Респираторная и лор-инфекция в автономных условиях похода или восхождения

Вид материала

Документы

Содержание Принципы оказания помощи пострадавшему с черепно-мозговой травмой Седативные (успокаивающие) Катетеризация мочевого пузыря Профилактика инфекции Глюкокортикоиды (преднизолон, дексаметазон, гидрокортизон) Острый живот” Острый аппендицит. Ущемленные грыжи. Прободная (перфоративная) язва. Острая кишечная непроходимость.

Подобный материал:

• Лекция по лор-болезням. №5 тема: злокачественные опухоли лор-органов, 65.29kb.
• План лекции: /Кремень В. Е./ Анаэробная инфекция (определение, классификация); Анаэробная, 253.28kb.
• Алгоритм оказания помощи пациентам с орви и гриппом. Общие положения. Острые респираторные, 464.61kb.
• Коварная болезнь: менингококковая инфекция!, 67.08kb.
• Молодой Македонский царь Александр в IV веке до н э. трижды имел военные столкновения, 177.21kb.
• Распоряжение от 7 февраля 2011 г. N 4-р/55 об определении видов особо ценного движимого, 23.62kb.
• Тема : Поход Александра на Восток, 35.98kb.
• Книга об альпинизме и альпинистах, о тех, кто уже давно «болен», 1377.71kb.
• Рабочая программа по оториноларингологии, детской оториноларингологии для специальности, 614.82kb.
• Злокачественные заболевания лор органов. Злокачественные опухоли лор-органов, 78.11kb.

ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШЕМУ С ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ

Как всегда, разберем вначале терминологию и классификацию. Значение самого термина черепно-мозговая травма (ЧМТ) разъяснять, вероятно, не надо. ЧМТ принято подразделять на сотрясения и ушибы. Под сотрясением понимают относительно легкое, преходящее повреждение функционального характера, т.е., без органического дефекта мозговой ткани. Ушибом называют травму мозга, с большой вероятностью сопровождающуюся механическим разрушением участка мозга. Это самое механическое разрушение не означает, однако, невосстановимой утраты, скорее, его можно уподобить выраженному ушибу любого другого органа – функция нарушается из-за кровоизлияний, отека, и местных дефектов кровообращения. В зависимости от выраженности клинических симптомов ушибы классифицируют по степени тяжести. Следует понимать, что, поскольку вся эта классификация основывается на изменчивых клинических симптомах, а не на принципиально разных механизмах повреждения, то ломать себе голову, стремясь установить степень тяжести ушиба, или отличить легкий ушиб от выраженного сотрясения, не следует. Лечение и уход должны определяться наличием у пострадавшего тех или иных симптомов, а не диагнозом или механизмом травмы.

Принципиальными для осмысления статьи понятиями являются “вегетативные” и “когнитивные”, или сознательные, функции мозга. Со вторыми все ясно, под первыми же понимают регуляторное влияние мозга на жизненные функции организма – нас будут в основном интересовать дыхание и кровообращение.

Также ключевым для понимания патогенеза ЧМТ является понятие внутричерепного давления. Анатомическая замкнутость черепной коробки приводит к тому, что при отеке мозга или образовании в полости черепа гематомы давление резко нарастает. Это приводит к двум принципиальным физиологическим сдвигам. Во-первых, повышение внутричерепного давления приводит к снижению кровообращения в тканях мозга, значительно усугубляя их повреждение и отек, расширяя, так сказать, зону повреждения. Во-вторых, вследствие повышенного давления нарушается работа основных вегетативных центров, в первую очередь дыхательного и сосудодвигательного.

Постараемся же в общих чертах понять, что происходит в мозгу при травме. В момент удара участок мозговой ткани подвергается запредельной механической нагрузке. В зависимости от выраженности этой нагрузки, “степени запредельности”, повреждение, вызванное ею, варьирует от секундного нарушения кровоснабжения с краткосрочным функциональным расстройством при сотрясении до полного размозжения и массивных кровоилияний при тяжелом ушибе. В любом случае, тот дефект, который вызывается непосредственно травмой, анатомически ограничен зоной механического воздействия, а выраженность его зависит только от характеристик травмы. Подобный дефект называют “первичным повреждением”. Есть, значит, и повреждение вторичное, причем именно его отсутствие или наличие, а также выраженность, имеют определяющее влияние на исход ЧМТ в большинстве случаев. Вторичным повреждением называют все те патологические процессы, которые происходят в мозгу после травмы, либо вокруг травматического очага, либо вследствие обусловленных первичной травмой регуляторных нарушений. Примеры: отек мозга вокруг очага повреждения, смерть клеток мозга из-за сдавления их первичной гематомой (сгустком крови) и, как следствие, плохого кровообращения, неадекватное дыхание и гипоксия на фоне утраты сознания, приводящие, в свою очередь, к еще более выраженным отеку мозга – бессознательности – гипоксии. В то время как объем первичного повреждения зависит исключительно от характера травмы, на выраженность повреждения вторичного в значительной мере влияют лечение и уход, особенно на этапе эвакуации. Не существует лекарств или воздействий, способных ускорить заживление размозженных участков. В то же время простые меры по обеспечению нормального дыхания, устранению стресса, предупреждению инфекции и пр. способны оказать решающее влияние на выживание.

