Респираторная и лор-инфекция в автономных условиях похода или восхождения
| Вид материала | Документы |
- Лекция по лор-болезням. №5 тема: злокачественные опухоли лор-органов, 65.29kb.
- План лекции: /Кремень В. Е./ Анаэробная инфекция (определение, классификация); Анаэробная, 253.28kb.
- Алгоритм оказания помощи пациентам с орви и гриппом. Общие положения. Острые респираторные, 464.61kb.
- Коварная болезнь: менингококковая инфекция!, 67.08kb.
- Молодой Македонский царь Александр в IV веке до н э. трижды имел военные столкновения, 177.21kb.
- Распоряжение от 7 февраля 2011 г. N 4-р/55 об определении видов особо ценного движимого, 23.62kb.
- Тема : Поход Александра на Восток, 35.98kb.
- Книга об альпинизме и альпинистах, о тех, кто уже давно «болен», 1377.71kb.
- Рабочая программа по оториноларингологии, детской оториноларингологии для специальности, 614.82kb.
- Злокачественные заболевания лор органов. Злокачественные опухоли лор-органов, 78.11kb.
РЕСПИРАТОРНАЯ И ЛОР-ИНФЕКЦИЯ В АВТОНОМНЫХ УСЛОВИЯХ ПОХОДА ИЛИ ВОСХОЖДЕНИЯ
I. Выбор темы для первой статьи цикла не случаен. В то время как переломы, обморожения, и прочие непосредственно связанные со спецификой спорта поражения выглядят куда как более драматически, банальный насморк и его последствия остаются главным препятствием успеху мероприятия и основной причиной схода с маршрута. Поэтому я постараюсь описать принципы диагностики и лечения заболеваний системы органов дыхания, а также рассмотреть связанные с ними тактические вопросы.
Для начала краткое определение предмета разговора: системой органов дыхания называют систему воздухопроводящих органов (нос и придаточные пазухи, ротовая полость, гортань, трахея и бронхи) в сочетании с непосредственно осуществляющей газообмен тканью легочных альвеол. В связи с наличием функциональной и анатомической связи между воздухоносными органами и ухом, система органов слуха рассматривается в пределах той же медицинской дисциплины, что и верхние дыхательные пути. Таким образом, инфекционные заболевания системы органов дыхания следует подразделить на ЛОР-инфекции и инфекционные поражения непосредственно легких. Подобное анатомическое деление предполагает и разницу в принципах лечения. Понятно, что дыхание холодным и зачастую слишком сухим воздухом гор, к тому же часто - через рот, то есть в обход естественных механизмов согревания и увлажнения, делает участника горных мероприятий весьма вероятной жертвой респираторной инфекции.
Каковы же механизмы заболевания, что происходит с пораженными вирусом или микробом пазухами или бронхами? Начнем с обычной простуды. ОРВИ (острая респираторная вирусная инфекция) есть внедрение болезнетворного вируса в слизистые оболочки воздухоносных путей, сопровождающееся увеличением проницаемости сосудов, и, как следствие, отеком и увеличением количества секрета в зоне поражения, а также разной по степени выраженности общей интоксикацией (здесь и далее условимся называть так отравление организма продуктами жизнедеятельности инфицирующего микроорганизма, а также распада собственных клеток) – головной болью, слабостью, повышением температуры и прочими так хорошо знакомыми всем “прелестями”. Грипп – это та же ОРВИ, только вирус более “злой”, чем обычно, поэтому общие симптомы более выражены, а зачастую и превалируют. В обычной ситуации, как правило, длительность ОРВИ ограничена сроком жизни вируса и характеризуется поговоркой “без лечения неделя, а с лечением – семь дней”. Это не означает, что лечить ОРВИ не надо, а всего лишь подчеркивает, что лечение в данном случае – симптоматическое, направленное на облегчение проявлений заболевания и не влияющее существенно на исход. Однако в тех случаях, когда ОРВИ протекает на фоне хронической ЛОР-инфекции, или сочетается с другими неблагоприятными факторами - переохлаждением, ротовым дыханием, общим напряжением иммунитета, весьма вероятно развитие вторичной бактериальной инфекции – гайморита, ангины, бронхита. Всем нам знаком сценарий: на подходах хлюпал носом и слегка температурил, вдобавок попил холодной водички, а день на пятый заломило в пазухах, появились желтые сопли, и температура подскочила до 39. Конечно, бактериальная инфекция ЛОР- и дыхательных органов может возникать и сама по себе, вернее, обостряться под влиянием указанных выше факторов. В отличие от ОРВИ, которую наши западные коллеги пренебрежительно называют “common cold” и не считают основанием для нетрудоспособности (реальный тяжелый грипп – другая история), микробные ЛОР-инфекции сами не проходят, протекают тяжелее и требуют этиотропного (направленного на причину заболевания) и патогенетического (направленного на механизмы развития) лечения. Нередко распространение инфекции в нижерасположенные отделы дыхательного дерева – так бронхит переходит при отсутствии лечения в пневмонию. Итак, подытожим: именно система органов дыхания является в неблагоприятных условиях внешней среды своеобразным “авангардом организма”, принимающим на себя основной удар, поэтому риск ее инфекционного поражения в “outdoor”- условиях, а тем более в горах, значительно возрастает.
