Мужское бесплодие

Вид материала

Подобный материал:

Мужское бесплодие

Автор: Р.Р Гареев врач уролог-андролог

Мужское бесплодие - заболевание, при котором зрелый мужчина не способен воспроизвести потомство. Диагноз бесплодия в браке можно ставить в случае, если пара живет регулярной половой жизнью не предохраняясь от возникновения беременности в течение 1 года. Бесплодие является серьезной проблемой, как в медицинском, так и социальном аспекте. Хотя точно оценить распространенность этого состояния не представляется возможным, считается, что около 8% супружеских пар в течение репродуктивного периода сталкиваются с проблемой бесплодия. В быту ответственность за неудачу в наступлении беременности традиционно возлагают на женщину. Но, по данным статистики, бесплодный брак в 40% случаев обусловлен женским фактором, в 20% мужским фактором бесплодия и в 25% сочетанной формой бесплодия. В ряде случаев, несмотря на детальнейшее обследование, причина остается не установленной.

Обследование мужчины должно проводиться в каждом случае бесплодного брака, причем в самом начале диагностики бесплодия, так как обследование мужчины более просто, доступно и быстро приводит к выяснению возможной причины бесплодия. Как правило мужчину шокирует ситуация, когда врач сообщает о его бесплодии. "Этого просто не может быть", - думают многие, - "ведь я отлично себя чувствую, у меня нет проблем с эрекцией, в постели неутомим…". Мы привыкли думать, что у заболевания должны быть какие-то симптомы, но врачи отмечают, что четких признаков бесплодия не существует. Мужское бесплодие выявляется исключительно при обследовании бесплодия у супружеской пары, когда на руках у врача оказываются результаты анализа спермы мужчины (спермограмма). Все было бы гораздо проще, если бы способность к оплодотворению зависела бы исключительно от сексуальной активности мужчины. Увы, но это не так. Причиной бесплодия могут стать неожиданные для самого мужчины заболевания (например, заболевания передающиеся половым путем, которые могут вообще никак не проявляться), переохлаждение или наоборот, излишняя теплолюбивость, сидячий образ жизни, травма и т.д. Бесплодие у мужчин - весьма сложное заболевание. Для этого требуется тщательная и всесторонняя диагностика под руководством доктора, андролога или уролога, который профессионально занимается проблемой мужского бесплодия.

В нашем медицинском центре "Клиника современной медицины" работают врачи-андрологи, имеющие большой опыт и широкие возможности для точной диагностики и эффективного лечения мужского бесплодия. Современная медицина позволяет с уверенностью говорить о том, что мужское бесплодие - болезнь, которая подлежит лечению. Многие пациенты, которые обратились к нам с этой проблемой, нашли свою Дорогу к счастью и теперь воспринимают прошедшую проблему как временные трудности.
В настоящее время все формы мужского бесплодия считаются излечимыми. Даже если сперма мужчины не содержит живых сперматозоидов, возможен забор сперматозоидов или клеток сперматогенеза прямо из яичка для искусственного оплодотворения. Эффективность современных методов искусственного оплодотворения достигает 65%. Однако известно, что около 70% бесплодных мужчин можно успешно лечить без использования искусственного оплодотворения. Такое лечение заключается в коррекции и устранении выявленных у данного пациента причин бесплодия. Это может быть антибиотикотерапия, гормонотерапия, иммунокоррекция и т. п. При обнаружении варикоцеле или непроходимости семявыносящего протока выполняется микрохирургическая операция.

Различают следующие виды мужского бесплодия:
1. Секреторное бесплодие: обусловленное нарушением образования сперматозоидов (сперматогенеза).
2. Обтурационное (экскреторное) бесплодие: возникает при непроходимости семявыносящих путей на различных уровнях

3. Сочетанное бесплодие: сочетание нескольких разных факторов, приводящих к бесплодию.
4. Аутоиммунное бесплодие: из-за наличия антител к сперматозоидам.
5. Относительное бесплодие: при отсутствии каких-либо известных причин, несмотря на тщательное обследование супругов.

Секреторное бесплодие. В основе этой формы бесплодия лежит нарушение сперматогенеза на разных этапах развития сперматозоидов. Множество факторов, влияющих на этот сложный процесс, можно разделить на внешние и внутренние.

