Напрасная смерть причины и профилактика самоубийств Под редакцией проф. Дануты Вассерман москва смысл 2005

Вид материала

Монография

Подобный материал:

• П. А. Сорокина Москва Санкт-Петербург Сыктывкар 4-9 февраля 1999 года Под редакцией, 6816.25kb.
• Учебник под редакцией, 9200.03kb.
• Вопросы, 329.81kb.
• Учебное пособие Под редакцией Л. М. Шипицыной Москва Санкт-Петербург 2007 Авторы: Шипицына, 2318.2kb.
• Темы дня : сохранить репродуктивный потенциал. Проблемы контрацепции в россии время, 788.29kb.
• Под общей редакцией проф. Малого В. П., проф. Кратенко И. С. Харьков 2008, 8344.22kb.
• И научные учреждения второе переработанное и дополненное издание, 8298.18kb.
• Учебное пособие Москва 2005 ббк 60. 55 Рецензенты : д ф. н., проф, 2138.94kb.
• Авторы: Е. Э кочурова, М. И. Кузнецова Готов ли ребенок к школе?, 267.08kb.
• Фредерик Перлз Эго, голод и агрессия Под редакцией Д. Н. Хломова издательство «смысл», 5057.62kb.

8. Ы1е1зеп 5., Мо11ег-Мас1хеп 5., 1зи§ег Т., е1 а!. 8(апс1агё1гес1 тоПаП!у 1п еаппц сИзогёегз: а циап(1(аиуе зиттагу оГргеуюиз!у риЬНзЬеё апс! пе\у е\1с1епсе. У. РзусНоаот. Кез. 1998; 44:413—434.

9. Раиоп ОС. Мопа1иу 1П еаПпё Й18огс1егз. РзусЫ. Мей. 1988; 18: 947 951.

10. Тгеазиге У. Апогех1а пегуоза. А зигУ1Уа1 цшс!е Гог ГатШез, Гг1спс15 апс1 зийегегз. Ьопйоп: РзусЬо1ову Ргезз; 1997.

Шизофрения, другие психотические состояния и самоубийство

Алек Рой

Введение

Э.Блейлер считал суицидальное побуждение «наиболее серьезным симптомом шизофрении». Как правило, около 10 % больных шизофре­нией кончают с собой и большинство совершают самоубийство в тече­ние первых нескольких лет болезни. Тенденция к сведению счетов с жизнью наиболее характерна для пациентов относительно молодого возраста, 75 % которых составляют холостые мужчины. Однако суицид не является редкостью и у больных, длительно страдающих шизофре­нией, в случаях неожиданной утраты социальной поддержки (обычно родительской и особенно материнской) в связи со смертью родителей. Отмечено, чго около 50 % самоубийц, больных шизофренией, ранее со­вершали суицидальные попытки. Самоубийства имеют тесную связь с симптомами депрессии. Лишь незначительное число пациентов конча­ют с собой под влиянием императивных галлюцинаций или бреда пре­следования. Около трети суицидов при шизофрении случается в первые недели и месяцы после выписки из больницы, еще треть — в процессе стационарного лечения. Часто за несколько недель до фатального по­ступка пациент сталкивается с негативными событиями жизни, напри­мер, отвержением в семье.

Преморбидное функционирование и адекватная самооценка

Отмечено, что некоторые жертвы суицида, больные шизофренией, отличаются высокими преморбидными достижениями, повышенными

90

Глава 9 Алек Рой Шиюфрения, другие психотические состояния и

самоубийство

ожиданиями, связанными со своей продуктивностью, и отчетливым осознанием болезни. Вероятно, они переживают неадекватность из-за невозможности достижения высоких жизненных целей, боятся даль­нейшего ухудшения психического состояния и решают, что лучше уйти из жизни, чем страдать хроническим психическим заболеванием. Ис­следователи пришли к выводу, что эти пациенты «видимо, испытывают безнадежность из-за негативных ожиданий, связанных с будущим, и другие психологические симптомы депрессии» (1).

