение кожи. Различают 4 степени ожогов. Ожоги I—II степени относятся к поверхностным и заживают без образования рубцов. Ожоги III степени являются глубокими, сопровождаются рубцеванием. Для их заживления нередко приходится прибегать к свободной пластике кожи. При ожогах IV степени может наступить некроз конечности, требующий ампутации.

Каковы проявления ожогов разной степени?

Для ожогов I степени характерна стойкая гиперемия обожженной кожи, сильная боль; при ожогах II степени на фоне гиперемированной кожи возникают различной величины пузыри, наполненные прозрачным содержимым; при ожогах III степени на фоне участков гиперемии, вскрытых пузырей видны участки белой («свиной») кожи с обрывками эпидермиса; ожог IV степени — обугливание кожи.

Как определяется площадь ожога?

Степень ожога определяют на основании характерных симптомов, площадь — по «правилу девяток» (голова — 9 %, рука — 9 %, передняя поверхность туловища 9x2 %, нога — 18 %, половые органы и промежность — 1 %) или по «правилу ладони», помня, что площадь ладони составляет приблизительно 1 % площади поверхности кожи.

Каковы клинические проявления ожогового шока?

Обширные ожоги (поверхностные — более 30 % площади кожных покровов, глубокие — более 10 %) осложняются ожоговым шоком, отличающимся длительной эректильной фазой с психомоторным возбуждением, умеренно повышенным артериальным давлением. Пострадавшие мечутся от болей, стремятся убежать, в месте и обстановке ориентируются плохо. Возбуждение сменяется прострацией с падением артериального давления. Для ожогового шока характерно сгущение крови вследствие большой плазмопотери. Мочи мало, она резко концентрирована, а при тяжелых ожогах темного цвета за счет примеси гемолизированной крови.

Как оказывается неотложная помощь при ожогах?

При наличии резкой боли вводят внутримышечно обезболивающие средства (1—2 мл 1 % раствора морфина, 1 мл 2 % раствора пантопона или промедола), при возбуждении — 2 мл седуксена. Внутримышечно или внутривенно вводят антигистаминные препараты (димедрол, супрастин).

Ожоги I степени обрабатывают 33 % раствором спирта, П, Ш, IV степени — 33 % спиртом и накладывают стерильные повязки. Вскрывать или срезать пузыри не следует. Небольшие поверхностные ожоги кистей рук, стоп площадью не более 1—2 % можно лечить амбула-торно. После туалета ожоговой поверхности накладывают стерильную повязку с 0,2 % фурацилиновой мазью и направляют пострадавшего в поликлинику по месту жительства. При задержке госпитализации на ожоговые поверхности накладывают повязки с 0,2 % фурацилиновой мазью, 5 % стрептоцидовой мазью или 1 % синтомициновой эмульсией. При сильной боли перед наложением мази ожоговые поверхности в местах, где вскрыты пузыри, опрыскивают 0,5 % раствором новокаина из шприца через тонкую иглу. Орошение производят в течение 5—10 минут до стихания боли.

Какое леиение назначается при ожоговом шоке?

В стационаре больному при обширных ожогах и ожоговом шоке внутривенно переливают кровезаменители, солевые растворы и глюкозу. Каждые 4—6 часов вводят подкожно наркотические и ненаркотические анальгетики, антибиотики.

Пострадавших в состоянии ожогового шока с площадью поверхностных ожогов более 30 % или глубоких — более 10 % госпитализируют в реанимационное отделение при ожоговом центре.

Как осуществляется транспортировка пораженных?

Транспортировка — в положении сидя или полусидя при ожогах верхней половины туловища, лица, шеи, рук; лежа на спине — при ожогах передней поверхности туловища, ног; лежа на животе — при ожогах задней поверхности туловища, ног; при циркулярных ожогах подкладывают сложенную одежду, резиновые подушки, чтобы большая часть ноги или туловища была на весу и не касалась носилок. Это позволяет уменьшить боль во время транспортировки.

Каковы особенности химических ожогов кожи?

Особенностью химических ожогов является длительное действие на кожные покровы химического агента, если своевременно не оказана первая помощь. Поэтому ожог может существенно углубиться за 20— 30 минут. Его углублению и распространению способствует пропитанная кислотой или щелочью одежда. При химических ожогах редко возникают пузыри, так как в большинстве своем они относятся к ожогам III и IV степени. При ожогах кислотами образуется струп, а при ожогах крепкими щелочами — колликвационный некроз.

Как оказывается неотложная помощь при химических ожогах?

