Ефремов В. С. Основы суицидологии
| Вид материала | Документы |
- Предлагаемый курс лекций заключает в себе исследование философской суицидологии,, 6123.99kb.
- Присутствуют: Покровская Е. В., Кириллов В. А., Ефремов, 220.16kb.
- Лёнька Пантелеев" А. Свирский, 12.27kb.
- Хроники объединенного фонда электронных ресурсов «наука и образование», 476.1kb.
- Муниципальное учреждение культуры, 279.13kb.
- Предварительная научная программа 5-го Международного симпозиума по теоретической, 263.55kb.
- Расписание сеансов 2 по 8февраля. Зал: «капитолий», 23.17kb.
- Иван ефремов таис афинская, 7051.8kb.
- Российский Университет Дружбы Народов Кафедра физического воспитания и спорта «Утверждаю», 934.49kb.
- Ефремов Иван Антонович (1907-1972) биография, 72.15kb.
Необходимость выделения различных вариантов суицидов, совершаемых больными шизофренией, с терминами и понятиями, в наибольшей степени отражающими, по нашему мнению, специфические особенности тех или иных типов суицидального поведения, связана в определенной мере с задачами клинического раздела настоящей монографии. Эти задачи определяются не только необходимостью рассмотрения особенностей суицидального поведения при различных видах психических и поведенческих расстройств, но и с определением клинико-диагностического значения отдельных характеристик суицидов. При подобном подходе те или иные параметры суицидального поведения не только становятся важными в плане суицидологического анализа и профилактики повторного суицида, но и являются определенным подспорьем (свидетельством) для оценки психопатологии, включая нюансы симптоматики или определения степени выраженности дефекта.
Клинические наблюдения показывают, что большинство суицидов, совершаемых больными шизофренией, достаточно часто имеют определенную «шизофреническую» окраску. Именно это обстоятельство позволяет использовать анализ суицидального поведения больных в клинико-диагностических целях. Для различных вариантов этих суицидов предлагаются разные названия, каждое из которых несет определенную смысловую нагрузку. Естественно, что эта «нагрузка», в первую очередь связана с мотивационной стороной суицида, она включает и такие характеристики суицида, как особенности пресуицидального периода, отношение к случившемуся после покушения на самоубийство и проч. Ни в коей мере те или иные варианты не отражают такие важные моменты, как способ самоубийства, время, место и другие характеристики суицида.
398
ГЛАВА 8
Следует оговориться, что в словосочетании «шизофреническая окраска» суицидов автор в первую очередь видит эту «окраску» не столько в выборе больными особо жестоких или странных способов самоубийства (по нашим наблюдениям, и в рамках шизофрении подобное встречается относительно редко), сколько в своеобразии тех или иных стадий суицидального акта, чаще всего совершаемого весьма привычными и наиболее распространенными методами. Среди этих методов у лиц с психическими расстройствами за последние годы преобладают, по нашим наблюдениям, отравления используемыми для лечения психотропными препаратами.
Поэтому так называемый «патологический суицид» (термин, нередко используемый рядом авторов для характеристики отдельных актов самоубийства у больных шизофренией) автор настоящей работы не считает удачным с точки зрения его отнесения только к определенной категории суицидентов.
Некоторые «нюансы» характеристик суицидального поведения при отдельных видах психической патологии неоднократно подчеркивались автором. При этом специфическая «окраска» отдельных параметров суицида наиболее характерна для шизофрении.
Практика показывает, что достаточно часто больные шизофренией совершают суициды, не отличающиеся по своим характеристикам от самоубийств, совершаемых другими группами суицидентов, в том числе психически здоровыми и лицами с пограничными формами психической патологии. Естественно, в первую очередь подобные покушения на самоубийства встречаются у больных шизофренией, находящихся в ремиссии или в продроме заболевания, и при вялотекущих формах расстройств шизофренического круга. Здесь речь идет о так называемых психогенных или ситуационных суицидах, которые по основным своим характеристикам не имеют какой-либо связи с психопатологической симптоматикой. Подобный суицид не имеет отмеченной выше весьма нередкой у больных шизофренией специфической окраски, даже если этот диагноз непосредственно фигурирует в переживаниях суицидента.
В качестве примера приводится суицид, совершенный 25-летней больной шизофренией в состоянии ремиссии вскоре после выписки из больницы.