К внутренним:
- варикоцеле (варикозное расширение вен семенных канатиков).
- водянка оболочек яичек, перекрут яичка;
- врожденные генетические дефекты и аномалии развития (крипторхизм, синдром Клайнфелтера, синдрома Дель Кастильо (синдром одних клеток Сертоли)).
- паховые и пахово-мошоночные грыжи;
- последствия некоторых инфекционных заболеваний (инфекционного паротита (свинки), туберкулеза, бруцеллеза, сифилиса, тифа);
- недостаточность функции гипоталамуса и гипофиза, проявляющаяся недостатком ФСГ и ЛГ;
- нарушение функции щитовидной железы, нарушение функции надпочечников (адреногенитальный синдром, болезнь Иценко-Кушинга);
- почечная и печеночная недостаточность;
- сахарный диабет;

К внешним факторам относятся:
- инфекции половых путей: хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, трихомонады, гонококки и др. и вызванные ими воспалительные заболевания половых органов;
- травмы половых органов, сосудов, ткани яичек и их придатков;
- отравление организма различными ядовитыми веществами и солями тяжелых металлов, некоторыми сильнодействующими лекарственными препаратами, длительный прием некоторых антибиотиков, стероидных гормонов и антиандрогенов.
- действие ионизирующего излучения и проникающей радиации, высокочастотных электромагнитных колебаний (например при ношении сотового телефона на поясе)
- влияние высокой температуры окружающей среды (в том числе сауны, горячие ванны; тесное нижнее белье, прижимающее яички к телу)
- недостаточное питание, авитаминоз.
- злоупотребление сигаретами, алкогольными напитками, наркотиками.

Обтурационное (экскреторное) бесплодие: при этой форме бесплодия сохранено нормальное созревание сперматозоидов в яичках, но имеется препятствие на пути следования сперматозоида из яичек в мочеиспускательный канал. Такое препятствие может быть врожденным или приобретенным. Врожденная форма - непроходимость семявыносящих путей, обусловленная аномалиями развития придатков яичка, семявыносящего протока, семенного пузырька, гипоспадией, эписпадией уретры и др.
Приобретенная форма - воспалительное или посттравматическое сужение уретры; двусторонний специфический или неспецифический эпидидимит; воспалительные или травматические повреждения семявыносящих протоков после операций на заднем отделе уретры; хронический простатит, везикулит и др.

Для подтверждения обтурации семявыносящих протоков применяют метод двусторонней генитографии, на которой четко определяется уровень непроходимости. У подавляющего большинства больных обтурация локализуется на уровне перехода придатка яичка в семявыносящий проток, реже выявляется тотальная облитерация протока. Экскреторные формы бесплодия с элементами обтурации и аспермия при агенезии семявыносящих протоков подлежат хирургическому лечению. В первом случае накладывают вазо-вазо или вазо-эпидидимо анастомозы, а при аспермии операцией выбора является создание искусственного семяприемника.

Хирургическому лечению при этом предшествует биопсия яичка, когда выявляют либо полностью сохраненный, либо блокированный на поздних стадиях развития сперматогенез. При нарушениях сперматогенеза на ранних стадиях развития половых клеток прогноз в отношении улучшения фертильности весьма сомнителен.
Сочетанное бесплодие: это одна из наиболее сложных форм нарушения плодовитости, заключающаяся в сочетанном действии как минимум двух факторов - секреторной недостаточности половой железы и экскреторно-обтурационного механизмов. Чаще всего выявляются такие сочетания: левостороннее варикоцеле и хроническая воспалительная патология добавочных половых желез; крипторхизм (истинный или ложный) и воспалительные процессы; идиопатический гипогонадизм и остаточные явления с обтурацией семявыносящих протоков и т.д. Каждый из этих факторов сам по себе способен вызвать снижение оплодотворяющей способности эякулята, а сочетание их, как правило, приводит к стойкой инфертильности.
Аутоиммунное бесплодие:

Об аутоиммунном бесплодии говорят при обнаружении в сперме агглютинации (т.е. склеивания) сперматозоидов, нарушения их подвижности и наличия антиспермальных антител (АСАТ). Эти антитела представляют собой белковые вещества, которые, связываясь с поверхностью сперматозоидов, нарушают их подвижность, процесс оплодотворения или даже вызывают гибель сперматозоидов. Для выявления антиспермальных антител в настоящее время применяется МАР-тест и некоторые другие методики.