Обрывки одежды, пропитанные химическим агентом, немедленно удаляют. Кожу обильно моют проточной водой. При ожогах кислотой накладывают стерильные салфетки, смоченные 4 % раствором гидрокарбоната натрия, при ожогах щелочью салфетки смачивают слабым раствором хлористоводородной, лимонной или уксусной кислоты. Вводят обезболивающие средства (анальгин, промедол, пантопон). При шоке проводят противошоковое лечение.

Пострадавшего госпитализируют в ожоговое отделение; при явлениях общего отравления — в токсикологическое отделение.

ОТМОРОЖЕНИЕ

Какова общая характеристика отморожения?

Отморожение наступает при длительном воздействии холода на какой-либо участок тела или (чаще) конечностей. Воздействие на весь организм вызывает общее охлаждение организма. Под влиянием холода наступают расстройства кровообращения, а затем омертвение вначале кожи, а затем и глубже лежащих тканей. Степень отморожения можно установить через 12—24 часа.

Каковы клинические проявления отморожения различной степени?

Кожа пострадавшего бледно-синюшная, холодная, чувствительность (тактильная и болевая) отсутствует или резко снижена. При растирании и согревании появляется сильная боль в пальцах или во всей стопе и кисти. Через 12—24 часа можно определить глубину отморожения: при I степени кожа гиперемирована, синюшна, пальцы отечны; при П степени образуются пузыри с геморрагическим содержимым; при Ш степени — по вскрытии пузырей видна раневая поверхность с участками темных некрозов; при IV степени отморожению подвержены целиком пальцы или дистальные отделы конечностей: они черного цвета, вначале отечны, затем подвергаются мумификации. При общем охлаждении пострадавший вял, безучастен к-окружающему, кожные покровы бледные, холодные, пульс редкий, артериальное давление снижено. Температура тела меньше 36 °С.

Как оказывается неотложная помощь пострадавшему?

Пострадавшего вносят в теплое помещение, снимают обувь и перчатки. Отмороженную конечность вначале растирают сухой тканью, затем помещают в таз с теплой (32—34 °С) водой. В течение 10 минут температуру воды доводят до 40—45 °С. Если боль, возникающая при отогревании, быстро проходит, пальцы принимают обычный вид или немного отечны, чувствительность восстанавливается, то конечность вытирают насухо, протирают 33 % раствором спирта и надевают сухие проглаженные носки, а сверху шерстяные носки (или перчатки, если отморожены руки). Пострадавшему рекомендуют обратиться к хирургу. Если отогревание сопровождается усиливающейся болью, пальцы остаются бледными и холодными, то это признак глубокого отморожения, и пострадавшего следует направить в отделение термической травмы, травматологическое или гнойно-хирургическое отделение. При боли вводят 1 мл 1 % раствора пантопона или 1 мл 1 % раствора морфина.

Как оказывается помощь при общем охлаждении?

При общем охлаждении пострадавшего необходимо тепло укрыть, обложить грелками, ввести аналептики (2 мл сульфокамфокаина, 1 мл кофеина), напоить горячим чаем. При невозможности быстро доставить в стационар пострадавшего лучше всего поместить в теплую ванну (40 °С) на 30—40 минут.

РАНЫ

Какие разновидности ран выделяют в хирургической практике?

Раной называется всякое нарушение целости тканей организма, произведенное путем механического воздействия внешнего предмета. В зависимости от величины, формы и массы предмета, наносящего рану, последние делятся на: 1) резаные, 2) рубленые, 3) колотые, 4) ушибленные, 5) размозженные, 6) рваные, 7) укушенные и огнестрельные.

Каковы основные симптомы ранения?

В первый момент после ранения решающее значение имеют боль, кровотечение и зияние раны (расхождение краев раны).

Боль может быть совершенно незначительной, незаметной и, наоборот, такой сильной, что развиваются тяжелейшие явления травматического шока. Кровотечение тем интенсивнее, чем крупнее сосуды и чем больше сосудов повреждено. При ранениях очень крупных сосудов смерть наступает в течение 1—2 минут, при небольших повреждениях кровеносных сосудов кровотечение останавливается самостоятельно. Зияние раны зависит от того, какая ткань повреждена и как велика рана.

Каков порядок оказания неотложной помощи пострадавшему?