Речь идет о живущей в общежитии работнице завода. Из ее анамнеза известно следующее. Наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Родилась в сельской местности. Серьезных соматических заболеваний и других анамнестических вредностей в детстве и в зрелом возрасте не отмечалось. После окончания средней школы
Суицидальное поведение при шизофрении и бредовых расстройствах 399
приехала в Ленинград поступать в вуз, однако не прошла по конкурсу и начала работать на заводе, где окончила курсы монтажниц. Работает по специальности на протяжении шести лет. Очень хорошо освоила основную и смежные профессии, была назначена бригадиром. В общежитии работала помощником коменданта и получила отдельную комнату. Алкоголь употребляла редко и в малых дозах. С 20 лет вела половую жизнь (случайные связи), однако на протяжении последнего года перед поступлением в больницу поддерживала постоянные отношения с молодым человеком, тоже работающим на заводе, с которым собирались пожениться и строили планы на совместную жизнь.
Психически заболела достаточно остро. Однако за две-три недели до манифестирования болезни отмечалось неустойчивое настроение. Со слов ее подруг, «то плакала, то смеялась без всякой причины, но чаще была какая-то задумчивая». Объясняя свое состояние, говорила, что не знает, как они будут жить, когда поженятся. Однако продолжала работать, в общежитии вела себя упорядоченно. Вместе с тем, со слов ее жениха, даже с ним вела себя так, что ее поведение было непонятно («как девчонка, выпившая первый раз, хотя она вообще не пьет»). За несколько дней до госпитализации почувствовала особое отношение к себе окружающих.
Перед госпитализацией ночью плохо спала, утром поняла, что с ней происходят какие-то изменения, что она становится в центре происходящего вокруг. Большинство людей смотрели на нее как на царицу, призванную спасти мир от ядерной войны, но замечала и недоброжелателей, «взгляд которых выражал презрение». «Почти летала» по улицам, пыталась обращаться к прохожим со словами, что «катастрофы не будет», замечала «необыкновенную красочность мира». Настроение было восторженно-приподнятое. Вернувшись в общежитие, пыталась собрать всех «на митинг» и была госпитализирована «скорой помощью» в психиатрическую больницу.
При поступлении и в первые дни нахождения в больнице была беспокойна, плохо удерживалась на месте, говорила о своем «предназначении», о том, что «дворец», в котором она находится, «является центром», в больных видела своих знакомых или «новообращенных». Говорила о «голосах», о том, что ее мысли «управляют миром». Порой становилась недоступной контакту, застывала на месте, во что-то всматривалась. На фоне проводимой интенсивной терапии стала спокойнее, доступнее контакту, исчезли неадекватные поступки и высказывания, состояние обездвиженности, но в течение месяца сохранялись «голоса». Некоторое время была вяловата, говорила о плохом
400
ГЛАВА 8
настроении, объясняя это фактом попадания в психиатрическую больницу, просила «побыстрее выписать».
Появилась критика к психотическим переживаниям острого периода болезни, хотя в целом уклонялась от обсуждения этой темы. Сообщила, что некоторые переживания, имевшие место после поступления, она не помнит, временами считает, что находится во дворце и даже видела «украшения». Постепенно включилась в трудовые процессы на отделении, контактировала с больными и персоналом, на свиданиях с подругами и молодым человеком вела себя адекватно. Настроение выровнялось. Спустя два месяца нахождения в больнице была выписана под активное наблюдение психоневрологического диспансера по месту жительства. Перед выпиской обещала принимать дома лекарства, выполнять указания врачей, аргументируя это тем, что она «знает свой диагноз».
После выписки приступила к работе на прежнем месте, в общежитии вела себя упорядоченно, вновь начала общаться со своим женихом. Две недели находилась в отпуске у родителей. Со слов окружающих ее людей (в том числе и родителей), на протяжении всего этого периода каких-либо странностей в поведении или высказываниях не отмечалось. Месяц принимала лекарства, интересовалась их влиянием на возможную беременность.
С целью выяснения этого вопроса и характера ее заболевания купила книгу по психиатрии, прочла все о шизофрении и была в целом расстроена возможностью рецидивов болезни. Интересовалась этим у врача диспансера. Получив разъяснения, что шизофрения может протекать по-разному, успокоилась, продолжала работать, встречалась с женихом. Последний, обнаружив случайно у нее книгу по психиатрии, попросил почитать. Спустя некоторое время после этого заметила определенное охлаждение к ней жениха. «Убедил подождать со свадьбой, стал реже приходить, ссылаясь на занятость, спешил побыстрее уйти и т. п.». Происходящие изменения отношений переживала очень тяжело, хотя и понимала причины этого: наличие у нее «хронической психической болезни шизофрении». Однако продолжала работать, контактировала с окружающими.
