Эпидемиологический надзор
| Вид материала | Методические рекомендации |
- Методические указания му 2792-10 "Эпидемиологический надзор за гепатитом В" (утв. Федеральной, 1005.95kb.
- Курс осенний семестр введение в эпидемиологию. Эпидемиологический подход к изучению, 7.64kb.
- Эпидемиологический надзор, 992.37kb.
- Оверка итх уроран по исполнению предписания должностного лица, уполномоченного осуществлять, 13.44kb.
- Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 512.09kb.
- Информационные технологии на службе здравоохранения, 84.18kb.
- Учебно-тематический план первичной специализации (интернатуры) по специальности «Эпидемиология»., 579.97kb.
- Инструкция по порядку и периодичности контроля за содержанием микробиологических, 1307.69kb.
- 2 Водоотведение населенных мест, санитарная охрана водных объектов Методические указания, 367.97kb.
- Надзор за исполнением законов о несовершеннолетних, 43.75kb.
МИНИСТИЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ЭПИДЕМИОЛОГИИ
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ НАДЗОР
за БРЮШНЫМ ТИФОМ И ПАРАТИФАМИ
Методические рекомендации
Минск 2003
УДК
ББК
Авторы: М.И. Бандацкая, А.М.Близнюк, И.Н. Вальчук, Т.С.Гузовская, Т.Н.Никонович, И.А.Раевская, Л.Е.Сурикова, Г.Н.Чистенко
Рецензент:
Утверждено Научно-методическим советом университета
в качестве методических рекомендаций…..
Эпидемиологический надзор за брюшным тифом и паратифами: Методические рекомендации / М.И. Бандацкая, А.М.Близнюк, И.Н. Вальчук и др. – Мн.: БГМУ, 2003. – 27с.
Описываются факторы, механизм развития эпидемического процесса брюшного тифа и паратифов, определенное внимание уделяется содержанию и структуре эпидемиологического надзора за этими заболеваниями, а также основным направлениям профилактики и противоэпидемическим мероприятиям в очагах.
Предназначаются для студентов медико-профилактического факультета, а также для медицинских работников, занимающихся вопросами эпидемиологии и профилактики кишечных инфекций.
УДК ББК
Белорусский государственный
медицинский университет, 2003
БРЮШНОЙ ТИФ
Брюшной тиф – острая антропонозная инфекционная болезнь, характеризующаяся язвенным поражением лимфатической системы тонкой кишки, бактериемией, циклическим течением, явлениями интоксикации, лихорадкой, розеолезной сыпью, увеличением печени и селезенки.
Этиология. Возбудитель брюшного тифа – Salmonella typhi относится к роду Salmonella семейства Enterobacteriaceae. По морфологии S.typhi не отличается от других сальмонелл. Сальмонеллы – мелкие палочки с закругленными концами от 1 до 3 мкм длиной и 0,5-0,8 мкм шириной, как правило, подвижные благодаря перетрихиально расположенным жгутикам. Могут встречаться неподвижные мутанты. Salmonella typhi содержит соматический (термостабильный) О-антиген, жгутиковый (термолабильный) Н-антиген, в составе О-антигена содержатся 9-й и 12-й антигенные факторы и Vi-антиген. Имеется еще один поверхностный К-антиген. По способности ферментировать отдельные углеводы S.typhi подразделяются на биохимические варианты (биовары), которые могут служить эпидемиологической меткой штамма. Различия в чувствительности к бактериофагам позволяет разделить S.typhi почти на 100 фаговаров.
Сальмонеллы брюшного тифа достаточно хорошо сохраняются во внешней среде. В воде открытых водоемов и питьевой воде они переживают 11-120 дней, в морской воде – 15-27 дней, в почве – 1-9 месяцев, в комнатной пыли – от 80 дней до 18 месяцев, в колбасных изделиях – 60-130 дней, в замороженном мясе – 6-13 месяцев, в яйце – до 13 месяцев, в яичном порошке – 3-9 месяцев, на замороженных овощах и фруктах – от 2 недель до 2,5 месяцев.
Возбудители брюшного тифа умеренно устойчивы к воздействию высоких температур: при 57С в жидкой среде большинство их погибает в течение 1-3 мин., кипячение убивает их мгновенно. При низких температурах (-20С) сальмонеллы могут длительное время оставаться жизнеспособными.
Под воздействием дезинфектантов (0,5% раствора фенола, 3% раствора хлорамина) сальмонеллы гибнут в течение 2-3 мин., но в смеси испражнений и хлорной извести (1:1) – не ранее, чем через час.
Механизм развития эпидемического процесса. Источник инфекции. Источник возбудителя брюшного тифа - человек. Больные являются источниками инфекции в 3-7%, бактерионосители – в 93-97%. Наиболее массивное выделение возбудителя с испражнениями больных происходит в течение 1-5 недель болезни с максимумом на 3-й неделе, с мочой – в течение 2-4 недель. Носительство протекает в острой и хронической формах. Преобладающее число переболевших выделяет возбудителя в течение 14 дней реконвалесценции. У 10% переболевших этот процесс продолжатся до 3 месяцев. Среди перенесших брюшной тиф 3-5% становятся хроническими носителями, выделяя возбудителя постоянно или периодически на протяжении многих лет. Хроническое бактерионосительство связывают с развитием иммунологической толерантности организма человека к О-антигену. Важное место в формировании длительного бактерионосительства отводится способности возбудителя к внутриклеточному паразитированию в макрофагах и образованию L-форм. Возникновению хронического бактерионосительства способствуют глистные инвазии, пиелонефрит, холецистохолангит, при которых наблюдаются постоянная щелочная реакция мочи. Выделение возбудителя из организма источника инфекции происходит с испражнениями, мочой, иногда со слюной, мокротой, потом.
Механизм передачи S.typhi – фекально-оральный. Наиболее вероятные пути передачи – водный и пищевой. Контактно-бытовой путь наблюдается преимущественно среди детей. В качестве промежуточного фактора передачи не исключаются мухи, на лапках которых S.typhi сохраняются жизнеспособными до 2 суток, в кишечнике – до 7. Вода занимает особое место в передаче возбудителей брюшного тифа, поскольку может сама служить фактором передачи, может контаминировать продукты питания и различные предметы обихода, а при ее недостатке возникают затруднения в проведении гигиенических мероприятий, что повышает активность других факторов передачи возбудителя. Длительное пребывание S.typhi в воде приводит к появлению атипичных штаммов с пониженной степенью патогенности.
