В. Я. Данилевського Академії медичних наук України Товари затверджено рішенням комітету з конкурс
Вид материала | Конкурс |
- Т. Г. Шевченка затверджено рішенням комітету з конкурс, 695.78kb.
- Україна хмельницька обласна державна адміністрація управління освіти І науки, 290.78kb.
- Науково-практичне товариство, 28.2kb.
- Н. К. Крупської затверджено: Рішенням комітету з конкурс, 5606.5kb.
- Про результати діяльності галузі охорони здоров’я в 2006р., заходи щодо подальшої, 819.12kb.
- Порядок формування тематики та контролю за виконанням наукових досліджень в Національній, 234.69kb.
- Міністерство охорони здоров’я україни дніпропетровська державна медична академія моз, 186.75kb.
- Та Академії медичних наук України від 11., 1310.41kb.
- "Затверджено" рішенням Тарифного комітету акб "індустріалбанк" протокол від "22" грудня, 376.11kb.
- У праві, 502.37kb.
1 2
Додаток 1
Специфікація та медико-технічні вимоги
Предмет закупівлі: Препарати лікарські код за ДК 016-97 24.42.1
ЛОТ 1
Код за ДК 016-97 24.42.12
Препарати лікарські на основі гормонів
| Фармакотера- | Міжнародна | | |
| певтична | непатентована або | | |
№ | група, до якої | загальноприйнята | Кіль- | Торгова назва |
п\п | входить | назва діючої | кість | (або еквівалент)* |
| діюча | речовини (речовин) | | дозування, фасування |
| речовина | лікарського засобу | | |
| (згідно з кодом | | | |
| анатомо- | | | |
| терапевтично- | | | |
| хімічним) | | | |
| | | | |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
1 | А10А | Інсуліни та їх аналоги | 3 | Епайдра, ін. р-н, 100 ОД/мл карт. 3 мл, № 5 |
2 | А10А | Інсуліни та їх аналоги | 5 | Лантус Солостар, ін. р-н, шприц-ручка № 5 |
3 | А10А | Інсуліни та їх аналоги | 20 | Фармасулін Н NP, сусп. д/ін. 100 МО/мл фл. 10 мл, № 1 |
4 | А10А | Інсуліни та їх аналоги | 30 | Фармасулін Н, ін. р-н, 100 МО/мл фл. 10 мл, № 1 |
5 | А10А | Інсуліни та їх аналоги | 30 | Фармасулін 30/70, сусп. д/ін 100 МО/мл фл. 10 мл, №1 |
6 | А10А | Інсуліни та їх аналоги | 10 | Актрапід НМ, ін. р-н 100 ОД/мл 10 мл, фл. |
7 | А10А | Інсуліни та їх аналоги | 10 | Протафан НМ, ін. р-н, 100 ОД/мл 10 мл, фл. |
8 | D07А А02 | Гідрокортизон (монопрепарат та в комбінації з нітазолом) | 50 | Гідрокортизон мазь, 1 % 10 г, туба |
9 | H02A B09 | Гідрокортизон (монопрепарат та в комбінації з нітазолом) | 300 | Гідрокортизону ацетат, сусп. д/ін., 2,5 % 2 мл амп., № 10 |
10 | H03A A01 | Левотироксин натрію | 50 | L-Тироксин-Фармак, таб., 100 мкг, № 50 |
11 | H02A B02 | Дексаметазон (монопрепарат та в комбінації з поліміксином та/або неоміцином) | 25 | Дексаметазон, ін. р-н , 0,4 % 1 мл амп., № 5 |
12 | H02A B06 | Преднізолон (монопрепарат та в комбінації з сечовиною) | 50 | Преднізолон, таб., 5 мг, № 40 |
13 | H03B B02 | Тіамазол | 10 | Мерказоліл, таб., 0,005 мг, № 100 |
