Abnormal Child Psychology учебное пособие
| Вид материала | Учебное пособие |
- Учебное пособие Житомир 2001 удк 33: 007. Основы экономической кибернетики. Учебное, 3745.06kb.
- Учебное пособие, 2003 г. Учебное пособие разработано ведущим специалистом учебно-методического, 783.58kb.
- Учебное пособие, 2003 г. Учебное пособие разработано ведущим специалистом учебно-методического, 454.51kb.
- Учебное пособие, 2003 г. Учебное пособие разработано ведущим специалистом учебно-методического, 794.09kb.
- Е. Г. Непомнящий Учебное пособие Учебное пособие, 3590.49kb.
- Учебное пособие Сыктывкар 2002 Корпоративное управление Учебное пособие, 1940.74kb.
- Учебное пособие г. Йошкар Ола, 2007 Учебное пособие состоит из двух частей: «Книга, 56.21kb.
- Учебное пособие Нижний Новгород 2007 Балонова М. Г. Искусство и его роль в жизни общества:, 627.43kb.
- Общий курс физики т-1 Механика: учебное пособие М.: Физматлит, 2002. Сивухин Д. В.,, 679.32kb.
- Учебное пособие Бишкек 2008 Учебное пособие «Права женщин на землю», 3306.04kb.
Лечение депрессии.
Лита: Чувствует себя лучше.
Шестнадцатилетняя Лита сидела, ссутулившись на стуле. Чем-то обеспокоенная и расстроенная, она рассеянно и невнимательно отвечала на вопросы. Ее поместили в клинику после того, как она перерезала ножом себе вены; до этого она находилась в подавленном, раздраженном состоянии, плохо контролировала свое поведение дома. Образ мыслей Литы и ее рассуждения носили искаженный характер. Весь ее вид выражал такое глубокое чувство безнадежности, что казалось, она может провести в госпиталях всю оставшуюся жизнь.
К счастью, это оказалось не так. С ней начали проводить когнитивно-бихевиоральную терапию, в основе которой лежит выработка правильной аргументации, развитие более позитивного представления о собственной личности и методы, помогающие ослабить влияние неблагоприятных семейных факторов. Она также прошла курс лечения антидепрессантами. Год спустя Лита энергично и возбужденно вошла в наш кабинет для контрольного собеседования. «Я никогда не думала, что захочу когда-нибудь снова встречаться со своими друзьями и все начать заново. Изредка я впадаю в печаль, но это состояние не овладевает всей моей жизнью» (Адаптировано из Oster & Montgomery, 1995).
Разнообразные сопутствующие расстройства, взаимодействие факторов, вызывающих различные нарушения, и рецидивы депрессивного состояния требуют комбинированных подходов в лечении с акцентом на поддержание результатов лечения и предотвращение рецидивов заболевания (Hammen, Rudolph, Weisz, Rao & Burge, 1999; Kazdin & Marciano, 1998). Когнитивно-бихевиоральная терапия, которая применялась в случае Литы, демонстрирует самые краткосрочные и самые долгосрочные успехи в лечении, примерно 70% детей и подростков с депрессией поддаются лечению именно этим методом (Clarke et al., 1999; Kaslow & Thompson, 1998; Reinecke, Ryan & DuBois, 1998). Когнитивно-бихевиоральная терапия также более эффективна по сравнению с семейной терапией непрямого назначения (nondirective supportive therapy) в лечении симптомов депрессивного расстройства (Brent et al., 1997). Кроме того, было выявлено, что применяемая в качестве поддерживающей терапии после ремиссии от депрессивного расстройства, когнитивно-бихевиоральная терапия снижает вероятность возникновения рецидивов (Kroll, Harrington, Jayson, Fraser & Gowers, 1996). Несмотря на то что когнитивно-бихевиоральная терапия представляет собой эффективный способ лечения, мы все еще не знаем, связаны ли улучшения состояния у депрессивных пациентов после проведенного лечения с изменениями их когнитивных искажений, которые предполагалось исправить с помощью указанной терапии (Kolko, Brent, Bougher, Bridge & Birmaher, 2000)
Несмотря на сообщения об успешном применении антидепрессантов в клинических исследованиях, контрольные испытания, в основном, не подтвердили эффективность использования данных препаратов в лечении детей, по сравнению с тем, насколько они эффективны для лечения взрослых (В. Geller, Reising, Leonard, Riddle & Walsh, 1999). Также для лечения депрессии успешно применяются методы, которые придают особое значение родительскому участию, улучшению межличностных взаимоотношений, повышению социальной и учебной активности (Birmaher, Ryan, Williamson, Brent & Kaufman, 1996a; Kovacs, 1997).