Позитивные и негативные симптомы шизофрении и суицид

В ходе клинических исследований установлено, что у больных, по­кончивших с собой, отмечалась существенно меньшая тяжесть негатив­ных симптомов, чем у пациентов без суицидальных тенденций (2). Од­новременно суициденты отличались большей выраженностью двух по­зитивных симптомов — подозрительности и бреда. При параноидном подтипе болезни обнаружен повышенный риск суицида (12 %), а в слу­чае дефицитарного подтипа — его снижение (1,5 %). Вероятно, соци­альная и эмоциональная изоляция является детектором потенциальной суицидальности у больных шизофренией, а синдром с преобладанием негативной симптоматики определяет группу пациентов с относитель­но низким риском суицида. Отчетливая подозрительность при отсут­ствии негативных симптомов свидетельствует о группе больных с отно­сительно высоким риском самоубийств. В другом двухлетнем клиническом исследовании обнаружено, что аналогичным образом пси­хотические симптомы, в отличие от признаков дефекта, являлись про­гностическим фактором дальнейшей суцидальной активности у боль­ных шизофренией.

Депрессия и другие факторы суицидального риска при шизофрении

К факторам риска самоубийства при шизофрении относятся (3—7):

— молодой возраст и мужской пол;

— рецидивирующее течение болезни;

— наличие депрессии в прошлом;

— депрессия в настоящее время;

91

Раздел III Группы суицидального риска

— недавняя госпитализация в больницу по поводу депрессии и суи­цидальных мыслей;

— недавняя выписка из больницы под амбулаторное наблюдение;

— наличие социальной изоляции.

Группа исследователей из США поставила целью определить фак­торы риска, которые отличают суицидальных больных шизофренией (1). Во время последней госпитализации большинство из них находи­лись в состоянии депрессии (80 %), переживали свою неадекватность (80 %), испытывали безнадежность (60 %) и суицидальные мысли (73 %). Установлено, что специфическими факторами, свойственными суици-дентам, являются:

— молодой возраст;

— мужской пол;

— хроническое течение болезни с многочисленными обострениями и ремиссиями ( в среднем, 6,8 госпитализаций в течение 8,4 лет болезни).

Прогноз суицида при шизофрении

В недавнем исследовании в клинике Фиппса в Балтиморе изучены данные одиннадцатилетнего наблюдения 1212 больных шизофренией, госпитализированных в период с 1913 по 1940 год, из которых 28 (2 %) совершили самоубийство (8). В сравнении с больными без суицидаль­ных тенденций они существенно отличались по наличию:

— предшествующих суицидальных попыток; >

— депрессии во время стационарного лечения; *

— суицидальных мыслей во время госпитализации; Л

— близких родственников с аффективными расстройствами; < I

— проблем в работе и социальном функционировании в преморбиде?

— озабоченности сексуальными проблемами; |

— психомоторной ажитации во время стационарного лечения.

Самоубийство и антипсихотическое лечение

В рамках Финского национального проекта превенции самоубийств всех покончивших с собой больных шизофренией (диагностированной согласно О8М-Ш-К), обратившихся за врачебной помощью, разделили в соответствии с фазой заболевания (активной или остаточной) и лече­ния (стационарное лечение, недавняя выписка и др.) (9). Были изучены характеристики этих больных в отношении известных факторов риска

92

Глава 9 Алек Рой. Шизофрения, другие психотические состояния и

самоубийство

суицида при шизофрении и адекватность нейролептической терапии. Обнаружено, что 57 % больных находились в активной фазе болезни и не получали адекватного лечения нейролептиками или относились к нему негативно, а 23 % позитивно относились к лечению, но, к сожале­нию, были к нему резистентными. У пациентов, совершивших само­убийство во время пребывания в больнице, чаще отмечалось негатив­ное или безразличное отношение к лечению (81 %), а у покончивших с собой вскоре после выписки преобладали: сопутствующий алкоголизм (36 %), параноидный подтип болезни (57 %), недавние эпизоды суици­дального поведения и общения (74 %), большая частота ежегодных гос­питализаций и очень короткая последняя госпитализация.