В первую очередь необходимо установить силу кровотечения и его опасность для жизни. В соответствии с этим и принимаются те или иные меры для его остановки (см. «Кровотечение»). Затем следует уменьшить боли и принять меры для защиты раны от инфекции. При небольших резаных и колотых ранах достаточно очистить кожу вокруг раны от загрязнения и наложить асептическую повязку. Для этого всю окружность раны очищают небольшим марлевым тампоном, смоченным в бензине, эфире или спирте, на волосистых участках тела, кроме того, сбривают волосы. Затем края раны смазывают 5—10 % настойкой йода, после этого накладывают асептическую повязку.

При более значительном зиянии раны и повреждении ткани при первичной обработке следует не только очистить окружность раны вышеуказанным способом, но и иссечь края раны, а затем наложить швы или простую асептическую повязку в зависимости от величины раны и ее глубины.

При шоке прежде всего принимают меры для выведения пострадавшего из шокового состояния. Только после купирования шока (см. «Шок травматический») выполняют то или иное оперативное вмешательство.

Каковы особенности первичной обработки обширной раны?

При ране с большой зоной повреждения требуется более сложная первичная обработка. После очистки кожи и окружности раны производят тщательное обследование самой раны. Края раны осторожно разводят стерильными крючками (ранорасширителями), удаляют все инородные тела, обрывки одежды, размозженные и оторванные участки тканей, свободно лежащие осколки кости. После этого иссекают края, обрабатывают рану тем или иным антисептическим веществом и рыхло тампонируют или дренируют.

СИНДРОМ РАЗДАВЛИВАНИЯ

Каковы причины и патогенез синдрома раздавливания?

Синдром раздавливания может наблюдаться в результате массовых катастроф — обвалов в шахтах, землетрясений и т. п. Чаще возникает в результате длительного сдавления конечности тяжелым предметом. По своему патогенезу синдрому раздавливания аналогична позиционная травма, т. е. длительное (больше 6 часов) нахождение пострадавшего на твердой поверхности в одном положении тела. Позиционная травма развивается у лиц с различными отравлениями (чаще всего алкоголем или снотворным), когда глубокий наркотический сон, причем пострадавший засыпает на твердом полу.

Каков патогенез токсического шока?

В результате длительного сдавления мягких тканей развиваются глубокие некробиотические изменения в мышцах, что сопровождается выбросом в кровь токсических продуктов. Это является причиной тяжелого токсического шока. В дальнейшем токсические вещества из распавшихся мышечных тканей оседают в почечных канальцах, что приводит к почечной блокаде и тяжелой почечной недостаточности. Пострадавшие погибают в ранние сроки после травмы от шока, в течение первых 7—10 дней — от почечной недостаточности. При менее обширных сдавлениях и правильно оказанной неотложной помощи, высокоэффективном последующем лечении возможно выздоровление, однако на местах сдавлений развиваются мышечные атрофии, невриты, контрактуры суставов.

Каковы клинические проявления синдрома раздавливания?

Если конечность еще не освобождена от сдавления, то общее состояние пострадавшего может быть удовлетворительным. Боль, которая в начале сдавления была очень сильной, через несколько часов притупляется. Освобождение конечности (без наложения жгута) вызывает резкое ухудшение состояния с падением артериального давления, потерей сознания, непроизвольной дефекацией и мочеиспусканием (турникетный шок). Местно нога или рука холодные на ощупь, бледные с синюшным оттенком, функция отсутствует, тактильная и болевая чувствительность резко снижены или отсутствуют, пульс на дистальных отделах конечности снижен или отсутствует. В более поздний период появляются плотный отек конечности, нестерпимые ишемические боли. Моча лаково-красного цвета, количество ее снижено.

Как оказывается неотложная помощь пострадавшему?

Перед освобождением конечности от сдавленна необходимо наложить жгут выше места сдавления. После освобождения от сдавления, не снимая жгута, бинтуют конечности от основания пальцев до жгута и только после этого снимают осторожно жгут. Вводят обезболивающие (50 % раствор анальгина — 2 мл), сердечнососудистые средства (кордиамин — 2 мл 10 % раствора, сульфокамфокаин). При наличии костных повреждений проводят иммобилизацию конечностей шинами, при ранениях накладывают асептические повязки. Если конечность была сдавлена более 2 часов, начинают проводить противошоковую терапию. Больного осторожно транспортируют в стационар, где проводят интенсивную инфузионную и трасфузионную терапию, вводят кровезаменители, дают больному кислород. Делают футлярную новокаиновую блокаду выше места сдавления. Одновременно принимают меры к восстановлению кровообращения в поврежденной конечности. При необратимых изменениях приходится прибег гать к ампутации конечности. При явлениях острой почечной недостаточности больного нужно подключать к искусственной почке, проводить гемодиализ, гемосорбцию. Внутримышечно больному назначают антибиотики в обычной дозировке. В процессе лечения медсестра постоянно измеряет диурез.