Продукты питания имеют различную эпидемическую значимость. Через 24 ч. при комнатной температуре возбудители брюшного тифа полностью отмирали в кислых средах; уменьшалось их количество на сахаре и продуктах, бедных водой (плотные сырые овощи); полностью сохранялись в воде, хлебе, яблоках; умеренно размножались на вареных овощах; сильно размножались в жидких и кашицеобразных блюдах; очень сильно размножались в мясе, колбасе, молоке, яйце.
Восприимчивость и иммунитет. Восприимчивость людей к брюшному тифу различная. При массовом заражении в эпидемических очагах может заболеть до 40-50% людей. Невосприимчивость обычно обусловлена наличием специфического иммунитета в результате перенесенного заболевания, бытовой иммунизации или вакцинации. Переболевшие брюшным тифом приобретают относительную устойчивость к повторному заражению, которая, однако, не предотвращает повторных заболеваний при заражении большой дозой возбудителя. Иммунитет после перенесенного заболевания сохраняется на протяжении многих лет.
Основные клинические проявления. Инкубационный период длится 7-25 дней, наиболее часто – 9-14 дней. В первые 5-7 дней болезни наблюдаются нарастание температуры до высоких постоянных цифр, головная боль, ухудшение сна, снижение аппетита, адинамия, бледность кожи, относительная брадикардия, гипотония, «тифозный» язык, метеоризм, урчание при пальпации в правой подвздошной области, положительный симптом Падалки, увеличение селезенки и печени. К 4-5-му дню отмечается характерные изменения в гемограмме: тромбоцитопения, лейкопения, относительный лимфоцитоз, палочкоядерный сдвиг влево, эозинопения, ускоренная СОЭ.
При тяжелом и осложненном течении, особенно при перфорации кишечника, прогноз не всегда благоприятен. Летальность составляет 0,1-0,3%.
Лабораторная диагностика. Лабораторные методы диагностики брюшного тифа включают: бактериологический метод – выделение чистой культуры из биологических сред организма (крови – гемокультура; кала, мочи – копро-, уринокультура). Высев S.typhi (окончательный результат получают на 5-6-й день) является абсолютным доказательством тифа, независимо от выраженности клинических проявлений. Применение иммунофлюоресцентного метода после подращивания культуры в течение 10-12 ч. позволяет получить предварительный результат, который должен быть обязательно подтвержден классическим методом гемокультуры. Серологические методы верификации брюшного тифа имеют меньшее значение для диагностики, поскольку результаты, получаемые с помощью реакции агглютинации по Видалю и РНГА, носят ретроспективный характер. Эти реакции должны ставиться в динамике (диагностический титрРА 1:200 и выше, РПГА – 1:160 и выше). В последние годы предложены новые высокочувствительные и специфические иммунологические методы выявления антител и антигенов брюшнотифозных микробов: ИФА, реакция встречного иммуноэлектрофореза (ВИЭФ), радиоиммунные методы (РИА), реакция коагглютинации (РКА), реакция О-агрегатгемагглютинации (О-АГА). Чувствительность этих методов – 90-95%, что позволяет использовать их для ранней диагностики.
Проявления эпидемического процесса. Заболевание имеет повсеместное распространение. В Беларуси по уровню заболеваемости населения входит в группу редкораспространенных инфекций. В течение 1998-2002 годов показатели заболеваемости находились в пределах от 0,02 (2001г.) – 0,1 на 100000 (1998г.) (рисунок).
Заболеваемость брюшным тифом и паратифами в Республике Беларусь в 1945 – 2002 гг.
Различные группы населения вовлекаются в эпидемический процесс с разной степенью интенсивности. На территориях с невысоким уровнем заболеваемости доля детей до 14 лет среди заболевших не превышает 30%. На территориях с высоким уровнем заболеваемости доля детей в возрастной структуре заболевших превышает 40%, значительно выше и интенсивные показатели в этих возрастных группах, причем болеют преимущественно школьники, а дети младшего возраста редко. Различия в уровне заболеваемости городского и сельского населения наблюдаются преимущественно на территориях с высоким уровнем заболеваемости брюшным тифом, где жители традиционно не обеспечены доброкачественной водой и надежной системой очистки. Заболевания брюшным тифом чаще встречаются в летне-осенний период.
Эпидемиологический надзор. Эпидемиологический надзор за брюшным тифом представляет динамическую оценку состояния и тенденций развития эпидемического процесса, на основании которой проводятся профилактические мероприятия с целью предупреждения заболеваемости этой инфекцией.
Информационное обеспечение системы эпидемиологического надзора опирается на сведения о заболеваемости брюшным тифом в прошлые годы, о состоящих на учете бактерионосителях. Большое значение имеют данные эпидемиологических обследований очагов заболевания и тех, в которых проживают хронические бактерионосители S.typhi, а также результаты бактериологических исследований, сведения о санитарно-гигиеническом состоянии территории и эпидемически значимых объектов, сведения о качестве выполнения ранее запланированных профилактических мероприятий и другие.
Эпидемиолого-диагностический (аналитический) компонент системы эпидемиологического надзора позволяет на основе анализа информации выявить наиболее типичные проявления эпидемического процесса брюшного тифа (группы риска, время риска, территории и коллективы риска, факторы риска) и оценить эффективность противоэпидемических мероприятий, проводимых ранее.
Результаты ретроспективного эпидемиологического анализа заболеваемости брюшным тифом и хронического бактерионосительства S.typhi являются основой для принятия управленческого решения и планирования профилактических мероприятий на предстоящий год или более продолжительный промежуток времени.
Профилактика. Профилактика брюшного тифа связана с обеспечением населения доброкачественными питьевой водой и продуктами питания, надежной системой очистки, благоустройством населенных мест, в т.ч. жилья и производственных помещений. В комплекс перечисленных мероприятий входит: содержание источников водоснабжения и разводящей сети в соответствии с санитарными нормами и правилами, очистка и обеззараживание питьевой воды; очистка и обеззараживание сточных вод перед сбросом их в водоемы, регулярная очистка и дезинфекция помойных ям; надворных туалетов, ликвидация неорганизованных свалок; соблюдение санитарных норм и правил при сборе, обработке, транспортировке, хранении и реализации продуктов питания; создание условий для выполнения правил личной гигиены в местах общественного питания, массового сосредоточения (вокзалы, аэропорты, театры, кинотеатры, школы, пляжи и т.д.); выявление бактерионосителей, их учет, работа по их гигиеническому воспитанию; профессиональная учеба работающих на эпидемически значимых объектах; санитарное просвещение населения; профилактическая иммунизация населения.