14 | H02A B08 | Тріамцинолон (монопрепарат та в комбінації з мірамістином) | 10 | Кеналог сусп. д/ін., 40 мг 1 мл амп, № 5 |
15 | A05B A50 | Есенційні фосфоліпіди | 300 | Ессенціале – Н, ін.р-н, 5 мл амп., № 5 |
16 | A05B A01 | Аргінін | 30 | Глутаргін, конц. д/п інф. р-ну 40 %, амп., 5,0 №10 |
17 | A05B A01 | Аргінін | 30 | Тівортін, р-н д/інф. 4,2 % бут., 100 мл |
18 | A09A A02 | Поліферментні препарати, що містять ліпазу, протеазу та інші активні речовини (панкреатин) | 100 | Мезим форте № 20 |
19 | B01A B01 | Гепарин | 10 | Гепарин, ін. р-н, 5000 МО/мл 5 мл амп., №5 |
20 | B01A B01 | Гепарин | 20 | Гепарин гель, 30 г, туба |
21 | B02А А01 | Кислота амінокапронова, полігемостат | 50 | Кислота амінокапронова, інф. р-н, 5%, фл., 100,0 |
22 | B06A A03 | Гіалуронідаза | 20 | Лідаза, ліоф. пор. д/ін. 64 ОД 5 мл амп., №10. |
23 | N07B B10 | Гліцин (монопрепарат та його комбінації) | 50 | Гліцисед, таб., 0,1 г, № 50 |
24 | C01E B14 | Інозин | 200 | Рибоксин, ін. р-н, 2% 5 мл амп., №10 |
25 | С05С Х03 | L-лізину есцинат | 50 | L-лізину есцинат, р-н д/ін., 0,1 %, амп. 5,0 №10 |
26 | D03A X16 | Метилурацил | 10 | Метилурацилова мазь, 10 % 30 г, туба |
27 | B05B A03 | Декстроза (монопрепарат та його комбінації) | 5 | Глюкоза, ін. р-н, 40 % 20 мл амп., № 10 |
28 | C03D A01 | Спіронолактон | 50 | Верошпірон, капс., 100 мг № 30 |
29 | C03D A01 | Спіронолактон | 50 | Верошпірон, таб., 25 мг № 20 |
ЛОТ 2
Код за ДК 016-97 24.42.13
Інші препарати лікарські
| Фармакотера- | Міжнародна | | |
| певтична | непатентована або | | |
№ | група, до якої | загальноприйнята | Кіль- | Торгова назва |
п\п | входить | назва діючої | кість | (або еквівалент)* |
| діюча | речовини (речовин) | | дозування, фасування |
| речовина | лікарського засобу | | |
| (згідно з кодом | | | |
| анатомо- | | | |
| терапевтично- | | | |
| хімічним) | | | |
| | | | |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
1 | A03A D02 | Дротаверин (монопрепарат та його комбінації) | 50 | Нохшаверин, ін. р-н, 2% 2 мл, амп., №5 |
2 | A03A А02 | Метамізол натрію (монопрепарат та його комбінації | 20 | Ренальган, ін. р-н, 5 мл амп., №5 |
3 | A03A D01 | Папаверин | 50 | Папаверин, ін. р-н, 2% 2 мл амп., № 10 |
4 | A03F A01 | Метоклопрамід | 30 | Метоклопрамід, ін. р-н, 10 мг 2 мл амп., №10 |
5 | A05B A50 | Тіотриазолін | 300 | Тіотриазолін, ін. р-н, 2,5 % 2 мл амп., №10 |
6 | А06А А01 | Вазелінове масло | 100 | Вазелінове масло, фл., 50мл |
7 | A07A А02 | Ністатин | 100 | Ністатин, таб. п/о, 500000 ОД. № 20 |
8 | А10В В12 | Глімепірид | 50 | Діапірид, таб., 4мг №30 |
9 | А10В В09 | Гліклазид | 50 | Діабетон MR, таб. з мод. 60 мг, № 30 |
10 | A11H A02 | Піридоксин | 100 | Піридоксин гідрохлорид, ін. р-н, 5 % 1 мл амп., №10 |
11 | A11D A01 | Тіамін (монопрепарат та в комбінації з піридоксином та ціанкобаламіном) | 100 | Тіаміну хлорид, ін. р-н, 5% 1 мл амп., №10 |
