Geum.ru

Доморацкий В. А. Краткосрочные методы психотерапии / В. А. Доморацкий

Вид материалаДокументы
Подобный материал:
1   ...   14   15   16   17   18   19   20   21   ...   25

Когнитивные ошибки – это искажения мышления, которые возникают при обработке информации клиентом, мешают логично мыслить и способствуют возникновению и сохранению психопатологических расстройств. К числу наиболее распространённых когнитивных ошибок относятся следующие.

Произвольное умозаключение – это формулирование определенных выводов при отсутствии доказательств, которые подтверждали бы их истинность, или даже при наличии доказательств обратного (т. е. когда реальность совершенно не согласуется с выводами).

Избирательная абстракция (селективное внимание) – избирательное проявление внимания к отдельной, вырванной из контекста, детали при одновременном игнорировании иной, более существенной информации.

Сверхобобщение (сверхгенерализация) – формулирование общего правила или умозаключения на основании одного или нескольких изолированных случаев и чрезмерно широкое применение этого правила к различным ситуациям, в том числе и таким, которые не имеют к нему никакого отношения.

Преувеличение и преуменьшение – некорректная оценка каких-либо событий, расценивание их как гораздо более или менее важных, нежели они есть в действительности.

Персонализация (персонификация) – склонность приписывать себе значение событий, связывать внешние события с собой при отсутствии каких-либо доказательств.

Дихотомическое мышление – это максималистическое мышление (т. е. мышление, для которого характерен максимализм), мышление в полярностях всё прекрасно или ужасно, очень хорошо или очень плохо. Синонимичные термины: черно-белое мышление, мышление «или – или», поляризованное мышление, мышление по типу «всё или ничего».

Катастрофизация – формулирование заключений типа «всегда случается всё самое плохое».

Выделяют пять целей когнитивной терапии: 1) уменьшение и/или полное устранение симптомов расстройства; 2) снижение вероятности возникновения рецидива после завершения лечения; 3) повышение эффективности фармакотерапии; 4) решение психосоциальных проблем (которые могут либо быть следствием психического расстройства, либо предшествовать его появлению); 5) устранение причин, способствующих развитию психопатологии: изменение дезадаптивных убеждений (схем), коррекция когнитивных ошибок, изменение дисфункционального поведения.

Для достижения указанных целей когнитивный психотерапевт помогает клиенту решить следующие задачи: 1) осознать влияние мыслей на эмоции и поведение; 2) научиться выявлять негативные автоматические мысли и наблюдать за ними; 3) исследовать негативные автоматические мысли и аргументы, их поддерживающие и опровергающие («за» и «против»); 4) заменить ошибочные когниции на более рациональные мысли; 5) обнаружить и изменить дезадаптивные убеждения, формирующие благоприятную почву для возникновения когнитивных ошибок.

Практические аспекты применения метода

Продолжительность лечения.


Когнитивное терапия, как правило, проводится в короткие сроки. Стандартная продолжительность одного сеанса составляет 45 минут. Курс лечения депрессии требует от 15 до 20 сеансов, которые проводятся в течение 12 или более недель лечения. Курс лечения тревожных расстройств состоит из 5 – 20 сеансов. Лечение завершается постепенно: после основного курса лечения клиенты получают возможность на протяжении одного или двух месяцев при необходимости посещать дополнительные занятия.


Из указанных выше пяти задач первая, как правило, решается уже в процессе первой (диагностической) сессии. Для решения остальных четырёх задач используются специальные техники, описание наиболее популярных из них приведено далее.

Выявление автоматических мыслей и дезадаптивных убеждений


Опрос. Психотерапевт расспрашивает клиента о мыслях, которые возникают в сознании в моменты обострения патологической симптоматики. В процессе расспрашивания терапевт внимательно наблюдает за эмоциональными реакциями клиента и использует их как подсказку для выбора направления дальнейшего опроса. В случаях, когда клиент затрудняется вспомнить и сформулировать мысль, в качестве вариантов данной техники можно использовать работу с воображением или ролевую игру.

Сосредоточение на образах. Как показали результаты научных исследований, большинство людей, представляющих себе какие-либо проблемные ситуации, реагируют на них так же, как реагировали бы на реальные события. Это позволяет использовать работу с воображением как важный путь получения информации об автоматических мыслях: клиенту предлагают в воображении погрузиться в проблемную ситуацию и затем обратить внимание на возникающие при этом мысли.

