Напрасная смерть причины и профилактика самоубийств Под редакцией проф. Дануты Вассерман москва смысл 2005

Вид материала

Подобный материал:

1 ... 10 11 12 13 14 15 16 17 ... 26

153

Раздел IV Суицидальным риск и его оценка

Оценка риска суицида перед временной выпиской

Соблюдение адекватного баланса между слишком длительным пребыванием суицидента в стационаре и его чрезмерно ранней выпиской является непростым делом. Временная выписка — на один день или на выходные — может стать неплохой проверкой способности пациента справляться с реальностью. Перед каждой подобной выпиской врачу следует поговорить с родственниками суицидента для оценки факторов поддержки в окружении или серьезности проблем, которые могут повлечь риск суицида (3).

Оценка цели выписки — временной или окончательной — является задачей первостепенной важности, поскольку рядом исследований в различных странах установлено, что после выписки из психиатрической больницы некоторые пациенты недолго остаются в живых (см. также главу 15).

Психиатрическое наблюдение в прошлом и отношение пациента

Суицидальный риск является высоким, если в прошлом пациент поступал на стационарное психиатрическое лечение в связи с психическим заболеванием или суицидальной попыткой и обнаруживает амбивалентное или враждебное отношение к службам психического здоровья. Аналогичная закономерность касается пациентов, отказавшихся от лечения или прервавших его, а также не осознавших цели лечения. Кроме того, риск усиливается во время обострения рецидивирующего заболевания вследствие психологического дистресса или критических перемен в жизни пациента, переживаний всеохватывающего непонимания и паранойяльных идей преследования.

Суицидальный риск сложно оценить у пациента с быстрыми колебаниями между позитивным, возможно, льстивым отношением к персоналу и негативизмом в виде открытой враждебности и отказа от помощи. Отсутствие взаимного доверия между пациентом и персоналом, оказывавшим психиатрическую помощь в прошлом, а также резкие колебания этого отношения (от позитивного до негативного) в настоящем указывают на повышенный риск суицида. С другой стороны, если пациент должным образом оценивал оказанную ранее помощь, доверял персоналу, осуществлявшему лечение, и в нынешней ситуации обнаруживает аналогичное отношение, то суицидальный риск является низким.

154

Глава 16 Данута Вассерман Оценка суицидального риска

Уважение желаний суицидента

Немногие люди совершают самоубийство после зрелого и взвешенного решения. Большинство находятся в состоянии отчетливого психического расстройства или психологического кризиса, и настолько регрессируют в своём внутреннем мире с его суженными когнитивными возможностями («туннельным сознанием»), что не способны отвечать за себя, когда их захлестывают суицидальные мысли, и на передний план выходят планы самоубийства. Поэтому важно не только подчёркивать ответственность пациента за свою жизнь, но и быть готовыми принять ответственность за организацию мер поддержки (а иногда использовать ограничения, включающие принудительное лечение в стационаре).

Врачу необходимо чувствовать ответственность за своих пациентов и проявлять искренность к ним и их семьям. Кроме того, ему как профессионалу важно помнить, что по своей природе желание покончить с собой часто является амбивалентным, и в большинстве случаев исчезает при разрешении проблем и адекватном лечении психического заболевания.

Осознание профессиональной ответственности

Для должной оценки суицидально1 о риска врачам жизненно важно осознавать собственные психические функции и глубину своих суицидальных фантазий, страха смерти, беспомощности и брошенности (10). Это осознание поможет не только убедить пациента в ценности жизни, но и понять его аргументы о причинах выбора добровольного ухода из жизни. При оценке риска суицида пациенту необходимо предоставить возможность описания его проблем и обсудить их отношение к темам жизни, смерти и самоубийства, не давая почувствовать вины или стыда. Пациент не должен ощущать, что в беседах с врачом, оценивающим риск, эти темы являются запретными. Открытость врача часто уменьшает напряжение пациента и может снизить риск суицида.