12 | A11D A01 | Тіамін (монопрепарат та в комбінації з піридоксином та ціанокобаламіном) | 400 | Мільгамма, ін. р-н, 2 мл амп., №5. |
13 | A11D A01 | Тіамін (монопрепарат та в комбінації з піридоксином та ціанкобаламіном) | 20 | Нейрорубін ін. р-н, 3 мл амп., №5 |
14 | A11G A01 | Кислота аскорбінова (монопрепарат та його комбінації) | 300 | Аскорбінова кислота, ін. р-н, 10 % 2 мл амп., № 10 |
15 | A11D A03 | Кобамамід, кокарбоксилаза, піридоксаль-5-фосфат, карнитину хлорид, лізину гідрохлорид | 50 | Кокарбоксилаза, ліоф. пор. д/ін. 0,05 г амп., №10 |
16 | A11E A | Октотіамін, рибофлавін, піридоксин, ціанокобаламін | 100 | Нейровітан, таб. п/о, № 30 |
17 | A12A A03 | Кальція глюконат | 250 | Кальція глюконат, ін. р-н, 10 % 10 мл амп. № 10 |
18 | A12C C55 | Калію аспарагінат та магнію аспарагінат (комбінація солей) | 50 | Аспаркам, ін. р-н, 10 мл амп., № 10 |
19 | A16A X01 | Кислота тіоктова (ліпоєва) | 30 | Діаліпон, ін. р-н, 3% амп. 20 мл, № 10 |
20 | A16A X01 | Кислота тіоктова (ліпоєва) | 30 | Еспа-ліпон, ін. р-н, 600 мг амп. 24 мл, № 5 |
21 | A16A X01 | Кислота тіоктова (ліпоєва) | 30 | Берлітіон, ін. р-н, 600 мг амп. 24 мл, № 5 |
22 | A16A X01 | Кислота тіоктова (ліпоєва) | 200 | Тіогамма турбо, ін. р-н 1,2% 50 мл, № 10 |
23 | B01A C06 | Кислота ацетилсаліцилова (монопрепарат та його комбінації) | 30 | Аспекард, таб., 0,1 г, №100, конт. |
24 | B01A C06 | Кислота ацетилсаліцилова (монопрепарат та його комбінації) | 50 | Кислота ацетилсаліцилова, таб., 0,5 г, № 10 |
25 | B01A C07 | Дипіридамол | 200 | Дипіридамол, ін. р-н, 0,5 % 2 мл амп., № 5 |
26 | B02B X01 | Етамзилат | 200 | Етамзилат, ін.р-н, 12,5 % 2 мл амп., № 10 |
27 | B03A | Заліза (П-,Ш-валентного) препарати | 10 | Феррум-лек, ін. р-н, 100 мг 2 мл амп., № 5 |
28 | B05X A07 | Кальцію хлорид | 20 | Кальцію хлорид, ін. р-н, 10 % 10 мл амп. № 10 |
29 | B05X A05 | Магнію сульфат | 300 | Магнію сульфат, ін. р-н, 25% 5 мл амп., №10 |
30 | C01E B02 | Сульфокамфокаїн | 10 | Сульфокамфокаїн, р-н д/ін. 10% амп. 2мл, №10 |
31 | C01E Х | Розчин ментолу в ментиловому ефірі ізовалеріанової кислоти (монопрепарат та його комбінації) | 50 | Валідол, таб., 0,06 г, № 10 |
32 | С01Е В20 | Мелдониум | 50 | Метамакс, ін. р-н, 500 мг/5 мл № 10 |
33 | C02A C05 | Моксонидин | 5 | Фізіотенз, таб. п/о, 0,4 мг, № 14 |
34 | C03B A11 | Індапамід | 20 | Аріфон ретард ,таб. 1,5 мг №30 |
35 | C03E A01 | Гідрохлортіазид (монопрепарат та в комбінації з амілоридом або тріамтереном) | 5 | Тріампур комп., таб., № 50 |
36 | C03C A01 | Фуросемід | 50 | Фуросемід , ін. р-н, 1% 2 мл амп., №10 |
37 | C04A X31 | Бендазол (монопрепарат та його комбінації) | 50 | Дибазол, ін.р-н, 1 % 5 мл амп., № 10 |
38 | C04A D03 | Пентоксифілін | 100 | Пентоксифілін, ін. р-н, 2 % 5 мл амп., №5 |
39 | С04А D03 | Пентоксифілін | 150 | Латрен 0,05 %, інф. р-н, 200 мл, фл |