На основании этого исследования был сделан вывод, что в разных фазах лечения шизофрении факторы риска суицида могут варьировать. Установлено, что большое число больных шизофренией, покончивших с собой, не получали адекватной нейролептической терапии, проявляли негативное отношение к лечению или резистентность к типичным до­зам антипсихотических препаратов. Адекватное антипсихотическое лечение, особенно в активной фазе шизофрении, может быть важным фактором превенции самоубийств.

Превенция самоубийств при шизофрении

Лечение шизофрении

Недавно обнаружено, что клозапин (лепонекс, азалептин), относя­щийся к атипичным нейролептикам, снижает частоту проявлений суи­цидального поведения у больных шизофренией (10). Курс лечения кло-запином прошли 88 пациентов, резистентных к типичным нейролепти­кам, у которых вероятность суицидальности оценивали в период от 6 месяцев до 7 лет. За это время после проведенного курса лечения обна­ружено существенное ее снижение. Число суицидальных попыток с высокой летальностью уменьшилось с 5 до 0. Кроме того, ее снижение было связано с улучшением психического состояния — снижением вы­раженности депрессии и безнадежности. В другом исследовании, срав­нивавшем эффективность двух атипичных нейролептиков, выявлено, что уровень суицидальных попыток при лечении оланзапином был су­щественно ниже, чем в ходе терапии рисперидоном (0,6 % против 4,2 %, р=0,029).

91

Раздел III Группы суицидального риска

Тем не менее, существующих сегодня данных недостаточно для раз­работки обоснованных рекомендаций по применению атипичных ней­ролептиков у суицидальных больных шизофренией.

Лечение сопутствующих заболеваний

У большинства больных шизофренией, совершивших суицид, обна­руживаются симптомы депрессии (3—6). Исследования показали эф­фективность трициклических антидепрессантов и селективных ингиби­торов рецепторов серотонина при лечении депрессии у больных шизоф­ренией. Недавно появилось сообщение, что лечение атипичным нейролептиком оланзапином при шизофрении ведет к гораздо больше­му уменьшению выраженности симптомов депрессии, чем терапия га-лоперидолом.

Другим важным сопутствующим заболеванием у суицидальных больных шизофренией является злоупотребление психоактивными ве­ществами, которое в условиях повышенного суицидального риска тре­бует интенсивного лечения (11).

Программы психосоциальной реабилитации

Интенсивные и целенаправленные программы социальной реаби­литации особенно важны для больных шизофренией, которые часто страдают от одиночества и легко оказываются вне обжитого социума из-за отсутствия родственников и друзей или их неготовности к эмоци­ональной поддержке больного шизофренией.

Другие психотические состояния

У больных шизоаффективными и другими психотическими рас4 стройствами также отмечается повышенный риск самоубийства (12, 13). | Его факторы являются сходными с описанными у больных шизофрени-ё ей и прежде всего включают предшествующие суицидальные попытки, принадлежность к мужскому полу, эпизоды тяжелой депрессии и сопут­ствующее злоупотребление психоактивными веществами. Период по­вышенного риска — время, следующее за выпиской из больницы, важ­ные факторы — негативное отношение к лечению и его неадекватный характер.

РГстория болезни

М.Х., 26 лет, был холостым безработным мужчиной. Впервые его госпитализировали в психиатрическую больницу в возрасте 19 лет пос-

94

Глава У. Алек Рой. Шизофрения, другие психотические состояния и

самоубийство

ле появления слуховых галлюцинаций и параноидного бреда. Тогда же были обнаружены признаки депрессии и выраженные суицидальные мысли. На протяжении семи лет его шесть раз помещали в больницу по неотложным показаниям в связи с суицидальными попытками или деп­рессией с суицидальными мыслями, которая сопровождалась усилени­ем слуховых галлюцинаций и бредовых переживаний из-за негативно­го отношения к нейролептической терапии. В промежутках между гос­питализациями он не мог найти работу и испытывал недостаток семейной поддержки.

