Оглы лазерная и крайневысокочастотная терапия гнойных ран 14. 01. 17 хирургия

Вид материала

Автореферат

Содержание доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор Список сокращений Общая характеристика работы Цель исследования. Задачи исследования Научная новизна Практическая значимость исследования Положения выносимые на защиту Апробация работы Внедрение в практику Структура и объем диссертации Содержание работы Таблица 1 Распределение больных в зависимости от метода лечения Результаты исследования и их обсуждение Таблица 2 Динамика раневого процесса у больных с острыми гнойными заболеваниями мягких тканей Группы больных Таблица 3 Результаты лечения больных с острыми гнойными заболеваниями мягких тканей Рис. 1. Длительность заживления гнойных ран (сутки) у пациентов обеих групп. Практические рекомендации ... Полное содержание

Подобный материал:

• Оглы «низкоинтенсивная лазерная и импульсная индукционная магнитотерапия в лечении, 479.34kb.
• Лазерная фотодинамическая терапия ожоговых ран (экспериментальное исследование) 14., 295.89kb.
• Гнойные, длительно незаживающие раны и трофические язвы, 60.79kb.
• Лекции: Основы оперативных вмешательств при гнойных заболеваниях верхней конечности, 181.76kb.
• Стимуляция заживления и профилактика гнойных осложнений послеоперационных ран передней, 683.25kb.
• Быков Владимир Павлович лекция, 48.35kb.
• П. и головы города Чайки В. Д. проведена Международная научная школа-семинар «Лазерная, 41.1kb.
• Ао «Медицинский университет Астана», 51.11kb.
• Низкоинтенсивная лазерная терапия в комплексном восстановительном лечении больных,, 846.06kb.
• Министерство здравоохранения СССР приказ, 1160.19kb.

На правах рукописи

Набиев Адил Фахраддин оглы


ЛАЗЕРНАЯ И КРАЙНЕВЫСОКОЧАСТОТНАЯ ТЕРАПИЯ ГНОЙНЫХ РАН

14.01.17 - хирургия


АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва –2010

Работа выполнена в

ФГУ «Государственный научный центр лазерной медицины

Федерального медико-биологического агентства» и Республиканском госпитале имени А.Гейдарова МВД Азербайджанской республики.


Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Дербенев Валентин Аркадьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Буриев Илья Михайлович

доктор медицинских наук, профессор

Толстых Михаил Петрович

Ведущее учреждение – ФГУ «Институт Хирургии им. А.В.Вишневского»

Защита диссертации состоится «____» __________ 2010 г. в 14⁰⁰ часов на заседании диссертационного Совета Д 208.022.01 при ФГУ «Государственный научный центр лазерной медицины» Федерального медико-биологического агентства по адресу:

121165, г. Москва, ул. Студенческая, д.40, строение 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ГНЦ лазерной медицины Федерального медико-биологического агентства:

121165, г. Москва, ул. Студенческая, д.40, строение 1.

Автореферат разослан «____» ______________ 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, Дербенев

доктор медицинских наук, профессор Валентин Аркадьевич

Список сокращений

АЧС – амплитудно-частотная составляющая.

Гр – градиент асимметрии.

ИК – инфракрасный.

ИФМ – индекс флаксомоций.

Ка – коэффициент асимметрии.

Кv – коэффициент вариации.

КВЧ – крайневысокочастотная.

ЛАКК – лазерный показатель капиллярного кровотока.

ЛДФ – лазерная допплеровская флоуметрия.

ЛТ – лазерная терапия.

НИЛИ – низкоинтенсивное лазерное излучение.

ПМ – показатель микроциркуляции.

РКК - резерв капиллярного кровотока.

СКО – среднее квадратичное отклонение.

VLF - ультранизкочастотные колебания кровотока.

LF - низкочастотные колебания кровотока.

HF - высокочастотные колебания кровотока.

CF - пульсовые волны.


ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Пациенты с хирургическими инфекциями мягких тканей (ХИМТ) составляют 30-35% от всех больных хирургического профиля (Белобородов В.Б., 2009; Kozlov R.S. et al., 2008; Pulgar S. et al., 2008). В современной России высокий уровень заболеваемости ХИМТ в немалой степени обусловлен хроническим иммунодефицитом, продолжающимся старением населения, неудовлетворительным состоянием экологии во многих регионах страны, а также ростом количества различного рода вмешательств и повреждений (Ерюхин И.А., 2003; Светухин А.М., 2003).

Длительный период существования обширной гнойной раны на фоне традиционного лечения не только продлевает страдания больного, но и сопряжен со значительными материальными затратами как со стороны государства, так и со стороны пациента (Назаренко Г.И. c cоавт., 2002; Ерюхин И.А., 2003; Nichols R., 2001). Усложняют ситуацию высокая антибиотикорезистентность возбудителей раневой инфекции, неуклонный рост числа патогенных микроорганизмов, устойчивых не только к антибиотикам, но и к некоторым антисептикам (Graffunder E.M., Venezia R.A., 2002; Eady E.A., Cove J.H., 2003; Eron L.J. et al., 2003).