40 | C05C A | Троксерутин (монопрепатат та його комбінації) | 50 | Індовенол, гель, 40 г, туба |
41 | С05С Х10 | Кверцитин (монопрепарат та його комбінаціїї) | 100 | Корвитин ліоф. пор. д/ін. 0,5 г, фл. |
42 | C07A B03 | Атенолол (монопрепарат та його комбінації) | 20 | Атенолол, таб., 50 мг, №20 |
43 | C07A B07 | Бісопролол | 10 | Бісопролол,таб. п/о, 5 мг, № 20 |
44 | C08C A01 | Амлодипін | 40 | Амлодипін, таб., 10 мг, №30 |
45 | C08C A05 | Ніфедипін | 50 | Фенігідин, таб.0,01 г, № 50 |
46 | C09A A02 | Еналаприл (монопрепарат та його комбінації) | 100 | Еналаприл, таб., 20 мг, №20 |
47 | C09В А03 | Лізиноприл (монопрепарат та його комбінації) | 100 | Ліпразид, таб., 20 мг, № 30 |
48 | C09В А04 | Периндоприл (монопрепарат та його комбінації) | 30 | Ноліпрел аргинінфорте, таб., № 30 |
49 | C09A A04 | Периндоприл (монопрепарат та його комбінації) | 30 | Престаріум, таб., 10 мг, № 30 |
50 | С09В А01 | Каптоприл (монопрепарат та його комбінації з диуретиками) | 10 | Каптопрес, табл. № 20 |
51 | С09С А06 | Кандесартан | 20 | Кандесар Н 16 мг № 10 |
52 | D03A X50 | Хлорамфенікол (монопрепарат та в комбінації з метилурацилом або борною кислотою) | 20 | Левоміколь, мазь, 40 г, туба |
53 | D08A X01 | Пероксид водню | 50 | Пероксид водню, 3 % 50 мл, фл. |
54 | D08A X09 | Брильянтовий зелений | 50 | Брильянтова зелень розчин, р-н спирт. для зовн. заст., 1 % 10 мл, фл. |
55 | J01A A02 | Доксициклін | 50 | Доксициклін, капс., 0,1 г, № 10 |
56 | J01X D01 | Метронідазол (монопрепарат та в комбінації з міконазолом) | 500 | Метронідазол. інф. р-н, 500 мг 100 мл, 1 фл |
57 | J01X X07 | Нітроксолін | 100 | Нітроксолін, таб.п/о, 0,05 г, № 10 |
58 | J01M A06 | Норфлоксацин | 30 | Норфлоксацин, таб. п/о, 0,4 г, № 10 |
59 | J01D A13 | Цефтриаксон | 500 | Цефтриаксон, пор. д/ін., 1 г, фл. |
60 | J01D A04 | Цефазолін | 200 | Цефазолін, пор. д/ін., 1 г, фл. |
61 | J01М А12 | Левофлоксацин | 10 | Лефлоцин, р-н д/інф. 0,5% фл.100мл |
62 | M01A C06 | Мелоксикам | 5 | Ревмоксикам, ін.р-н. 1 % амп 1,5 мл, № 5 |
63 | M01A B55 | Диклофенак (монопрепарат та його комбінації) | 200 | Диклофенак, ін.р-н, 2,5 % 3 мл амп., № 5 |
64 | M02A А15 | Диклофенак (монопрепарат та його комбінації) | 30 | Диклофенак, гель, 1 % 50 г, туба |
65 | M02А А10 | Кетопрофен | 30 | Кеталонг, ін.р-н, 3 % 1 мл амп., №10 |
66 | M02А А10 | Кетопрофен | 10 | Ультрафастин, гель,2,5 % 30 г, туба |
67 | М02А Х03 | Диметилсульфоксид | 20 | Димексид, 50 мл, фл. |
68 | М02А А23 | Індометацин | 20 | Індометацинова мазь, 5 % 40 г, туба |
69 | N01B A02 | Прокаїн | 600 | Новокаїн, інф. р-н, 0,5% 200 мл, №1, фл. |
70 | N01B В02 | Лідокаїн (монопрепарат та його комбінації) | 5 | Лідокаїн, 10% 32 г аерозоль |
71 | N01A X10 | Пропофол | 30 | Дипрофол, емул.д\інф., 1 % 20 мл амп., № 5 |
