Geum.ru

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у пациентов с висцероптозом (клиника, диагностика, лечение)

Вид материалаАвтореферат

Содержание


Научный руководитель
Алейников Павел Николаевич
Цель работы
Практическая значимость
Внедрение результатов работы.
Апробация работы
Объем и структура диссертации.
Содержание работы
Результаты исследований и их обсуждение
Результаты рентгенологических исследований
Результаты радиоизотопных исследований
Результаты исследования секреторной функции желудка
Результаты поэтажной манометрии
Морфологические изменения слизистой пищевода, желудка
Алгоритм диагностики и хирургического лечения ГЭРБ у пациентов с висцероптозом
Хирургическое лечение больных с висцероптозом
Пациенты с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью без синдрома ХТС
Пациенты с висцероптозом в сочетании с ГЭРБ с нарушением функции НПС
Пациенты с висцероптозом в сочетании с ГЭРБ с нормальной функцией НПС
Оперативная коррекция висцероптоза без коррекции области пищеводно-желудочного перехода
...
Полное содержание
Подобный материал:

На правах рукописи


ПАВЛОВА Зоя Владимировна


ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ

У ПАЦИЕНТОВ С ВИСЦЕРОПТОЗОМ

(клиника, диагностика, лечение)


Специальность 14.00.27- хирургия


АВТОРЕФЕРАТ


диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Якутск 2006

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии Медицинского института ГОУ ВПО «Якутский государственный университет им. М.К. Аммосова»


Научный руководитель: доктор медицинских наук

Тобохов Александр Васильевич


Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор

Алейников Павел Николаевич


доктор медицинских наук,

профессор

Игнатьев Виктор Георгиевич


Ведущая организация: Московский Областной

Научно-Исследовательский

Клинический Институт

им. М.Ф. Владимирского (г.Москва)


Защита диссертации состоится «____»____________2006 г. в _____ часов, на заседании диссертационного совета К.212.306.02 в Якутском государственном университете имени М.К. Аммосова по адресу: 677000, г. Якутск, ул. Белинского 58.


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ЯГУ (Якутск, ул. Белинского 58).


Автореферат разослан «___»_____________________ 2006 г.


Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук Ф.А. Захарова


Список сокращений
  1. ГЭР – гастроэзофагеальный рефлюкс
  2. ГЭРБ – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
  3. ГПОД – грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
  4. ДГР – дуоденогастральный рефлюкс
  5. ДОК – дебит общей кислотности
  6. ДП – дебит пепсина
  7. ДПК – двенадцатиперстная кишка
  8. ДССК – дебит свободной соляной кислоты
  9. ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
  10. НПС – нижний пищеводный сфинктер
  11. ОКС – общая кислотность
  12. ПОД – пищеводное отверстие диафрагмы
  13. РЭ – рефлюкс-эзофагит
  14. ХТС – хронический толстокишечный стаз
  15. ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия



Общая характеристика работы

Актуальность темы: В настоящее время гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является одним из наиболее распространенных заболеваний в гастроэнтерологии (Кубышкин В.А., Корняк Б.С., 1999; Жерлов Г.К. с соавт., 2004; Janssens J., 1995; Cattey R.P. et all, 1996; Testoni P.A., 1997; Walter J. Hogan et all, 2003). Однако, некоторые вопросы этиопатогенеза, патогенетического консервативного и хирургического лечения ГЭРБ остаются спорными и неразрешенными. До конца не выяснены механизмы поддержания тонуса нижнего пищеводного сфинктера (НПС) (Goyal R.K. et all, 1976; Mittal R.K. et all, 1988; Dallemagne B. et all, 1991; Dent J. et all, 1991; Testoni P.A., 1997), механизмы индивидуальной резистентности слизистой пищевода, влияющей, по мнению некоторых исследователей (Кубышкин В.А., Корняк Б.С., 1999), на выраженность воспалительных изменений в пищеводе, а патогенез пищевода Баррета до сих пор является предметом дискуссий (Черноусов А.Ф. с соавт, 1999, 2001; Корняк Б.С., 2001; Калинин А.В., 2004; Скворцов М.Б. с соавт, 2004; Dent J. et all, 1991; Kruse P. et all, 1993).

Недостаточно изучены и не решены вопросы прогнозирования рецидивов заболевания и лечения осложненного течения ГЭРБ (Hameeteman M. et all, 1989; Абдуллаев А.А., 1990; Kruse P. et all, 1993; Корняк Б.С., 2001; Азизов Б.Д., 1999; Черноусов А.Ф. с соавт., 1999), а применяемые в настоящее время методы хирургического лечения ГЭРБ не всегда приводят к излечению пациентов с данной патологией.

По данным ряда авторов (Иванов А.И., 1996; Тобохов А.В., 2003; Степанов Н.П., 2004) ГЭРБ при висцероптозе встречается в 60-90% случаев. По их мнению, нарушение пассажа химуса по желудочно-кишечному тракту, обуславливает его рефлюкс в вышележащие отделы, с развитием в них хронического воспаления (Иванов А.И., 1996; Тобохов А.В., 2003). Между тем причины развития и особенности течения ГЭРБ при висцероптозе изучены недостаточно.