Известно, что самое мощное местное лечение ХИМТ утрачивает свою эффективность, если оно не сочетается с технологиями, содействующими очищению гнойной раны и создающими благоприятные для регенераторных процессов условия (Толстых П.И. и соавт., 2001; Савельев В.С., 2009).

Для решения данной проблемы предлагается значительный арсенал средств, в частности высокоэнергетические и низкоэнергетические лазеры, плазменные потоки, фотодинамическая терапия (Гейниц А.В. и соавт., 2006; Толстых П.И. и соавт., 2001, 2009; Дербенев В.А. и соавт., 2002, 2009). В литературе имеются многочисленные сообщения о местном применении различных видов лазерного излучения в лечении гнойных ран различного генеза (Толстых П.И. и соавт., 1994, 1995; Гейниц А.В. и соавт., 2002, 2005). В ряде работ последних лет, доказана эффективность применения внутривенного лазерного облучения крови при лечении гнойных ран и трофических язв (Азизов Г.А., 2005; Гейниц А.В. и соавт., 2006, 2009). В настоящее время разработаны аппараты дающие возможность проведения как лазерной, так и крайневысокочастотной (КВЧ) терапии. В доступной литературе есть единичные работы посвященные применению их сочетания КВЧ и лазерной терапии в лечении ряда заболеваний суставов, кожи и мягких тканей, показывающие эффективность предложенной методики (Радионов В.Г., 1992; Витославская Е.Б., 1999; Брехов Е.И. и соавт., 2007).

Таким образом, анализируя современное состояние проблемы, следует признать, что в настоящее время нет стройной программы синхронного применения лазерной и КВЧ терапии в лечении больных с гнойными ранами мягких тканей, нет сообщений о морфологической характеристике течения раневого процесса при лазерной и КВЧ терапии гнойных ран и ее влиянии на регионарную микроциркуляцию.

Значение вышеизложенной проблемы для практического здравоохранения и наличие многих неизученных, перечисленных выше вопросов, послужило основанием для выполнения настоящего исследования.


Цель исследования. Улучшить результаты лечения больных с гнойными ранами мягких тканей путем синхронного применения лазерной и крайневысокочастотной терапии.

Задачи исследования

1. Разработать и внедрить в клиническую практику методику лечения больных с гнойными ранами мягких тканей с использованием синхронно лазерной и КВЧ терапии.
   
2. Оценить эффективность применения лазерной и КВЧ терапии в комплексном лечении больных с гнойными ранами мягких тканей.
   
3. С помощью морфологических исследований дать сравнительную характеристику течения раневого процесса при лечении больных с гнойными ранами мягких тканей с использованием лазерной и КВЧ терапии и традиционным методом.
   
4. С помощью лазерной допплеровской флоуметрии изучить особенности регионарной микроциркуляции у больных с гнойными ранами мягких тканей и влияние на ее показатели лазерной и КВЧ терапии.
   

Научная новизна

Проведено комплексное сравнительное исследование влияния КВЧ и лазерного излучения на течение раневого процесса у больных с гнойными ранами и доказано, что их синхронное применение приводит к активации репаративных процессов и ускорению рубцевания и эпителизации раневого дефекта.

Изучено влияние лазерной и КВЧ терапии на микроциркуляцию гнойных ран. Установлено, что применение данной методики способствует быстрому восстановлению симпатической регуляции сосудистого тонуса, нормализации венуло-артериолярных взаимоотношений, приводящих к адекватному кровоснабжению тканей и купированию воспалительных явлений.

Разработана новая патогенетически обоснованная методика комплексного лечения больных с гнойными ранами с использованием низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения и КВЧ терапии, позволяющая значительно улучшить результаты лечения больных с гнойными ранами мягких тканей.

Практическая значимость исследования

Разработана новая методика лечения больных с гнойными ранами мягких тканей с использованием низкоинтенсивного инфракрасного лазерного излучения и КВЧ терапии, способствующая сокращению сроков очищения раневой поверхности от гнойно-некротических масс, стимуляции процессов пролиферации, рубцевания и эпителизации в 1,5 - 2 раза по сравнению с традиционным методом, с хорошим функциональным и косметическим эффектом.

Положения выносимые на защиту

1. Разработанный метод лечения больных с гнойными ранами мягких тканей с применением лазерной и КВЧ терапии позволяет существенно снизить количество осложнений заживления ран и в 1,5 - 2 раза сократить средние сроки лечения данной категории больных.
   
2. Лечение гнойных ран с применением лазерной и КВЧ терапии способствует сокращению альтеративно-экссудативной фазы раневого процесса, улучшению микроциркуляции в тканях раны, активации фагоцитоза, стимулирует регенерацию и эпителизацию, создает благоприятные условия для наложения вторичных швов или выполнения аутодермопластики.
   

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 8-ой Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы гнойно-септических заболеваний и осложнений в хирургии и интенсивной терапии» (Санкт-Петербург, 2009); 8-ой научно-практической конференции Ассоциации флебологов России (Москва, 2010).