Итак, сотрясение мозга характеризуется кратковременностью, преходящестью симптомов. Потеря или помрачение сознания имеют место в момент травмы, амнезия не характерна, или ограничена непосредственно моментом травмы и последующими минутами. В последующем может наблюдаться неотчетливая “общемозговая” симптоматика: головокружение, тошнота, утомляемость. Диагноз, как говорят невропатологи, анамнестический, т.е. не доказуемый никакими объективными находками и основывающийся исключительно на факте травмы. Никакого фармакологического лечения такое состояние не требует. В большинстве случаев от продолжения спортивного мероприятия следует отказаться, хотя, если условия похода вынуждают к продолжению движения, разгруженный участник может, безусловно, идти сам. Желательно в первые часы после травмы принять меры к ограничению стресса: отдохнуть, согреть пострадавшего, если он чрезвычайно взволнован, дать транквилизатор (см. ниже).

При ушибе головного мозга симптоматика гораздо более выражена и варьирует в зависимости от тяжести повреждения. Потеря или спутанность сознания длятся дольше, наблюдаются отчетливые неврологические симптомы: ассимметрия лица, анизокория (разный размер зрачков), ассимметричные двигательные расстройства. Помимо расстройств, обусловленных первичным повреждением, выражены вторичные нарушения, значительно усугубляющие тяжесть состояния. Отек мозга вокруг очага поражения приводит к повышению внутричерепного давления (ВЧД), что, в свою очередь, ведет к увеличению зоны вторичного повреждения, генерализованным ишемии (недостаточному кровоснабжению) и отеку мозга, прогрессирующим утрате сознания, расстройствам дыхания и кровообращения. Ситуация значительно усугубляется при наличии сдавливающей мозг гематомы - повышение ВЧД в таком случае носит еще более драматический характер, с быстрым развитием и исходом в дислокацию – смещение и вклинение ствола мозга в большое черепное отверстие, носящее, как правило, фатальный характер за счет разрушения сосудодвигательного центра. Факторами, усугубляющими повышение ВЧД являются боль, стресс, кашель, и, самое главное, неадекватная вентиляция. Дело в том, что у пострадавшего с угнетенным сознанием снижаются также тонус мышц полости рта и выраженность защитных гортанных рефлексов, что приводит с одной стороны к обструкции дыхательных путей запавшим языком и патологическим содержимым полости рта, а с другой – к опасности вдыхания сгустков крови, рвотных масс, инородных тел, еще более ухудшающего дыхание. В последующем аспирация приводит к пневмонии, от которой зачастую погибают даже пережившие острейший период больные.

Диагностические усилия при ЧМТ, прямо скажем, незначительны, сводятся к констатации факта травмы. Если присутствуют любые нарушения когнитивной сферы (спутанность или утрата сознания, неадекватное поведение, долговременная амнезия) – этого достаточно, чтобы принять решение об эвакуации и предоставить докторам уточнение диагноза. Также к компетенции нейрохирурга относится и лечение первичного повреждения, если оно вообще возможно. В то же время умение распознавать влияющие на развитие вторичного повреждения факторы и предотвращать их имеет зачастую определяющее значение не только для непосредственно выживания на этапе эвакуации, но и для последующего неврологического восстановления.

Итак, разделим повреждающие посттравматические воздействия на мозговые и внемозговые. Основное, на что мы можем повлиять – это внемозговые факторы: дыхание, болевой синдром, гипотермия и пр. Вот и разберем по пунктам.