Относительное бесплодие: Диагностируется в тех случаях, когда нет возможности установить его причины, как у мужчины, так и у женщины, а беременность не наступает. В последние годы границы этой формы сужаются за счет выделения новых, ранее неизвестных факторов, приводящих к инфертильности.
Асперматизм характеризуется отсутствием эякуляции и оргазма при сохраненном либидо и эрекционной функции.
Ретроградная эякуляция проявляется отсутствием выделения спермы из наружного отверстия уретры при сохраненной эякуляции и оргазме.

Диагностика бесплодия План обследования при подозрении мужского бесплодия достаточно объемный и сложный, поэтому целесообразно составлять его совместно с урологом-андрологом после тщательного осмотра.

Методы диагностики мужского бесплодия
Клинические методы:
- первичный осмотр уролога-андролога, сбор анамнеза;
- урогенитальное обследование;
- консультация (по показаниям) эндокринолога, терапевта, сексопатолога, генетика;

Лабораторно-диагностические методы:
- анализ спермы;
- общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ ПСА;
- анализ секрета простаты;
- мазок из уретры
- исследование на инфекции, передающиеся половым путем
- бактериологическое исследование спермы;
- определение антиспермальных антител
- определение гормонов крови;
- ультразвуковое исследование предстательной железы, щитовидной железы, органов мошонки, допплеровское исследование кровотока по яичковой вене;
- медико-генетическое исследование;
- рентгенологические методы (исследование проходимости семявыносящего протока, почечная флебография, рентгенография черепа)
- эндоскопического (внутреннего оптического) исследования мочеиспускательного канала, семенного бугорка;
- биопсия яичка

Первичный осмотр, сбор анамнеза производится в соответствии с требованием врача и касается выявления жалоб и различных симптомов. Анамнез должен содержать сведения о фертильности, частоте половых сношений и уровне полового возбуждения, информацию о результатах ранее проводившихся исследований спермы. Ценными представляются сведения о наличии наследственных болезней; перенесенных ранее урогенитальных заболеваний (хламидии, микоплазмы и др.), которые влияют на функцию яичек, качество эякулята, вызывают дегенеративные изменения сперматозоидов, в том числе и повреждения их акросомальных

мембран, спаечные и облитерирующие процессы в семявыводящих путях. При сборе анамнеза уточняют данные об имевшем место воздействии радиации, химиотерапевтических препаратов, токсических веществ, которые могут влиять на функцию яичек. Собирают также дополнительные анамнестические сведения о перенесенных хирургических операциях, травмах в области мошонки, которые могли отразиться на фертильности.

Проводят тщательное общее объективное обследование, обращая внимание на развитие вторичных половых признаков; характер оволосения, особенно рост бороды; конституционное строение тела и массу мышц; область соска (для исключения наличия участков ткани молочной железы или гинекомастии). Необходимо внимательно осмотреть наружные половые органы и всю область промежности. Тщательно осматривают органы мошонки. Важно выяснить размеры и консистенцию яичек и их придатков, наличие или отсутствие варикоцеле, гидроцеле, патологических образований.
Варикоцеле - расширение вен гроздьевидного сплетения вследствие рефлюкса крови по системе яичковой вены. Варикоцеле наблюдается в 15% общей популяции мужчин. Сочетание варикоцеле и первичного бесплодия фиксируется в 35% случаев, вторичного бесплодия и варикоцеле - в 80%.
Обследование дополняется ректальным исследованием предстательной железы для оценки ее размеров, консистенции и болезненности.

Исследование спермы (спермограмма)
Спермограмма - исследование эякулята (спермы) мужчины под микроскопом. Это основной и фактически единственный анализ, который позволяет оценить способность мужчины к зачатию ребенка. Но при этом также следует заметить, что никакое отклонение от нормы показателей спермограммы не может означать полной невозможности зачатия. Любые отклонения показателей спермограммы от нормы могут вести лишь к снижению вероятности зачатия естественным путем, но никак не к полному отсутствию такой вероятности. Следует добавить, что анализ эякулята - это сборный анализ, говорящий о возможном нарушении работы не одного органа, поэтому трактовать его может только специалист.