Внедрение в практику

Разработанная методика комплексного лечения больных с гнойными ранами с применением низкоинтенсивного лазерного излучения и КВЧ внедрена и используется в Республиканском госпитале МВД имени А. Гейдарова, г. Баку, Республика Азербайджан, городской поликлинике №139 управления здравоохранения СЗАО г. Москвы.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 научных публикации, из них в журналах рекомендованных ВАК 4.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 144 странице машинописного текста и состоит из введения и 3 глав: обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты обследования и лечения, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 219 источников, из них 159 отечественных и 60 зарубежных. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 37 рисунками.


СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика наблюдений и методов исследования

Проведен анализ результатов обследования и лечения 127 больных с гнойными ранами, наблюдавшихся в Республиканском госпитале МВД Азербайджанской республики г. Баку, городской поликлинике № 139 управления здравоохранения СЗАО г. Москвы за период с 2007 по 2010 годы.

Среди пациентов было 36 (28,3%) женщин и 91 (71,7%) мужчина. Возраст пациентов был от 41 лет до 75 лет. Средний возраст составил 55,2±1,6 лет. Распределение больных по полу и возрасту показало, что большинство больных (80,9%) было трудоспособного возраста (21-60 лет), что свидетельствует о социально-экономической значимости проблемы.

В зависимости от расположения в мягких тканях гнойно-воспалительного процесса, послеоперационные раны были разделены на поверхностные и глубокие. Поверхностные раны составляли 54,3% (69 наблюдений), глубокие 45,7% (58 наблюдения). Наиболее часто гнойные раны мягких тканей в обеих группах располагались на нижних конечностях - у 55 (43,3%)больных. На верхних конечностях раны располагались у 29 (22,8%) больных, на туловище у 28 (22,1%) больных, в области головы и шеи у 15 (11,8%) больных. Структура гнойной хирургической патологии была представлена следующими нозологическими формами: больные с инфицированными ранами составили 22,1%, абсцедирующими фурункулами – 12,6%, абсцессами – 32,3%, флегмонами – 28,3%, прочие (рожа, флегмонозно-некротическая форма; гнойный бурсит) - 4,7%. По нозологическим формам у больных преобладали флегмоны и абсцессы различной локализации (60,6%).

Непосредственно оперативное вмешательство включало в себя: рассечение кожи над очагом поражения, удаление жидкого содержимого, радикальное иссечение девитализированных тканей, обработка антисептиками, повязка с антисептическими веществами на водной основе.

В зависимости от метода послеоперационного лечения больные были распределены на 4 группы (табл. 1).

Группа 1 (контрольная) была представлена 32 пациентами, которым проводили только традиционное лечение: при наличии гнойного отделяемого (I фаза раневого процесса) проводили перевязки с антисептическими растворами (р-р иодопирона 1%, р-р хлогексидина 0,1%), гидрофильными мазями (левосин, левомеколь). Во II и III фазе, после очищения раны, лечение было направлено на стимулирование развития грануляций и краевой эпитализации. С этой целью мы использовали препараты солкосерил, актовегин.

Группа 2 объединила 34 пациентов, в лечении которых применяли низкоинтенсивное лазерное излучение. Лазерное воздействие осуществляли с помощью инфракрасного лазерного аппарата «Мустанг» с длиной волны—0,89 мкм, частотой — 1500 Гц, мощностью — 10Вт, экспозицией —60 сек на одну зону. Терапевтическое воздействие осуществляли на область раны. Курс лазерной терапии включал 10 сеансов.

Группа 3 представлена 30 пациентами с гнойными ранами мягких тканей различной локализации, в лечении которых применяли КВЧ терапию. КВЧ воздействие осуществляли с помощью КВЧ насадки к аппарату «Мустанг» с длиной волны— 5,6 мм, частотой — 53,5 ГГц, мощностью – 10 мВт, экспозицией — 2 мин на одну зону. Терапевтическое воздействие осуществляли на область краев раны. Курс КВЧ терапии включал 10 сеансов.

Основная группа 4 включала 31 пациента, в лечении которых применяли, сочетано, последовательно лазерную и КВЧ терапию.


Таблица 1

Распределение больных в зависимости от метода лечения

п/п	Методы лечения	Количество больных
		(n)	%
1	Традиционное лечение (контрольная группа)	32	25,2
2	Традиционное лечение + НИЛИ	34	26,8
3	Традиционное лечение + КВЧ	30	23,6
4	Традиционное лечение + НИЛИ + КВЧ	31	24,4
Всего		127	100,0

Больные в группах были сопоставимы по возрасту, полу, локализации и распространенности гнойного процесса, наличии сопутствующих заболеваний.