В системе профилактики брюшного тифа важное место отводится мероприятиям в отношении бактерионосителей S.typhi. Бактерионосителей условно делят на следующие группы: 1) острые бактерионосители выделяют бактерии до 3-х месяцев после перенесенного заболевания (до 20% и более от числа переболевших); 2) транзиторные бактерионосители – это лица, имеющие иммунитет против брюшного тифа, которые были в общении с больным брюшным тифом при условии однократного обнаружения возбудителя только в испражнениях, отсутствии перенесенного брюшного тифа или паратифов в анамнезе и лихорадочного заболевания в предыдущие 3 месяца, отрицательных результатов бактериологического исследования мочи, крови, желчи, костного мозга; 3) хронические бактерионосители выделяют возбудителей более 3-х месяцев после перенесенного заболевания, а нередко до конца своей жизни (3-5% переболевших). Хронические бактерионосители ставятся на диспансерный учет в КИЗе поликлиники и в региональном ЦГЭ. На них заполняется карта диспансерного наблюдения за носителем (ф. 364/у).
Обследования для выявления носителей тифо-паразитозных бактерий проводят с профилактической целью и по эпидемическим показаниям. С профилактической целью обследуют поступающих на работу на предприятия разных форм собственности по производству, хранению, транспортировке и реализации пищевых продуктов; на транспорт для непосредственного обслуживания и питания пассажиров; в лечебные, детские, оздоровительные учреждения для непосредственного обслуживания и питания больных, отдыхающих, детей и др. населения; в учреждения по обслуживанию водозаборных и водопроводных сооружений, резервуаров питьевой воды; на учебу на курсы ясельных сестер; в средние и высшие учебные учреждения по подготовке кадров для детских дошкольных учреждений, пищевой промышленности, общественного питания, торговли пищевыми продуктами. По эпидемическим показаниям обследуют общавшихся с больными и работников пищевых и приравненных к ним предприятий – по решению санитарно-эпидемиологической службы.
Для выявления бактерионосителей используют бактериологический и серологический методы. Достоверным методом установления носительства является выделение культуры соответствующих бактерий из организма человека. Серологическое исследование (РПГА с определением цистеинустойчивых антител) является вспомогательным. Материалом для бактериологического исследования являются испражнения, моча, желчь (дуоденальное содержимое). Материал для исследования забирают медицинские работники в ЦГЭ или ЛПО.
Обследование лиц, поступающих на работу на пищевые и приравненные к ним предприятия и учреждения, начинают с постановки РПГА. При ее положительном результате ставят РПГА с цистеином. Одновременно проводят однократное бактериологическое исследование испражнений, при необходимости – мочи. Лица с отрицательными результатами исследований допускаются на работу. При положительном результате однократного бактериологического исследования выясняют характер носительства. При положительном результате серологических реакций пятикратно исследуются испражнения и моча, при отрицательном результате – однократно желчь. Лица, у которых получены отрицательные результаты бактериологического исследования, допускаются к работе. Лица с положительными результатами бактериологического обследования рассматриваются как хронические носители, берутся на учет в ЦГЭ (ф.364/у) и не допускаются к работе на предприятия и учреждения, где они могут представлять эпидемическую опасность.
Наибольшее диагностическое значение при серологическом исследовании на бактерионосительство имеют IgМ, к которым в основном принадлежат нормальные и прививочные антитела к липополисахаридам сальмонелл. Эти же антитела появляются с третьего дня болезни, IgG - к концу первой недели, а в ряде случаев позже. В сыворотках хронических бактерионосителей в большинстве случаев IgМ отсутствуют или имеются в небольшом титре, а основная масса антител представлена IgG. У транзиторных бактерионосителей определяются практически только IgМ – антитела. При обработке сыворотки цистеином IgМ и IgA инактивируются, что позволяет определить удельное содержание IgG-устойчивых к цистеину.
Бактерионосители, выявленные среди лиц, работающих на пищевых и приравненных к ним предприятиях, или среди поступающих на работу на эти предприятия после окончания специальных высших и средних учебных учреждений, не допускаются к работе и подвергаются бактериологическому обследованию для установления характера носительства. Для чего у них пятикратно бактериологически исследуются испражнения и моча, однократно желчь и однократно сыворотка крови в РПГА с цистеином. При отрицательных результатах бактериологичеких исследований и положительном результате РПГА цикл бактериологических исследований испражнений, мочи и желчи повторяется. Если в стационаре у них установлен транзиторный характер носительства, работники пищевых и приравненных к ним предприятий допускаются к работе, но на протяжении 2-х лет подлежат ежеквартальному бактериологическому обследованию (испражнения и моча). Порядок их обследования такой же, как при выявлении острого носительства. Лица, у которых были повторно выделены возбудители брюшного тифа или паратифов из испражнений или хотя бы однократно из желчи и мочи, относятся к числу хронических бактерионосителей. При установлении хронического характера носительства или при отказе от стационарного обследования работники пищевых и приравненных к ним предприятий к работе не допускаются, а хронические бактерионосители должны изменить свою профессию.
Школьникам общеобразовательных школ и школ-интернатов, у которых выявлено носительство бактерий брюшного тифа, разрешается посещение коллектива, но их не допускают к работе, связанной с приготовлением, транспортировкой и раздачей продуктов питания и воды.
При выявлении бактерионосительства у детей дошкольного возраста их не допускают в детские дошкольные учреждения и направляют для обследования и лечения, поскольку у детей младшего возраста бактерионосительство в большинстве случаев бывает кратковременным. При продолжающемся бактерионосительстве решение о допуске ребенка в детское учреждение принимается эпидемиологом.
Если хроническое бактерионосительство обнаружено у члена семьи «пищевика», все мероприятия проводятся на общих основаниях.
При переезде носителя в район обслуживания других поликлиники и ЦГЭ данные о нем (копия карты наблюдения за носителем ф.364/у) предаются в аналогичные учреждения по новому месту жительства.