Подготовка к анализу
Для получения максимально достоверных результатов к анализу нужно специально подготовиться следующим образом:
1. Несколько дней полового воздержания. Разные врачи, клиники и лаборатории требуют от своих пациентов разные сроки полового воздержания, в среднем от 2 до 7 дней. Представляется наиболее разумным, что воздержание перед сдачей спермограммы должно быть столько дней, сколько обычно проходит у мужчины между половыми актами. 2. Столько же дней воздержания от употребления алкогольных напитков и лекарственных препаратов, большого количества кофеина. 3. Столько же дней воздержания от тепловых процедур - сауны, горячие ванны, горячий душ, солярий, солнечные ванны.
Впоследствии, если возникнет необходимость в повторении спермограммы для сравнения результатов, подготовка к анализу должна быть в точности такой же, как и для первого анализа, с точностью до 1 дня. Повторную спермограмму нужно делать в той же лаборатории, что и первую, если качеству работы этой лаборатории можно доверять.

Способ получения материала
На анализ отправляется вся сперма мужчины, полученная путем мастурбации. Некоторые лаборатории принимают на исследование презерватив, содержащий сперму мужчины. От момента получения материала до момента его исследования должно пройти не больше 1 часа, в противном случае полученному результату нельзя будет доверять. В идеале сперма должна быть получена непосредственно в лаборатории и сразу же отправляться на исследование.
Техника исполнения анализа
Эякулят оценивают внешне на глаз, затем наносят на предметное стекло и исследуют под микроскопом.
Значение результатов анализа
Объем эякулята: 3-5 мл.

Снижение объема эякулята чаще всего свидетельствует о недостатках транспортировки материала и поэтому большого диагностического значения не имеет. Если на исследование доставлен весь полученный материал, и выявляется снижение его объема, это может свидетельствовать о недостаточной функции половых желез - предстательной железы, семенных пузырьков и некоторых других, что в свою очередь может быть проявлением сниженного уровня мужских половых гормонов в крови. Превышение объема спермы иногда бывает связано с воспалительным процессом перечисленных желез, главным образом с простатитом и везикулитом.
Цвет: белый, сероватый, желтоватый.
Появление красного или бурого оттенка эякулята может быть связано с примесью крови в сперме, что бывает при травмах половых органов, хроническом везикулите, калькулезной форме простатита. Желтый цвет спермы может быть обусловлен употреблением пищевых красителей или приемом некоторых лекарственных препаратов. В этом случае большого диагностического значения этот показатель не имеет.
РН: 7,2 - 7,8.

Отклонение от нормы рН может быть связано с воспалением половых желез, в первую очередь с простатитом или везикулитом.
Время разжижения: до 60 минут.
Повышение времени разжижения может быть следствием длительного хронического воспаления половых желез - хронического простатита или везикулита. Реже увеличение времени разжижения бывает связано с ферментной недостаточностью организма. В результате увеличения времени разжижения сперматозоиды дольше набирают свою полноценную подвижность. Это приводит к их более длительному контакту с кислой средой влагалища, что резко снижает их шансы на проникновение в матку и на оплодотворение. Этот показатель спермограммы имеет прямую связь с вероятность зачатия.
Вязкость спермы в норме: до 0,5 см.
Вязкость спермы определяется по длине нити, которую сперма образует, стекая с пипетки или специальной иглы. Длина нити измеряется в сантиметрах.
Увеличение вязкости спермы чаще всего бывает связано с хроническим воспалением половых желез - простатитом и везикулитом.

Повышенная вязкость спермы ведет к затруднению передвижения сперматозоидов во влагалище, к более длительному контакту с кислой средой влагалища, что значительно снижает шансы на оплодотворение. Этот показатель спермограммы напрямую связан с вероятность зачатия.
Концентрация сперматозоидов: более 20 млн в 1 мл эякулята.
Снижение концентрации сперматозоидов носит название олигозооспермия. Чаще всего олигозооспермия указывает на сниженную эффективность работы яичек, что может быть связано со снижением уровня мужских половых гормонов в крови, воспалительным процессом в яичках, перенесенным воспалительным или токсическим поражением сперматогенного эпителия яичек, состоянием иммунитета, изменением обмена веществ и некоторыми другими факторами. Полностью причины, ведущие к снижению концентрации сперматозоидов, не изучены. этот показатель спермограммы один из самых важных, он напрямую связан с возможностью зачатия естественным путем.