Уменьшение и проверка суицидального риска

При оценке риска самоубийства врач должен быть готов к осуществлению шагов по его немедленному уменьшению (11). Зачастую они состоят в применении мер психиатрического, психологического и психосоциального характера, включая (в некоторых случаях) незамедлительную госпита-

М5

Раздел IV Суицидальный риск и его оценка

ли нацию Очень важно помнить, что риск суицида постоянно меняется сегодня ситуация будет отличаться от вчерашней, а завтра будет не похожа на сегодняшнюю Поэтому жизненно важно вести мониторинг (ежедневное наблюдение) пациентов и их семей для получения возможности своевременной клинической оценки нового развития суицидального процесса В этом смысле могут оказаться полезными различные шкалы (см главу 18), особенно предназначенные для оценки самим пациентом — они могут вы звать у него интерес и внес ги элемент активности в процесс лечения Пациент получает возможность наблюдать за конкретным результатом, например, следи 1ь за изменением суммы баллов, и таким образом чувствовать что держиг судьбу в своих руках Эти шкалы могут быть полезными для пациентов с плохими коммуникативными способностями или тех, кто неохотно доверяет врачу или медицинскому персоналу

После завершения оценки суицидального риска

Купьминацией оценки суицидального риска является заключение о его низком, высоком уровне или затруднительности определения Во время заключительной беседы врачу следует поинтересоваться, есть ли у пациента вопросы, на которые он не получил должных ответов, и каковы возможности продолжения контактов врача с семьей

После завершения оценки суицидального риска важно предпринять активные шахи по определению пациента в благоприятные условия для оказания дальнейшей целенаправленной помощи После получения согласия пациента следует информировать родственников о процедуре оказания помощи и ответственных лицах, с которыми они могут связаться при необходимости Кроме того, их следует оповестить о том, кому они могут сообщить об отказе пациента от лечения

Библиография

1 1а паст А А СЬшса! е\а1иа1юп оС 5ШС1(1е пьк Р\ус)иа1п С!т /Уешогс/

1995 49(5ирр1 1)561 568

2 ГатсГ 8сНе{1пе1 IVА Ро§% Ь е! а! Т1те-гс1а(ес1 р1её1с№1ь оГчшаёе ш

та)ог аГГесПуе 15огс1ег Ат Рцс/иаП-) 1990 147 1189 1194

3 ВоНп 4 ЗшисЫ ЬеЬауЮ! пзк апс! ргоГесП\е Гас1ог5 Агп81егс1ат Е1ьеУ1ег Ьыепсе 1997 129 143

4 Ни!! К С Р/а/г О Е На//Я С Чшиёе пчк азвеыпепг а геую\у оГпзк ГасСогх й» млскк т 100 раИепЬ шЬо тас!е че\е1е чшскк аПетр1з руа1иа(юп от чмы(1е тк 1П а 11те ог тапаес! саге Рзхскозатаин 1999 40 18 27

Ь6

Нова 16 Данута Вассерцан Оценка суицидального риска

5 Напюп К АеььтеШ оГьшаск пьк В/ Рчус/иаОу 1987 150 145 153

6 Реиыет К Р1ип1ик К \'ю1епсе апс! зшс1с1е пзк азчеьзтсп! т Ле рзусптпчс етегепсу гоот Сотр\ Рьлскшил 1990 31 337 343

7 ]Уо1к Ц/ач\еппапО ТЬе 1п(еп51Уе саге ит1 апс! (Не 5шск1е а((стр( ра(1еп( Ас1а РчусЬшп <>сам/ 1985 71 581 595

8 Зоппеск С 5/офеп С Соп(пЬи(1оп (о чтскЛс пьк аззезчтеп! II он 1Ьс р1аспсе

оГчи1С1с1е пьк аььеззтеп! Спчи 1990 ) 1 34 36

9 Т/ес1§с1 5шск1е пзк аьзеззтеп! апс) (Не изе оГ раПеп! сопГгасГь М// ■> Типе*

1999 95 50 51

10 ТаЬасНшк N СоиШегГгапзГегепсе епчеч ш 5и1С!с)а1 а(((.тр(<> А/ с Л Сеп РцсНшП\ 1961 4 64 70