ШОК ТРАВМАТИЧЕСКИЙ

Каковы причины и патогенез травматического шока?

Травматический шок — тяжелый патологический процесс, развивающийся в ответ на травму и касающийся практически всех систем организма, в первую очередь кровообращения. В основе патогенеза шока лежат гемодинамический фактор (уменьшение объема циркулирующей крови в результате ее вытекания из сосудистого русла и депонирования), анемический фак-

тор, боль и нарушение целости костных образований. Наряду с этим могут быть и повреждения внутренних органов.

В отличие от коллапса травматический шок протекает в форме фазового процесса. Вначале наступает централизация гемодинамики за счет спазма периферических сосудов, затем — их парез и так называемый кризис микроциркуляции. Жидкость начинает перемещаться из тканей в кровеносное русло. Наступает внеклеточная, а затем и клеточная дегидратация.

Каковы клинические проявления различных фаз шока?

В начальный период шока, особенно если травме предшествовало сильное нервное перенапряжение, пострадавший может быть возбужден, эйфоричен, не сознавать тяжести своего состояния и полученных повреждений (эректильная фаза). Затем наступает так называемая торпидная фаза: пострадавший становится заторможенным, апатичным. Сознание сохранено в результате централизации кровообращения. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные.

Каковы проявления шока в зависимости от степени его тяжести?

При шоке I степени (компенсированная кровопотеря, обычно в объеме 5—10 мл/кг) явных нарушений гемодинамики может не быть, артериальное давление не снижено, пульс не учащен.

При шоке П степени систолическое артериальное давление снижается до 90—100 мм рт. ст., пульс учащен, усиливается бледность кожных покровов, периферические вены спавшиеся.

При шоке III степени состояние тяжелое. Систолическое артериальное давление 60—80 мм рт. ст., пульс учащен до 120 в минуту, слабого наполнения. Характерны резкая бледность кожных покровов, холодный пот.

При шоке IV степени состояние крайне тяжелое.

Сознание становится спутанным и угасает. На фоне бледности кожных покровов появляется цианоз, пятнистый рисунок. Систолическое артериальное давление ниже 60 мм рт. ст. Наблюдается резкая тахикардия — до 140—160 в минуту. Пульс определяется только на крупных сосудах.

Как оказывается неотложная помощь пострадавшему?

Мероприятия на месте происшествия: в первую очередь необходимо остановить кровотечение (если это возможно) наложением жгутов, тугих повязок, тампонады, а в крайнем случае — наложением зажимов на кровоточащий сосуд, прижатием сосуда и т. д.

Показана внутривенная инфузия крупномолекулярных растворов — полиглюкина или желатиноля. Такая инфузия особенно целесообразна для профилактики углубления шока при необходимости транспортировать пострадавшего на большие расстояния. Наряду с инфузиями следует проводить обезболивание в виде местной анестезии 0,25—0,5 % раствором новокаина в область переломов по 150—200 мл, проводниковой, футлярной анестезии. После начала инфузионной терапии и переливания 300—400 мл растворов показана тщательная иммобилизация переломов путем наложения транспортных шин.

При шоке III—IV степени показано одномоментное внутривенное введение 60—90 мг преднизолона или 6— 8 мг дексаметазона.

При множественных травмах и шоке Ш—IV степени пострадавшего целесообразно транспортировать под за-кисно-кислородным наркозом. При выраженных расстройствах дыхания (нарушения ритма, резкая одышка), а особенно при атональном типе дыхания показаны интубация трахеи и проведение искусственной вентиляции легких мешком Рубена либо мешком наркозного аппарата. Если интубацию трахеи по каким-либо причинам осуществить невозможно, искусственное дыхание проводят при помощи маски.

Какое лечение назначается пострадавшему в условиях стационара?

В стационаре одним из основных мероприятий является окончательная остановка кровотечения. Если диагностировано внутреннее кровотечение, проводят немедленное оперативное вмешательство под эндотрахеальным наркозом с внутривенной и внутриартериальной гемотрансфузией. Кроме того, продолжается интенсивная инфузионная и трансфузионная терапия.

Для устранения метаболического ацидоза после возмещения объема циркулирующей крови вводят 4 % раствор гидрокарбоната натрия в дозе 200—600 мл в зависимости от состояния больного и длительности периода гипотонии.

Необходимо контролировать состояние свертывающей и противосвертывающей систем крови.