Некоторые лаборатории рассматривают показатель полизооспермия - увеличение концентрации сперматозоидов более 120 млн/мл. Существует мнение, согласно которому полизооспермия является предшественником олигозооспермии у ряда пациентов. Предполагается, что пациенты с полизооспермией нуждаются в наблюдении андрологом и в периодическом проведении контрольных спермограмм. Однако на возможность оплодотворения в настоящий момент такой результат не влияет.
Количество сперматозоидов: более 60 млн в эякуляте.
Причины снижения количества сперматозоидов те же, что и причины снижения их концентрации.

Подвижность сперматозоидов
Подвижность сперматозоидов также является одним из самых важных показателей спермограммы, результат которого напрямую влияет на вероятность зачатия естественным путем. В зависимости от подвижности сперматозоиды делятся на 4 группы.
Группа А - активноподвижные с прямолинейным движением.
Группа В - малоподвижные с прямолинейным движением.
Группа С - малоподвижные с колебательным или вращательным движением.
Группа D - неподвижные.
Норма: А > 25% или A+B > 50%.
Снижение подвижности сперматозоидов носит название астенозооспермия. Причины ее весьма разнообразны - от различных заболеваний (воспалительные заболевания половых желез, варикоцеле и другие) до различного рода токсических и тепловых воздействий на яички. Существует мнение, что к снижению подвижности приводит поражение инфекцией передающейся половым путем - уреаплазмой. Однако способность уреаплазмы действовать непосредственно на сперматозоиды и снижать их способность к движению не доказана.
Морфология сперматозоидов: более 20%.
Этот показатель отражает процент нормальных форм сперматозоидов, способных к оплодотворению. Этот показатель напрямую связан с вероятность зачатия естественным путем.
Снижение количества нормальных форм сперматозоидов носит название тератозооспермия. Это часто наблюдается при токсических и радиационных поражениях органов мошонки, реже при воспалительных или перенесенных инфекционных заболеваниях. На морфологию сперматозоидов сильное влияние оказывает экология в регионе проживания мужчины.
Живые сперматозоиды: более 50%.
Процент живых сперматозоидов в эякуляте. Этот показатель напрямую связан с возможностью зачатия естественным путем.
Снижение количества живых сперматозоидов носит название некроспермия. Это встречается в первую очередь при радиационном, токсическом или тепловом поражениях ткани яичек, реже при инфекционных заболеваниях и воспалении половых желез. Есть данные о том, что одномоментно возникшую некроспермию может вызвать сильный стресс.
Клетки сперматогенеза: до 2%.
Это слущенные клетки сперматогенного эпителия семенных канальцев яичек.
Повышение количества клеток сперматогенеза свидетельствует о воспалительном, инфекционном или ином поражении ткани яичек, что свидетельствует о секреторной форме мужского бесплодия.
Агглютинация в норме отсутствует.
Агглютинация - склеивание сперматозоидов между собой.
Появление агглютинации сперматозоидов может быть проявлением нарушения иммунной системы, аутоиммунных воспалительных процессов. Также агглютинация может проявляться при хронических воспалительных процессах в половых железах мужчины. Появление агглютинации само по себе не снижает вероятность зачатия естественным путем, но оно почти всегда ведет к снижению подвижности сперматозоидов.
Агрегация в норме отсутствует.
Агрегация - скопление сперматозоидов в большие сгустки.
Агрегация сп?рматозоидов может появляться при длительном хроническом воспалении половых желез, чаще всего она появляется одновременно с повышением времени разжижения и вязкости эякулята. Сама по себе агрегация не влияет на вероятность зачатия естественным путем, но выраженная агрегация может резко нарушать подвижность сперматозоидов.
Лейкоциты: до 10*6 в 1 мл (до 3-4 в поле зрения).
Белые кровяные тельца, в определенном количестве должны присутствовать в эякуляте.
Повышение количества лейкоцитов является признаком острого или хронического воспалительного процесса в органах малого таза мужчины. Само по себе это не влияет на вероятность зачатия естественным путем, но чаще всего ухудшает почти все другие показатели спермограммы.
Эритроциты в норме отсутствуют.
Красные кровяные тельца крови.
Появление эритроцитов в эякуляте может быть признаком травмы, опухолевых заболеваний половых органов, наличия камней предстательной железы, хронического простатита или везикулита. Показатель не оказывает влияния на возможность зачатия естественным путем, но может быть признаком серьезного заболевания органов малого таза.
Амилоидные тельца в норме присутствуют.
Специфические образования, формирующиеся в предстательной железе.
Отсутствие амилоидных телец может быть свидетельством снижения функции предстательной железы, что чаще всего встречается при ее длительно текущем хроническом воспалении. Этот показатель не оказывает непосредственного влияния на возможность зачатия естественным путем.
Лецитиновые зерна в норме притсутствует.
Лецитиновые зерна вырабатываются предстательной железой.
Отсутствие лецитиновых зерен в эякуляте свидетельствует о снижении функции предстательной железы, что возможно при ее длительном хроническом воспалении. Этот показатель не оказывает непосредственного влияния на вероятность зачатия естественным путем.