Ролевая игра. Данная методика в основном повторяет технику сосредоточения на образах, за единственным исключением: психотерапевт предлагает клиенту погрузиться в проблемную ситуацию не в воображении, а в процессе ролевой игры.

Заполнение дневника самонаблюдения за мыслями. Психотерапевт просит клиента в интервалах между сеансами самостоятельно заполнять дневник самонаблюдения за мыслями. Один из вариантов такого дневника содержит 4 колонки: 1) дата и время; 2) ситуация, в которой возникли отрицательные эмоции (ответ на вопрос «Что произошло?»); 3) описание эмоции (эмоций) и оценка ее (их) силы по шкале от 0 до 100 процентов (ответ на вопрос «Что я чувствовал/чувствовала?»); 4) автоматические мысли и базовые убеждения (ответ на вопрос «Что я думал/думала?»). Клиенту рекомендуется записывать все мысли и убеждения, возникающие в проблемной ситуации, независимо от их логичности или нелогичности с точки зрения клиента. Анализ обнаруженных мыслей клиент проводит вместе с психотерапевтом во время следующего сеанса. Для более точной фиксации автоматических мыслей можно использовать датчики, анализирующие уровень вегетативного напряжения (кожно-гальваническая реакция, частота сердечных сокращений и прочие), и извещающие клиента о его повышении до определённой границы.

Составление списка автоматических мыслей. Перечень записанных мыслей, находящийся перед глазами клиента, может быть хорошим стимулом для раскрытия более глубоких мыслей и переживаний. Для записи автоматических мыслей может быть использована доска или большой лист бумаги.

Наблюдение за мыслями в процессе погружения в проблемную деятельность. Психотерапевт просит клиента выполнять действия, которые вызывают у клиента тревогу или другие неприятные симптомы, и в процессе погружения в проблемную деятельность вербализировать свои мысли. Возможны два варианта использования данной техники: непосредственно во время сеанса (если проблемные действия легко могут быть воспроизведены в условиях терапевтического сеанса, как, например, звонок по телефону или подготовка неприятного письма) или же в реальных условиях, когда психотерапевт вместе с клиентом погружается в проблемные жизненные ситуации. В обоих случаях психотерапевт помогает клиенту осознавать автоматические мысли с помощью таких вопросов, как: «Какие мысли проходят через Ваше сознание в данный момент?», «О чем Вы думаете сейчас?» и т. д.

Проверка реалистичности автоматических мыслей и дезадаптивных убеждений и их коррекция


Сократический диалог. Психотерапевт с помощью вопросов побуждает клиента подвергнуть сомнению обоснованность своих ошибочных умозаключений и затем найти более рациональные альтернативные интерпретации, которые больше соответствуют действительности. Поскольку принципиально важно, чтобы клиент пришел к правильным выводам сам, психотерапевт должен уметь правильно формулировать вопросы. Следует использовать преимущественно открытые вопросы (вопросы, начинающиеся со слов «Как Вы думаете…», «Почему…», «Каково Ваше мнение…») и не допускать наводящих закрытых вопросов, любой ответ на которые заведомо окажется неправильным (как, например, вопрос: «Вы уже перестали бить свою тетушку?»)

Идентификация когнитивных ошибок. Психотерапевтрассказывает клиенту о типичных когнитивных ошибках и затем просит клиента идентифицировать его ошибки во время занятия и/или при выполнении домашнего задания. Во втором случае используется модифицированный дневник самонаблюдения за мыслями (см. выше) с дополнительной колонкой «когнитивные ошибки».

Декатастрофизация. Данная техника используется при обнаружении в автоматических мыслях клиента когнитивной ошибки катастрофизация. Психотерапевт задает клиенту вопросы: «Что случится, если это произойдет?», «Что самое страшное может произойти?», «Какими будут последствия самого ужасного развития событий?» и т. д. (для некоторых клиентов более понятными будут упрощённые вопросы, такие как «Ну и что?»). Клиент вместе с терапевтом анализирует степень серьезности события, вероятность его возникновения, свою способность справиться с проблемой или адаптироваться к самым плохим из возможных результатов.