У каждого хронического носителя бактерий определяется фаготип выделяемых им бактерий и заносится в учетную карту (ф364/у).
Работники ЦГЭ посещают бактерионосителя по месту жительства не реже одного раза в год для контроля проведения противоэпидемических мероприятий.
Текущую дезинфекцию проводит сам носитель и члены его семьи. Работники ЦГЭ инструктируют их по правилам приготовления, хранения и применения дезинфицирующих растворов.
Лицам, находящимся в окружении хронических носителей возбудителей брюшного тифа, проводятся плановые прививки против брюшного тифа независимо от эпидемической обстановки в населенном пункте и с ними проводится санитарно-просветительская работа.
Запрещается сдача государству или продажа населению молочных продуктов из очага бактерионосительства, прописка и временное проживание посторонних лиц.
В случае неблагоприятных санитарно-бытовых условий, в которых живет хронический бактерионоситель, создающих опасность заражения других лиц, ЦГЭ ходатайствует перед органами исполнительской власти об улучшении санитарных условий или предоставлении хроническому бактерионосителю и его семье отдельной благоустроенной жилплощади.
Специфическая профилактика брюшного тифа является лишь дополнительным средством в системе профилактических мероприятий, поскольку при относительно низкой заболеваемости брюшным тифом на большинстве территорий не может оказать существенного влияния на ход эпидемического процесса. Применяемые в настоящее время вакцины против брюшного тифа при правильном их использовании способны защитить до 80% привитых и облегчить клиническое течение заболевания.
Для иммунизации против брюшного тифа используются следующие препараты: 1) вакцина брюшнотифозная спиртовая сухая; 2) вакцина брюшнотифозная спиртовая, обогащенная Vi-антигеном; 3) вакцина брюшнотифозная Vi-полисахаридная жидкая (ВИАНВАК). Для экстренной профилактики в очагах брюшного тифа используется бактериофаг брюшнотифозный в таблетках с кислотоустойчивым покрытием.
Вакцина брюшнотифозная спиртовая сухая представляет собой инактивированные этиловым спиртом и лиофилизированные микробные клетки Salmonella typhi штамм 4446. В сухом состоянии имеет вид аморфного порошка белого цвета; не содержит консервантов. Вакцина выпускается в ампулах по 5 млрд. микробных клеток, в упаковке 5 ампул с вакциной и 5 ампул растворителя. Хранить при температуре 2-8°С, срок хранения 3 года.
Показания к применению вакцины брюшнотифозной спиртовой сухой. Вакцина брюшнотифозная спиртовая сухая показана: а) лицам, находящимся в окружении бактерионосителей; б) выезжающим на территории, неблагополучные по брюшному тифу; в) контингентам, имеющим профессиональный риск заражения (работники инфекционных отделений и бактериологических лабораторий, канализационных и очистных сооружений). Вакцинация проводится мужчинам до 60-ти лет, женщинам до 55-ти лет.
Схема иммунизации. Вакцинацию проводят 2-кратно с интервалом 25-35 суток в дозе: 1-я вакцинация – 0,5 мл, 2-я вакцинация – 1,0 мл, ревакцинацию проводят через 2 года в дозе 1,0 мл. Препарат вводят подкожно в подлопаточную область. Двукратное введение препарата обеспечивает защиту 65% привитых от заболевания брюшным тифом в течение двух лет.
В ампулу с брюшнотифозной вакциной непосредственно перед прививкой вносят 5 мл изотонического раствора хлорида натрия. Содержимое ампулы перемешивают. Время растворения не должно превышать 1 мин. Растворенный препарат должен представлять собой гомогенную мутную взвесь с сероватым или с желтоватым оттенком, без хлопьев и посторонних включений. Ресуспендированную вакцину, сохраняемую с соблюдением правил асептики, можно использовать в течение 2 часов.
Реакция на введение. После введения вакцины могут развиваться общие и местные реакции. Общая реакция появляется через 5-6 часов и выражается повышенной температурой, недомоганием, головной болью. Ее продолжительность, как правило, не превышает двух суток. Местная реакция характеризуется появлением гиперемии кожи, болезненностью, образованием инфильтрата, которые исчезают через 3-4 суток.
Учет реакции проводят через 24 ч после прививки. Повышение температуры до 37,5°С включительно расценивают как слабую реакцию, от 37,6°С до 38,5°С включительно – как среднюю реакцию и от 38,6°С и выше – как сильную.
Покраснение без инфильтрата и инфильтрат диаметром до 25 мм включительно расценивают как слабую реакцию, инфильтрат диаметром от 26 до 50 мм включительно – как среднюю реакцию и инфильтрат диаметром более 50 мм, а также инфильтрат с наличием лимфангитов и лимфаденитов – как сильную реакцию. Допускается возникновение сильных и средних общих и сильных местных реакций не более чем у 7% привитых или только средних местных и общих реакций не более чем у 12% привитых.
Противопоказания. Противопоказаниями к прививкам вакциной брюшнотифозной спиртовой сухой являются: острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострение хронических заболеваний – прививку проводят не ранее чем через месяц после выздоровления (ремиссии); острые и хронические заболевания печени и желчных путей; 3) острые и хронические заболевания почек; болезни эндокринной системы; болезни сердечно-сосудистой системы: ревматизм, пороки сердца, миокардит, гипертоническая болезнь; бронхиальная астма и другие тяжелые аллергические заболевания; системные заболевания соединительной ткани; инфекционные и неинфекционные заболевания ЦНС; наличие в анамнезе заболеваний, сопровождающихся судорогами; болезни крови, злокачественные новообразования; беременность.
После введения брюшнотифозной вакцины плановые прививки другими препаратами проводят не ранее, чем через 2 месяца.
Вакцина брюшнотифозная спиртовая обогащенная Vi-антигеном состоит из двух компонентов: сухой спиртовой брюшнотифозной вакцины и раствора Vi-антигена, которые соединяются непосредственно перед применением. Раствор Vi-антигена представляет собой поверхностные антигены выделенные из лиофилизированных микробных клеток Salmonella typhi. Препарат представляет собой прозрачную слегка опалесцирующую жидкость. Непосредственно перед прививкой в ампулу с вакциной вносят 5 мл раствора Vi-антигена, содержимое перемешивают, время растворения не должно превышать 1-й минуты. В 1 мл комплексного препарата содержится 500 млн. микробных клеток и 400 мкг Vi-антигена.