1. Как я уже писал выше, бессознательность вызывает обструкцию дыхательных путей и повышает риск вдыхания инородного материала. Дыхание у подобного больного шумное, “бурлящее” за счет преодоления воздухом частично обтурированных запавшим языком, кровью, рвотными массами и пр. дыхательных путей (ДП). Нередко дыхание по типу “качающейся лодки”, когда вздувание живота не сопровождается подъемом грудной клетки. Это объясняется сокращением диафрагмы без последующего поступления воздуха в легкие. Больной “борется” за воздух, что не только напрямую приводит к гипоксии, но и повышает внутричерепное давление за счет стресса и повышенного содержания в крови углекислого газа. Первой неотложной мерой помощи критическому больному в любом реанимационном алгоритме стоит обеспечение проходимости дыхательных путей. ЧМТ – не исключение. Простейшая мера –запрокидывание головы и “выведение” челюсти вперед. Таким образом язык отводится от неба, и вы выигрываете минуты, необходимые для дальнейших действий. Одновременно следует удалить из полости рта инородное содержимое – тампоном, шприцем с трубкой, пальцами, наконец. Дальше, однако, нужно обеспечить постоянную проходимость и, в идеале, герметичность дыхательных путей. Для обеспечения проходимости существуют рото- и носоглоточные воздуховоды – специальной формы трубки, смещающие язык вперед и обеспечивающие путь для прохождения воздуха. Они неоценимы в острой ситуации, но не решают проблему герметизации. При возможности транспортировки больного в т.н. “устойчивом боковом положении” проходимость ДП также сохранена, но на мало-мальски сложном рельефе транспортировка в этом положении зачастую невозможна, и к тому же легкие опять же не будут защищены от аспирации. Все это приводит нас к необходимости интубации трахеи – введения в дыхательное горло трубки с герметизирующей манжетой, обеспечивающей как гарантированный воздухопровод, так и защиту от затекания в легкие всякой дряни. Интубация – врачебная манипуляция, но не из самых сложных, поэтому ее вполне могут освоить и неспециалисты. Во многих странах этому учат пожарников и полицейских. В аптеке больших сборов, по крайней мере, наличие эндотрахеальных трубок и к ним обученных людей представляется абсолютно необходимым. Критическое влияние этой процедуры на исход травмы невозможно переоценить. Огромный статистический материал, собранный в США в 80х, показал, что бессознательные пострадавшие с ЧМТ, интубированные в первый час после травмы, выживают в 8 раз чаще тех, кого интубировали позже. Желающих освоить принципы обращения с дыхательными путями на практике вынужден отослать к специализированной литературе – без массы картинок это не объяснить. Скажу лишь, что, даже интубировав больного, не стоит терять бдительность – возможно, что он уже успел аспирировать, поэтому нужно следить, чтобы трубка не обтурировалась сгустком крови или мокроты из легких пациента. Подобные сгустки легко удалимы с помощью импровизированных отсасывающих устройств, что и следует периодически производить. Даже при наличии интубационной трубки, а тем более с воздуховодом содержимое полости рта следует регулярно эвакуировать.
   
2. Обезболивание пострадавших с ЧМТ представляет собой весьма неординарную проблему. С одной стороны, наркотические анальгетики угнетают дыхание и могут, на фоне уже имеющихся вегетативных расстройств, привести к катастрофическим последствиям. С другой стороны, боль и стресс – очевидные факторы повышения ВЧД. Правила, таким образом, таковы: наркотические анальгетики больным с ЧМТ могут вводить только обученные поддержанию проходимости дыхательных путей и способам искуственной вентиляции лица. Изолированную ЧМТ обезболивать не следует. Во всех случаях, когда это возможно, предпочтение следует отдавать местной анестезии.
   
3. Седативные (успокаивающие) средства также не лишены риска, но зачастую без них при транспортировке неадекватного больного не обойтись. Основная опасность при введении успокоительных все та же – угнетение сознания и обструкция дыхательных путей. Это в очередной раз подчеркивает необходимость навыков по поддержанию проходимости ДП. В качестве наиболее безопасного седативного средства рекомендую диазепам (седуксен, сибазон, реланиум) по 10 мг (1 амп.) в/м. Инъекции можно повторять до достижения эффекта, помня, однако, что он наступает не сразу, а минут через 30-40.
   
4. Согревание подразумевает теплую “упаковку”, по возможности грелки (п/э пакеты) с теплой водой, но н и в коем случае не лекарства! Сосудорасширяющие препараты и спиртовые растирания увеличивают потери тепла!
   