В связи с этим представляется необходимым углубленное изучение и совершенствование методов диагностики и лечения данной патологии при висцероптозе.

Цель работы: Улучшение результатов хирургического лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у пациентов с висцероптозом.

Задачи исследования:
  1. изучить особенности течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в зависимости от степени хронического толстокишечного стаза (ХТС) у больных с висцероптозом;
  2. изучить уровень кислотности в желудке у больных с ГЭРБ в сочетании с висцероптозом;
  3. разработать алгоритм ранней диагностики ГЭРБ у больных висцероптозом;
  4. определить и обосновать показания к хирургическому лечению ГЭРБ у больных с висцероптозом.

Научная новизна: в результате проведения комплексного исследования и хирургического лечения больных с висцероптозом, осложненным хроническим толстокишечным стазом нами впервые:
  1. рассмотрены особенности клинической картины ГЭРБ у больных висцероптозом;
  2. на большом клиническом материале изучена кислотопродуцирующая функция желудка у пациентов с ГЭРБ в сочетании с висцероптозом;
  3. разработан алгоритм ранней диагностики ГЭРБ;
  4. разработаны показания к хирургическому лечению ГЭРБ у больных с висцероптозом.

Положения выносимые на защиту:
  1. одной из причин развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у пациентов с висцероптозом является хронический толстокишечный стаз в суб- и декомпенсированной степени;
  2. основным механизмом развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных с висцероптозом, осложненным синдромом хронического толстокишечного стаза, является преходящая релаксация нижнего пищеводного сфинктера;
  3. гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у больных с висцероптозом является показанием к хирургической коррекции нижнего пищеводного сфинктера не зависимо от степени рефлюкс-эзофагита.

Практическая значимость: В работу практического здравоохранения внедрены алгоритмы диагностики и хирургического лечения ГЭРБ при висцероптозе. Использование функциональных методов исследования для диагностики недостаточности кардиального жома позволяет диагностировать ГЭРБ на ранних стадиях развития заболевания. Обоснованы показания к хирургическому лечению ГЭРБ, до развития его осложнений, что значительно повысило эффективность лечения данной категории больных.

Внедрение результатов работы. Комплексная диагностика и хирургическое лечение больных с висцероптозом используются в работе отделения хирургической гастроэнтерологии РБ №1 – НЦМ, отделения колопроктологии РБ №2 – ЦЭМП. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии лечебного факультета Медицинского института Якутского государственного университета.

Апробация работы состоялась на совместном заседании ученого совета ЯНЦ РАМН и Правительства РС (Я), кафедр госпитальной, факультетской и общей хирургии МИ ЯГУ (13 апреля 2006г.). Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XI международном Русско-Японском медицинском симпозиуме (Ниигата, 2004), ежегодной научно-практической конференции ППС ЯГУ (2004, 2005), аспирантских чтениях посвященных 50-летию ЯГУ (Якутск, 2006).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 137 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 166 источников (89 отечественных). Представленный материал иллюстрирован 19 таблицами, 18 рисунками, и 3 диаграммами.


СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Нами проведено обследование 130 больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в возрасте от 21 до 87 лет, находившихся на стационарном лечении в отделении хирургии №2 РБ№1 – НЦМ Минздрава РС (Я) с 2002 по 2004 гг. Мужчин – 56 (43,1%), женщин – 74 (56,9%). Контрольную группу из 32 человек составили пациенты с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью без синдрома ХТС. У остальных 98 больных ГЭРБ сочеталась с висцероптозом, осложненным синдромом ХТС.

В зависимости от степени ХТС больные, по классификации Иванова А.И. (1996), были разделены на 3 группы. 1 степень (компенсация) – задержка стула до 3 – 4 дней, 2 степень (субкомпенсация) – задержка стула 5 – 10 дней, 3 степень (декомпенсация) – задержка стула свыше 10 дней. В первую группу вошли – 27 (27,6%) больных с ХТС в степени компенсации, во вторую группу – 39 (39,8%) пациентов с ХТС в степени субкомпенсации, в третью группу – 32 (32,6%) человек с ХТС в степени декомпенсации.

Всем больным проводились следующие исследования: эндоскопическое исследование пищевода и желудка (ЭГДС), рентгеноскопия пищевода и желудка с пассажем бария по кишечнику; определение секреторной функции желудка аспирационно-титрационным методом; дуоденальное зондирование с поэтажной манометрией методом «открытого катетера»; радиоизотопное исследование желудка; морфологические исследования пищевода, желудка.

Статистическую обработку полученных данных проводили на программном обеспечении Windows XP, в редакторе электронных таблиц MS Excel, с использованием t-критерия Стьюдента.


РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ


Результаты эндоскопических исследований По результатам исследования (табл. 1) недостаточность НПС выявлена у 89 (68,4%) пациентов из 130 обследованных, в том числе у 64 (71,9%) пациентов с висцероптозом. В группе больных с висцероптозом зияние кардии выявлено – у 14 (21,8%) пациентов с компенсированной степенью ХТС, у 27 (42,2%) - в суб- и у - 23 (36%) пациентов в декомпенсированной степени ХТС. Гиперемия и отек слизистой встречались у пациентов с компенсированной степенью ХТС в 13 (48,1%) и 5 (18,5%) случаях; в субкомпенсированной степени – в 21 (53,8%) и 11 (28,2%) случаях; и в декомпенсированной степени – в 12 (37,5%) и 8 (25,0%) случаях соответственно.