В течение последнего года жизни он находился в пансионате в усло­виях социальной изоляции. Причиной последней госпитализации стала его попытка поджечь себя в комнате пансионата. При поступлении он отличался высокой степенью агрессивности, паранойяльности и гово­рил о безнадежности. Во время пребывания в больнице в ходе лечения нейролептиками отмечалось ослабление выраженности психотических симптомов. При выписке он оставался несколько депрессивным, на первый амбулаторный прием не явился. После звонка в пансионат вы­яснилось, что два дня назад он повесился в своей комнате.

Библиография

1. Огаке К., Са1е$ С, СоИоп Р. Зшаёе атоп§ всЫгорЬгешся: а сотрапзюп о? аПетр1ег5 апй сотр1е1ес! зшсШез. ВгИ. 3. РзусЫа1гу. 1986; 149: 784—787.

2. ШеМегтеуег 3., Наггоп* М., Магепо 3. Клвк Сог $шс1с!е т всЫгорЬгеша апс! оЛег ряусЬойс апс) попрхусЬо(1С с)1зогс1ег;>. 3. Тегк Меп1. О1х. 1991; 179:259 — 266.

3. Ноу А. (ей). 8шЫс. ВаШтоге: \УННат5 апс! МИапз; 1986.

4. А<1сИп$1оп О., А<Шп%1оп 3. Лнетр(её 5шс1с1е апё скргемюп т ясЫхорЬгеша. АсШ Раусккш: 5сапс1. 1992; 85:288—291.

5. Оазхоп А.. Ме::1сИ 3., Кезкамап М. 5шс1с1а1 тсНса1ог5 т 5сЫгорЬгеша. АсШ РвусШи: 5сапс1. 1990; 81:409-413,

6. НеНа Н.. 1ао1пе1за Е., Неппк$аоп М., Неькктеп М., Магнипеп М., 16тщгш 7.

5шс1с1е апс! зсЫгорЬгеша: а паГютлчйе ркусЬо1о1са1 аи(орзу вШйу оп аде- апс! 5ех-зрес1Пс сНшса1 сНагас(ег15[1С5 ог 92 зи1С1с1е \1сГ|т5 \у1Л хсЫгорЬгеша. Ат. 3 РаусЫат. 1997: 154:1235- 1242.

7. Кох$аи С, МоПеп.чеп Р. К15к ГасЮгв Гог яи1С1с1с т ра!1еп18 \У1(Ь ьсЫгорЬгеша: пез1ес1 сазе-сотго! §1ис1у. Вг. 3. РхусЫаИу. 1997; 171:355 - 359.

8. ЗгерНенх 3., ШскагА Р.. МсНиф Р. 8шс1ёе т раИеп1$ Ьо8риаНгес1 Гог 5сЬ12орЬгеп1а: 1913 -1940. 3 Ыеп: Мет. О;>. 1999: 187:10 -14

95

Рсндел III. Группы суицидального риска

9. НеНа Н., 1.чоте1.чи Е., Неппкх.чоп М.. е( а/. ЗшсШе укипи: «йп зсЫгорЬгеша т

сП(Тегеп( (геа(тсп1 рЬазез апс! айсяиасу оГ агШрзусИоПс тесИса[юп. . СИп. РаусМаиу. 1999; 60:200- 208.

10. Ме1{2ег Н., ОкауН С. Кес!исиоп оГ лмаёаШу ёипп с1о2ар1пе 1геа1теп1 оГ пеиго1ерис-ге5151ап( зсЫгорпгетсз: 1трасГ оп Г15к-ЬепсП! ахзеззтеп!. Ат. . РиусЫаИу. 1995; 152:183 190.

11. УеЫоих V., Игаис/ Р., Соп:а1еа В., е! а/. ЗшасЫку апй зиЬз1апсе гшзизе 1п Йгз! адт\Пей 5иЬ)есГя \У)ГЬ рзусЬоГс (Нзогёегв. Ас(а. РзхсЫмг. 5сапс1. 1999; 100.-389--395.

12. Каёотаку Е., Наст С, Мани М., Зпеепеу 5и1С1с1а1 ЬеЬау1ог 1П ра(1епГз хсЫгорКгета апб о(Ьег рзусЬоНс сИзопкгз. Ат. У. РзусЫачу. 1999; 156: 1590- 1595.