5. Катетеризация мочевого пузыря должна производиться в случае такого угнетения сознания, когда маловероятно, что больной “попросится”. Перерастяжение мочевого пузыря – мощный стрессорный фактор, способствующий повышению ВЧД. К тому же, катетеризация мочевого пузыря позволяет избежать массы чисто бытовых проблем при длительной транспортировке. Оптимальным устройством является не резиновый шланг времен Первой Мировой, а специальный катетер Фолея, № 12 или 14. Он снабжен фиксирующей манжеткой, препятствующей выскальзыванию и герметизирующей уретру. В аптеках продаются также специальные мешки-мочесборники, удобные и ничего не весящие.
   
6. Профилактика инфекции, в первую очередь пневмонии, достигается введением антибиотиков. Прием таблеток может представлять собой самостоятельную проблему, однако отягощать аптеку за счет парэнтеральных антибиотиков я не советую – просто нужно помнить, что антибиотикотерапию следует начать как можно раньше, например в местной амбулатории.
   
7. Транспортировка должна быть по возможности щадящей, без резкой тряски, желательно – с приподнятым головным концом. При подозрении на травму позвоночника следует зафиксировать шею подручными средствами (чаще всего мешки с песком) и избегать поворотов одной части тела относительно другой, т.е., поворачивать всего больного. Не следует также резко сгибать и разгибать шею. Все это, однако, не имеет приоритета над обеспечением проходимости ДП, если разгибание шеи требуется для неотложной интубации.
   

Как видно из вышеизложенного, пострадавший с ЧМТ требует на этапе эвакуации в основном ухода, а не специфического лечения. Есть ли все же какие-нибудь способы повлиять на происходящее в самом мозгу, уменьшить отек, ограничить рост ВЧД? Такие способы есть, хотя их эффективность и применимость являются предметом непрекращающихся споров. Остановимся на двух группах лекарств: глюкокортикоидных гормонах и мочегонных.

Глюкокортикоиды (преднизолон, дексаметазон, гидрокортизон) – лекарственные аналоги естественного “гормона стресса” кортизола. Среди массы эффектов глюкокортикоидов нас интересуют, в основном, противоотечное действие и повышение чувствительности сосудов к адреналину и норадреналину, т.е., способность поддерживать кровообращение в критической ситуации. Статистически корректных доказательств влияния гормонов на выживание именно при ЧМТ к сожалению нет. Однако клинический опыт и теоретические обоснования привели к их широкому применению у пострадавших с обширной травмой, особенно при длительной эвакуации. Известно также, что раннее введение преднизолона при травме позвоночника значительно улучшает последующее восстановление функций спинного мозга. К тому же эти средства все равно должны быть в аптеке для лечения органных проявлений горной болезни. Выбор глюкокортикоида во многом зависит от индивидуальных предпочтений врачующего и доступности лекарств в аптеках. Я рекомендую метилпреднизолон по 120 мг (4 ампулы) каждые 6 часов. Предпочтительный способ введения – внутривенный, но введение этих средств не относится к немедленным мерам по спасению жизни, а эффект их наступает не сразу, поэтому не следует ради этого задерживать прочие, более “острые” мероприятия. Допустимо также в/м введение. В случае подозрения на травму позвоночника следует весь имеющийся запас глюкокортикоидов ввести сразу.

Диуретики могут в небольшой степени ограничить рост внутричерепного давления. Однако их введение чревато общим обезвоживанием и ухудшением кровообращения. Поэтому введение мочегонных (лазикс (фуросемид) 40 мг – 2 амп. однократно в/в или в/м) допустимо только при быстрой эвакуации пострадавшего с изолированной ЧМТ при быстро прогрессирующей утрате сознания. Совершенно очевидно, что вводя мочегонные бессознательному пациенту, мочевой пузырь надо катетеризировать обязательно!

Теперь, как всегда, несколько “антимифологических” разъяснений о том, что делать бесполезно или вредно. Ни одна область медицины не страдает так от бездоказательного применения лекарств, как неврология. Из подобных средств, применямых к больным с ЧМТ, наиболее часто приходится сталкиваться с двумя группами. Одна из них – дыхательные аналептики, стимулирующие дыхание средства типа кофеина, этимизола, кордиамина, сульфокамфокаина и пр. Эти препараты абсолютно противопоказаны! Стимулировать поврежденный мозг, т.е. увеличивать его потребность в кислороде нельзя! Стимуляция же дыхания больному не требуется – он и так дышит активно, борясь с обструкцией ДП. В тех же редких случаях, когда травма сопровождается немедленной остановкой дыхания (отсутствием дыхательных движений, а не “закупоркой” ДП) она однозначно несовместима с жизнью и никакие лекарства не помогут. Вторую разнородную группу слабо осведомленные о механизмах действия каждого конкретного лекарства доктора в поликлиниках расплывчато называют “мозговыми”. Сюда относят сосудистые средства типа кавинтона или трентала, стимуляторы мозгового кровообращения типа пирацетама, улучшающие заживление актовегин и солкосерил, противосудорожные и успокоительные препараты всех мастей и еще всякого черта в ступе… Несмотря на то, что на этапе реабилитации эти средства при правильном применении могут улучшить результат, в остром периоде они противопоказаны. Наиболее опасен пирацетам – еще один способ подстегнуть и без того загнанный мозг. В старых руководствах встречаются рекомендации по в/в введению пострадавшим с ЧМТ концентрированной глюкозы – в настоящее время они признаны ошибочными. Повышенное содержание сахара в крови – гипергликемия – отрицательно влияет на распространенность отека мозга, поэтому от сахаросодержащих расворов следует воздержаться.