Реатрибуция. Техника реатрибуции помогает проверить и изменить дезадаптивные убеждения и основанные на них автоматические мысли благодаря нахождению альтернативных объяснений причин проблемы. Клиентам, которые склонны всю вину возлагать на себя (или наоборот, во всём себя оправдывать), можно порекомендовать в процентах по шкале от 0 до 100 оценить свой вклад в возникновение проблемы. Далее в процессе сократического диалога психотерапевт побуждает клиента к генерированию альтернативных объяснений.

Переопределение. Суть техники переопределения состоит в изменении формулировки проблемы с целью ее конкретизации и повышения выполнимости вызванных проблемой задач. Например, первоначально сформулированная клиентом проблема «Я чувствую себя никому не нужным» при переопределении может быть сформулирована следующим образом: «Я слишком мало общаюсь с другими людьми и мне следует выделять больше времени на общение со своими друзьями и знакомыми».

Децентрализация. Данная техника используется при обнаружении в автоматических мыслях клиента склонности к персонализации и помогает изменить убеждение в том, что окружающие сосредоточены только на клиенте. Психотерапевт может попросить клиента с бoльшим вниманием оценивать действия других или понаблюдать за тем, как часто сам клиент проявляет внимание к другим людям (иногда здесь бывает уместным привести афоризм «Не беспокойтесь о том, что думают о Вас другие: они слишком озабочены тем, что думаете о них Вы»).

Рациональные реакции. Рациональные реакции на автоматические мысли позволяют обратить внутренний диалог на пользу клиенту. Клиент, фиксируя у себя вслед за эмоциональной реакцией ошибочную автоматическую мысль, сразу же находит другое, более рациональное объяснение произошедшему, останавливается мысленно на нём и тем самым уменьшает или устраняет негативные эмоции.

Дневник самонаблюдения рациональных реакций. После того, как психотерапевт удостоверился в правильности выполнения клиентом техники рациональных реакций, клиенту можно предложить вести дневник самонаблюдения рациональных реакций. Первые четыре колонки соответствую таковым в дневнике самонаблюдения за мыслями (см. выше), в пятой колонке фиксируются рациональные мысли, в шестой клиент указывает свои эмоции после рациональной реакции и там же оценивает их силу в процентах.


Образные техники. Образные техники особенно эффективны в работе с клиентами, имеющими развитое воображение. С целью увеличения степени реалистичности мышления клиента используются техники многократного мысленного представления воображаемых ситуаций, проецирование себя в будущее и взгляд на актуальную для клиента сегодняшнюю проблему из будущего, гиперболизация (преувеличение до абсурдности) тревожащих клиента ситуаций и прочие.

Поведенческие техники


Не только когнитивные, но также и поведенческие техники используются когнитивным психотерапевтом для изменения мышления клиента. Поскольку поведенческие методики могут использоваться как для выявления когнитивных ошибок, так и для проверки истинности (и при необходимости коррекции) автоматических мыслей и/или дезадаптивных убеждений, они не делятся на подгруппы в зависимости от направленности действия.

Планирование деятельности. Планирование деятельности очень эффективно в лечении депрессивного синдрома, как благодаря повышению мотивации к деятельности, так и благодаря осознанию того, что клиент способен сам правильно распределять свое время. Вечером или утром, в специально отведённое для этого время, клиент составляет план своих действий (расписание, график) на предстоящий день. В психотерапевтическом отношении важно, чтобы в расписание вносились дела, которыми клиент хочет и согласен заниматься, а не задачи, которые он должен выполнить.

Оценка мастерства и удовольствия. Клиент по 10-балльной шкале оценивает своё мастерство при совершении какого-либо действия и степень испытываемого при этом удовольствия. Данная техника помогает клиенту осознать, какие именно действия улучшают его эмоциональное состояние, и в дальнейшем сознательно использовать эту информацию для управления своим эмоциональным состоянием.

