Анкета кандидата на диагностику и лечение бесплодия
| Вид материала | Анкета |
- Приказ 28 апреля 2007 г. N 195 об организации работы по направлению на лечение бесплодия, 218.87kb.
- Анкета кандидата по программе «жилье своими руками», 26.78kb.
- Методическая разработка по хирургии для студентов IV курса медицинского факультета, 49.72kb.
- Анкета кандидата на работу, 73.32kb.
- Генетические аспекты проблемы бесплодия, 193.74kb.
- Анкета кандидата на работу, 81.33kb.
- Материалы интернет лекций врачей Список тем: Антипаразитарный прибор deta-ap, 1568.51kb.
- Анкета кандидата ООО «КиберЭкспертиза», 141.67kb.
- «Современные методы диагностики аллергии», 33.75kb.
- Мужское бесплодие, 443.32kb.
Анкета кандидата на диагностику и лечение бесплодия
Пожалуйста, заполните эту анкету, приложите файл к письму и вместе с фотографией и рассказом о себе отправьте на адрес 20let@plastic-surgery.ru в теме письма укажите «Акция. Лечение бесплодия»
Имя:
Возраст:
Место жительства:
Контактный телефон:
E-mail:
Количество беременностей ____, родов ____, абортов ____, выкидышей ____
Укажите ранее перенесенные операции (любые):
Хронические заболевания (наблюдались ли у терапевта и по какому поводу):
Аллергические реакции:
Болели ли гепатитом:
Как давно вы не предохраняетесь:
Предохранялись ли вы ранее? Каким образом?
Проходили ли вы в течение последнего года обследование на внутриматочные инфекции?
Если да, проводилось ли лечение?
Были ли у вас венерические заболевания, какие именно?
Менструация через _______ дней по ______ день, болезненно или безболезненно, скудные, умеренные, обильные
Последняя нормальная менструация была с ________ по ________
Обследовали ли вы супруга? Если да, то какое именно обследование было выполнено и каков результат?
Пожалуйста, приложите этот файл к письму и вместе с фотографией и рассказом о себе отправьте на адрес 20let@plastic-surgery.ru в теме письма укажите «Акция. Лечение бесплодия»