Итак, подытожу: выживание пострадавшего с тяжелой ЧМТ и в немалой степени последующее восстановление зависят от скорейшей эвакуации и пристального внимания к “немозговым” факторам, базовому обеспечению жизнедеятельности и, в первую очередь, дыханию.


“ ОСТРЫЙ ЖИВОТ”

Под этим понятием объединяют разнообразные заболевания органов брюшной полости, общим для которых является необходимость, в подавляющем большинстве случаев, неотложного хирургического лечения. Признаюсь, что приступаю к этой теме не без трепета, поскольку, несмотря на относительную редкость такого рода заболеваний в походах, они могут запросто стоить человеку жизни. Возможность помощи заболевшему аппендицитом или ущемленной грыжей в автономных условиях крайне ограничена, поэтому многое будет зависеть от того, насколько правильно и вовремя поставлен диагноз.

С другой стороны, боли в животе возникают и от множества нехирургических причин – от гастрита до перенапряженных мышц, и перед “походным медиком” часто стоит задача отдифференцировать хирургическое от всего остального и принять решение, которое может определить судьбу всего мероприятия. Поэтому в данной статье я попытаюсь сконцентрироваться на диагностике “острого живота” и последующей тактике.

Вначале несколько общих положений:

1. Диагностика “острого живота” достаточно проста, сомнения следует всегда трактовать в сторону наличия заболевания.
   
2. Больной с диагносцированным острым хирургическим заболеванием органов брюшной полости подлежит немедленной эвакуации. Хирургические вмешательства “на месте”, даже при наличии способного их выполнить хирурга, возможны только при абсолютной невозможности или исключительной трудности эвакуации. На практике “в полевых условиях” можно прооперировать только аппендицит и небольшую ущемленную грыжу, т.е. тех больных, которые могут при эвакуации идти сами, а вот после операции их придется нести. Поэтому тяжеловесные хирургические наборы в походных аптеках – удел преисполненных энтузиазма студентов старших курсов, который следует деликатно ограничить.
   
3. При подозрении на “острый живот” показан голод. Учитывая невозможность внутривенного введения жидкостей, представляется допустимым давать больному пить, например некрепкий сладкий чай. Исключение – подозрение на прободную язву желудка или двенадцатиперстной кишки. Понятно, что не каждый больной с подобного рода патологией сможет пить, но те, кто сможет, поступят в больницу с менее выраженным обезвоживанием.
   
4. Если есть возможность обеспечить местное охлаждение живота (мешок со льдом), это стоит сделать, не забывая, тем не менее, о согревании больного в целом.
   
5. На этапе эвакуации следует давать антибиотики – это может несколько затормозить развитие внутрибрюшной инфекции. Следует также применить все возможные средства облегчения боли. Эти рекомендации, как и совет поить больного, идут вразрез с каноническими воззрениями хирургов, что продиктовано чрезвычайно специфическими условиями, в первую очередь длительным промежутком между началом заболевания и квалифицированной хирургической помощью. Я уже рекомендовал в качестве “антибиотика резерва” ципрофлоксацин (цифран, ципролет, ципробай), уместен он в дозе 500 мг 3 р/сут и здесь. Что же касается обезболивания, то применимы как комбинации ненаркотических анальгетиков со спазмолитиками типа баралгина, спазгана, etc, так и (в случае доступности) наркотические средства. Трамал по механизму действия, а с недавних пор и по указаниям ГосФармКомитета относится к наркотикам.
   