Проведение поведенческих экспериментов. Для обеспечения клиента информацией, опровергающей его ошибочные автоматические мысли и дезадаптивные убеждения, могут быть использованы поведенческие эксперименты. Например, клиенту, который собирается уклониться от выступления перед аудиторией из-за страха («Я не смогу произнести ни одного слова»), может быть рекомендовано не проявлять избегающего поведения, но в то же время исходить из гипотезы, согласно которой он не сможет произнести ни слова. Результаты эксперимента опровергнут данную гипотезу. Эту технику рекомендуется применять на поздних стадиях когнитивной психотерапии, когда частично проблема уже решена, поскольку на начальном этапе подобные эксперименты могут быть чрезмерно стрессогенными.

Репетиция поведения и ролевая игра. Репетиция поведения и ролевые игры помогают клиенту развить навыки, которые могут понадобиться в определенных дискомфортных ситуациях. Если позволяют технические (наличие видеотехники) и организационные (работа в группе) возможности, при обучении этим навыкам рекомендуется использовать моделирование (демонстрацию навыка другим участником группы) и обратную связь (видеозапись репетируемого навыка с последующим её клиенту). Более сложный вариант – репетиция поведения в воображении. В любом варианте репетиция поведения должна включать в себя многократные повторения отрабатываемого навыка и проверки его правильности.

Постановка постепенно усложняющихся задач. Причиной неудачи в выполнении поставленных задач может быть стремление клиента сделать всё и сразу. В таком случае психотерапевт помогает клиенту составить иерархию задач (сложных для клиента ситуаций) и затем договаривается с ним о том, что клиент будет начинать работу над проблемами с наименее трудных задач и лишь после определённой практики переходить к более сложной деятельности.

Использование методов отвлечения. Психотерапевт рекомендует клиенту заняться деятельностью, которая способна отвлечь его от отрицательных мыслей и негативных эмоций. В роли терапевтической активности могут выступать работа, игра, общение с друзьями, хобби и т.д. – по сути, любая деятельность, которая с точки зрения клиента не несёт в себе негатива (т. е. не является для клиента неприятной).

Показания к использованию метода и его эффективность


Когнитивная психотерапия первоначально была создана для лечения депрессий (и достигла больших успехов на этом поприще, показав эффективность, сопоставимую с эффективностью антидепрессивной фармакотерапии (Robinson L, Berman J, Neimeyer R., 1990)), однако данный вид психотерапии успешно применялся также в семейной психотерапии, при лечении тревожных расстройств, личностных расстройств, в работе с клиентами с посттравматическим стрессовым расстройством, шизофренией, гипертонией, диссоциативными расстройствами, зависимостями и т. д. Когнитивная психотерапия зарекомендовала себя адекватный и эффективный метод психотерапии при тех состояниях, в патогенезе которых важную роль играют дезадаптивные когниции.

Существуют достоверные научные данные о высокой эффективности когнитивной психотерапии не только при психотерапии депрессии, но и при терапии ряду других расстройств. С. Хофман и Д. Шпигель (1999), свидетельствуют о преимуществах когнитивной терапии при лечении тревожных расстройств, указывая на сопоставимое с фармакотерапией действие во время лечения и заметно более высокие результаты после завершения лечения, когда успех фармакотерапии может свестись до нуля, в то время как результаты психотерапии продолжают сохраняться. Когнитивная терапия сопоставима по своей эффективности с экспозиционными методиками при лечении обсессивно-компульсивного расстройства (J.Abramowitz, 1997) и социальной фобии (S.Taylor, 1996). Когнитивная терапия успешно применялась в лечении панического расстройства (M. Gelder, D. Clark, P. Salkovskis, 1993) булимии (M. Whittal, W. Agras, R. Gould, 1999) и в семейной психотерапии (R. Dunn, A. Schewebel, 1995).

Противопоказаниями к проведению когнитивной психотерапии являются тяжёлые расстройства восприятия (галлюцинации и т. д.); существенное ухудшение памяти и других когнитивных способностей (например, при психоорганическом синдроме). В то же время недостаточно высокий интеллект не является противопоказанием к проведению когнитивной терапии: исследования Бека не обнаружили статистически достоверных связей между эффектом психотерапии и уровнем интеллектуального развития.