13. 81е/еп.чоп А., СиПЬегя; . СоттШес! вш'слск 1П а (о(а1 зсЫгорЬгешс соЬоП: 1п веагсЬ оГгНе 5и1С1с1а1 ргосезз. Ыог<Ис I Р$ус1иа1гу. 1995; 49:429- -437.

96

В. Расстройства личности

10

Расстройства личности и самоубийство

Данута Вассерман

Введение

Результаты исследований психологической аутопсии показали, что «расстройство личности» в качестве основного диагноза устанавлива­лось примерно у 9 % людей, покончивших с собой, и почти у 30 % вы­являлась «акцентуация личностных черт». Однако имеются указания и на более высокие показатели: соответственно 34 и 70 % (1).

Диагноз «расстройства личности» вызывает ряд методологических проблем, и частота этих нарушений у лиц, покончивших с собой, зави­сит от типа исследования, в которое был включен пациент, и применяв­шихся методов. В отношении диагноза, свидетельствующего о погра­ничном расстройстве личности, рекомендуется особенно строгий под­ход, в частности, если речь идет о подростках (2). Любой его признак может возникнуть в связи с пубертатным кризисом. Отчетливые при­знаки пограничных расстройств могут возникать у беременных женщин и лиц, переживающих кризисные ситуации, однако в этих случаях они позднее исчезают.

Ниже описаны несколько видов расстройств личности, которые осо­бенно важно учитывать в терапевтическом процессе для предотвращения суицида. Нередко встречаются множественные расстройства личности, особенно среди жертв самоубийств молодого и зрелого возраста.

Пограничная личность

Согласно некоторым исследованиям, от своей руки погибает до 9 % пациентов с диагнозом «пограничная личность» (3). Пограничная лич­ность характеризуется существенным нарушением эго-идентичности,

97

Раздел III Группы суицидального риска

сопровождающимся постоянным субъективным чувством опустошен­ности и трудностями достижения стабильных отношений близости с другими людьми. Ее самовосприятие наполнено противоречиями, кото­рые отражаются на облике человека, его сексуальной ориентации, дол­говременных целях, выборе друзей и рода деятельности.

В качестве важного механизма психологической защиты лица с по­граничным расстройством личности используют «диссоциацию», цель которой состоит в разделении «плохих» и «хороших» импульсов и эмо­ций. Поскольку пограничная личность испытывает сложности в их раз­личении у себя и других людей, она может использовать «проекцию» (т.е. приписывать собственный гнев или чувство, от которого следовало бы избавиться, своему окружению).

Людей с пограничным расстройством личности отличает постоянное пребывание между реальным и воображаемым, что проявляется в моде­ли нестабильного поведения с колебаниями между крайностями: от низ­кой самооценки до переоценки собственной личности, от эмоциональной лабильности, чрезмерного контроля агрессивных импульсов и раздражи­тельности до интенсивных усилий избежать разрыва отношений. Суицид у них часто возникает в состоянии ярости, смешанной с отчаянием, вследствие разрыва отношений с партнером или другим важным челове­ком, а также из-за изменений привычного стиля жизни (4, 5).

Антисоциальная личность

Антисоциальная (или диссоциальная) личность во многих отноше­ниях схожа с пограничной (4—6). Ее специфическими дополнительны­ми чертами являются дефекты в развитии моральных и этических цен­ностей с недостатком эмпатии, эгоцентрическая сосредоточенность на своей картине мира и презрение к другим.

Люди с антисоциальным расстройством личности без каких-либо задержек реализуют свои влечения, проявляют агрессивные импульсы и фантазии. Их поведение обладает высокой устойчивостью к измене­ниям. Для них неудовлетворенность гораздо чаще превращается не в сигнал тревоги, нормативно играющий тормозящую роль, а в агрессив­ные действия, направленные на других или на себя.