11 Мот&чК СачкЬ ВшШзЬу Ь е! а! ТеасЬтц 1гоп1-1|пе ЬеаНЬ апс1 УокиНагу адогкегч ю аьзезь апс! тапа§е зи1С1с!а1 раГ1еп(ч 3 4])ес1 Опои/ 1999 52 77 83

157

17

Взаимоотношения суицидента и врача

Данута Вассерман Введение

Взаимоотношения, которые развиваются между пациентом и врачом в ходе оценки суицидального риска, оказывают решающее влияние на ее качество. При любых межличностных отношениях между участниками возникает процесс, известный как «перенос». Его развитие предполагает актуализацию прежнего опыта, воспоминаний, бессознательных желаний, свойственных участникам моделей отношений и конфликтов. Обычно конфликты и способы взаимодействия с другими людьми являются бессознательными или частично осознаваемыми. В соответствии с психоаналитической терминологией способ реагирования пациента называется «переносом», а ответные реакции врача — «контрпереносом» (1).

Перенос суицидента

Многие подобные пациенты усложняют свои межличностные отношения, в этом смысле врач не является исключением, в нем могут видеть как спасителя, так и врага. Пациент может ожидать не только любви и принятия, но и пренебрежения. В ситуации оценки риска он может предполагать оказание немедленной помощи или думать, что на нее нечего рассчитывать.

Ожидания суицидента могут выражаться различными способами. Многие пациенты не ищут помощи и не налаживают должного контакта с врачом. В ситуации оценки риска некоторые из них могут демонстрировать негативные установки и враждебное, вызывающе молчаливое и отвергающее отношение к врачу. Другие могут вести себя провоцирующим образом и держаться «свысока». Эти реакции могут возникать

158

Глава 17. Данута Вассерман Взаимоотношения суицидента и врача

из-за того, что в памяти пациента оживают прошлые переживания отвержения и неодобрительного отношения, воспоминания о нарцисси-ческой травме, унижениях и отчуждении среди близких. В этом случае бросить или отвергнуть других первым кажется более предпочтительным, чем переживать покинутость.

Некоторым пациентам с суицидальными тенденциями может быть абсолютно безразлично — жить или умереть. В то же время другие имеют преувеличенные ожидания, что врач в состоянии «всё исправить», и поэтому легко впадают в разочарование (2).

Взаимодействия между амбивалентностью врача и суицидента

Суицидальные пациенты в высшей степени амбивалентны. Они колеблются между желаниями умереть и жить, отчаянием и надеждой. Иногда в процессе краткой оценки риска можно выявить только положительные черты амбивалентности и упустить ее негативную сторону. Отмечается взаимодействие амбивалентности суицидента и врача, осуществляющего оценку риска. Оно проявляется в том, что врач воспринимает исключительно сильные стороны пациента и отсутствие необходимости в помощи; или только его слабость — в последнем случае возникает угроза чрезмерного контроля за его поведением. Иногда итогом амбивалентного отношения врача может стать недооценка или полное упущение риска суицида из-за бессознательного сговора между пациентом, не желающим показать свою уязвимость, и врачом, который не хочет признать его суицидальность (3, 4).

Пациенты могут скрывать свои нужды

В безопасной и благоприятной обстановке оценки риска суицидальные пациенты могут временно успокоиться и перестать проявлять отчаяние или беседовать о глубинных суицидальных мыслях и планах; тем не менее, они не исчезают вовсе. Их блокирует чувство стыда или преходящее ощущение благоприятного исхода.

Многие суициденты не склонны демонстрировать уязвимость, и пытаются справиться со своим состоянием без посторонней помощи, скрывая чувства неуверенности и унижения. Нередко подобная установка складывается в детстве. Подобно дегям, эти пациенты очень часто хотят справиться с ситуацией самостоятельно, несмотря на отсутствие возможностей.

159

Раздел IV Суицидальным риск и ею оценка

В безнадежных ситуациях они могут подавлять свою суицидаль-ность, несмотря на серьезные мысли о самоубийстве и острую необходимость в помощи Следовательно, пока врачом не заданы соответствующие вопросы, направленные на исследование, невозможно определить суицидальность, а заодно приобрести склонность и опыт ее распознавания (3, 4).