6. Промывания желудка, клизмы и прочие доисторические методы борьбы с пищевыми отравлениями или, наоборот, запорами (как следствием кишечной непроходимости) при подозрении на острый живот категорически противопоказаны, даже если на этом настаивает местное светило в фельдшерско-акушерской амбулатории. Подчеркиваю это, поскольку много лет назад сам стал жертвой подобной тактики в медпункте аэропорта МинВоды, а предрассудки земской медицины чрезвычайно живучи.
   

В диагностике “острого живота” используется несколько понятий, общих для всех заболеваний. Обсудим их один раз, чтобы потом свободно пользоваться терминами.

1. Болевой синдром. Присутствует практически всегда, что связано с раздражением чрезвычайно чувствительной брюшины – оболочки, покрывающей все органы брюшной полости и образующей складки, связки и пр.
   
2. Признаки раздражения брюшины. Воспаление или повреждение начинаются, как правило, локально. По мере развития заболевания в воспалительный процесс вовлекается прилежащая брюшина, а затем, при генерализации заболевания, перитоните, и вся брюшная полость. Воспаленная брюшина особенно сильно реагирует на боль, вызывая т.н. “перитонеальные” (peritoneum – брюшина по-латыни) симптомы. Широко применимым и легко тестируемым является симптом Щеткина: боли усиливаются не при нажатии на пораженную область, а при отъеме пальпирующей руки.
   
3. Защитное напряжение мышц брюшной стенки – выражено в первую очередь в зоне заболевания, при генерализованном перитоните распространяется на весь живот. Крайняя степень этого явления – т.н. “доскообразный живот” – возникает почти немедленно при перфоративной язве, как следствие излития в брюшную полость химически аггрессивного содержимого желудка.
   

Теперь рассмотрим основные острые заболевания органов брюшной полости, вернее те из них, которые с большей вероятностью могут встретиться в походной среде – у людей в большинстве своем молодых (на медицинский взгляд) и здоровых.

Острый аппендицит.

Как известно каждому, так называется воспаление червеобразного отростка, глухо замкнутой трубки длиной примерно с палец, отходящей от купола слепой кишки. Зачем аппендикс нужен и почему воспаляется - ответить однозначно невозможно. Теорий и фактов по этому поводу несть числа. Нам же следует знать, как это выглядит на практике. Заболевание начинается, как правило, с болей в верхних отделах живота, “под ложечкой”. В течение последующих часов боли постепенно мигрируют в правую подвздошную область, повышается температура. Постоянные тошнота, рвота не очень типичны, но однократная рвота бывает довольно часто. По мере развития заболевания прогрессируют признаки раздражения брюшины; вначале местно (в правой подвздошной области), а в случае перфорации отростка и излития гноя в брюшную полость и по всему животу определяются защитное напряжение и положительные перитонеальные симптомы. Для каждого из нас вероятность встретить в течение туристско-альпинистской карьеры хотя бы один аппендицит довольно высока: достаточно сказать, что Кировская КСС эвакуирует школьников с аппендицитом из Хибин почти каждые весенние каникулы. От начала заболевания до развития полноценного перитонита проходят, как правило, 1-2 суток, поэтому время на эвакуацию обычно есть. Принятие решения особых затруднений не вызывает – для молодых и здоровых характерно типичное течение заболевания, что облегчает диагноз. Старые хирургические волки где-нибудь в районных больницах любят поражать воображение студенток фразами типа: “Боли в правой подвздошной области при отсутствии послеоперационного рубца – показание к аппендэктомии”. Тем не менее, стоит постараться воздержаться от панических действий, если присутствует сильное подозрение на то, что боли обусловлены другими причинами, как то: желудочно-кишечная инфекция (часто на финише или в начале, довольно массово и с гораздо более выраженнной диареей), гастрит (как правило, симптомы имели место ранее, к тому же боли локализуются в верхних отделах живота) или менструальные боли (ну здесь с человеком следует просто поговорить). От руководителя или врача в данном случае требуется определенная смелость, или, наоборот, хирургический опыт. В любом случае, если решение об эвакуации откладывается, удаляться от населенного пункта не следует, пока не наступит отчетливое улучшение.

Ущемленные грыжи.