После одного разговора с женихом, сказавшим, что об их дальнейших отношениях и свадьбе «надо еще думать», стала задумываться о перспективах ее дальнейшей жизни. Жениха, не сказавшего ни «да», ни «нет», ни в чем не винила («он не муж, и сам выбирает свою судьбу»), больше думала об имеющейся у нее «шизофрении». Резко упало настроение, и «сразу поняла, что нет никаких перспектив, так как снова попаду, как другие, в больницу, а потом стану дурой». Не видела
Суицидальное поведение при шизофрении и бредовых расстройствах 401
«смысла жизни», все перестало интересовать, «почему-то вспомнилась больная, которая находилась в отделении после отравления лекарствами и говорила, что с диагнозом шизофрении жить не имеет смысла». Периодически стали появляться мысли о самоубийстве, но «жалела родителей или вспоминала, что шизофрения не обязательно сделает дурой», не находила у себя «признаков болезни».
Продолжала работать, но по вечерам «все время вертелась мысль, стоит ли дальше жить». Чтобы лучше засыпать, сама увеличила себе дозу азалептина («наглотаюсь и как проваливаюсь»). Однако в один из вечеров «мысли о самоубийстве пошли непроизвольно, уже ничего не останавливало их», и больная, окончательно решив, что «лучше умереть», написала предсмертную записку матери с просьбой простить ее и приняла все имеющиеся у нее лекарства. Находилась в коматозном состоянии, когда ее подруга вместе с женихом взломали дверь и вызвали «скорую помощь». Несколько дней находилась в токсикологическом центре, а затем была переведена в психиатрическую больницу. В больнице в первые дни была вяла и сонлива, но сожалела о совершенной ею попытке самоубийства. В дальнейшем охотно контактировала, помогала персоналу в уходе за ослабленными больными. Галлюцинаторно-бредовых переживаний за время нахождения в больнице не обнаружила. Настроение было ровным.
На свиданиях с подругами, матерью и женихом вела себя адекватно. Совершенный ею суицид объясняла тем, что «как-то особенно остро стала переживать наличие у себя шизофрении после изменения отношений с женихом». С ее слов, уже очнувшись в токсикологии, сожалела об этой «глупости» и сейчас также считает, что даже в отношениях с женихом еще не все ясно, а что будет дальше с болезнью — «тем более». О психотических переживаниях, имевших место во время прошлого поступления в больницу, говорила более охотно, чем непосредственно после выхода из острого состояния, относилась ко всему происходившему с ней тогда критически, но заявляла, что не может в этом разобраться, так как «был какой-то сумбур: и голоса, и считала себя царицей, видела и поклонение, и презрение людей, и мысленно управляла миром». По-прежнему предъявляла амнезию на некоторые переживания того периода.
Несмотря на известную неопределенность будущих отношений с женихом (по-прежнему не говорившим больной ни «да», ни «нет»), высказывала вполне адекватные планы на будущее при любом варианте развития событий. Обещала в случае обострения болезни или появления «плохих мыслей» обсудить их с родителями или врачом диспансера, прежде чем «так бить близким людям по мозгам». Эмоцио-
402 ГЛАВА 8
нально представлялась достаточно сохранной. За время нахождения в больнице настроение оставалось ровным, признаков депрессии не обнаруживала. Охотно посещала групповые занятия по психотерапии на отделении. При обследовании психолога качественных нарушений мышления, снижения фона настроения и суицидальных тенденций не было выявлено. Спустя три недели после поступления была выписана на лечение в дневной стационар с последующим активным наблюдением психоневрологического диспансера и рекомендацией продолжения психотерапевтических занятий.
В данном наблюдении, независимо от возможных расхождений диагностической оценки острого психотического состояния, следует в первую очередь отметить наличие у больной несомненного состояния ремиссии во время совершения суицида. И хотя поставленный больной диагноз шизофрении в целом выступил как выраженный психогенный (ситуационный) фактор, его психотравмирующее (нозоген-ное) влияние в полной мере определяется наличием состояния ремиссии без каких-либо признаков эмоционально-волевого дефекта. Форма реагирования больной на «диагноз» показывает его «значение» для нее. Если для врачей «острое шизофреноподобное психотическое расстройство», «циркулярная шизофрения» или «шизоаффективный психоз» нередко выступают как синонимы, то данный суицид показывает, что «словом можно убить», если это слово — «шизофрения».