Таблица 1

Эндоскопические изменения со стороны пищевода у пациентов с ГЭРБ в сочетании с висцероптозом

Выявленные изменения
Контр.группа

n 32
Степень ХТС
Всего ХТС

n 98

Компенсация

n 27
Субкомпенсация

n 39
Декомпенсация

n 32

n
M±m%
n
M±m%
n
M±m%
n
M±m%
n
M±m%

Z-линия укорочена, не четкая
8
25,0±7,7
1
3,7±3,6*
1
2,6±2,5*
1
3,1±3,1*
3
3,1±1,7*

Пищевод Баррета
1
3,1±3,1
0
0
0
0
0
0
 
0

Расширение пищевода
0
0
0
0
0
0
1
3,1±3,1
1
1,0±1,0

Стеноз пищевода
2
6,3±4,3
0
0
1
2,6±2,5
1
3,1±3,1
2
2,0±1,4

Признаки ГПОД
13
40,6±8,7
6
22,2±8,0*
8
20,5±6,5*
13
40,6±8,7
27
27,6±4,5*

Дивертикулы
2
6,3±4,3
0
0
2
5,1±3,5
0
0
2
2,0±1,4

Кардия:
смыкается
3
9,4±5,2
13
48,1±9,6*
15
38,5±7,8*
10
31,3±8,2*
38
38,8±4,9*

зияет
25
78,1±7,3
14
51,9±9,6*
27
69,2±7,4
23
71,9±7,9
64
65,3±4,8

Слизистая пищевода:
бледно-розовая
1
3,1±3,1
3
11,1±6,0
11
28,2±7,2*
9
28,1±7,9*
23
23,5±4,3*

шероховата, мозаична
1
3,1±3,1
1
3,7±3,6
1
2,6±2,5
0
0
2
2,0±1,4

гиперемирована
26
81,3±6,9
13
48,1±9,6*
21
53,8±8,0*
12
37,5±8,6*
46
46,9±5,0*

отечна
3
9,4±5,2
5
18,5±7,5
11
28,2±7,2*
8
25,0±7,7*
24
24,5±4,3*

покрыта белесоватым налетом
4
12,5±5,8
0
0
3
7,7±4,3
0
0
3
3,1±1,7*

Эрозии пищевода
Единичные
2
6,3±4,3
1
3,7±3,6
0
0
0
0
1
1,0±1,0*

множественные
11
34,4±8,4
1
3,7±3,6*
2
5,1±3,5*
0
0
3
3,1±1,7*

линейные
12
37,5±8,6
1
3,7±3,6*
1
2,6±2,5*
0
0
2
2,0±1,4*

Покрыты фибрином
6
18,8±6,9
1
3,7±3,6*
1
2,6±2,5*
0
0
2
2,0±1,4*

Примечание: * - различия достоверны по сравнению с контрольной группой (р<0,05)

В контрольной группе больных гиперемия пищевода выявлена в 26 (81,3%) случаях, но сопровождалась отеком слизистой только у 3 (9,4%) пациентов. Характерным для пациентов контрольной группы было наличие множественных, линейных эрозий нижней трети пищевода. Признаки грыжи пищеводного отверстия диафрагмы выявлены у 13 (40,6%) пациентов контрольной группы.

Эндоскопическая картина изменений слизистой оболочки пищевода интерпретировались нами в соответствии с Лос-Анджелесской системой классификации рефлюкс-эзофагита (1994). В степени компенсации ХТС преобладали изменения соответствующие стадии «А» и «В» указанной классификации. Изменения характерные стадиям «С» и «Д» большей частью отмечены у пациентов с суб- и декомпенсированной степенью ХТС.

Осложненное течение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных с висцероптозом встретилось в единичных случаях и проявилось укорочением и стенозом пищевода. В контрольной группе больных осложненное течение ГЭРБ встречалось чаще: укорочение пищевода в 8 (25,0±7,7%) случаях, стеноз пищевода в 2 (6,3±4,3%), пищевод Баррета в 1 (3,1±3,1%) случае.

Таким образом, анализ результатов ЭГДС указывает на зависимость структурных изменений слизистой пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки от степени ХТС, преимущественной мишенью поражения которого являются вышележащие отделы ЖКТ. Чем выше степень выраженности хронического толстокишечного стаза, тем больше частота изменений слизистой оболочки проксимальных отделов ЖКТ. По нашим данным, ХТС является одной из основных причин развития рефлюкс-эзофагита, рефлюкс-гастрита, эрозий и язв антрального отдела желудка. Развитие рефлюкс-эзофагита при отсутствии недостаточности кардиального жома мы связываем с преходящей релаксацией НПС, вследствие нарушения пассажа по ЖКТ и повышения внутриполостного давления.

Результаты рентгенологических исследований Рентгенологическое исследование пищевода, желудка и ДПК было проведено всем 130 (100%) больным (табл. 2).