Вначале попробуем разобраться, что такое грыжа. Так называют выход содержимого брюшной полости за ее границы через в норме несуществующее или закрытое, а в ситуации заболевания открытое или ослабленное, отверстие. Обычно органы брюшной полости заключены в плотную камеру из мышц и соединительной ткани, с несколькими узкими “входами и выходами” (в диафрагме, паховой и тазовой областях). Напряжение мышц, ток крови, работа кишечника, движение диафрагмы при дыхании – все это создает внутри брюшной полости некоторое давление, стремящееся раздвинуть мышечные стенки. В случаях, когда соединительнотканные элементы брюшной стенки чрезмерно растяжимы, или когда в брюшной стенке имеется дефект (послеоперационный рубец, например), позволяющий части содержимого выскочить наружу, и образуются грыжи. Ущемленной грыжей, в свою очередь, называют грыжу, зажатую мышцами таким образом, что ввести ее обратно в брюшную полость невозможно. Обычный сценарий – резко повышенное внутрибрюшное давление при значительном мышечном усилии (поднятии тяжестей, крике) “выпихивает” часть содержимого за грыжевые ворота (это полноценный хирургический термин, а не метафора из коммунальной жизни). Когда же напряжение уменьшается, мышцы вокруг грыжевых ворот “не пускают” грыжу обратно. Давление на ущемленные ткани в области грыжевых ворот создает опасность их ишемизации (плохого кровообращения), некроза и, как следствие, развития инфекции. Наиболее опасный вариант – ущемление петли кишки, чреватое как некрозом кишки с последующим перитонитом, так и кишечной непроходимостью из-за передавливания просвета ущемленных петель. Во многих случаях “грыженосцы” знают о наличии у себя грыж, вылезающих при нагрузке, но не придают этому особого значения – руки не доходят прооперироваться в плановом порядке. Учитывая, что большинство грыж дебютирует (и, в общем, оперируется) в детско-юношеском возрасте, некий “предпоходный скрининг” оправдан, вероятно, при работе с подростками. Взрослые же люди, теоретически, должны понимать, что ехать в горы с такой “бомбой замедленного действия” не следует. В реальности же скрининговый опрос о состоянии здоровья должен входить в обязанности походного медика, или врача сборов (мы еще обсудим это отдельно в статье о медицинской подготовке). Все это означает, что, в идеале, ущемленные грыжи должны в горах встречаться лишь тогда, когда они дебютируют ущемлением, что бывает редко, и характерно в большей степени для послеоперационных грыж. Диагноз очевиден, ставится при наличии невправимого грыжевого выпячивания, и служит показанием к скорейшей эвакуации. Никогда нельзя сказать наверное, есть ли в грыже петля кишки, следовательно, следует предполагать, что есть всегда. А это означает, что чем быстрей больной будет доставлен на операционный стол, тем больше шансов сохранить кишку. Риск осложнений в случае необходимости удаления некротизированного участка кишки возрастает во много раз. Если грыжа не вправляется с легкостью, дальнейших попыток к вправлению предпринимать не следует, в противоположность тому, что мамы часто с легкостью производят над грудными младенцами. Эластичность тканей взрослого человека гораздо меньше, поэтому активные попытки вправить грыжу могут привести к значительному повреждению ее содержимого. Прочие меры – холод, обезболивание, жидкость, антибиотики – см. выше. Этически сложная для руководителя/врача ситуация возникает, когда нужно решить, что делать с грыжей, которая вправилась сама, причем участник рвется в бой. Ответ один – в цивилизацию, грыжа (повторюсь) – это бомба замедленного действия. В случае же, если мероприятие проходит вблизи от этой самой цивилизации (на скалах Крыма, например), можно и продолжать.

Прободная (перфоративная) язва.

Речь идет о язвах желудка или двенадцатиперстной кишки. Не будем вдаваться в подробности и обсуждать причины язв, их различия и способы обычного лечения. Все это надо делать в городе, а “на природе” мы можем столкнуться с наиболее грозным и быстроразвивающимся из всех хирургических заболеваний брюшной полости. Единственное, что стоит сказать о причинах, так это то, что при наличии предрасположенности или уже существующей хронической язвы велика вероятность обострения и перфорации под влиянием стресса и нерегулярного питания, столь присущих спортивным путешествиям. Поэтому гастрит или язва в прошлом – очередной повод для “предпоходного скрининга” и планового лечения. Серьезность этого трудно переоценить. Молниеносная смерть от прободной язвы одного из участников, в остальном находящегося, судя по всему, на пике спортивной формы, остановила первую попытку полярной экспедиции “Арктика” достичь Северного полюса в автономном режиме. Это было в восьмидесятые, сейчас же способы диагностики и консервативного лечения язвенной болезни радикально улучшились и стали значительно более доступны, что должно, в идеале, свести связанные с язвенной болезнью хирургические проблемы к минимуму. Это, кстати, уже произошло в Западной Европе, да и в больших городах России прободная язва из болезни интеллигентов, которые могут понять всю важность обследования и лечения, превратилась в большой степени в болезнь алкашей, пользующих себя от всех напастей “народным лекарством”. Таким образом, риск возникновения перфоративной язвы “в поле” значительно уменьшился, но полностью все же не исчез, поскольку, как и с грыжами, возможно молниеносное развитие заболевания и дебют в виде хирургического осложнения.

