Для представителя общественного объединения, выдвигаемого в качестве кандидата в члены Общественной палаты Кемеровской области

Вид материала

Анкета

Подобный материал:

• Рекомендации круглого стола Общественной палаты Кемеровской области на тему: «Машиностроительный, 31.52kb.
• Обращение членов Общественной палаты Российской Федерации, утвержденных Президентом, 39.32kb.
• Государственной Думе Федерального Собрания Российской Федерации: утвердить в качестве, 110.73kb.
• Уважаемый Александр Александрович! Уважаемые члены Общественной палаты! Приглашенные!, 119.38kb.
• План совместных действий Общественного совета города Москвы и Общественной палаты Московской, 80.98kb.
• В кемеровской области, 751.94kb.
• Рекомендации совместного заседания совета Общественной палаты Ивановской области, 437.11kb.
• Кузбассвузиздат, 1082.65kb.
• Кузбассвузиздат, 1461.35kb.
• Общественная палата тамбовской области доклад о состоянии гражданского общества в Тамбовской, 2519.45kb.

АНКЕТА №1

(для представителя общественного объединения, выдвигаемого в качестве кандидата в члены Общественной палаты Кемеровской области).

1.	Фамилия, имя, отчество
2.	Год, число, месяц и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика)
3.	Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине)
4.	Образование, когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов, специальность по диплому, квалификация по диплому
5.	Ученая степень, ученое звание, когда присвоены, номера дипломов
6.	Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.) за последние 5 лет
7.	Домашний адрес и номер телефона
8.	Паспорт или документ, его заменяющий (номер, серия, кем и когда выдан)
9.	Имеете ли Вы государственные награды (если да, то перечислите)
10.	Опыт работы в общественной сфере, перечень занимаемых выборных должностей

(дата)		(подпись)