При лечении больных с гнойными ранами серьезное внимание уделяли коррекции сопутствующих заболеваний, которые утяжеляют течение основного заболевания. Ишемическая болезнь сердца выявлена у 15 (11,8%) больных, гипертоническая болезнь - у 27 (21,3%) пациентов, ожирение 2-3 степени - у 7 (5,5%) человек, постинфарктный кардиосклероз – у 5 (3,9%) пациентов. Лечение сопутствующих заболеваний проводили совместно с профильными специалистами. У 73 (57,5%) пациентов сопутствующие заболевания отсутствовали. Лечение сопутствующих заболеваний проводили совместно с профильными специалистами.


Результаты исследования и их обсуждение

Результаты проведенных исследований показали сокращение в 1,5 раза средних сроков очищения гнойных ран, появления грануляций и краевой эпителизации в группах, где применяли для лечения применяли низкоинтенсивное лазерное излучение (6,2±0,5; 5,7±0,4; 7,4±0,2 сутки) и КВЧ терапию (6,8±0,6; 6,4±0,4; 8,6±0,3 сутки), по сравнению с аналогичными показателями в группе с традиционным лечением (р0,01).

Однако различия были более существенными при синхронной лазерной и КВЧ терапии гнойных ран по сравнению с традиционными методами лечения, а именно, очищение ран от гнойно - некротических масс в основной группе наступало на 4,9±0,5 сутки, в группе сравнения на 9,8±0,7, появление грануляций на 4,3±0,4 и 10,1±0,9, краевая эпителизация на 5,8±0,5 и 10,6±1,1 сутки (р0,01) (табл. 2).


Таблица 2

Динамика раневого процесса у больных с острыми гнойными заболеваниями мягких тканей

Группы больных	Кол-во больных	Сроки в сутках
		Очищение	Появление грануляций	Краевая эпителизация
Традиционное лечение (контроль)	32	9,8±0,7	10,1±0,9	10,6±1,1
Традиционное лечение + НИЛИ	34	6,2±0,5*	5,7±0,4*	7,4±0,2*
Традиционное лечение + КВЧ	30	6,8±0,6*	6,4±0,4*	8,6±0,3*
Традиционное лечение + НИЛИ + КВЧ	31	4,9±0,5* **	4,3±0,4* **	5,8±0,5* **

*- достоверность отличия от показателей контрольной группы (р<0,01).

**- достоверность отличия от показателей 2 и 3 группы (р<0,05).


Применение лазерной и КВЧ терапии позволяет сократить сроки лечения и заживления по сравнению с традиционными методами, и они составляют 8,3±0,7; 10,2±0,9; 18,5±1,2 и 9,2±0,9; 11,6±0,8; 20,8±1,1 сутки соответственно.

Однако между традиционным методом и разработанным нами комплексным методом лечения гнойных ран, сочетающим в себе КВЧ и лазерную терапию, различия более существенны. В группе, где применяли лазерную и КВЧ терапию средние сроки стационарного лечения составили 6,4±0,8; амбулаторного - 8,2±0,9; полного заживления - 14,6±1,1 суток. В группе сравнения (традиционное лечение), эти сроки были достоверно различными (р0,01) и соответствовали 12,5±1,1; 13,3±0,8; 25,8±1,1 сутки (табл. 3).

Таблица 3

Результаты лечения больных с острыми гнойными заболеваниями мягких тканей

Группы больных	Кол-во больных	Средняя продолжительность лечения (сутки).		Сроки заживления ран (сутки)
		стационарное	амбулаторное
Традиционное лечение	32	12,5±1,1	13,3±0,8	25,8±1,1
Традиционное лечение + НИЛИ	34	8,3±0,7*	10,2±0,9*	18,5±1,2*
Традиционное лечение + КВЧ	30	9,2±0,9*	11,6±0,8*	20,8±1,1*
Традиционное лечение + НИЛИ + КВЧ	31	6,4±0,8 *	8,2±0,9*	14,6±1,1*

*- достоверность отличия от показателей контрольной группы (р<0,01).


Следует указать, что в группах у большинства больных, раны заживали по типу вторичного натяжения, однако скорость заживления у представителей основных (2, 3 и 4) группы была большей в сравнении с результатами зафиксированными у пациентов контрольной (1) группы, что позволяет нам достаточно высоко оценить эффективность применения дополнительного воздействия КВЧ-терапии и лазерного излучения на протяжении всех периодов и фаз заживления гнойных ран, как при комплексном (2 и 3), так и комбинированном (4) лечении гнойных ран.

При оценке периода организации рубца, мы придавали особое значение скорости эпителизации раневого дефекта. Скорость заживления ран, мы определяли по тесту Л.Н. Поповой (1942). В конечном итоге именно этот показатель определяет сроки дальнейшего полного заживления раны и, что наиболее важно, длительность нетрудоспособности больных (рис. 1).




Рис. 1. Длительность заживления гнойных ран (сутки) у пациентов обеих групп.