Форма выпуска: в комплект входит одна ампула вакцины и одна ампула с 5 мл Vi-антигена, всего 10 прививочных доз. Вакцину хранят при температуре от 4°С до 10°С в сухом темном помещении, срок хранения один год.
Показания к применению вакцины брюшнотифозной спиртовой, обогащенной Vi-антигеном. Вакцина предназначена для профилактики брюшного тифа у детей с 7 до 14 лет.
Схема иммунизации. Вакцинация проводится однократно в дозе 0,5 мл, ревакцинация – в той же дозе через 2 года. Вводят препарат подкожно в подлопаточную область. Вакцина стимулирует клеточный иммунитет и образование специфических антител к О – и Vi – антигенам возбудителя брюшного тифа. При однократном введении вакцина обеспечивает защиту от заболевания в течение 2-х лет.
Реакции и осложнения. В ответ на введение вакцины брюшнотифозной спиртовой, обогащенной Vi-антигеном, могут возникать местные и общие реакции. Местные реакции развиваются в первые сутки и, как правило, исчезают на третий день. Общие реакции развиваются обычно через 5-6 часов – температура, озноб, головные боли, реже – мышечные боли, длительностью до 24 часов. В исключительно редких случаях возможно возникновение шока.
Противопоказания. Противопоказания те же, что и при введении вакцины брюшнотифозной спиртовой сухой.
После введения вакцины другие плановые прививки можно проводить не ранее, чем через месяц.
Вакцина брюшнотифозная Vi-полисахаридная жидкая (ВИАНВАК) представляет собой раствор капсульного полисахарида, извлеченного из супернатанта культуры Salmonella typhi, очищенного ферментативными физико-химическими методами. Бесцветная, прозрачная, слегка опалесцирующая жидкость с запахом фенола. Вакцина выпускается в ампулах по 1 дозе – 0,5мл (25 мкг Vi-антигена) и по 5 доз – 2,5 мл по 5 или 10 ампул в упаковке. Хранят вакцину при температуре 2 – 8°С 2 года.
Схема иммунизации. Вакцинацию проводят однократно в дозе 0,5мл (25 мкг), ревакцинации – каждые 3 года. Препарат вводят подкожно в наружную поверхность верхней трети плеча. Введение вакцины приводит к быстрому и интенсивному нарастанию специфических антител, обеспечивающих через 1-2 недели невосприимчивость к инфекции, которая сохраняется в течение 2-х лет.
Реакции и осложнения. Вакцина ВИАНВАК слабо реактогенна. Побочные реакции очень редки и относятся к слабым: субфебрилитет у 3 – 5% привитых в течение 24 – 48 часов, головная боль.
Противопоказания. Противопоказаниями к проведению прививки являются острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострения хронических заболеваний (прививку проводят не ранее, чем через месяц после выздоровления при острых и в период ремиссии при хронических заболеваниях). Не проводится вакцинация беременных.
Бактериофаг брюшнотифозный в таблетках с кислотоустойчивым покрытием представляет собой фильтрат сальмонелл брюшного тифа, сконцентрированный высаливанием сернокислым аммонием или методом ионообменной хроматографии и высушенный методом сублимации. Консервант – хинозол, стабилизаторы – глюконат кальция, молоко нежирное сгущенное стерилизованное, наполнители – глюкоза, тальк, кальций стеариновокислый.
Препарат выпускается в виде таблеток массой 0,15±0,05 г серого или желтого цвета, покрытых оболочкой из ацетилфталилцеллюлозы или из пектина. Во флаконе по 50 шт., в контурной ячеистой упаковке по 10, 25, 50 штук. Препарат хранят при температуре (6±4)°С в сухом темном месте. Срок годности препарата – 12 месяцев, после переконтроля специфической активности организацией, изготовившей препарат, срок годности может быть продлен до 6 месяцев.
Показания. Показания и группы населения, подлежащие фагированию, определяются врачом-эпидемиологом с учетом обстановки, степени распространения инфекции, активности ее возбудителя. В эпидемических очагах брюшнотифозный фаг применяется до прекращения выявления заболевших. При хронических водных вспышках рекомендуется проводить фагирование в течение периода сезонного подъема заболеваемости. При неблагополучной эпидемической обстановке фагирование необходимо проводить до ликвидации причины ее возникновения. Для предупреждения вторичных случаев заболевания бактериофаг следует применять контактировавшим с источником инфекции на протяжении максимального инкубационного периода с момента выявления источника инфекции.
Способ применения и дозировка. Брюшнотифозный бактериофаг принимают per os натощак, трехкратно, по одному разу через трое суток. Прием пищи рекомендуется не ранее чем через 2 часа после приема бактериофага. Детям от 6 месяцев до 3 лет препарат назначают по 1 таблетке в измельченном виде, в воде, с последующим запиванием 5%-ой содовой водой. Детям в возрасте старше 3 лет и взрослым на прием дают по 2 таблетки в целом виде с последующим запиванием кипяченой водой.
Реакции. На введение брюшнотифозного бактериофага побочные реакции, как правило не возникают.
Противопоказания. Противопоказаний к применению брюшнотифозного бактериофага нет. Применение бактериофага не препятствует проведению вакцинации.
Эпидемиологическое обследование очага проводится эпидемиологом немедленно после получения экстренного извещения о случае заболевания брюшным тифом. Его целью является установление источника инфекции и факторов передачи, полное выявление восприимчивых лиц, бывших в контакте с заболевшим человеком, определение границ очага. Эпидемиологическое обследование первого случая заболевания является решающим для предотвращения распространения инфекции в коллективе.
Результаты эпидемиологического обследования квартирных очагов заносятся в карту эпидемиологического обследования очага (ф. 357/у).
Результаты эпидемиологического обследования коллектива, который посещал заболевший, оформляются в виде акта эпидемиологического обследования очага.
На основании эпидемиологического обследования эпидемиолог составляет план противоэпидемических мероприятий в очаге, контролирует объем противоэпидемических мероприятий, организованных работниками амбулаторно-поликлинических организаций, при необходимости корректирует их и дополняет.