II. Рассмотрим основные заболевания воздухоносных путей и легких. Обзор лекарственных средств – в следующем разделе. Описывать ОРВИ не стану – состояние всем знакомое. Лечение состоит из жаропонижающих, отдыха, горячего питья, по возможности с аскорбиновой кислотой, противоотечных средств. Антибактериальные средства при ОРВИ не показаны! Спортивную активность следует “притормозить” на пару дней, да и потом возобновлять постепенно.
Острый бактериальный синуит – инфекционное заболевание придаточных пазух носа (гайморовых, решетчатых, лобных), причем гайморовы пазухи расположены ближе всего к потоку холодного воздуха и страдают чаще других. Симптомы – ломящая боль в проекции соответствующих пазух, густые гнойные выделения из носа, заложенность носа, повышение температуры, общее недомогание. Основной механизм развития и поддержания синуита – нарушение оттока инфицированного содержимого из полости пазухи. Поэтому лечение, помимо симптоматических средств и направленных против возбудителя антибиотиков, должно включать в себя способы улучшения дренажа пазухи – сосудосуживающие носовые капли, системные противоотечные средства, промывания носовых ходов.
Острый отит – инфекция локализуется в среднем ухе – полости, содержащей систему проводящих звук косточек. Для многих это воспоминание детства – стреляющие боли в ухе, удушающие спиртовые компрессы, бессонные ночи. Острый отит у взрослых встречается нечасто, однако возможны обострения хронического, связанные все с теми же неблагоприятными внешними факторами. Больной с обострением хронического отита, как правило, поставит себе диагноз сам – с ним это уже было. Лечение - симптоматическое, антибиотики и – как не неожиданно – опять же средства улучшения проходимости носовых ходов. Дело в том, что отток содержимого из среднего уха происходит через т.н. евстахиеву трубу, сообщающую полость уха с носоглоткой. Именно отек слизистой носоглотки при простуде или дыхании холодным воздухом и блокирует отток и создает в полости среднего уха условия для бурного роста бактерий. Согревающие компрессы не нужны, а иногда и вредны! Предвижу вопрос: “а как же вот ребенку ЛОР назначал?” Ответ прост: ЛОР-врач в состоянии отдифференцировать начальные стадии заболевания, когда микробной инфекции еще нет, а есть только отек, в горах же это невозможно, поэтому будем рассматривать любой отит как бактериальный.