По полученным нами данным, средняя скорость эпителизации раневой поверхности у пациентов контрольной группы составила 1,2-1,6 мм в сутки. В 2, 3, 4 группах больных мы отмечали заметное ускорение процессов регенерации ран. Особенно наглядно мы наблюдали это у больных в группе 4, которым проводили комплексное, комбинированное лечение физическими методами: проведением сеансов облучения НИЛИ и КВЧ. То есть наилучший результат был достигнут у пациентов, которым проводили комплексное, комбинированное лечение. Средняя скорость эпителизации раневой поверхности у указанных пациентов составляла в среднем 2,6-3,0 мм в сутки, что свидетельствовало об активизации процессов регенерации под воздействием физических факторов лечения.

Гранулирующие раны на 5-6 сутки у 12 пациентов были ушиты вторичными швами, аутодермопластика свободным расщепленным лоскутом была выполнена 10 пациентам, также на 5-6 сутки после операции. У всех больных раны после ушивания зажили без осложнений.

Морфологические исследования показали, что при гистологическом исследовании биоптатов, взятых из гнойных ран у пациентов при ПХО раны, в них были обнаружены: выраженные некротические и фибринозно-лейкоцитарные слои с колониями микробов, а подлежащая жировая клетчатка была инфильтрированная нейтрофилами. При этом, в ней присутствовали признаки отека, периваскулярные и очаговые кровоизлияния, гиперемия и явления стаза. У пациентов, которым осуществляли традиционное лечение, признаки очищения ран от фибринозного и фибринозно-лейкоцитарных масс и формирование, преимущественно в области краев ран, грануляционной ткани очагового характера, были отмечены на 7-е сутки от начала лечения раны. Грануляционная ткань в этом случае, как правило, была представлена многочисленными беспорядочно расположенными сосудами, в которых выявлялись гиперемия, спазм и микротромбы. Среди сосудов мы также обнаруживали и многочисленные нейтрофилы, нередко формирующие периваскулярные инфильтраты. В окружающей фиброзной ткани существовали участки фибриноидного некроза в виде очаговой пикринофилии коллагеновых волокон. При наличии раны, в окружающей коже обнаруживались явные признаки отека дермы с очаговой периваскулярной лимфоидно-гистоцитарной инфильтрацией с примесью нейтрофилов. Аналогичные инфильтраты выявлялись также и вокруг волосяных фолликулов и сальных желез. В эпидермисе присутствовали явления акантоза в виде врастаний сосочкового характера клеток шиповатого и зернистого слоев в дерму. К 7 суткам при традиционном лечении пациентов (контрольная группа) у них фиксировались признаки очищения раневой поверхности, морфологически подтверждавшиеся наличием пленки фибрина с многочисленными нейтрофилами и небольшим количеством микробных колоний. Грануляционная ткань типичного гистологического строения была инфильтрирована нейтрофилами. Между капиллярами, приобретающими вертикальную направленность, мы обнаруживали клеточные элементы макрофагального и фибробластического ряда. К 14 суткам лечения у рассматриваемой категории пациентов, раны, гистологически характеризовались наличием грануляционной ткани, обильно инфильтрированной нейтрофилами. На поверхности ран сохраняются элементы фибринозно-лейкоцитарного слоя фрагментарного характера. В окружающей рану коже, к рассматриваемому сроку, уменьшались явления отека и нейтрофильной инфильтрации дермы, однако, признаки сосудистой гиперемии продолжали сохраняться. К уже отмеченным явлениям, мы также обнаружили явления краевой регенерации эпидермиса в виде утолщенного эпителиального пласта, наползающего на грануляционную ткань.

При гистологическом исследовании биоптатов, взятых через 3 суток от момента начала проведения традиционного лечения в комплексе с местным воздействием НИЛИ, мы отмечали уменьшение объема некротического и фибринозно-лейкоцитарного слоев, а к 5-м суткам в области дна гнойных ран обнаруживались лишь признаки существования фрагментов фибринозно-лейкоцитарного слоя. Межуточное вещество грануляционной ткани дает выраженную метахромию, свидетельствующую о высоком синтезе кислых гликозаминогликанов. На 7 сутки грануляционная ткань содержала большое количество вертикальных сосудов, фибробласты приобретали горизонтальную архитектонику. Увеличивался синтез коллагена фибробластами, что проявлялось в образовании фуксинофильных коллагеновых волокон, формирующих пучки. В краевых участках нами были отмечены признаки процесса эпителизации, проявлявшегося в наползании на грануляционную ткань, регенерирующего эпителиального пласта. По полученным нами данным, складывается убедительное впечатление, что при дополнении методов традиционного лечения гнойных ран использованием физических воздействий на рану, в частности, НИЛТ процесс эпителизации был более выражен. При этом, регенерирующий эпителий был дифференцирован на слои, характеризующиеся наличием четкой базальной мембраны. По полученным данным, к 12 суткам лечения пациентов, раны были практически полностью эпителизированы. Грануляционная ткань характеризовалась уменьшенным содержанием количества сосудов, большим количеством коллагеновых волокон с расположенными между ними фибробластами и фиброцитами, в связи с чем можно утверждать, что наблюдается практически процесс формирования фиброзной ткани, покрытой эпидермисом.