Контрперенос врача

Перенос пациента и его проекции неизбежно влияют на поведение врача. Как и всем людям, врачам свойственны различные личностные черты, характер и психологические конфликты. Они оценивают риск суицида и необходимость госпитализации, ухода и лечения не только в соответствии с профессиональными знаниями, но и согласно своим индивидуальным свойствам и ценностям, а также отношению к темам жизни, смерти и суицидальности.

Многие люди, работающие в службах здравоохранения, выбирают этот род занятий в силу страха смерти, зависимости и безнадежности. Аутодеструктивное поведение суицидентов находится в противоречии с инстинктом самосохранения и желанием излечения и облегчения боли, которые столь развиты у большей части медицинского персонала. Отчасти в силу этого противоречия врачи в словесной или невербальной форме, сознательно или неосознанно, могут выражать неодобрение пациенту, совершившему попытку самоубийства или имеющему суицидальные планы.

При оценке суицидального риска большая часть врачей в состоянии проявлять эмпатию и интерес, а также налаживать очный контакт с суи-цидешом. Однако существуют чрезмерно напуганные врачи, которые видят угрозу самоубийства во всем. Они просто преследуют пациента вопросами о суицидальных мыслях и попытках самоубийства и вместо поощрения уверенности и мотивации к лечению они только и делают, чю пугают его.

В подходе к проблеме одни врачи могут проявлять безразличие, безучастие, рассеянность и пассивность. Другие начинают испытывать преувеличенное чувство беспомощности и думать, что они не в состоянии что-либо предпринять. Нередко врачи с предрасположенностью к депрессии, заняв подобную позицию, сталкиваются с собственными суицидальными тенденциями Другие начинают чувствовать сомнения относительно своей профессиональной роли и, если во шикает угроза

160

Г шва /7 Данута Вассерман Взаимоотношения суицидента и врача

арииссической травмы, приходят к выводу, что плохо справляются с

работой.

Иногда у врача возникает сильное желание избавиться от пациента, оаботу с которым он воспринимает как провоцирующую и разрушительную. В некоторых случаях врачи проявляют уклоняющееся и негативное отношение, чем отвергают пациента. Подобные установки свидетельствуют о неразрешенных, скрытых агрессивных конфликтах врача (1,6).

Роль врача глазами пациента

Роль, которую пациент отводит врачу или психотерапевту, и его реакция на подобные отношения являются не только отражением былых конфликтов или моделей пациента. Эти реакции зависят и от актуального эмоционального отношения врача, которое может предопределять особенности переноса у пациента.

Внутрипсихические конфликты врача влияют на чувства к суицидальному пациенту и могут препятствовать адекватной оценке суицидального риска. Осознавание своих «слепых пятен» предотвращает появление ложных интерпретаций. Врачи и психотерапевты, хорошо знающие свои психологические проблемы (после опыта участия в тренингах, регулярной супервизии и работы в группе), способны к активному использованию своих личных качеств в процессе оценки риска и лечения — например, к одновременной проработке собственных переживаний и эмоций пациента.

Сложности оценки суицидального риска

Сложности оценки риска суицида обусловлены тем, что суициден-ты полны противоречий (7). Они часто непоследовательны и непредсказуемы: их мысли скачут то вперед, то назад — от одних предметов обсуждения, чувств и доводов к другим.

Отрицание реальности и амбивалентность суицидальных пациентов может относиться не только к вопросам жизни и смерти, но и к формам лечения, что серьезно затрудняет процесс оценки риска. Сходную Р°ль выполняют агрессивные и манипулятивные реакции, характерные Для этих пациентов. Терапевту попеременно приходится сталкиваться с идеализацией и унижением, различными провокациями и проверками, за которыми очень тяжело рассмотреть сильную тревогу, одолевающую

161

Paidei IV Суицидальный риск и его оценка

человека и ощутить ту массу усилий, которые он вынужден тратить чтобы закрыть себе глаза на проблему