Сказанное выше позволяет считать, что с точки зрения суицидологической превенции (как одно из мероприятий профилактики суицидов, подобных описанному выше) введение в последней Международной классификации (МКБ-10) временных параметров и обязательности наличия определенной психопатологической симптоматики для диагностики шизофрении имеет несомненное положительное значение. Такое же значение имеет и введение рубрики «острые и транзи-торные психотические расстройства», включающей различные виды этой патологии, в том числе и «острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении». В этом плане современная систематика психических расстройств позволяет достаточно успешно, в случае каких-либо сомнений в характере первого приступа заболевания, избежать обязательной постановки диагноза шизофрении, учитывая психотравмирующее (нозогенное) влияние возникающего в ремиссии осознания факта наличия тяжелой хронической болезни.
Возвращаясь к анализу, можно говорить о наличии некоторых симптомов шизофрении во время острого приступа болезни. Однако относительно острое начало, наличие на высоте приступа состояний измененного сознания (онейроида) с последующей амнезией характера
Суицидальное поведение при шизофрении и бредовых расстройствах 403
переживаний того периода, достаточно быстрый выход с хорошей ремиссией позволяют на данном этапе ограничиться диагнозом «острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении». С другой стороны, продолжительность психотического состояния более месяца (установить длительность конкретной симптоматики шизофрении, как это часто бывает в острых состояниях, не представляется возможным) делают понятным и постановку диагноза, сыгравшего роковую роль в совершении больной суицида после первой выписки из больницы.
Однако независимо от характера диагноза и возможных споров по диагностике подобных состояний (эти больные составляют основной контингент для различного рода диагностических «разборок») здесь важен именно факт наличия хорошей ремиссии (практического здоровья) после перенесенного приступа болезни. В данном случае суицидологический анализ случившегося выступает на первый план: важна оценка детерминирующих факторов, мотивации суицида, особенностей переживания в пре- и постсуицидальном периоде, отношение больной к случившемуся, мероприятия по возможной профилактике повторного самоубийства. Даже допуская гипотетические изменения личности после первого перенесенного приступа болезни, здесь не удается отметить какого-либо участия «шизофрении» (под каким угодно названием) или каких-то ее симптомов в формировании суицида на любом этапе суицидального акта.
Не вызывает сомнений, что основным (детерминирующим) фактором формирования суицидальных тенденций здесь является психотрав-мирующее воздействие ситуации, связанной с наличием у больной психического заболевания — шизофрении. Следует говорить именно о нозогенном влиянии диагностируемой болезни, а не о каком-либо реагировании на конкретные психотические переживания неприятного или угрожающего характера. Естественно, что в каждом случае факт диагностики тяжелой болезни в сознании заболевшего преломляется в зависимости от конкретных обстоятельств жизни, характера болезни, ее возможных последствий для жизни и работы.
Обстоятельства жизни пациентки таковы, что болезнь выступает как вероятное препятствие дальнейшим отношениям и браку, однако на первый план в переживаниях выступает само заболевание, а не возникшая неопределенность взаимоотношений с женихом. Безусловно, заведомо отрицательную роль здесь играло и знакомство больной с книгой по психиатрии, в которой шизофрения была представлена в ее самых неблагоприятных последствиях. Следует отметить, что тактика врачей с точки зрения деантологии не может вызвать каких-либо
404
ГЛАВА 8
нареканий на протяжении всего периода общения с больной. Задним числом, с учетом совершенного больной суицида, можно говорить о недостаточной психотерапевтической и реабилитационной работе по «адаптации» пациентки к диагнозу и его возможным психосоциальным последствиям. Естественно, что подобная работа должна проводиться и с близкими заболевшего, что весьма трудно осуществимо (особенно в условиях жизни вне семьи).
Не только по характеру детерминирующего фактора, но и по другим параметрам совершенный больной суицид практически не отличается от ситуационных покушений на самоубийство психически здоровых и лиц с пограничной патологией. Можно говорить о возникновении пресуицидального синдрома с уменьшением внешней активности, обращенностью к миру внутренних переживаний, появлением мыслей и представлений суицидальной направленности (типа воспоминаний о больной, совершившей попытку самоубийства путем отравления).
Период формирования решения о суициде в данном случае относительно растянут и сопровождается достаточно четкой борьбой суицидальных и антисуицидальных тенденций: с одной стороны, «с диагнозом шизофрении жить не имеет смысла», а с другой стороны, «жалко родителей» и «шизофрения не обязательно сделает дурой». Здесь нет «шизофренической» импульсивности в появлении мысли о суициде и ее реализации, идет постепенное саморазвитие суицидальных феноменов.