Проведение на фоне традиционного лечения сеансов КВЧ терапии в сочетании с воздействием НИЛИ, т.е. – комплексной, комбинированной терапии, по нашим данным, значительно ускоряло очищение ран от нежизнеспособных тканей тканей, уменьшало интенсивность экссудативных процессов в связи с разрешением признаков нарушения микроциркуляции, хотя гиперемия и проявления вазодилятации несколько усиливались в связи с воздействием КВЧ -терапии. При гистологическом исследовании биоптатов на 3-5 сутки комплексного, комбинированного лечения мы фиксировали практически полное очищение поверхности ран от фибринозно-лейкоцитарных масс и формирование на 7 сутки грануляционной ткани с большим количеством новообразованных капилляров и клеточных элементов макрофагального ряда. При гистологическом исследовании на 10 сутки в биоптатах мы обнаруживали признаки краевой эпителизации ран, очищенных от фибринозно-лейкоцитарного струпа. Имеет место сокращение поверхности ран в связи с формированием и ретракцией грануляционной ткани, связанной с ее созреванием. Помимо клеточных элементов макрофагального и фибробластического ряда, мы отмечали появление пучков фуксинофильных коллагеновых волокон. На фоне комплексной, комбинированной методики лечения больных, полная эпителизация раневой поверхности над сформированной зрелой фиброзной тканью, по нашим данным, завершается к 7-8 суткам. Таким образом, гистологические исследования свидетельствуют о том, что репаративные процессы при лечении гнойных ран традиционным способом, очищение их от фиброзно-лейкоцитарных масс и формирование грануляционной ткани происходит к 12-14 суткам; в этот же период отмечается и их краевая эпителизация. Дополнение традиционного лечения гнойных ран сеансами местного воздействия КВЧ и НИЛИ, по данным морфологических исследований, позволяло в более короткие сроки очистить раневую поверхность от микрофлоры и элементов воспалительного экссудата, что, способствуя нормализации микроциркуляции, ускоряет весь процесс восстановления тканей.

Таким образом, полученные данные, позволяют заключить, что разработанное и предлагаемое нами комплексное, комбинированное лечение обеспечивает существенное стимулирование процессов фагоцитоза, обеспечивают снижение клинических проявлений воспаления и индукцию репаративных процессов, а также одновременно стимулируют макрофагальные реакции, пролиферацию фибробластов и эпителия. Дополнение традиционных методик лечения физиотерапевтическими воздействиями КВЧ и НИЛИ, по полученным морфологическим данным, существенно стимулирует макрофагальную реакцию, активирует биосинтетическую функцию фибробластов, оптимизирует процессы ангио- и фибриллогенеза, способствуя более быстрому созреванию грануляционной ткани и ее фиброзной трансформации, которая завершается в этих условиях к 7-8 суткам.

Оценка состояния микроциркуляции в гнойных ранах методои ЛДФ показала, что тип микроциркуляторных изменений в ране по сравнению с интактными мягкими тканями характеризуется выраженным интерстициальным отеком, нарушением целостности микроциркуляторного русла на большом протяжении, формированием окольных путей кровоснабжения, снижением нутритивного кровотока. Общий уровень тканевого кровотока в области раны был увеличен за счет артериального притока. Однако затруднение венозного оттока способствовало снижению эффективности системы микроциркуляции и падению напряжения кислорода в тканях раны. Хирургическая обработка существенно меняла микроциркуляцию в ране, уменьшая проявления отека и улучшая пассаж крови по микрососудам. Микроциркуляторная картина в тканях раны определялась степенью травматизации тканей при хирургической обработке.

Анализ первичных допплерограмм, полученных на коже краев гнойных ран, свидетельствует о повышенном уровне перфузии тканей кровью, выраженной воспалительной реакции микрососудов. Среднее значение ПМ составило 15,20,46 перф.ед. Резко возрастал Ка за счет усиления притока артериальной крови к очагу поражения. При анализе амплитудно-частотной характеристики допплерограммы выявлено снижение амплитуды вазомоторных колебаний кровотока, которое на фоне повышения ПМ приводит к существенному снижению вклада вазомоций в общий ЛДФ-сигнал (с 52,% в норме до 33,8%) и снижению активности вазомоций. Напротив, возрастала роль кардиоритмической составляющей: сосудистое сопротивления в области очага воспаления возрастало до 11,9%, проводимость сердечного ритма также росла. Все эти изменения приводили к резкому снижению эффективности регуляции микроциркуляции в тканях (до 0,820,2 против 1,540,17 в группе здоровых добровольцев). Из-за выраженной гиперемии резервы микроциркуляторной системы были исчерпаны и окклюзионная проба показывала снижение РКК. В то же время, активация симпатической системы регуляции микроциркуляции приводила к более выраженному спазму артериол из-за исходно высокого базального ПМ.

Расстройства микроциркуляции в коже краев гнойных ран можно классифицировать следующим образом: по этиологии – воспалительные; по типу расстройств – гиперемические; по генезу – первичные; по характеру течения – острые; по локализации – регионарные (по классификации Козлова В.И., 2004).