При оценке риска следует осознавать характеристики суицидальных пациентов — ранимость, повышенную обидчивость, чувства сты да и вины эмоциональную неустойчивость и тенденцию к негативизму при малейшем подозрении, что они кому-то безразличны Врачам следует совершенствовать свои навыки эмпатии, создания доверия и дружеских отношений, которые весьма способствуют осуществлению оценки риска суицида

Использование в диалоге дружелюбных словесных оборотов помогает суициденту в вербализации ощущении и переживаний, которые ему сложно связать между собой и выразить словами Подобная тактика является основой межличностного общения и лучшим способом помощи в интеграции беспорядочных мыслей и эмоций Кроме того, в ходе оценки суицидального риска важно определить потребность, которая подверглась фрустрации — неудовлетворенные желания, актуализирующие суицидальные мысли и планы

Библиография

1 Wolk Wasseiman D Some problems connected with the treatment of suicide attempt patients transference and countertransference aspects Cnsu 1987 8 69 82

2 Wolk Wasseiman D The intensive care unit and the suicide attempt patient Ada Psyduati Scand 1985 71 581 595

3 Wolk Wassetman D Contacts of suicidal neurotic and prepsychotic/psychotic patients and their significant others with public care institutions befoie the suicide attempt Ada Psychiatr Scan 1987 75 358-372

4 Wolk WasseimanD Contacts of suicidal alcohol and drug abuse patients and the significant others with public care institutions before their suicide attempt Ada Psychiati Scan 1987 76 394 405

5 Hensehi H Narzisstische Kriscn 7ur Psvchodynamik des Selbstmords [Narcissistic Crises On the Psychodynamics of Suicide ] Himburg RowhoH Taschenbuch Veilag 1974

6 Maltsbeigei J Г Вше D H Countertransference hate in the tieatment of suicidal

patients Aith Gin Psychiatry 1974 30 625 633

7 Mans R Be/man A Maltsbeigei J Yufit R Assessment ind prediction of suicide London Guilford Press 1992

162

18

Психометрические шкалы оценки

суицидального риска

Пер Бек, Лиз Раабек Ольсен, Андерс Нимеус

Измерение суицидального поведения

Суицидальное поведение можно считать симптомом депрессии, подобно другим ее признакам (суицидальным мыслям), либо следствием недостаточной способности преодоления острого или хронического стресса (связанного с проблемами соматического здоровья, социальной изоляции, работы и семьи или злоупотребления алкоголем)

Психометрическая шкала для повседневного клинического использования должна быть краткой и простой — включать не более 10 утверждений, имеющих высокую степень валидности, т е адекватного отражения области исследуемого измерения (в частности, суицидального риска)

Обычно итоговым показателем является общая сумма баллов (т е более высокий показатель означает больший риск суицида) Надежность психометрической шкалы зависит от способа ее предъявления, те способов применения в клинической практике Шкалы, используемые в ходе беседы с врачом и подлежащие его оценке, следует проверить на внутритестовую надежность, а опросники заполняемые самостоятельно, — на индивидуальную достоверность путем расчета коэффициентов повторного тестирования

Шкалы суицидального риска

Среди подвергнутых оценке Берком и др кратких шкал, предназначенных для прогнозирования суицида (1), наиболее приемлемые психометрические параметры выявлены у Шкалы риска повторных суици-

163

Раздел IV Суицидальный риск и его оценка

дальных действий (2) и Шкалы оценки риска после суицидальной по пытки (3).

Таблица 18. Шкала риска повторных суицидальных действий

№	Параметр	Баллы
1	Дистресс, который переживают окружающие	(0—1)
2	Проблемы с употреблением алкоголя	(0—1)
3	Стационарное психиатрическое лечение в прошлом	(0—1)
3	Амбулаторное психиатрическое лечение в прошлом	(0-1)
4	Предшествующие суицидальные попытки с последующей госпитализацией	(0—1)
5	Раздельное проживание с родственниками	(0—1)
6	Общее число баллов	(0 — 6)

Blog

Напрасная смерть причины и профилактика самоубийств Под редакцией проф. Дануты Вассерман москва смысл 2005