Таблица 2

Результаты контрастного рентгенологического исследования пищевода, желудка и ДПК у пациентов с ГЭРБ в сочетании с висцероптозом

Выявленные изменения
Контр.группа

n 32
Степень ХТС
Всего ХТС

n 98

Компенсация

n 27
Субкомпенсация n 39
Декомпенсация n 32

n
M±m%
n
M±m%
n
M±m%
n
M±m%
n
M±m%

Желудочно-пищеводный рефлюкс
16
50,0±8,8
24
88,9±6,0*
36
92,3±4,3*
27
84,4±6,4*
87
88,8±3,2*

Наличие ГПОД
12
37,5±8,6
3
11,1±6,0*
5
12,8±5,4*
4
12,5±5,8*
12
12,2±3,3*

Короткий пищевод
6
18,8±6,9
0
0
0
0
0
0
6
6,1±2,4*

Расширение пищевода
1
3,1±3,1
0
0
0
0
0
0
0
0

Дивертикулы пищевода
1
3,1±3,1
0
0
0
0
1
3,1±3,1
1
1,0±1,0

Стеноз пищевода
1
3,1±3,1
0
0
0
0
0
0
0
0

кардиоспазм
1 ст.
1
3,1±3,1
0
0
0
0
0
0
0
0

2 ст
.1
3,1±3,1
0
0
0
0
0
0
0
0

Кардия:
смыкается
5
15,6±6,4
2
7,4±5,0
13
33,3±7,5*
8
25,0±7,7*
23
23,5±4,3*

зияет
18
56,3±8,8
4
14,8±6,8*
3
7,7±4,3*
3
9,4±5,2*
10
10,2±3,1*

Сглаженность угла Гиса
0
0
11
40,7±9,5
19
48,7±8,0
16
508,8
46
46,9±5,0

Гастроптоз
1 ст.
1
3,1±3,1
5
18,5±7,5*
3
7,7±±4,3
2
6,3±4,3
10
10,2±3,1*

2 ст.
1
3,1±3,1
4
14,8±6,8*
12
30,8±7,4*
8
25,0±7,7*
24
24,5±4,3*

3 ст.
1
3,1±3,1
0
0
9
23,1±6,7*
10
31,3±8,2*
19
19,4±4,0*

Начальная эвакуация
Не нарушена
20
62,5±8,6
7
25,9±8,4*
16
41,0±7,9*
9
28,1±7,9*
32
32,7±4,7*

Ускорена
2
6,2±4,3
0
0
1
2,6±2,5
0
0
1
1,0±1,0*

Замедлена
3
9,3±5,2
20
74,1±8,4*
22
56,4±7,9*
21
65,6±8,4*
63
64,3±4,8*

Тонус
Нормальный
18
56,2±8,8
19
70,4±8,8
25
64,1±7,7
8
25±7,7*
52
53,1±5,0

повышен
0
0
6
22,2±8,0



0



0
6
6,1±2,4

Снижен
4
12,5±5,8
2
7,4±5,0
14
35,9±7,7*
24
75,0±7,7*
40
40,8±5,0*

Примечание: * - различия достоверны по сравнению с контрольной группой (р<0,05)


Из 98 пациентов с синдромом ХТС желудочно-пищеводный рефлюкс выявлен в 87 (88,8±3,2%) случаях, преимущественно в субкомпенсированной степени ХТС - 36 (92,3±4,3%). Однако недостаточность кардии выявляется только у 10 (7,6%) пациентов с разной степенью ХТС. В контрольной группе больных ГЭР выявлен у 16 (20,8%) пациентов. Недостаточность кардии отмечена в 18 (56,3±8,8%) случаях. Эти данные свидетельствуют о высокой частоте преходящей релаксации нижнего пищеводного сфинктера у больных с висцероптозом.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) выявлена у 12 (9,2%) пациентов с разной степенью ХТС, и по характеру была отнесена к скользящим кардиальным. Уменьшение размеров газового пузыря и сглаженность угла Гиса выявлены у 46 (46,9±5,0%) больных. Опущение желудка диагностировано нами у 53 (54,1%) больных с висцероптозом. У пациентов контрольной группы ГПОД выявлена в 12 (37,5±8,6%) случаях.

Осложненное течение ГЭРБ выявлено только у пациентов контрольной группы: короткий пищевод в 6 (18,8±6,9%) случаях; кардиоспазм - в 2 (6,2±4,3%) случаях. Другие осложнения (стеноз, расширение и дивертикулы пищевода) выявлены нами в единичных случаях.

Проведенные рентгенологические исследования показали, что у больных с висцероптозом нарушен пассаж по ЖКТ. Это приводит к застою химуса и забросу его в вышележащие отделы, что сопровождается развитием воспаления. В механизме заброса химуса из нижележащих отделов имеет значение функциональное состояние физиологических сфинктеров ЖКТ: при несостоятельности сфинктеров воспалительные процессы в вышележащих отделах ЖКТ усугубляются.

Результаты радиоизотопных исследований Радиоизотопное исследование желудка с использованием 99-Тс – пертехнетата проведено 28 пациентам. Ранее у этих пациентов рентгенологически был диагностирован: гастроптоз 1 ст. – в 8 случаях, 2 ст. – в 16 и 3 ст. – в 4 случаях.