72 | N01A F03 | Тіопентал натрію | 10 | Тіопентал натрію, ліоф. пор. д /ін., 1 г,фл. |
73 | N02B B02 | Метамізол натрію (монопрепарат та його комбінації) | 50 | Анальгін, таб., 0,5 № 10 |
74 | N02B B02 | Метамізол натрію (монопрепарат та його комбінації) | 800 | Анальгін, ін. р-н, 50 % 2 мл амп., № 10 |
75 | N05C М09 | Валеріана (монопрепарат та його комбінації) | 200 | Валеріана, таб., 0,02 г, № 50 |
76 | N05B A24 | Гідазепам | 300 | Гідазепам, таб., 0,05 г, № 10 |
77 | N05C B02 | Етиловий ефір бромізовалеріанової кислоти в комбінаціях | 200 | Корвалол, р-н, 25 мл, фл-капельниця |
78 | N05C B02 | Етиловий ефір бромізовалеріанової кислоти в комбінаціях | 50 | Корвалтаб. таб. № 20. |
79 | N05C F01 | Зопіклон | 30 | Соннат, таб. п/о, 0,0075 г, № 30 |
80 | N05C М50 | Екстракти, олії лікарських рослин та їх комбінації | 20 | Фітосед, н-ка, 100 мл. фл. |
81 | N06B X18 | Вінпоцетин | 100 | Вінпоцетін, ін. р-н 0,5 % 2 мл амп., № 10 |
82 | N06B X03 | Пірацетам (монопрепарат та в комбінації з цинаризином та/або з тіотриазоліном) | 400 | Пірацетам, ін. р-н, 20% 5 мл амп., №10 |
83 | N06B X53 | Пірацетам (монопрепарат та в комбінації з цинаризином та/або з тіотриазоліном) | 300 | Тіоцетам, ін. р-н, 5 мл амп., №10 |
84 | N07C A02 | Цинаризин | 100 | Цинаризин, таб., 0,025 г, № 50 |
85 | R06A A02 | Дифенгідрамін | 1000 | Димедрол, ін. р-н, 1% 1 мл амп., №10 |
86 | R06A C03 | Хлоропірамін | 50 | Хлоропірамін, ін. р-н, 2 % 1 мл амп., № 5 |
87 | R07А В12 | Амоній | 50 | Амонію розчин, 10 % 40 %, фл. |
88 | S01Н А02 | Оксібупрокаїн | 5 | Інокаїн 0,4% 5,0 оч. к-лі |
89 | S01А Х20 | Декаметоксин | 20 | Офтадек, 5 мл, фл., оч. к-лі |
90 | S01А В04 | Сульфацетамід | 10 | Сульфацил натрію 30 %, 5 мл, фл, оч. к-лі |
91 | S01F A06 | Тропікамід | 10 | Тропікамід, оч. к-лі, 0,5 % 5 мл, фл. |
92 | V03A B06 | Натрію тіосульфат | 250 | Натрію тіосульфат, ін. р-н, 30% 5 мл амп., №10 |
Додаток 2
ФОРМА ПРОПОЗИЦІЇ КОНКУРСНИХ ТОРГІВ
(форма, яка подається Учасником на фірмовому бланку)
1. Ми, (назва Учасника та його реквізити )
- Повне найменування Учасника:
- Адреса ( юридична, поштова ):
- Код ЄДРПОУ – (для юридичних осіб):
ідентифікаційний номер фізичної особи – платника податків та
інших обов'язкових платежів:
- Форма власності, організаційно-правова форма – для юридичних осіб:
основна спеціалізація, напрямки діяльності
- Банківські реквізити:
- Відомості про керівника ( П.І.Б., посада, контактний телефон ) – для юридичних осіб:
- Телефон, факс:
- П.І.Б. ,посада особи ( осіб ), уповноваженої підписувати документи по цьому тендеру та за його результатами від імені Учасника:
надаємо свою пропозицію щодо участі у конкурсних торгах на закупівлю: (код за ДК 016-97 24.42.1.) препаратів лікарських оголошення № _______ІБ ВДЗ __(___) від ________р. згідно зі специфікацією та медико-технічними та іншими вимогами Замовника конкурсних торгів.