Слизь в норме: отсутствует или небольшое количество.
Большое количество слизи чаще всего появляется при выраженном воспалительном процессе половых желез.
Анализ мочи в трех порциях - Анализ мочи, проводимый по строго определенной методике. В настоящее время практика показывает, что правильно выполненный данный анализ с анализом секрета предстательной железы в большинстве случаев отвечает на поставленные вопросы.

Оценку осуществляют, по возможности, сразу после выполнения исследования. Анализ сдается последовательно: первая порция 50 мл (для оценки состояния уретры), далее после опорожнения более 100 мл, берется следующая порция 50 мл (так называемая пузырная порция - из мочевого пузыря), далее проводится массаж простаты через задний проход, который стимулирует выделение секрета, производится забор секрета простаты и последняя порция 50 мл после массажа. Исследование посторгазменной мочи проводится при ретроградной эякуляции.
Микроскопическое исследование секрета предстательной железы - микроскопическое исследование секрета простаты проводится с целью выявления наличия эритроцитов и лейкоцитов, макрофагов и пр. Анализируется также консистенция, цвет, прозрачность. На основании данного исследования делается вывод о нормальном или ненормальном функционировании предстательной железы, выявляются возможные отклонения
Анализ на половые инфекции методом ДНК диагностики - проводится с целью выявления возбудителей основных наиболее распространенных инфекций. Анализ берется с помощью небольшого одноразового зонда из уретры (мочеиспускательного канала).
Бактериологическое исследование (посев на флору) секрета простаты или эякулята (по показаниям) с антибиотикограммой - проводится с целью выявления возбудителей инфекционных и воспалительных заболеваний. В случае обнаружения возбудителей инфекций, определяется их чувствительность к антибиотикам различных групп, с целью выбора наиболее эффективной методики лечения. Посев эякулята производится при пиоспермии (концентрации лейкоцитов более 1млн./мл) и в случае идиопатического характера снижения фертильности и ухудшения показателей спермограммы, а также при подготовке пациента в ходе проведения вспомогательных репродуктивных технологий.

Диагностика иммуннологического фактора
бесплодия основана на проведении тестов на наличие антиспермальных антител в эякуляте и сыворотки крови пациента и его партнерши. Стандартными методами являются MAR-тест, характеризующий процент сперматозоидов покрытых антиспермальными антителами (положительный тест - более 50% подвижных сперматозоидов покрытых антителами) и ИФА - титр антиспермальных антител в сыворотки крови пациента и его половой партнерши (нормы устанавливаются лабораторией). Положительные результаты тестов свидетельствуют о наличии иммунного фактора бесплодия. При отсутствии другой патологии устанавливается диагноз изолированного иммунного бесплодия, на долю которого приходится около 10% бесплодных браков.
Анализ крови на гормоны (ФСГ, ЛГ, пролактин, тестостерон) - материалом для исследования является кровь. Анализ проводится с целью выяснения количества гормонов, отвечающих за репродуктивную функцию и сперматогенез. Отклонение от нормы содержания данных гормонов в крови приводит к снижению сперматогенеза и может являться одной из причин мужского бесплодия.
При ультразвуковом исследовании определяются структурные изменения и патологические образования в яичках, придатках, предстательной железе. Показания для проведения ТРУЗИ - малообъемная азооспермия, данный метод позволяет обнаружить изменения в семенных пузырьках при обструкции дистальных отделов семявыносящих путей или их отсутствие при врожденной агенезии семявыносящего протока. Цветное доплеровское исследование позволяет выявить наличие венозного рефлюкса в системе яичковых вен и так называемое субклиническое варикоцеле. Результат исследования может определить показания для проведения дополнительных исследований.