При регистрации на подконтрольной территории 2 и более случаев брюшного тифа и паратифов (включая бактерионосителей) среди населения либо 1 и более случаев в детском дошкольном учреждении или в лечебно-профилактической организации, в вышестоящий ЦГЭ отправляется внеочередное, а затем и заключительное донесения о вспышке. Донесение оформляется в соответствии с постановлением МЗ РБ от 27.07.2000 г. № 29 «Об утверждении порядка представления внеочередной информации об эпидемических и других осложнениях, происшествиях и организации работы по их локализации и ликвидации».
Противоэпидемические мероприятия в очаге брюшного тифа проводятся в соответствии с приказом МЗ РБ от 8 апреля 1994 № 74 «О мерах по профилактике заболеваемости брюшным тифом и паратифами в Республике Беларусь» (табл. 1, 2).
Таблица 1
Противоэпидемические мероприятия
в очагах брюшного тифа и паратифов
| № пп. | Наименование мероприятия | Содержание мероприятия |
1. | Мероприятия, направленные на источник инфекции | |
| 1.1 | Выявление | Осуществляется:
|
| 1.2 | Диагностика | Проводится по клиническим, эпидемиологическим данным и результатам лабораторных исследований, наиболее важными из которых являются бактериологические и серологические. |
| 1.3 | Учет и регистрация | Первичными документами учета информации о заболевании являются: а) медицинская карта амбулаторного больного (ф. 025/у); б) история развития ребенка (ф. 112 у), медицинская карта (ф. 026/у). Случай заболевания регистрируется в журнале учета инфекционных заболеваний (ф. 060/у). |
| 1.4 | Экстренное извещение в ЦГЭ | Больные брюшным тифом подлежат индивидуальному учету в территориальных ЦГЭ. Врач, зарегистрировавший случай заболевания, направляет в ЦГЭ экстренное извещение (ф. 058у) первичное - устно по телефону в городе в течение 12 часов, на селе – 24 часов, окончательное – письменно, после проведенного дифференциального диагноза и получения результатов бактериологического или серологического исследования, не позже 24 часов с момента их получения. |
| 1.5 | Изоляция | Обязательная госпитализация в течение 3 часов в городах и 6 часов в сельской местности после установления диагноза. Транспортировка больного осуществляется транспортом скорой помощи. |
| 1.6 | Лечение | |
| 1.7 | Выписка | Реконвалесценты, получавшие антибиотики, выписываются из стационара не ранее 21-го дня нормальной температуры. Больные, не получавшие антибиотики, могут быть выписаны не ранее 14-го дня апирексии, при отрицательных результатах контрольных бактериологических исследований. Изоляция прекращается после исчезновения клинических симптомов, трехкратного исследования испражнений и мочи и однократного - желчи. (Дуоденальное зондирование проводится при отсутствии противопоказаний не ранее 12-го дня нормальной температуры.) Первое исследование проводится спустя 5 дней после нормализации температуры, последующие – с интервалом 5 дней. Обнаружение при контрольно-выписном обследовании возбудителей не является противопоказанием к выписке из стационара. |
| 1.8 | Порядок допуска в организованные коллективы и на работу | «Пищевики» и к ним приравненные лица не допускаются к работе на протяжении 1 месяца после выписки из стационара. Их берут на постоянный учет в ЦГЭ (ф. 364/у), трудоустраивают на работу, где они не представляют эпидемической опасности. Дальнейшая тактика изложена в п. 1.10. |
| 1.9 | Диспансерное наблюдение | Все переболевшие независимо от профессии подлежат диспансерному наблюдению в течение 3 месяцев с проведением термометрии 1 раз в неделю в течение первого месяца и 1 раз в 2 недели в последующем. При повышении температуры или ухудшении общего состояния проводится обследование больного (общий анализ крови, бактериологическое исследование крови, кала, мочи). При установлении рецидива больные повторно госпитализируются. Реконвалесцентам (кроме работников пищевых предприятий) ежемесячно проводится однократное бактериологическое исследование (испражнения, моча). По истечении 3 месяцев наблюдения для выявления хронического носительства помимо бактериологического исследования испражнений и мочи проводится однократное исследование желчи и ставится РПГА с цистеином. РПГА с цистеином помогает разграничить острый процесс и хроническое носительство, а также отличить носителей от вакцинированных (при носительстве формируется нарастание IgG-антител, титр которых при обработке сыворотки цистеином не снижается, либо снижается незначительно). Каждому переболевшему вручается памятка о соблюдении гигиенического режима, порядке проведения текущей дезинфекции и профилактике заражения возбудителями брюшного тифа и паратифов. |
| 1.10 | Диспансерное наблюдение «пищевиков» и лиц, к ним приравненных | В течение первого месяца наблюдения им исследуют пятикратно испражнения и мочу. При отрицательных результатах обследования они допускаются к работе, но на протяжении последующих 2 месяцев обследуются ежемесячно (испражнения и моча). К концу третьего месяца исследуют желчь и сыворотку крови в РПГА с цистеином однократно. При отрицательных результатах обследуются в течение 2-х лет ежеквартально (испражнения и моча однократно). К концу второго года ставят РПГА с цистеином. Если через месяц после выздоровления они продолжают выделять возбудителей брюшного тифа или паратифов, их переводят на работу, не связанную с продуктами питания, питьевой водой и обслуживанием людей, и обследуют для установления характера носительства. По истечении 3-х месяцев после выздоровления 5-кратно исследуются их испражнения и моча с интервалом 1-2 дня и однократно желчь. При отрицательных результатах обследования они допускаются к работе, но на протяжении 2-х лет подлежат ежеквартальному бактериологическому обследованию (испражнения и моча однократно). К концу второго года после перенесенного заболевания ставят РПГА с цистеином. Если РПГА положительна, то им проводят 5-кратное исследование испражнений и мочи, а при отрицательных результатах – однократное исследование желчи. Лица, давшие отрицательные результаты серологического и бактериологического обследования, с учета не снимаются, и на протяжении всей трудовой деятельности ежегодно двукратно исследуют их испражнения и мочу. Если при любом обследовании, проведенном по истечении 3-х месяцев после выздоровления, хотя бы однократно выделяется культура бактерий брюшного тифа или паратифа, такие лица считаются хроническими носителями, отстраняются от работы и должны изменить профессию. |