По данным ЛДФ в группе больных с гнойными ранами, где применяли традиционное лечение, к 14 суткам отмечали незначительную положительную динамику в показателях регионарной микроциркуляции. Однако эти изменения были крайне незначительны так показатель микроциркуляции в коже краев гнойных ран в среднем составлял 14,6±0,4 перф.ед., уровень флакса составил (СКО) 0,23±0,05 перф.ед., что свидетельствовало о недостаточной нормализации как структуры, так и функционирования системы микроциркуляции. Слабо изменился ПМ в неповрежденной коже голени, в окружающих рану тканях он снизился более значительно за счет купирования воспалительных явлений в ране. Характер нейрогенной регуляции микроциркуляции практически не изменился. Вклад высокочастотных ритмов оставался значительным (дыхательный 22,1% и кардиоритм 11,3%). Данные изменения показателей микроциркуляции и ее ритмических составляющих свидетельствуют о снятии воспаления и незначительном улучшении трофики тканей, но не о восстановлении эффективной микроциркуляции.

Таким образом, в результате лечения больных с гнойными ранами с применением традиционной терапии незначительно улучшился нутритивный кровоток, о чем свидетельствует снижение ПМ до 14,60,4 перф.ед. В соотношении пассивных и активных механизмов регуляции микроциркуляции по прежнему, как и до лечения преобладали пассивные механизмы. Полученные данные свидетельствуют о малой эффективности традиционной терапии при значительном курсе лечения.

При проведении ЛДФ у пациентов после окончания курса лазерной терапии ПМ в коже краев ран значительно снизился и составил 13,4±0,42 перф.ед. Уровень флакса (СКО) увеличился до 0,34±0,03 перф.ед.

Показатели ритмичных составляющих ЛДФ-граммы после курса лазерной терапии свидетельствует об изменении расстройств согласованности ритмичных составляющих в следующем порядке: рос вклад низкочастотных LF- и очень низкочастотных VLF-колебаний до 36,1% и 37,8% соответственно, с одновременным снижением вклада высокочастотных HF- до 17,0% и колебаний капиллярного кровотока в кардиоритме - CF до 9,1%. Выявленная динамика указывает на повышение сердечно-сосудистого тонуса и эффективности работы системы микроциркуляции. Стимулирующее влияние лазерной терапии на тканевой кровоток подтверждается и анализом результатов постуральной пробы, после курса лечения. При этом отмечается снижение величины вено-артериальной реакции у больных с гнойными ранами– на 9,3%, по сравнению с результатами постуральной пробы до лечения.

Таким образом, в результате лечения больных с гнойными ранами с применением лазерной терапии значительно улучшился нутритивный кровоток и нормализовалось соотношение пассивных и активных механизмов регуляции микроциркуляции с преобладанием активных механизмов. Полученные данные свидетельствуют об улучшении трофики тканей, а так же о восстановлении нейрогенной регуляции микрососудистого русла.

При проведении ЛДФ у пациентов после окончания курса КВЧ терапии отметили увеличение ПМ, в среднем на 10 – 12%, с одновременным снижением СКО и К_v. Применение частотно-амплитудного анализа ритмических составляющих флаксомоций, свидетельствует о значительном снижении вклада спектра в зоне HF- и CF-ритмов и увеличении его в зоне VLF- и LF-ритма, что сопровождается и значительным увеличением индекса эффективности микроциркуляции (до 1,32±0,15).

При проведении ЛДФ у пациентов 4 группы после окончания курса лечения с местной лазеротерапией и КВЧ – терапией ПМ в коже краев раны значительно снижался. Это свидетельствовало о выравнивании уровня перфузии в прекапиллярной и посткапиллярной зоне микрососудистого модуля, восстановлении некоторого баланса между венулярным и артериолярным звеньями микроциркуляторной системы. Несколько отличались от этого результаты амплитудно-частотного анализа. Амплитуда вазомоций варьировала в пределах 0,2-1,0 пер.ед., что ниже, чем в норме, но значительно выше, чем до лечения (0,4-1,0 пер.ед.). Существенно возрастали А_HF/ПМ (263,3%) и А_HF/СКО (100-200%), приближаясь к контрольным цифрам; сосудистый тонус также практически снижался до нормы. Без существенных изменений были производные А_HF и А_CF, только происходило некоторое подавление А_CF/ПМ до величины, ниже нормальной (5,41,8). Как результат, среднее значение эффективности регуляции микроциркуляции в области краев раны составило 1,050,3 перф.ед., а на неповрежденной коже – 1,540,17 перф.ед. Все эти данные свидетельствуют о нормализации ритмической структуры колебаний тканевого кровотока, за счет снятия застойных явлений в капиллярах, снижения отечности тканей и повышения устойчивости кровотока. Результаты, полученные при ЛДФ-метрии, убедительно свидетельствуют о значительной нормализации показателей микроциркуляции в коже краев ран при комбинированной терапии гнойных ран.