Острый тонзиллит/обострение хронического (ангина). Бактериальная инфекция небных миндалин. Симптомы общеизвестны – боль в горле, слабость, лихорадка, однако важное значение для лечения имеет диагностическое различие бактериального тонзиллита и боли в горле при вирусных фарингитах (чаще всего при гриппе). Первые лечатся антибиотиками, этиотропного лечения для вторых человечество еще не придумало, поэтому приходится ограничиваться обезболивающими леденцами и симптоматическими средствами. Итак, больному нужно заглянуть в горло. Полезно, когда в группе есть хоть один человек, знающий, что он должен увидеть при подобном исследовании – подобные навыки приобретаются, как правило, при уходе за подрастающим поколением. В случае любого заболевания глотки и миндалин вы увидите покраснение, отек и увеличенные миндалины (у тех, у кого они не удалены). Важнейшим признаком, отличающим вирусную инфекцию от бактериальной, является наличие или отсутствие налета – покрывающей миндалины бело-желтой пленки, иногда в виде т.н. “пробок” – вкраплений в ткань самой миндалины. Наличие налета позволяет предположить микробное поражение, в то время как распространенное покраснение и выраженная боль – типичные признаки гриппозного фарингита. Типичнейший случай – развитие вторичной бактериальной ангины на пораженных вирусом миндалинах. Лечебная тактика при фарингитах и тонзиллитах в горах должна определяться спецификой мероприятия. В любом случае применяют местные средства (полоскания и антисептические/обезболивающие леденцы), которые, помимо облегчения боли еще и препятствуют развитию вторичной инфекции. Системные симптоматические средства – такие же, как при любой другой ЛОР-инфекции. При микробных заболеваниях необходимы антибиотики, даже если в городе без них можно было бы обойтись. Спорным является профилактическое назначение антибиотиков при вирусном фарингите с целью предупреждения развития вторичной микробной инфекции. Я бы сказал, что необходимость этого прямо пропорциональна экстремальности условий – чем большим вынужденным стрессу и переохлаждению подвергается больной, тем больше риск и, соответственно, оправданней антибиотикопрофилактика. Понятно, что обеспечить полоскания удается далеко не всегда, поэтому обязательно включите в аптеку леденцы типа “Hall’s”, “Fishermen’s Friends” и т.п.
Из-за все тех же факторов риска участник горного похода или восхождения подвержен также воспалению гортани – ларингиту. Осиплость голоса и сухой кашель после холодной водички и пары дней криков что есть сил: “Страховка готова”, “Выдай”, “Выбери” и т.д. знакома всем. Особенного лечения такой банальный ларингит не требует, применимы все те же ментоло-эвкалиптовые пастилки. Иногда ларингит является не изолированным поражением, а следствием распространения глоточной инфекции – в этом случае мы лечим ангину, а заодно уж и ларингит.
Итак, мы разобрали собственно ЛОР-инфекции – от носа до гортани. Перейдем теперь к инфекционным заболеваниям легких – бронхитам и пневмониям. Дотошный и подкованный читатель тут же спросит: а как же красивое слово “трахеит”? Отвечу – изолированных трахеитов практически не бывает, в самом деле трудно представить, чтобы где-то на протяжении анатомически и физиологически непрерывного набора воздухоносных трубок, каким являются трахея и бронхи, был поставлен заслон воспалению. Поэтому разделять следует бронхит (трахеобронхит) – воспаление воздухоносных путей и пневмонию – инфекционное заболевание непосредственно осуществляющих газообмен альвеол. На практике нередко распространение инфекции из бронхов в альвеолы, переход бронхита в пневмонию, предупредить который – важнейшая задача лечения.
Диагностические признаки острого бронхита – кашель с мокротой, затрудненный/удлиненный выдох, общая интоксикация. Свистящие хрипы на выдохе, обусловленные сужением отечных бронхов, слышны порою на расстоянии. Не стесняйтесь приложить ухо к грудной клетке больного и послушать, как он дышит. Попросите пациента глубоко вдохнуть, а затем как можно резче выдохнуть. Если вы услышите при таком выдохе характерный свистящий звук – это достоверный признак обстукции дыхательных путей, даже если она незаметна при спокойном дыхании. Хрипы при бронхите сосредоточены, как правило, в центральных отделах грудной клетке, количество их заметно уменьшается после активного откашливания. При пневмонии же к описанному выше симптомокомплексу присоединяются влажные хрипы и ослабление дыхания в дистальных отделах легких, усиливается общая слабость, может появиться чувство нехватки воздуха. При вовлечении в процесс плевры появляются боли в пораженном участке грудной клетки, усиливающиеся при вдохе.
Лечение любых инфекционных заболеваний легких проводится по одним и тем же принципам:
- Спуск и отдых.
- Антибактериальные средства.
- Обеспечение дренирования мокроты.
- Симптоматическая борьба с интоксикацией.