Рационально-эмотивная психотерапия

История возникновения и развития метода


Основоположником рационально-эмотивной психотерапии является Альберт Эллис. Первоначальный её вариант, созданный в 1955 г., Эллис назвал рациональной терапией, но уже в 1961 г. переименовал её в рационально-эмотивную терапию (РЭТ), поскольку полагал, что данный термин точнее отражает суть этого направления психотерапии. Через тридцать с небольшим лет (в 1993 г.), после широкого внедрения поведенческих техник в практику РЭТ, А. Эллис решил добавить в название своего метода слово «поведенческая»: рационально-эмоционально-поведенческая терапия – РЭПТ (второй вариант перевода на русский –рационально-эмоционально-бихевиоральная терапия, РЭБТ). Из указанных выше названий на сегодняшний день наиболее употребительным является рационально-эмотивная (психо)терапия (РЭТ); мы будем следовать этой традиции, в то же время помня, что отсутствие слова «поведенческая» в названии не означает неиспользования бихевиоральных техник в рамках РЭТ.

Теоретическая основа и сущность метода


Теория РЭТ базируется на четырёх постулатах. Первый постулат выделяет три взаимосвязанные сферы функционирования человека: мышление, эмоции и поведение. Поскольку изменения в одной из них отражаются на двух других, РЭТ предлагает воздействовать на мышление с целью изменения эмоций и поведения. Второй постулат РЭТ утверждает, что в основе патологического нарушения эмоций лежат т.н. иррациональные суждения (когнитивные ошибки в терминологии Бека). Согласно третьему постулату, сформировавшиеся иррациональные суждения – это самоподдерживающиеся автономные структуры, и механизмы, которые поддерживают их в настоящем, как правило, отличаются от механизмов, вызвавших их развитие, поэтому РЭТ фокусируется больше на анализе настоящего, чем на изучении прошлого. Четвертый постулат РЭТ гласит, что иррациональные суждения могут быть идентифицированы и изменены (что, собственно, и является главной целью РЭТ).

Для описания роли когниций в возникновении эмоциональных и поведенческих расстройств РЭТ использует модель ABC:

А a B a C

В данной схеме: А обозначает активирующее событие (activating experience); B – рациональные и/или иррациональные суждения (beliefs – мнение, убеждение); C – последствия (consequences). Последствия могут быть разделены на две подгруппы: последствия эмоциональные (Ce) и последствия поведенческие (Cb).

Практические аспекты применения метода

I этап: принятие философии РЭТ


Как правило, при первом обращении за помощью клиент считает, что А непосредственно вызывает С: («Они меня расстроили», «Он меня раздражает», «Это событие повергло меня в депрессию»). Собственные когниции B, которые вызвали последствия С в ситуации А, остаются в тени предсознания. Цель первого этапа – помочь клиенту понять, что его эмоциональные и/или поведенческие проблемы являются следствием не столько ситуации, сколько результатом собственных мыслей о ситуации. Для достижения этой цели психотерапевт должен опровергнуть убеждения клиента касательно того, что другие люди или внешние события являются источником его эмоций, и убедить клиента в возможности управлять своими эмоциями путём изменения мыслей.

Здесь уместным будет предложить клиенту обсудить, почему различные люди неодинаковым образом реагируют на одну и ту же ситуацию: если ситуация одинакова, значит, причина различных реакций в чём-то другом? В чём? В процессе сократического диалога терапевт подводит клиента к выводу о том, что эмоциональная реакция зависит больше от оценки ситуации человеком, чем от самой ситуации.

Уже на первом этапе психотерапевт может познакомить клиента со схемой ABC и рассказать о влиянии мыслей на эмоции, привести примеры из реальной жизни, рассмотреть с клиентом какую-либо актуальную для него ситуацию с учетом этой информации и показать, каким образом изменение отношения к ситуации позволяет изменить эмоциональные и поведенческие реакции на неё.

II этап: сбор информации о клиенте и выбор проблемы


Если клиент не был хорошо обследован соматически, на втором этапе проводится дообследование для исключения (или подтверждения) соматических причин жалоб клиента. После исключения соматической этиологии психотерапевт продолжает сбор информации, необходимой для постановки правильного диагноза и выбора проблемы-мишени для психотерапии. Используется поведенческий анализ проблемы, психодиагностические методики и т. д. Поскольку выбор проблемы будет коренным образом влиять на весь курс терапии, этот важный шаг должен закрепляться устным или письменным соглашением между психотерапевтом и клиентом. Проблема-мишень является и ориентиром для психотерапии, и критерием её эффективности.

III этап: прояснение активирующего события