К моменту завершения лечения больных с гнойными ранами с применением местной лазеротерапии и КВЧ – терапии была отмечена нормализация артериального притока крови к пораженным участкам конечности за счет улучшения ее реологических показателей, а также улучшение нутритивного капиллярного кровотока за счет уменьшения артерио-венозного шунтирования крови. Это было обусловлено частичным восстановлением симпатической регуляции микроциркуляции. В результате комплексного лечения гнойных ран с применением низкоинтенсивного лазерного излучения и КВЧ – терапии у больных, после снятия воспалительной реакции в тканях в области раны наблюдается картина, соответствующая исходному состоянию в области неповрежденной кожи.

Таким образом, на основании проведенных общеклинических, функциональных и морфологических исследований нами было установлено, что комбинированная лазерная и КВЧ терапия гнойных ран патогенетически обоснована и практически оправдана.


ВЫВОДЫ

1. Разработанный метод лечения гнойных ран, основанный на сочетанном использовании лазерной и КВЧ терапии, по данным клинических, морфологических, и патофизиологических исследований по своей лечебной эффективности превосходит традиционные и может быть рекомендован к внедрению в широкую клиническую практику.
   
2. Применение лазерной и КВЧ терапии в лечении гнойных ран по данным клинических, планиметрических и морфологических исследований способствует ускорению очищения ран от девитализированных тканей, нормализации микроциркуляторных нарушений, усилению фагоцитоза, стимуляции пролиферации фибробластов, созревания грануляционной ткани и эпителизации раневого дефекта в 1,5 - 2 раза.
   
3. Морфологические исследования показали, что применение лазерной и КВЧ терапии в лечении гнойных ран способствует интенсификации раневого процесса: ускорению очищения язвенной поверхности от гнойно-некротического детрита, усилению нейтрофильной реакции, снижению микроциркуляторных нарушений, усилению фагоцитарной активности нейтрофилов, снижению воспалительных проявлений - проницаемости стенок микрососудов, отека, усилению макрофагальной реакции, пролиферации фибробластов и новообразования капилляров.
   
4. По данным лазерной допплеровской флоуметрии специфическими чертами нарушений микроциркуляции у больных с гнойными ранами являются гиперемический тип микроциркуляции со сниженной активностью компонентов микроциркуляторного русла, застоем крови в венулярном звене и ослаблением кровотока, со снижением индекса эффективности микроциркуляции на 46,8%.
   
5. Применение лазерной и КВЧ терапии в комплексном лечении больных с гнойными ранами мягких тканей активизирует транскапиллярный обмен, способствует восстановлению структуры и функции микроциркуляторного русла за счет повышения миогенной активности гладкомышечных клеток артериол и прекапилляров, и нормализации артериоло-венозных взаимоотношений.
   

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Современное лечение гнойных поражений мягких тканей должно быть основано на комбинированных и комплексных способах терапии. В арсенал современных средств лечения гнойных ран и должны быть включены КВЧ и лазерная терапия.

Лазерную терапию осуществляют с помощью низкоинтенсивного инфракрасного лазерного аппарата с длиной волны—0,89 мкм, частотой — 1500 Гц, мощностью — 10 Вт, экспозицией —60 сек на одну зону. Терапевтическое воздействие осуществляют на область раны. КВЧ воздействие осуществляют с помощью КВЧ насадки к лазерному аппарату с длиной волны— 5,6 мм, частотой — 53,5 ГГц, мощностью – 10 мВт, экспозицией — 2 мин на одну зону. Терапевтическое воздействие осуществляли на область краев раны. Курс КВЧ и лазерной терапии включает 10 сеансов.

При комплексном, комбинированном лечении рассматриваемой категории хирургических пациентов, основанном на дополнении (потенцировании) традиционной терапии сеансами сочетанного воздействия на рану КВЧ и облучением НИЛИ в указанных режимах, обеспечивается гарантированное достижение наилучших результатов лечения.


СПИСОК РАБОТ,

ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дуванский В.А., Азизов Г.А., Мараев В.В., Набиев А.Ф., Стешин А.В. Компьютерная капилляроскопия в оценке микроциркуляции у больных с синдромом диабетической стопы // Инфекции в хирургии, Т.8, №1, -2010. –С. 23.

2. Дуванский В.А., Азизов Г.А., Набиев А.Ф., Стешин А.В. Лазерная допплеровская флоуметрия как метод оценки микроциркуляции гнойных ран // Инфекции в хирургии, Т.8, №1, -2010. –С. 24.

3. Дуванский В.А., Азизов Г.А., Набиев А.Ф., Стешин А.В. Изменения микроциркуляции у больных с декомпенсированными формами хронической венозной недостаточностью // Флебология, №2, Т. 4, – М., 2010. – С. 55.

4. Дербенев В.А., Набиев А.Ф., Стешин А.В. Крайневысокочастотная и лазерная терапия в лечении больных с гнойными ранами мягких тканей // Лазерная медицина, - Т. 14(3), - М., 2010.- С. 7-8.