С первыми двумя пунктами все понятно, с последним вроде бы тоже. Что же такое отток мокроты, и как мы можем этому помочь? Обоснование очень простое – инфицированный секрет нужно удалить из легких, если этого не сделать, инфекция будет распространяться и прогрессировать. Применяют три группы воздействий: расширение дыхательных путей (как правило с помощью эуфиллина), разжижение мокроты (обильное теплое питье, ацетилцистеин) и примитивные, но чрезвычайно полезные физиотерапевтические воздействия. О последнем чуть подробнее: опустите любую трубку в емкость с 10-15 см воды, и заставляйте больного дышать через эту систему как можно чаще (раз в час, например). Подобное дыхание с сопротивлением способствует раскрытию спавшихся бронхов и расправлению альвеол, и, как следствие, оттоку мокроты. Полезно также сочетать подобные упражнения с массажем грудной клетки, постукиванием по ребрам в сочетании со сменой положения (на одном боку, на другом, на животе). Ни в коем случае не применяйте при легочных инфекциях тормозящие кашлевой рефлекс средства – либексин, и всякие смеси с кодеином, типа “Солпадеина” или “Панадеина” - это верный путь к застою мокроты и пневмонии.
Я не рассматриваю здесь вопросов неинфекционных поражений легких – утопления, высотного отека легких и т.д. – это тема отдельного разговора. Скажу лишь, что кашель с розовой или ржавой мокротой, появляющийся на высоте или при нагрузке в отсутствие других признаков инфекции, и проходящий при отдыхе или спуске – признак скорее отека легких, чем пневмонии, и лечится несколько иначе.
III. В заключение рассмотрим имеющиеся в нашем распоряжении лекарства, с оговоркой, что подробно составление аптеки будет рассмотрено в отдельной статье.
А) Антибиотики. Выбор чрезвычайно велик. Рискну порекомендовать аугментин (амоксиклав) или сумамед (зитромакс) в качестве антибиотика первой линии. Первый принимают по 500 мг 3 р/сут, второй – 500 мг 1 р/сут, причем всего три дня. Такой выгодный фармакокинетический профиль уравновешивается весомой ценой. В качестве антибиотика резерва (при эвакуации крайне тяжелого больного) рекомендую иметь в аптеке ципрофлоксацин (ципробай, цифран, ципролет).
Б) Противоотечные средства. В настоящее время доступны разнообразные комбинации (Контак, Колдакт, Фервекс, Суфедрин и т.д.) из антигистаминного препарата (обычно супрастина или тавегила), сосудосуживающего агента и, в некоторых случаях, жаропонижающего. Все они примерно одинаковы по составу и эффективности. Можно применять и отдельные компоненты. Дозировки – см. на упаковках. Не забывайте также о сосудосуживающих носовых каплях – нафтизине, галазолине, и пр. Эффективность назальных спреев с гормонами или антигистаминными препаратами при инфекции сомнительна – таскать их с собой не следует. Противоотечное действие мочегонных при воспалении – вредный миф, который следует забыть раз и навсегда!
В) В выборе жаропонижающих средств основную роль играет, при учете общепринятых показаний типа аллергии, индивидуальное предпочтение. Следует, однако, помнить, что аспирин противопоказан лицам с гастритом или язвенной болезнью. Международным стандартом является парацетамол (панадол, панодил, альведон, акамол, ацетаминофен и пр.).
Г) Эуфиллин 240 мг 3 р/сут – наиболее дешевый и простой способ расширения дыхательных путей.
Д) Ацетилцистеин (АЦЦ) – разжижающее мокроту средство, как правило, в виде растворимых таблеток. Дозы: 200 мг 3 р/сут или 600 мг АЦЦ-лонг, пролонгированной формы, 1 р/сут.
Е) Чем полоскать горло определяющего значения не имеет, основной фактор удаления инфицированного материала – механический. Доступные альтернативы – раствор поваренной соли, такой, чтобы было солоно, но не совсем отвратительно, и фурациллин – таблетки растворяются теплой водой в весовом соотношении 1:5000, т.е. 5 таблеток по 0,02 г или 1 по 0,1 г на пол-литра.
ПО СЛЕДАМ ПРОШЕДШИХ ХОЛОДОВ
Данная статья представляет собой часть цикла. Поэтому если вам встретились непонятные термин или сокращение – они наверняка разъяснены “в предыдущих сериях”.
Обсуждаемые в данной статье вещи имеют большее отношение к здравому смыслу и опыту, нежели к медицине. В самом деле: холод – почти неотъемлемая часть походов и восхождений, поэтому тому, как избежать переохлаждений и отморожений, туристов и альпинистов учат “с младых ногтей”. Есть, однако, и некие медицинские факты, которые полезно знать, борясь с морозом. Их и обсудим.
Разберём физиологию происходящего с подверженным охлаждению организмом. Начнём с общих принципов терморегуляции, важных для усвоения материала понятий.