Генетические исследования следует предпринимать при азооспермии и выраженной патоспермии. Кариотипирование выявляет аномалии набора хромосом (кариотип пациента). В последнее время приобретает все большее значение исследование AZF участка Y-хромосомы на наличие микроделеций в нем. Около 10% всех случаев выраженной патоспермии и необструктивной азооспермии обусловлено выпадением одного или нескольких локусов в Y-хромосоме локализованного на интервале AZF. Кроме диагностической ценности генетические исследования могут дать информацию о возможности передачи данного заболевания потомству мужского пола, о чем необходимо информировать пациентов.

В ряде случаев показана биопсия яичек, особенно у больных с подозрением на нарушение проходимости спермы при нормальном размере яичек и нормальном уровне ФСГ в сыворотке крови, что свидетельствует о нормальном сперматогенезе. У таких больных наблюдается длительная азооспермия или выраженная олигозооспермия. Только гистологическое исследование может дать ответ на вопрос: является ли отсутствие сперматозоонов в эякуляте следствием нарушения сперматогенеза или же оно вызвано нарушением проходимости семявыводящих путей.

Лечение бесплодия
Лечение бесплодия у мужчин назначает уролог-андролог, только после проведения всех необходимых исследований и установления причины бесплодия. Схема лечения мужского бесплодия зависит от формы, стадии заболевания, первопричин, а также индивидуальной переносимости больного различных препаратов. Только комплексная и грамотно подобранная тактика лечения, под наблюдением врача, приводит к результату, который Вы ожидаете. Методики, используемые в нашей клинике, позволяют достичь выздоровления пациента и восстановления репродуктивных способностей в кратчайшие сроки при тщательном выполнении рекомендаций лечащих врачей.

Лечение мужского бесплодия необходимо начинать с устранения причины, приведшей к развитию бесплодия. Иногда даже изменения образа жизни, условий труда, отказа от вредных привычек может быть достаточно для нормализации сперматогенеза.
При выявлении инфекций, передаваемых половым путем, проводится антибактериальное лечение в течение 1-3 недель. Лечение необходимо проходить обоим половым партнерам. Для избежания реинфекции при половых контактах необходимо пользоваться презервативом до выполнения контроля излеченности, который должен проводиться у обоих половых партнерах не раньше чем через 2-3 недели после окончания курса лечения.
Для лечения хронического простатита требуется 3-4 недели и более в зависимости от выраженности и длительности процесса. Проводится комплексное антибактериальное, противовоспалительное лечение, дополнительные процедуры (физиотерапия и массаж предстательной железы).
При гормональных нарушениях назначаются препараты для коррекции гормонального фона.
Лечение варикоцеле заключается в резекции яичковой вены с целью устранения патологического кровотока. Существуют различные методики: операция по Иваниссевичу (открытый доступ), лапароскопический доступ, микрохирургическое лигирование вен. Ожидаемое улучшение параметров эякулята после оперативного вмешательства возможно в сроки от нескольких месяцев до года. При сочетании варикоцеле и любых других клинических и лабораторных изменений, за исключением обструктивной симптоматики и эякуляторной дисфункции, на первом этапе целесообразно провести лечение варикоцеле.
При нарушении проходимости семявыводящих путей производится наложение вазовазо- или вазоэпидидимоанастомоза с наложением 2-рядных швов. Эти операции нельзя выполнять одновременно с ликвидацией варикоцеле в связи с высоким риском развития атрофии яичка.