По результатам гастросцинтиграфии у 5 больных гастроптоз не выявлен, гастроптоз 1 ст. обнаружен у 12 пациентов, 2 ст. – у 10, и 3 ст. – у 1 пациента. При этом гастроптоз 1 ст. чаще выявлялся у пациентов с ХТС в степени компенсации, а гастроптоз 2 и 3 степени – у пациентов с суб- и декомпенсированной степенью ХТС.

При определении степени опущения желудка традиционной рентгеноскопией в сравнении с радионуклидным методом отмечается гипердиагностика гастроптоза 2-3 степени за счет пациентов с атонией желудка, число которых достигает 25%. Атония желудка, затрудняя эвакуацию из желудка, способствует развитию гастроэзофагеального рефлюкса.

Результаты исследования секреторной функции желудка Секреторная функция желудка исследована у 36 (27,7%) пациентов с ХТС и у 12 (9,2%) человек контрольной группы.

При анализе средних показателей величины как базальной, так и стимулированной гистамином желудочной секреции выявлены значительные различия, связанные с особенностями течения висцероптоза. Секреторная активность желудочных желез имеет тенденцию к повышению при осложненном течении заболевания. Это выражается в увеличении количества секрета во всех порциях базальной фазы и после стимуляции гистамином. Однако в степени компенсации ХТС данная тенденция выражена незначительно.

Общая и свободная кислотность при не осложненном течении хронического толстокишечного стаза оказалась не измененной.

Дебит свободной соляной кислоты, концентрация и дебит пепсина в стадии субкомпенсации был выше, чем при не осложненном течении висцероптоза. Кислотно-пептическая агрессия была особенно выраженной в степени субкомпенсации ХТС. Базальная секреция свободной соляной кислоты увеличилась в 1,9 раз, стимулированная – в 2,2 раза, дебит общей кислотности – в 1,5 раза, а общее количество секреции – в 1,4 раза по сравнению с контрольной группой.

Анализ показателей желудочной секреции позволил заключить, что при осложненном течении ХТС имеется тенденция к повышению кислотно-пептической активности желудочного секрета. Особенно ярко кислотно-пептическая агрессия выражена в степени субкомпенсации. В степени декомпенсации ХТС у больных с висцероптозом, развивается атрофия слизистой, что ведет к снижению секреторной функции желудка. Это свидетельствует о том, что помимо кислотно-пептического фактора существуют и другие механизмы, способствующие развитию ГЭРБ, в частности, нарушение моторно-эвакуаторной функции тонкой и толстой кишки, что приводит к повышению внутриполостного давления в верхних отделах ЖКТ и забросу содержимого желудка в пищевод.

Результаты поэтажной манометрии Измерение уровня давления в просвете ЖКТ, выполнено у 36 (27,7%) пациентов с ХТС и у 12 (9,2%) человек контрольной группы. Измерение внутриполостного давления проводилось на 4 уровнях: в пищеводе, в желудке, в двенадцатиперстной кишке и тощей кишке (табл. 3).

Таблица 3

Результаты поэтажной манометрии у больных с висцероптозом (в мм вод.ст.)

Отдел ЖКТ
Контр.группа n=12
Степень ХТС

Компенсация

n=12
Субкомпенсация

n=12
Декомпенсация

n=12

Пищевод
20,0+ 1,9
40,0+ 3,1*
80,0+ 7,7*
80,0+ 9,1*

Желудок
40,0+ 3,8
60,0+ 4,4*
110,0+ 8,5*
120,0+9,4*

ДПК
60,0+ 9,2
80,0+ 7,6
120,0+ 8,3*
140,0+ 10,8*

Тощая кишка
60,0 + 6,3
80,0 + 5,1*
140,0 + 11,4*
160,0 + 12,6*

Примечание: * - различия достоверны по сравнению с контрольной группой (р<0,05)


При измерении давления у больных с ХТС установлено, что базальный тонус двенадцатиперстной кишки колебался от 80 до 140 мм.вод.ст., что свидетельствует о наличии дуоденальной гипертензии. При проведении зонда в тощую кишку высокие цифры внутриполостного давления сохранялись, а у больных с ХТС уровень давления там был выше, чем в ДПК.

В степени декомпенсации зарегистрировано максимальное увеличение внутриполостного давления в кишечнике - 160 мм вод.ст., что почти в 2,5 раза выше показателей контрольной группы. Это приводило к повышению тонуса желудка, где базальное давление колебалось, в среднем, от 60 до 110 мм вод.ст. Здесь отмечено увеличение внутриполостного давления в 1,5 раза в степени компенсации и в 2 раза в степени суб- и декомпенсации ХТС по сравнению с контрольной группой. В пищеводе наблюдалось более низкое внутриполостное давление, но у больных с висцероптозом, осложненным ХТС, оно оставалось на высоких цифрах, однако ниже чем в желудке, двенадцатиперстной и тощей кишках. Мы считаем, что снижение показателей давления в пищеводе связано с недостаточностью нижнего пищеводного сфинктера.

Морфологические изменения слизистой пищевода, желудка Морфологическое исследование пищевода и желудка проведено на данных биопсийного материала, взятого при эндоскопическом исследовании у 36 пациентов. Обследованные пациенты были разделены на 3 группы по 12 человек в каждой в зависимости от степени ХТС.