Состояние больной, непосредственно предшествующее покушению на самоубийство, не имеет каких-либо признаков, указывающих на его психотический характер. Как уже отмечалось автором монографии, непроизвольное (навязчиво-насильственное) течение мыслей непосредственно перед суицидальным актом говорит о несомненном изменении психофизиологического функционирования мозга, но эти изменения далеко не всегда приводят к возникновению психотических феноменов. Как известно, навязчивости любого рода встречаются и при такой болезни, как шизофрения, и при неврозах, и в рамках психического здоровья (навязчивые сомнения — весьма частое переживание, особенно у тревожно-мнительных личностей).
У анализируемой больной непроизвольно идущие перед покушением на самоубийство мысли — это вовсе не психопатология шизофренического круга, а показатель выраженности эмоционального напряжения и исчезновения антисуицидальных тенденций, определяющих существование ранее борьбы мотивов «за» и «против». Это обычный путь развития суицидальных тенденций — от антивитальных пережи-
Суицидальное поведение при шизофрении и бредовых расстройствах 405
ваний через борьбу мотивов (чувств и аргументов) к своеобразному «овладению» мыслью о самоубийстве, клинически проявляющемся в состоянии аффективно суженного сознания.
Психологический смысл анализируемого суицида — отказ от жизни. О несомненной выраженности намерения ухода из жизни свидетельствует серьезность способа самоубийства. Его обыденность (отравление психотропными препаратами) говорит только о выборе наиболее доступного, находящегося всегда под рукой у амбулаторных психически больных способа самоубийства. Закрытая дверь, предсмертная записка, тяжесть коматозного состояния — все это показывает истинность и серьезность намерения уйти из жизни. Об этом же говорит и обнаружившееся сразу после выхода из коматозного состояния сожаление по поводу совершенной ею попытки самоубийства.
Здесь заведомо не было какого-либо намерения как-то изменить ситуацию, призвать с помощью суицида кого-то на помощь, кому-то ответить или чего-то избежать. Пациентка отказывается от жизни в силу неприемлемости для нее ситуации, изменить которую она не в силах. Отсутствие психотических переживаний и клинически значимого снижения настроения не позволяет связывать совершенный суицид с новым обострением заболевания или развитием постшизофренической депрессии, что нередко диагностируют врачи при совершении суицида вскоре после окончания острого приступа болезни.
В целом, анализ представленного выше покушения на самоубийство, совершенного больной в состоянии ремиссии, показывает возможность ситуационно обусловленного (психогенного) суицида после окончания острого приступа шизофрении (шизофреноподобного расстройства). Здесь закономерности развития суицидальных тенденций практически ничем не отличаются от аналогичных показателей суицидов психически здоровых и лиц с пограничной психической патологией. При этом сама постановка диагноза может выступать как психо-травмирующий фактор. Осознание факта наличия тяжелой психической болезни (шизофрении в данном случае) оказывает на больного в ремиссии неблагоприятное психическое воздействие — и заболевание обнаруживает свое нозогенное влияние.
Подобные суициды, связанные с нарушением эмоций и поведения, по мнению автора, должны рассматриваться в рубрике «реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации». В этом случае важна именно диагностика текущего состояния, а не основного диагноза (его необходимость не вызывает сомнений). Поэтому исключительное значение имеет как появление в пре- и постсуицидальном периоде психопатологической симптоматики, так и ее возможное отражение в суици-
406
ГЛАВА 8
дальном поведении. При этом, наряду с галлюцинаторно-бредовой симптоматикой, возможно и развитие постшизофренической депрессии.
Естественно, необходим дифференцированный подход при оценке суицидального поведения, наблюдающегося после выхода из острого психотического состояния. В данном случае характер суицида — это определенное диагностическое подспорье для оценки состояния пациентки при повторном направлении в больницу после совершения в ремиссии покушения на самоубийство. В зависимости от этой оценки речь может идти или о динамике основного болезненного процесса, или о связанных со стрессом формах реагирования с нарушением эмоций и поведения, но не сопровождающихся, однако, обострением ранее диагностируемого заболевания.
Адекватная оценка суицида и связанного с этим состояния имеет решающее значение для лечения и последующей тактики ведения и характера поддерживающей терапии. Ситуационный суицид требует гораздо большей психотерапевтической работы, нежели суицидальное поведение, наблюдающееся на фоне нового обострения болезни. Если возвращаться к анализируемой больной, то следует отметить необходимость соответствующей работы не только с пациенткой, но и с ее близкими людьми.
Существенные отличия от всех приведенных выше суицидов обнаруживают покушения на самоубийство у больных с хроническими бредовыми расстройствами. Симптоматика их болезни развивается относительно медленно, а суицидальные тенденции чаще всего имеют четкую и однозначную связь с психотическими переживаниями. Для подобных покушений на самоубийство в полной мере подходит термин