Иногда перфорации предшествуют несколько дней дискомфорта в области желудка, изжоги и “голодных” болей. Но, поскольку все это наблюдается при стрессе, гипоксии и нерегулярном питании у многих, выделить тех, кого следует начать кормить антацидами, довольно сложно. В любом случае, если в группе есть люди с язвой или серьезным гастритом в анамнезе, в состав аптеки должны входить противоязвенные лекарства, предпочтительно те, которые уже были эффективны в отношении именно данного больного. В аптеки для экстремальных походов или восхождений я бы включал ранитидин (рантак, зантак) или омепразол (лосек, омес) в любом случае. За примерами далеко ходить не надо – достаточно посмотреть рассказ о восхождении В. Шамало и К. Корабельникова на Хан-Тенгри, чтобы понять, что повышенная кислотность может представлять собой реальную опасность.

Как же “выглядит” перфорация язвы? Заболевание начинается резко, с выраженных, “кинжальных” болей “под ложечкой”, быстро распространяющихся по всему животу. Симптомы раздражения брюшины и выраженное напряжение мышц брюшной стенки, “доскообразный живот” возникают также практически сразу. Больной занимает, как правило, вынужденное положение – лежит на боку, с коленями, приведенными к животу и согнутой шеей. Попытки осмотра и пальпации крайне болезненны. Быстро развиваются признаки обезвоживания – тахикардия, заостренные черты лица, сухость кожи и слизистых. Тактика очевидна, лечение на этапе эвакуации соответствует приведенным выше рекомендациям. Давать пить нельзя, но смочить губы и прополоскать рот, чтобы облегчить страдание, можно.

Острая кишечная непроходимость.

Как ясно из названия, речь идет о препятствии для прохождения содержимого по пищеварительному каналу. Причины – перекрытие просвета кишки либо извне (рубцом-спайкой после операций на брюшной полости, опухолью, мышцами грыжевых ворот при ущемленной грыже, другой петлей кишки при завороте), либо изнутри (опять же опухолью, каловым камнем, комком пищи (бывает и такое!)). Учитывая, что заворот – удел, как правило, совсем нежного возраста, а опухоли, каловые камни и плохо переваренная пища – напротив, преобладают у стариков, нам следует рассмотреть непроходимость в связи с ущемленной грыжей и непроходимость спаечную. С первой все ясно – симптомы ущемления возникнут раньше симптомов непроходимости и уже послужат поводом к эвакуации. Про второй вариант поговорим чуть подробнее. Итак причина – передавливание кишки извне грубым соединительнотканным рубцом, образовавшимся в результате ранее нанесенной брюшине травмы (обычно хирургической). Патогенез складывается из двух основных явлений – собственно непроходимости, вызывающей голодание, рвоту, обезвоживание и дефицит электролитов, и повреждения сдавливаемой кишки, с увеличением проницаемости ее стенки, попаданием микробов из просвета кишки в кровь и свободную брюшную полость, интоксикацией и, как крайним проявлением – некрозом кишки и развитием перитонита. Непроходимость течет по принципу “снежного кома” – патологические изменения нарастают, причем повреждение кишки усиливает ее паралич и растяжение, и, как следствие, общее обезвоживание, а обезвоживание и интоксикация, в свою очередь, ухудшают кровоснабжение кишки и увеличивают вероятность некроза. Заболевание развивается в течение нескольких часов, характеризуется вздутием живота, распространенными болями, тошнотой и рвотой кишечным (т.е. окрашенным в зеленый и/или коричневый цвет) содержимым. Вздутие петель кишки и транслокация бактерий приводят к довольно быстрому возникновению перитонеальной симптоматики. Характерны общие признаки дегидратации и интоксикации. Тактика такая же, как при ущемленной грыже – ранняяя операция может помочь избежать некроза кишки и связанных с этим осложнений. Позволю себе привести принадлежащий перу классика абдоминальной хирургии Мондора максим: “Чем дольше больной с непроходимостью живет до операции, тем меньше он живет после нее”.

Итак, повторю еще раз основные тактические принципы, касающиеся “острого живота”: предпоходный скрининг, диагностика “в пользу заболевания” и скорейшая эвакуация. Будьте бдительны!