В результате гистологического исследования были выявлены различные по степени выраженности и характеру морфологические изменения слизистой оболочки пищевода и желудка – от поверхностных изменений до атрофического гастрита. Глубина этих изменений зависела от давности заболевания и степени компенсации ХТС. Длительно существующее хроническое воспаление, дистрофические и некротические изменения эпителия слизистых оболочек приводили к нарушению процессов регенерации.

Изучение обсемененности слизистой желудка Helicobacter pilory показало ее наличие во всех группах больных. Отмечается четкая зависимость интенсивности обсемененности НР от степени ХТС: в степени компенсации НР выявляется в минимальном количестве преимущественно в антральном отделе желудка, в суб- и декомпенсированной степенях ХТС определяется умеренное и массивное обсеменение НР во всех отделах желудка вплоть до кардии.


Алгоритм диагностики и хирургического лечения ГЭРБ у пациентов с висцероптозом

Анализ результатов комплексного обследования и хирургического лечения пациентов с ГЭРБ в сочетании с висцероптозом позволил нам выработать следующий алгоритм диагностики и определения показаний к оперативному лечению (рис.1). Основными исследованиями для ранней диагностики ГЭРБ у пациентов с висцероптозом являются эзофагогастродуоденоскопия и поэтажная манометрия.

При выявлении повышенного внутриполостного давления в пищеводе, желудке, а также обнаружении эндоскопических признаков гастроэзофагеального рефлюкса (согласно Лос-Анджелесской классификации рефлюкс-эзофагита (1994)), показано проведение рН-метрии и рентгенологического исследования пищевода, желудка.


Рисунок 1



Пациенты с ГЭРБ, у которых ЭГДС, поэтажная манометрия, рН-метрия и рентгеноскопия пищевода, желудка не выявили изменений, нуждаются в дообследовании у других специалистов (кардиолога, пульмонолога и др.) и, в дальнейшем, в консервативном лечении, наблюдении, контрольных обследованиях.

Пациентам, у которых эндоскопические и функциональные методы исследований выявили изменения характерные для РЭ, проведение рентгеноскопии пищевода и желудка является решающим в определении дальнейшей хирургической тактики. При выявлении у пациентов с ГЭРБ в сочетании с висцероптозом гастроптоза 2-3 степени, необходимо проведение радиоизотопного исследования желудка. Гастросцинтиграфия, проводимая пациентам с гастроптозом 2-3 степени, позволяет исключить атонию желудка, и тем самым, не допустить неоправданного оперативного вмешательства.

В зависимости от выявленных морфофункциональных изменений, к определению объема оперативного вмешательства необходимо подходить дифференцированно. Так, при выявлении у пациентов с ГЭРБ недостаточности нижнего пищеводного сфинктера (ГПОД) оптимальной операцией является фундопликация по Nissen, с обязательной ревизией пищеводного отверстия диафрагмы и, при необходимости, коррекции его размеров. При наличии гастроптоза 2 степени показано проведение фундопликации по Nissen – за счет формирования фундопликационной манжетки желудок принимает нормальное положение. В случае гастроптоза 3 степени для достижения хорошего результата фундопликацию по Nissen следует дополнять гастропексией по методике А.И. Иванова.

У пациентов с нормальной функцией нижнего пищеводного сфинктера, при эндоскопически и рентгенологически установленных эпизодах преходящей релаксации НПС и сглаженности угла Гиса, показано проведение передней парциальной фундопликации.


Хирургическое лечение больных с висцероптозом

Оперативное лечение проведено у 89 (68,5%) пациентов из 130 обследованных (табл. 4), в том числе у 77 пациентов с синдромом ХТС и у 12 пациентов контрольной группы.

Таблица 4

Количество произведенных операций

Вид операции
Количество больных

n 89

n
%

Комплексная коррекция ободочной кишки
77
86,5

Аппендэктомия
52
58,4

Фундопликация по Nissen
29
32,6

Гастропексия за круглую связку печени
24
27,0

Передняя фундопликация
8
9,0

Фундопликация по Toupet
5
5,6

Крурорафия
3
3,4

Резекция желудка по Бильрот 2 (Г-Ф)
3
3,4

Холецистэктомия
6
6,7

Холецистолитотомия
3
3,4

Эзофагокардиомиотомия по Heller + неполная фундопликация
1
1,1

Субтотальная резекция пищевода с пластикой желудочной трубкой
1
1,1

Висцеролиз
1
1,1


Пациенты с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью без синдрома ХТС Оперативное лечение ГЭРБ без синдрома ХТС проведено 12 (13,5%) пациентам контрольной группы.

Методом оперативной коррекции у пациентов с ГПОД была избрана фундопликация по Nissen, которая проведена 9 (10,1%) пациентам. Расширение ПОД, выявленное у 3 (3,4%) пациентов, потребовало проведения круроррафии (3 (3,4%) случая), в том числе 1 (1,1%) пациенту, ранее оперированному по поводу ГПОД, у которого фундопликационная манжетка была состоятельна, но находилась в грудной полости, а пищеводное отверстие диафрагмы было расширено до 7 см.