| 2. | Мероприятия, направленные на механизм передачи | |
| 2.1 | Текущая дезинфекция | Проводится с момента выявления больного до его госпитализации, у реконвалесцентов – после выписки из стационара в течение 3 месяцев и в очагах хронических бактерионосителей. Санитарно-гигиенические мероприятия: носителю (реконвалесценту) выделяют отдельную комнату или отгороженную часть ее, ограничивается число предметов, с которыми носитель может соприкасаться, соблюдаются правила личной гигиены; выделяют отдельную постель, полотенца, предметы ухода, посуду для пищи и питья; посуду и предметы носителя хранят отдельно от посуды членов семьи. Грязное белье содержат и собирают отдельно от белья членов семьи. Соблюдают чистоту в помещениях и местах общего пользования, при этом используют раздельный уборочный инвентарь для комнаты носителя и других помещений. В летнее время систематически проводят борьбу с мухами. В квартирных очагах целесообразно применять физические и механические способы дезинфекции, а также использовать моюще-дезинфицирующие препараты бытовой химии – соду, мыло, кипящую и горячую воду, чистую ветошь, стирку, глаженье, проветривание и т.д. Для обеззараживания выделений следует использовать химические дезинфицирующие средства (табл. 4). Работники санэпидслужбы инструктируют носителя и членов его семьи по вопросам поведения текущей дезинфекции. |
| 2.2 | Заключительная дезинфекция | Проводится при регистрации каждого случая брюшного тифа или паратифа ЦДС или дезинфекционным отделом территориального ЦГЭ непосредственно следом за эвакуацией больного по заявке медицинского работника, установившего диагноз, с обязательной камерной дезинфекцией (см. табл.4). |
| 2.3 | Лабораторное обследование внешней среды | Необходимость исследований, их вид, объем, кратность определяется врачом-эпидемиологом или помощником эпидемиолога. Как правило, выполняют забор проб остатков пищи, проб воды и смывы с объектов внешней среды для бактериологического исследования. |
| 3. | Мероприятия в отношении лиц, общавшихся с источником инфекции | |
| 3.1 | Выявление | Выявляют общавшихся с заболевшим лиц в семье, на работе, ДДУ, школе. На территориях, неблагополучных по брюшному тифу, проводят подворные обходы. |
| 3.2 | Клинический осмотр | Осуществляется участковым врачом и включает опрос, оценку общего состояния, осмотр кожи и слизистых, пальпацию кишечника, измерение температуры тела. Уточняется наличие симптомов заболевания и дата их возникновения. |
| 3.3 | Сбор эпидемиологического анамнеза | Выясняется время и характер общения с заболевшим, наличие подобных заболеваний по месту работы/учебы общавшихся, факт употребления продуктов питания и воды, которые подозреваются в качестве фактора передачи. |
| 3.4 | Медицинское наблюдение | Устанавливается на 21 день со дня изоляции больного и проведения заключительной дезинфекции при брюшном тифе и на 14 дней при паратифах с обязательной термометрией 1 раз в 3 дня. Его осуществляют медицинские работники по месту работы или по месту жительства общавшихся. Результаты наблюдения вносятся в журнал наблюдений за общавшимися, в историю развития ребенка (ф.112у), в амбулаторную карту больного (ф.025у) или в медицинскую карту ребенка (ф.026у), а результаты наблюдения за работниками пищеблока – в журнал «Здоровье». |
| 3.5 | Режимно-ограничительные мероприятия | «Пищевики» и лица, к ним приравненные, отстраняются от работы до получения отрицательного результата бактериологического исследования. Прекращается прием новых и временно отсутствовавших детей в группу ДДУ, из которой изолирован больной. Запрещается перевод детей из данной группы в другие группы. Не допускается общение с детьми других групп. Запрещается участие карантинной группы в общих культурно-массовых мероприятиях. Организуются прогулки карантинной группы и возвращение из них в последнюю очередь, соблюдение групповой изоляции на участке, получение пищи в последнюю очередь. Мероприятия проводятся в течение 21 дня после изоляции больного. |
| 3.6 | Экстренная профилактика | В очаге брюшного тифа всем назначается бактериофаг брюшнотифозный, а в очагах паратифов – поливалентный сальмонеллезный (трехкратно с интервалом 3-4 дня). Первый прием фага должен быть после забора материала для бактериологического исследования (см. раздел «Профилактика»). |
| 3.7 | Лабораторное обследование | Всем общавшимся с больным в очаге по месту жительства проводится однократное бактериологическое (испражнений, мочи) и серологическое обследование (крови в РПГА). Если возбудитель был выделен из испражнений, то проводят повторное исследование мочи, испражнений и исследование желчи для выяснения характера бактерионосительства. При положительной РПГА ее повторяют с цистеином, также проводят однократное бактериологическое исследование испражнений, мочи, желчи. Лица, страдающие заболеваниями печени и желчевыводящих путей, подлежат дополнительному однократному бактериологическому исследованию дуоденального содержимого. По эпидемическим показаниям кратность обследования может быть увеличена, а также расширены контингенты лиц, подвергающиеся обследованию. |
| 3.8 | Санитарное просвещение | Проводится беседа о мерах профилактики заражения возбудителями кишечных инфекций. |
Таблица 2
Методы и средства дезинфекции
при брюшном тифе и паратифах
| Объект дезинфек-ции | Средства дезинфекции | Способ дезинфек-ции | Заключительная дезинфекция | Текущая дезинфекция | |