Суицид может случиться в состоянии ярости, которую зти люди ис­пытывают, если, например, подвергаются аресту за оскорбление, хище­ние или иное уголовное преступление

98

Гшва 10 Данута Вассерман. Расстройства личности и самоубийство

Нарциссизм

Термин «нарциссизм» происходит от греческого мифа о Нарциссе, который был не в состоянии оторваться от своего отражения в водах ручья. Он настолько влюбился в него, что, в конце концов, зачах и умер.

Для этого типа личности характерно парадоксальное расщепление между двумя абсолютно противоположными образами самовосприя­тия: один из них — грандиозный, превращающий жизнь в постоянный поиск подтверждения своего величия с последовательными усилиями доказать его; другой — полярный предыдущему — наполненный сты­дом, ненавистью и страхом перед отвержением. Миры реальности и воображения нарциссических людей в свою очередь делятся на идеаль­ную и ужасающую половины, которые чередуются, сменяя друг друга. Окружающие также воспринимаются ими как представители этих двух половин сферы и, соответственно, идеализируются или обесценивают­ся. Их взгляды отвергаются, если они не способствуют возвышению образа нарциссической личности. Она обладает чертами сходства с по­граничной и антисоциальной личностью. Главное отличие состоит в том, что обусловленные провокацией вспышки гнева или агрессивного поведения у нарциссической личности возникают только если позволя­ет социальная ситуация.

Суицид может быть реакцией на утрату нарциссической личностью образа своей грандиозности (например, если возраст или болезнь разру­шают очарование молодости или привлекательность), снижение социаль­ного статуса и финансовые трудности, утрату хорошо оплачиваемой ра­боты или партнера, создававших реальность или иллюзию величия (7, 8).

Истерическая личность

Истерической личности свойственны преувеличенная эмоциональ­ность и стремление привлекать внимание. Недостаточная способность определять намерения и потребности других людей приводит к посто­янным разочарованиям, которые переживаются очень остро и не опира­ются на реальные факты. Неудача может легко поколебать устойчи­вость, приспособляемость и удовлетворенность. Усилия, связанные с напряжением, и разочарование ввергают ее в состояние в депрессии, безнадежности и беспомощности.

Истерические личности совершают самоубийство в результате глу­бочайшего разочарования, если переживают собственную ненужность (например, в случае смерти любимого человека, перемен на работе,

99

Раздел III. Группы суицидального риска

эмиграции из-за безработицы, отсутствия друзей и т.д.) У очень одино­ких людей суицид может быть спровоцирован даже утратой домашнего животного, например собаки.

Ананкастическая личность

Люди с ананкастическим типом личности являются очень организо­ванными, совестливыми, ответственными, но, к сожалению, в силу замк­нутости и стремления к отгороженности от сверстников они весьма под­вержены фрустрации, депрессии, ранимы и одиноки. Будучи перфекцио-нистами (стремясь к совершенству) и весьма образованными людьми, они не в состоянии проявлять толерантность к посредственностям и не­веждам. Серьезное расхождение между стремлениями и достижениями часто заставляет их страдать по поводу эмоциональной и интеллектуаль­ной нестабильности, взлетов и падений продуктивности и настроения.

Многие ананкасты чувствуют неудовлетворенность своей жизнью и им свойственна тенденция к непродуктивному поведению, например, уходу от других из страха быть брошенными. Она проявляется в отно­шениях с близкими людьми и на работе. Опережающее отвержение ста­новится основополагающим принципом их жизни. Они ничего не по­зволяют себе, демонстрируя неприхотливость. Несмотря на одиноче­ство, они тоскуют по близким отношениям или принадлежности к группе, однако это желание может разрушить их потребность к домини­рованию над другими людьми и контролю.

Суицидальные действия возникают в кризисных ситуациях, когда эти люди переживают крах, и перспективы восстановления прежнего благополучия кажутся им призрачными.

Другие личностные черты

Описанные выше расстройства личности, наряду с эмоциональной неустойчивостью и тревожностью, превалируют у лиц, совершивших суицид (9). Однако среди личностных черт его жертв обнаруживаются и расстройства параноидного, шизоидного и обсессивно-компульсивно-го типов.

Матрица детства

В детстве многие суициденты с описанными выше типами личнос­ти часто испытывали недостаток родительской заботы, воспитывались