Эзофагокардиомиотомия по Heller в сочетании с неполной фундопликацией произведена 1 (1,1%) пациенту с короткой стриктурой нижней трети пищевода.

Субтотальная резекция пищевода с пластикой желудочной трубкой произведена 1 (1,1%) пациенту, у которого ГЭРБ сочеталась с фиксированной аксиальной ГПОД, ахалазией кардии 4 степени и пищеводом Баррета.

Пациенты с висцероптозом в сочетании с ГЭРБ с нарушением функции НПС Хирургическая коррекция ободочной кишки была выполнена 20 (25,9%) больным, и включала в себя разделение двустволок, освобождение ободочной кишки от пластинчатых пленок Джексона, резекцию левого фланга ободочной кишки и двухстороннюю колонопексию.

ГЭР встречается преимущественно у пациентов длительно страдающих ХТС и усугубляет течение основного заболевания. Поэтому хирургическую коррекцию этой патологии мы считаем необходимой. Оперативная коррекция гастроэзофагеального рефлюкса у пациентов с висцероптозом, произведена 20 (25,9%) пациентам.

У 18 (23,4%) больных были выявлены хронические воспалительные изменения червеобразного отростка, и им была произведена аппендэктомия.

Пациенты с висцероптозом в сочетании с ГЭРБ с нормальной функцией НПС У 57 пациентов с висцероптозом в сочетании с ГЭРБ была выявлена сглаженность угла Гиса при нормальной функции НПС. С целью выработки наиболее эффективной методики хирургической коррекции НПС, эта группа пациентов была разделена на три подгруппы в зависимости от выбранной методики.

Оперативная коррекция висцероптоза без коррекции области пищеводно-желудочного перехода: Считая, что устранение ХТС приведет к купированию ГЭР, в этой группе больных проводилась только оперативная коррекция висцероптоза без коррекции области пищеводно-желудочного перехода.

Хирургическая коррекция ободочной кишки, включающая три обязательных этапа (устранение всех врожденных сращений, перегибов ободочной кишки и полное ее расправление; резекция атоничных, удлиненных участков и укорочение ободочной кишки до нормальных размеров; фиксация восходящего и нисходящего отделов ободочной кишки в мезоперитонеальном положении) была выполнена 44 (57,1%) больным с висцероптозом. Разделение двустволок произведено у 44 (57,1%) больных. Ободочная кишка была освобождена от пленчатых наслоений Джексона у 11 (14,3%) больных. Двухсторонняя колонопексия была произведена у 44 (57,1%) больных.

Симультанные операции проводились нами запланировано, и лишь в редких случаях по операционной находке.

Оперативная коррекция висцероптоза пищеводно-желудочного перехода фундопликацией по Toupet: Пациентам второй группы проводилась коррекция пищеводно-желудочного перехода по Toupet, методика предполагает воссоздание угла Гиса и, в меньшей степени, создание дополнительного мышечного футляра, играющего роль клапана. Фундопликация по Toupet произведена нами 5 (5,6%) пациентам.

Оперативная коррекция висцероптоза пищеводно-желудочного перехода передней парциальной фундопликацией: Пациентам третьей группы проводилась коррекция пищеводно-желудочного перехода передней парциальной фундопликации. Этот метод показан при установлении у больных с висцероптозом преходящей релаксации нижнего пищеводного сфинктера. Наши наблюдения показывают у пациентов с висцероптозом с явлениями преходящей релаксации НПС, отмечается сглаженность угла Гиса, что предрасполагает к забросу содержимого желудка в пищевод. У данной категории больных нет необходимости выполнять полную фундопликацию, создавая циркулярную манжету, так как НПС полностью смыкается, но в тоже время существует необходимость формирования угла Гиса, который является дополнительным барьером, препятствующим регургитации желудочного содержимого.

Разработанная методика позволяет купировать явления ГЭР и является надежным методом лечения рефлюкс-эзофагита у пациентов с висцероптозом. Оперативное лечение по предложенной нами методике проведено 8 (9,0%) пациентам.

Результаты хирургического лечения больных с висцероптозом

Из 89 оперированных больных отдаленные результаты, в сроки от 6 месяцев до 3 лет, прослежены у 63 (70,7%), в том числе у 30 (47,6%) пациентов с коррекцией замыкательной функции кардии.

При анализе отдаленных результатов всем больным проведено обследование состояния пищевода, желудка посредством инструментальных методов исследования – ЭГДС, рентгеноскопии желудка с изучением пассажа бария в верхних отделах ЖКТ.

Критериями оценки послужили состояние моторно-эвакуаторной функции этих органов и степень изменений слизистой оболочки пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки:
  • «хорошим» считался результат при уменьшении воспалительных явлений слизистой оболочки, восстановлении нормального транзита химуса и при хороших субъективных ощущениях пациента – отсутствии жалоб, повышении аппетита, прибавки в весе;
  • «удовлетворительным» - при наличии умеренных воспалительных явлений на фоне нормального пассажа пищи и при отсутствии или уменьшении жалоб, хороших субъективных ощущениях больного;
  • «неудовлетворительным» - при нарушении моторно-эвакуаторной функции и выраженных воспалительных изменениях слизистых оболочек, наличии жалоб и плохих ощущениях пациента.