Вивчивши документацію конкурсних торгів, специфікацію та медико-технічні вимоги (надалі МТВ), на виконання зазначеного вище, ми, уповноважені на підписання Договору, маємо можливість та погоджуємося виконати вимоги Замовника та Договору на умовах, зазначених у пропозиції конкурсних торгів за наступними цінами та умовами поставки:
№ п/п | Код АТХ | Міжнародна непатентована або загальноприйнята назва діючої речовини | Торгова назва, дозування, форма випуску, спец. вимоги | Вироб-ник | Один. вим. | Кіл-ть | Ціна за од., грн., без ПДВ | Загальна вартість, грн., без ПДВ |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
Лот – 1 Разом Лот – 2 Разом Разом ( загальна вартість поставки) Σ |
2. Ми зобов’язуємося дотримуватися умов цієї пропозиції протягом 90 днів з дня її розкриття, встановленого Вами. Наша пропозиція є обов’язковою для нас і може бути акцептована Вами у будь-який час до закінчення зазначеного строку.
3. Якщо наша пропозиція буде акцептована, ми зобов’язуємося підписати договір про закупівлю у строки, визначені Законом України „Про здійснення державних закупівель” і виконати всі умови, передбачені договором про закупівлю.
4. Цим підписом ________________ безумовно і беззастережно засвідчує свою згоду з усіма положеннями
(вказати назву учасника)
документації конкурсних торгів (у тому числі щодо відповідності їх чинному законодавству) та безумовно погоджується на виконання всіх вимог, передбачених документацією конкурсних торгів.
Уповноважена особа ___________ __________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
М П
Додаток 3
Зразок оформлення конвертів, що містять
пропозиції конкурсних торгів
Учасник: найменування_______________ адреса тел. (___)__________ факс. (___) ________ код ЄДРПОУ _________ | |
ПРОПОЗИЦІЯ КОНКУРСНИХ ТОРГІВ (код за ДК 016-97 24.42.1 - Препарати лікарські ) (оголошення № _________ у Віснику державних закупівель № __(__) від __.__.2011) | |
НЕ ВІДКРИВАТИ ДО _________ | Замовник: Найменування______ Адреса _____________ |
Додаток 4
Форма листа - довідки щодо наявності працівників відповідної
кваліфікації, їх кількісний та якісний склад
Бланк учасника (за наявності)
від _________________№___________
(реквізити листа-довідки)
Комітет з конкурсних торгів
Щодо працівників
Цим листом _________________ (найменування учасника, код його ЄДРПОУ) зазначає, що кількісний та якісний склад працівників нашого підприємства (установи, організації) станом на _________________ (дата, станом на яку подається довідка) наступний:
-
Облікова кількість штатних працівників, всього;
- Кількість працівників, які мають вищу освіту;
- Кількість працівників, які мають середню чи середню спеціальну освіту;
- Кількість працівників, які мають повну чи базову вищу медичну освіту;
- Кількість працівників, які мають середню чи середню спеціальну медичну (фармацевтичну) освіту.
(посада керівника, або уповноваженої ним особи учасника )
(підпис)
(ім'я., по батькові., прізвище)
М. П. (за наявності)
(посада керівника, або уповноваженої ним особи учасника ) | (підпис) | (ім'я., по батькові., прізвище) |
| М. П. (за наявності) | |
Додаток 5
Форма листа щодо підтвердження
виконання учасником аналогічних договорів
Бланк підприємства (установи, організації) (за наявності)
від _________________№___________
(реквізити листа підприємства (установи, організації))
Комітет з конкурсних торгів
Щодо виконання
аналогічних договорів
Цим листом _________________ (найменування підприємства (установи, організації) підтверджуємо, що з _______________________ (найменування учасника, код його ЄДРПОУ) нами було укладено договір про закупівлю за державні кошти щодо поставки препаратів лікарських, який протягом строку визначеного цим договором виконано ___________________(процент його виконання).
Порушень щодо поставки товару та претензій до якості, інших істотних умов договору з боку ____________(найменування підприємства (установи, організації)) до постачальника (виконавця)____________________(найменування учасника) не було.
(посада керівника, або уповноваженої ним особи підприємства, установи чи організації )
(підпис)
(ім'я., по батькові., прізвище)
М. П.
(посада керівника, або уповноваженої ним особи підприємства, установи чи організації ) | (підпис) | (ім'я., по батькові., прізвище) |
| М. П. | |