| Концентра-ция (%) | Экс-пози-ция (мин.) | ||||
| Выделения больного | Сухая хлорная известь | Засыпание | 200 г/кг | 60 | Как и при заключитель-ной. |
| Сосуды из-под выделе-ний | Хлорамин Активи-рованный р-р хлорамина Осветленный раствор хлор-ной извести Клорсепт Триацид «Жавель Солид» | Протирание –"– –"– –"– –"– | 1 0,5 1 0,02 0,1 0,06 | 60 30 60 60 60 60 | Как и при заключи-тельной. |
| Посуда с остатками пищи | Сода пищевая Хлорамин Активирован-ный раствор хлорамина Осветленный раствор хлор-ной извести Клорсепт Триацид «Жавель Солид» | Кипячение Погружение –"– –"– –"– –"– –"– | 2 1 0,5 1 0,1 1 (2) 0,1 | 15 120 60 120 120 120 (60) 120 | Так же, как и при заключи-тельной. В квартирных очагах кипятят в растворе соды 15мин с момента закипания. |
| Посуда без остатков пищи | Сода пищевая Клорсепт Триацид «Жавель Солид» | Кипячение Погружение –"– | 2 0,01 0,1 0,03 | 15 15 30 15 | Так же. В квартирных очагах кипячение 15мин. |
| Белье, загряз-ненное выделе-ниями | Хлорамин Активирован-ный раствор хлорамина Клорсепт Триацид «Жавель Солид» | Замачи-вание, после чего проводят стирку. | 1 0,5 0,2 2 0,2 | 240 120 120 120 120 | Так же. В квартирных очагах кипячение в мыльно-содовом растворе. |
| Белье незагряз-ненное | Раствор любого моющего средства Хлорамин Клорсепт Триацид «Жавель Солид» | Кипячение Замачивание –"– –"– –"– | – 0,2 0,02 0,1 0,03 | 30 60 30 60 60 | Так же. В квартирных очагах кипячение в мыльно-содовом растворе. |
| Предметы ухода за больным | Хлорамин Клорсепт Триацид «Жавель Солид» | Погружение или протирание | 0,5 0,1 0,5 0,1 | 60 60 30 60 | Так же. В квартирных очагах моют любым моющим средством. |
| Игрушки | Сода пищевая Хлорамин Клорсепт Триацид «Жавель Солид» | Кипячение Погружение или протирание | 2 0,5 0,02 0,5 0,03 | 15 60 30 30 60 | Так же. В квартирных очагах моют любым моющим средством. |
| Помеще-ния: поверх-ности, жесткая мебель | Хлорамин Активирован-ный раствор хлорамина Клорсепт Триацид «Жавель Солид» | Протира-ние или орошение из гидропульта, затем уборка помещения | 0,5 0,5 0,02 0,1 0,03 | 60 60 60 30 60 | Ежедневная двукратная влажная уборка с протиранием ветошью, смо-ченной дезин-фицирующим раствором. |
| Санитар-но-техни-ческое обору-дование | Хлорамин Активирован-ный раствор хлорамина Осветленный раствор хлор-ной извести Клорсепт Триацид «Жавель Солид» | Протирание или орошение | 1 0,5 3 0,02 0,1 0,06 | 60 60 60 60 30 60 | В квартирных очагах могут быть исполь-зованы чистяще-дезинфици-рующие средства, типа «Сани-та», «Блеск-2» и др. |
| Ветошь, уборочный инвентарь | Сода пищевая Хлорамин Активирован-ный раствор хлорамина Осветленный раствор хлор-ной извести Клорсепт Триацид «Жавель Солид» | Кипячение Замачивание –"– –"– –"– –"– –"– | 2 1 0,5 1 0,2 2 0,2 | 15 60 120 60 120 120 60 | Так же, как и при заключи-тельной дезинфекции. |
| Транспорт, доставив-ший боль-ного | Хлорамин Осветленный раствор хлор-ной извести | Орошение или дву-кратное протирание | 1 1 | 60 60 | Так же, как и при заключи-тельной дез-инфекции. |
| Постель-ные принад-лежности | Камерная дезинфекция: паровая паровоздуш-ная | | 1000С 80-900 | 60 35 | Чистка пылесосом |
| Одежда, нижнее белье | Камерная дезинфекция: пароформали-нов. Режимы: а)обычный б)щадящий в)наиболее щадящий | Формалин (мл) на 1 м3 объема камеры 75 150 200 | 57-590 49-510 40-420 | 45 90 190 | Вытряхивание, чистка пылесосом. Нижнее белье – стирка и глажение |
Паратифы А и В
Оба заболевания протекают с поражением лимфатической системы тонкой кишки, бактериемией, интоксикацией, лихорадкой, сыпью на коже, увеличением печени и селезенки.
Этиология. Возбудителями являются серовары сальмонелл – Salmonella paratyphi А и Salmonella paratyphi (S. schotmulleri), морфологически не отличающихся от других представителей рода Salmonella. Известно, что S.schotmulleri более устойчивы во внешней среде, чем S.typhi и S.paratyphi A.
Паратиф А относится к антропонозам, возбудитель паратифа В в некоторых случаях может вызывать заболевания домашних и лабораторных животных. Источником инфекции является больной или носитель. Носительство паратифозных бактерий формируется чаще, чем брюшнотифозных, но оно менее продолжительно – до нескольких недель, реже месяцев, после выздоровления. Выделение возбудителя из организма источника инфекции происходит с испражнениями и мочой, реже – с другими экскретами.
Механизм развития эпидемического процесса. Механизм передачи – фекально-оральный. Наиболее часто S.paratyphi A передается водным путем, S.paratyphi B – пищевым, причем более вероятным фактором передачи является молоко. Восприимчивость населения к возбудителям паратифов не отличается от восприимчивости к S.typhi. Перенесенное заболевание приводит к образованию видоспецифического иммунитета.
Основные клинические проявления. Инкубационный период – от 2 до 21 дня, наиболее вероятный – 7-14 дней. Противоэпидемические мероприятия проводят исходя из инкубационного периода 14 дней. Клиническое течение паратифов А и В сходно с брюшным тифом, но летальность ниже. Заболеваемость встречается во всех странах, паратиф А регистрируется несколько реже.
Эпидемиологический надзор, профилактика, противоэпидемические мероприятия такие же, как и при брюшном тифе, но сучетом продолжительности инкубационного периода.
СОДЕРЖАНИЕ
| | стр. |
| Брюшной тиф | 3 |
| Паратифы А и В | 25 |
| Содержание | 26 |
Учебное издание
Бандацкая Майя Ивановна
Близнюк Алина Михайловна
Вальчук Ирина Николаевна
и др.
Эпидемиологический надзор
за БРЮШНЫМ ТИФОМ И ПАРАТИФАМИ
Методические рекомендации
Ответственный за выпуск Г.Н.Чистенко
Редактор ….
Компьютерная верстка…..
Подписано в печать ___. Формат 60х84/16. Бумага писчая. Уч. печ. л. _________Уч.-изд. л. ________. Тираж _______ экз. Заказ _______.
Издатель и полиграфическое исполнение –
Белорусский государственный медицинский университет
ЛВ № 410 от 08.11.99; ЛП № 51 от 17.11.97.
220050, г. Минск, ул. Ленинградская, 6.