Отдаленные результаты лечения 63 пациентов оценены как «хорошие» у 41 (65,1±6,0%) пациента, «удовлетворительные» - у 18 (28,6±5,7%) и «неудовлетворительным» результат лечения был признан у 4 (6,3±3,1%) пациентов.

Из 42 пациентов, перенесших операции по коррекции ГЭР, отдаленный результат операции прослежен у 30 пациентов, в том числе у 7 пациентов контрольной группы (фундопликация Nissen); 12 пациентов с висцероптозом в сочетании с нарушением функции НПС (фундопликация Nissen); 3 пациентов с висцероптозом с нормальной функцией НПС (фундопликация Toupet); 6 пациентов с передней парциальной фундопликацией.

Результат операции расценен как «хороший» у 24 (80±7,3%) больных.

«Удовлетворительным» результат был признан у 4 (13,3±6,2%) больных. При повторном обследовании у них был выявлен рецидив рефлюкс-эзофагита. Причиной «удовлетворительного» результата мы видим в недостаточном объеме операции.

«Неудовлетворительным» результат лечения признан у 2 (6,7±4,6%) пациентов. Они обратились повторно с жалобами на дисфагию. При рентгенологическом исследовании было выявлено затруднение прохождения контрастного вещества в области фундопликационной манжетки.

Суммарный «хороший» результат операций достигнут в (80,9%) случаях, «удовлетворительный» - в (14,9%) и «неудовлетворительный» - в (4,3%). Причинами неудовлетворительных результатов были запущенные процессы ХТС, недостаточный объем проводимой операции, развитие спаечной болезни. Это дает основание полагать, что лечение таких больных должно проводиться комплексно с учетом степени ХТС, отсутствия или наличия осложнений и сопутствующей патологии. Индивидуальный подход к лечению, проведение симультанных операций способствует достижению хороших результатов.

Таким образом, анализ отдаленных результатов хирургического лечения ГЭРБ у пациентов с висцероптозом показал, что после проведения комплексной хирургической коррекции висцероптоза, включая коррекцию замыкательной функции нижнего пищеводного сфинктера, отдаленные результаты лечения гораздо лучше.


Выводы
      1. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у пациентов с висцероптозом обусловлена в большинстве случаев (78%) преходящей релаксацией нижнего пищеводного сфинктера вследствие хронического толстокишечного стаза и имеет прямую зависимость от его степени, что является особенностью течения ГЭРБ у данной категории больных.
      2. У больных с висцероптозом в суб- и декомпенсированной степени хронического толстокишечного стаза в 2 – 2,5 раза повышается активность желудочной секреции. Кислотно-пептическая агрессия особенно выражена в степени субкомпенсации хронического толстокишечного стаза.
      3. Наиболее эффективными методами ранней диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у пациентов с висцероптозом являются эндоскопическое исследование пищевода, желудка в сочетании с хромоэзофагоскопией и поэтажной манометрией.
      4. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у больных с висцероптозом является показанием к хирургической коррекции нижнего пищеводного сфинктера не зависимо от степени рефлюкс-эзофагита, а при сохраненной функции нижнего пищеводного сфинктера должна проводится передняя парциальная фундопликация.



Практические рекомендации
  1. Для ранней диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни всем пациентам с висцероптозом необходимо проводить эндоскопическое исследование пищевода, желудка и поэтажную манометрию.
  2. Выявление гастроэзофагеальной рефлюксной болезни является показанием к проведению ирригоскопии для выявления аномалий фиксации ободочной кишки.
  3. Для диагностики гастроптоза методом выбора является метод гастросцинтиграфии.
  4. Оперативное лечение при висцероптозе должно быть комплексным и направлено на коррекцию всех изменений выявленных при обследовании у больного.
  5. При гастроптозе 2-3 степени оптимальной операцией является фундопликации по Nissen, при эпизодах преходящей релаксации нижнего пищеводного сфинктера, а также при сглаженности угла Гиса оптимальной операцией является передняя парциальная фундопликация.


Список научных работ опубликованных по теме диссертации:
  1. Степанов Н.П., Тобохов А.В., Аргунов В.А., Павлова З.В., Иванов А.И. Морфо-функциональные изменения органов верхнего этажа ЖКТ у больных гастроптозом // Вестник РУДН. – 2004. - №2 – с.47-50.
  2. Степанов Н.П., Тобохов А.В., Павлова З.В., Иванов А.И. Оперативное лечение гастроптоза в комплексном лечении висцероптоза // XI-й международный Россйско-Японский медицинский симпозиум: тезисы докладов. – Ниигата. - 2004. – с.313.
  3. Степанов Н.П., Иванов А.И., Тобохов А.В., Николаев В.Н., Павлова З.В., Слепцов В.Д. Диагностика и хирургическая коррекция гастроптоза // Дальневосточный медицинский журнал. – 2005. - №4. – с.38-42.
  4. Павлова З.В., Тобохов А.В. Морфофункциональная характеристика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у пациентов с висцероптозом // Якутский медицинский журнал. – 2006. - №1. – с.19-21.
  5. Павлова З.В., Тобохов А.В. Хирургическое лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных с висцероптозом // Якутский медицинский журнал. – 2006. - №1. – с.56-57.