При обструкции семявыбрасывающего протока показана трансуретральная резекция терминальной его части.
При ретроградной эякуляции, не связанной с оперативными вмешательствами на шейке мочевого пузыря, применяют антидепрессант имипрамин или сс-агонисты. У больных, перенесших подобные операции, эффективно введение коллагена в шейку мочевого пузыря.
На следующем этапе подбираются стимулирующие препараты, улучшающие общее количество и подвижность сперматозоидов. Минимальная продолжительность такого курса - 2,5 месяца, что обусловлено длительностью цикла сперматогенеза. Именно за такой срок происходит созревание сперматозоидов от клеток-предшественников до полноценных зрелых форм. Нередко для восстановления показателей спермограммы и наступления беременности требуется гораздо больше времени (до полугода и более). Наибольшую сложность для практикующих врачей представляют пациенты с идиопатическим снижением фертильности. Как уже было отмечено ранее, пациенты с данным диагнозом составляют значительную группу. В этом случае с целью активации сперматогенеза (в зависимости от степени выраженности нарушений) подбирается стимулирующая терапия. При идиопатическом бесплодии возможно проведение эмпирической терапии гонадотропинами или антиэстрогенами, а также назначение витаминотерапии и растительных стимуляторов сперматогенеза со сбалансированным содержанием микроэлементов.
Лечение иммунного бесплодия представляет собой сложную проблему. Первым этапом терапии иммунного мужского бесплодия является устранение всех возможных этиологических факторов развития аутоиммунного процесса в половой системе - урогенитальных инфекций, варикоцеле, обтурации семявыносящего тракта и т.д. Однако нормализация кровообращения, отсутствие ИППП, восстановление проходимости (когда это удается сделать), устранение производственных вредностей не обеспечивает исчезновение АСАТ, если их продукция началась. Поэтому на втором этапе обычно требуется применение одного дополнительного лечебного мероприятия или их комплекса (фармакотерапия, системная энзимотерапия, гормональная терапия), специальных отмывок с последующим внутриматочным или внутритрубным введением или проведения ЭКО, включая ICSI. Необходимо помнить, что любая стимулирующая терапия при наличии АСАТ противопоказана. При наличии АСАТ у пациента и/или его половой партнерши и отсутствии другой патологии ставится диагноз "изолированное иммунное бесплодие". При изолированном иммунном бесплодии консервативная эмпирическая терапия малоэффективна. Единственной реальной альтернативой являются вспомогательные репродуктивные технологии.

Вспомогательные репродуктивные технологии
Под вспомогательными репродуктивными технологиями подразумеваются следующие: внутриматочная инсеминация спермой мужа; экстракорпоральное оплодотворение; экстракорпоральное оплодотворение с микроманипуляцией (ICSI); использование спермы донора.
Введение сперматозоидов непосредственно в полость матки предусматривает искусственное прохождение шейки матки сперматозоидами, которые могут погибнуть при цервикальном факторе бесплодия. Показаниями к внутриматочной инсеминации также являются эякуляторная дисфункция, иммунологическое бесплодие, олигоастенозооспермия. Иммунологический фактор бесплодия преодолевается при помощи предварительной обработки сперматозоидов. В случае неизвестной этиологии бесплодия также возможно искусственное оплодотворение методом внутриматочной инсеминации при удовлетворительных показателях качества эякулята (количество подвижных сперматозоидов более 5 млн). Методика экстракорпорального оплодотворения предусматривает стимуляцию суперовуляции, что может вызвать ряд осложнений как непосредственно при стимуляции, так и вследствие многоплодной беременности. Успех процедуры стимуляции в большой степени зависит от состояния эндокринной системы женщины. Известно, что частота наступления беременности выше в тех случаях, когда при пункции фолликулов удается аспирировать более пяти яйцеклеток. Далее ооциты аспирируются путем трансвагинальной пункции яичников. После этого происходит оплодотворение in vitro - экспозиция яйцеклеток в одной среде с обработанными сперматозоидами. Затем следуют перенос эмбрионов в полость матки и редукция части эмбрионов.

Существует мнение, что почти любое бесплодие можно обойти, если воспользоваться методом экстракорпорального оплодотворения, получить ребенка из пробирки. Так ли это?
- Стоит ли бить из пушки по воробьям? Если нарушения не носят непоправимого характера, то с бесплодием часто можно справиться обычными лекарственными средствами или с помощью обычной несложной операции. К экстракорпоральному оплодотворению обычно прибегают как к последней надежде. Это дорогой и сложный метод. Одна попытка забеременеть стоит от 1000 долларов, а в Европе - в несколько раз дороже. Требуется обычно несколько попыток, поскольку эффективность одной составляет около 20-30%. Кроме того, многих останавливает психологический барьер перед этим необычным методом.
В целом лечение мужского бесплодия - длительный и трудоемкий процесс, в котором необходимо полное взаимопонимание и сотрудничество между урологом и пациентом. Иногда мужчина не хочет обследоваться или выполнять назначения врача, объясняя это наличием явных проблем у партнерши, однако практика показывает, что при хороших показателях спермы беременеют даже не очень здоровые женщины, а при показателях спермы, лишь немного отличающихся от нормы, зачатие может не происходить даже у здоровой женщины. Бесплодие - это не проблемы только мужчины или только женщины, а серьезная семейная проблема, и только совместными усилиями, с максимальным доверием и взаимопониманием ее можно успешно решить.

Blog

Мужское бесплодие