1)Температура ядра (ТЯ) – температура “внутри” тела, т.е. в сердце, почках, кишечнике, мозге. Именно изменения ТЯ приводят к системной реакции организма на переохлаждение – сердцу, условно говоря, всё равно, отморожен ли нос. Как при переохлаждении, так и при жаре, организм теплокровных животных (в тч и нас с вами) стремится поддерживать ТЯ на постоянном уровне. Совокупность физиологических реакций, направленных на поддержание стабильной температуры, называют, как несложно догадаться, терморегуляцией. Реализуется она с помощью двух основных составляющих: теплопродукции и теплоотдачи.
2) Под теплопродукцией (ТП) понимают тепло, выделяемое вследствие обменных процессов в организме. С точки зрения физиологии мы отнесём сюда же, хотя это и не совсем верно лингвистически, тепло, получаемое из внешних источников – с горячей пищей, например, или из среды с температурой выше температуры субъекта. В данном случае речь идёт о поверхностной температуре, которая, в противоположность ТЯ, может быть довольно низкой – поэтому, согревая руки у печки, мы согреваем также и протекающую через них кровь, которая потом несёт тепло “в центр”. ТП увеличивается при активизации обмена веществ, как физиологической, так и болезненной, и замедляется при его торможении, например, во сне. Типичным примером физиологического увеличения обмена является физическая работа. Отчаянной попыткой тела не допустить снижения температуры является дрожь – неконтролируемые мышечные сокращения, направленные на увеличение ТП. На языке физиологии говорят о “температурном пороге дрожи” и “сократительном термогенезе”. Возможна, в принципе, и фармакологическая активизация метаболизма, но она, как правило, сопровождается и увеличением теплоотддачи, поэтому “в поле” не вполне применима. Важно также знать, что активизация метаболизма на высоте, в условиях кислородного голодания, возможна в меньшей степени, нежели на равнине, что означает большую предрасположенность к холодовым поражениям.
3) Теплоотдача (ТО) – сюда относят тепло, выделяемое телом в окружающую среду. Тепло теряется с дыханием, посредством излучения, с потом и пр. Процесс этот двоякий – с одной стороны, тело выделяет тепло, с другой – элементы внешней среды охлаждают тело. Охлаждение это происходит по тому же принципу, что и согревание – периферические ткани-кровь-ядро. Теплоотдачу и охлаждение, приводящих в итоге к “снижению градуса”, объединяют под наименованием “потери тепла”. Важнейшим фактором, увеличивающим теплоотдачу, являются экспозиция тканей к холоду (причём не только конечностей, но и ЖКТ (холодная пища) и дыхательных путей (холодный воздух)). Говоря же о воздействии холода на периферические ткани, чрезвычайно важно понять, что основным фактором, снижающим температуру ядра, является охлаждение протекающей через периферию крови, что неизбежно приводит нас к разговору о
4) механизмах Консервации Тепла. Дело в том, что природа предусмотрела определённую защиту от переохлаждения теплокровных животных. Нагреть окружающий воздух невозможно, поэтому консервация тепла реализуется за счёт создания физиологической изоляции тела от холодной внешней среды. Каковы же эти механизмы? Во-первых, как наверно уже догадался вдумчивый читатель, это уменьшение периферического кровотока, сужение кровеносных сосудов в коже, подкожном жиру, и даже мышцах. Во-вторых, согревание и увлажнение (ведь испарение в лёгких тоже повлечёт потери тепла) вдыхаемого воздуха. В третьих, физиологическое “затыкание” потовых желёз. Со вторым всё ясно – дышать нужно через нос и плавно. Третье от нас не сильно зависит. А вот о первом мы поговорим подробно чуть ниже.
Но сперва обсудим, что же именно происходит с подверженным воздействию холода организмом на системном (переохлаждение) и местном (отморожение) уровне. Итак, гипотетичский альпинист схватил “холодную”, не будучи достаточно экипирован. Несмотря на все меры по консервации тепла (спазм периферии, уменьшение потоотделения, носовое дыхание и т.п.), предпринимаемые его организмом, он начинает постепенно замерзать. Кровообращение на периферии совсем остановить невозможно, а значит, какое-то количество холодной крови попадёт и в центр, к сердцу, мозгу и тп. В определённый момент начинается, как мы уже поняли, озноб – это сохранятет ТЯ на приемлемом уровне ещё какое-то время. Дальше, если не предпринять никаких мер, ТЯ упадёт ещё ниже, что приведёт к органным нарушениям – угнетению и утрате сознания, замедлению сердечной деятельности, в итоге – фатальным аритмиям. Конкретные величины температуры, при которой возникают холодовой наркоз/брадикардия/остановка кровообращения, не важны – вряд ли вы будете в таких условиях сувать клиенту градусник. На местном уровне в это время, если не раньше, возникают холодовые некрозы – отморожения. Пусковыми факторами являются местное снижение кровотока и образование в тканях кристаллов льда. В дальнейшем, при согревании, присоединяются отёк (за счёт увеличения проницаемости повреждённых льдом сосудов) и дальнейшее ухудшение кровотока вследствие местного сгущения крови (жидкость выходит из сосудистого русла в ткани, клетки остаются. Велика вероятность местных тромбозов. Необратимый некроз отмороженных тканей наступает, в отсутствие специфического лечения, в течение 1-2 суток. На высоте все эти явления ещё более выражены, как за счёт уже упоминавшегося выше ошграничения метаболизма, так и за счёт уже существующего физиологического (обезвоживание, рост числа эритроцитов при акклиматизации) сгущения крови.
Отморожения классифицируют по степени выраженности и глубине поражения. Я привожу международную классификацию из трёх степеней, поскольку она кажется более разумной анатомически; возможно, что многим привычней старая российская из 4х. Нетрудно догадаться, что 2я поверхностная и глубокая, это, соответственно, 2я и 3я степени отморожения по старой шкале. В любом случае, на лечебную тактику это особо не повлияет.
Итак:
1я степень – Побелевшая, но по-прежнему податливая кожа, преходящие нарушения чувствительности, при согревании покраснение, в итоге – потеря поверхностных слоев кожи и полное восстановление в течение пары недель.
2я поверхностная – белая, и “промёрзшая”, негибкая кожа, подкожные ткани остаются податливыми и мягкими, в течение 12-24 часов развиваются пузыри с прозрачной жидкостью. Нарушения чувствительности сохраняются дольше, иногда несколько часов после согревания. Потери кожи носят более глубокий характер, но ткани восстанавливаются полностью за тот же срок, что и при 1й.
2я глубокая – полная потеря чувствительности, пузыри с кровянистым содержимым, отёк подкожных тканей. Вероятна потеря фрагментов подкожной ткани, т.е., формирование в итоге более глубоких ран, заживление которых требует большего времени.
3я – глубокое отморожение 2й степени + некроз и самоампутация фрагментов конечности (фаланги, пальца, а иногда и стопы или кисти).
Таким образом, отморожение 3й степени затрагивает не только кожу и подкожный жир, но и мышцы с костями.
Теперь обсудим, как себя вести, чтобы постараться всего этого избежать. Для начала об общей гипотермии, как представляющей наибольшую опасность для жизни. Меры, относящиеся к экипировке, укрытиям и вообще здравому смыслу обсуждать не будем. Есть ли какие-нибудь физиологические или лекарственные воздействия, которые еобходимо предпринять? С точки зрения физиологии никогда не стоит забывать о горячей пище или, по крайней мере, питье. Это не только источник внешнего тепла, гагревающий богато кровоснабжаемую стенку желудка, но и источник энергетических субстратов, необходимых для производства тепла внутреннего. Так что как не противно возиться с примусом, но делать это надо. Если же горячие пища/питьё недоступны, не следует пренебрегать всякими энергоподпитками, содержащими легкоусваиваемые углеводы – это ненадолго отсрочит замерзание. А что же лекарства? Неизвестно откуда взялся, но прочно укоренился в народном сознании миф о применении сосудорасширяющих средств (трентала, производных никотиновой кислоты) для профилактики отморожений на холодных ночёвках и в прочих неблагоприятных условиях. Трентал в этом качестве проник даже в какие-то из ранних публикаций в ЭКСе. Миф этот чрезвычайно вредоносен. Расширяя периферические сосуды, мы создаём иллюзию тепла, и, возможно, предотвращаем отморожение конечности за счёт улучшения кровотока, однако делается это ценой выключения важнейшего механизма консервации тепла (см. выше), т.е., ценой создания прямой угрозы выживанию. Именно из-за расширения сосудов и резко повышенной теплоотдачи замерзает в канаве пьяный. Этот же механизм лежит в основе “остывания” больных под наркозом, несмотря на то, что в операционной установлена температура в плюс 22. ПОКА УГРОЗА ПЕРЕОХЛАЖДЕНИЯ НЕ УСТРАНЕНА ПОЛНОСТЬЮ, СОСУДОРАСШИРЯЮЩИЕ СРЕДСТВА ПРИМЕНЯТЬ НЕЛЬЗЯ!!! Никаких других лекарственных спосчобов согревания, не обладающих неприемлемыми побочными эффектами, на свете нет. Когда же угроза переохлаждения устранена (спустились в хижину, нашли иглу, добрались до палаток и спальников), применение сосудорасширяющих средств может быть оправдано для лечения и/или ограничения зоны местных отморожений.
Лечение местных холодовых повреждений основывается на представлениях о механизмах их развития. Итак важно: отогреть поражённый участок, попутно не дав развиться отёку и сгущению крови. В условиях стационара отогревание рекомендуют производить в воде температурой 37-40 с добавлением мягких антисептических средств (марганцовки, или, посовременней, хлоргексидина). Растирание грубыми тканями приводит к большему повреждению кожи, чем без него. Растирание спиртом категорически недопустимо, поскольку на деле приводит к потере тепла. Тёплая ванна, однако, в походных условиях недоступна. Поэтому приходится пользоваться подручными (или подножными, в зависимости от того, что поражено) средствами внешнего согревания (собственная кожа в защищённых участках, пузо товарища), не забывая о движении как способе восстановить кровообращение и увеличить перфузию. В промежутках между подобными воздействиями пострадавший должен быть помещён в теплый спальник, причём целикком, с тем, чтобы выделяемое более нормотермными участками тела тепло создавало внутри спальника некий благоприятный микроклимат. Речь, конечно, опять же идёт об условиях лагеря, т.е. тех, когда уже нет угрозы общего переохлаждения. Обильное горячее питьё уменьшает выраженность сгущения крови, и вдобавок является методом повышения ТЯ. Сосудорасширяющие средства можно применить на этапе отогревания, и в дальнейшем тоже, но при условии, что пострадавший эвакуируется, а не подвергает себя дальнейшему риску переохлаждения. Какое средство – не особо важно. Трентал удобней и не обладает такими выраженными побочными эффектами, как производные никотиновой кислоты (никошпан, тионикол, компламин и пр.). Дозировка – 1 т х 3 раза в день. Сам я никаких подобных средств с собой не ношу. Того же сосудорасширяющего эффекта можно достигнуть приёмом небольшой (30-50 мл 40%) дозы алкоголя, который есть с собой всё равно. Если же речь пойдёт о действительно масштабном отморожении, размером со стопу или кисть, то маргинальный эффект от трентала, конечно, будет, но целесообразней как можно скорей эвакуировать больного и предоставить лечение спецам. На этапе отогревания, и в дальнейшем, показано применение снижающих свёртываемость крови средств. Из доступных “в поле” следует применить аспирин (ацетилсалициловую кислоту) 125 мг 1 раз в сутки. Не следует забывать об обезболивании – для этого идеально подходят ненаркотические анальгетики – НСПВС.
Два слова о хирургическом, местном лечении свершившегося отморожения. Непрофессионалы должны ограничиться наложением асептической повязки. В подверженных инфекции местах (читай – стопах), или при отморожениях 3й ст., целесообразно прменение мази с антибиотиком на водорастворимой основе (левомеколь, бацитрацин, сульфадиазин/серебро). В остальном достаточно стерильных салфеток, с деликатной сменой их раз в сутки (повязки следует отмачивать тёплой жидкостью, физ. р-ром или перекисью, а не отрывать “с мясом”). Никаких самостоятельных удалений отмороженных тканей предпринимать нельзя. Отграничение зоны некроза зоны некроза происходит поздно, поэтому возможно, что вы удалите жизнеспособные ткани.
В заключение несколько слов о последствиях. Бытует мнение, что отмороженные участки навсегда остаются сверхчувствительными к холоду. Это ничем не доказано. Общая болезненность и повышенная подверженность механической травме, напротив, очевидно имеет место в течение довольно длительного периода после глубоких отморожений, что связано с продолжающимся процессом заживления и хрупкостью новой ткани. Так что в этот период (месяца 3-4) конечности следует поберечь от грубых механических воздействий