К несчастью, несмотря на то что существуют эффективные терапевтические методы лечения, многие дети и подростки, страдающие депрессией не получают помощи. Среди подростков, представляющих достаточно репрезентативную статистическую выборку, лечение прошли только 20-30% молодых людей в возрасте 14-18 лет с диагнозом депрессии (Lewinsohn et al., 1991). При изучении случаев самоубийств среди подростков было выявлено, что большинство из них страдало депрессивным расстройством, и только 7% из них прошли лечение до совершения ими суицида (Brent et al., 1988).
Раннее развитие депрессивного расстройства подвергает детей и подростков большому риску возникновения у них многочисленных эпизодов тяжелой депрессии на протяжении последующей жизни. Поэтому решающим моментом является то, что к лечению нужно приступать как можно раньше; ранние и энергичные вмешательства применяются для того, чтобы уменьшить продолжительность депрессивного эпизода, предотвратить будущие эпизоды, минимизировать ассоциированные нарушения, касающиеся функционирования в целом, и снизить риск суицида. Обзор основных методов лечения депрессии у детей и подростков представлен в табл. 8.4.
Таблица 8.4. Методы лечения депрессии у детей и подростков
| Бихевиоральная терапия | Направлена на выработку таких способов поведения, с помощью которых достигается положительное подкрепление и снижается возможность получения наказания со стороны окружения. Может включать в себя обучение навыкам общения и умению справляться с психологическими трудностями, также обучает навыкам преодоления тревожных состояний и технике релаксации. |
| Когнитивная терапия | Направлена на то, чтобы помочь депрессивным детям и подросткам достичь лучшего понимания своего пессимистического и негативного образа мыслей, депрессогенных убеждений и склонностей, причинных атрибуций (случайных приписываний), связанных с самообвинениями в случае неудачи, и отсутствием самовознаграждений за собственные успехи и достижения. Распознавая депрессогенный стиль мышления, ребенок учится тому, чтобы изменить свои негативные, пессимистические убеждения на более позитивные и оптимистические. |
| Терапия самоконтроля | Учит детей и подростков, страдающих депрессией, организовать свое поведение для достижения долгосрочных целей. Придает особое значение самоконтролю мыслей и настроения, долговременным, а не кратковременным целям, более адаптивным стилям атрибуции, более реалистичным стандартам самооценки, а также усилению самоподкрепления и ослаблению самопорицания. |
| Когнитивная бихевиоральная терапия (СВТ) | Наиболее распространенная форма психосоциального вмешательства. Сочетает в себе элементы бихевиоральной и когнитивной терапии, а также терапии самоконтроля в обобщенном подходе. Может к тому же применяться переобучение, направленное на изменение атрибутивного стиля, для того чтобы ребенок подверг сомнению свои пессимистические убеждения (Jaycox, Reivich, Gillham, & Seligman, 1994). |
| Межличностная терапия | Связана с изменением взаимоотношений в семье, которые оказывают влияние на возникновение депрессивного расстройства. Семейные сеансы терапии дополняются индивидуальными сеансами, во время которых детей и подростков, страдающих депрессией, поощряют к тому, чтобы они учились оценивать свое собственное поведение и понимать, какое воздействие оказывает их депрессия на других людей. Во время индивидуальных сеансов детей побуждают к приносящему им удовольствие общению с членами собственной семьи и со своими сверстниками. |
| Поддерживающая терапия | Предоставляет терапевтическую помощь, направленную на то, чтобы создать безопасную поддерживающую обстановку, которая позволяет депрессивным детям и подросткам ощущать связь с другими людьми и чувствовать их поддержку. Пытается повысить самооценку подростков и ослабить проявления депрессивных симптомов (Fine, Forth, Gilbert & Haley, 1991). |
| Лекарственная терапия | Лечит расстройства настроения и другие проявления депрессивных симптомов с помощью антидепрессантов (например: имипрамин (imipramine), амитриптилин (amitryptyline), дезипрамин (desipramine), ингибиторов моноаминовой оксидазы (MAOIs) и более современных ингибиторов, избирательно действующих на серотонин (SSRIs), таких как флуоксетин (fluoxetine) и сертралин (sertraline). |
Психосоциальные вмешательства.
Большинство психосоциальных методов лечения депрессии в детском и юношеском возрасте используют интегрированный подход когнитивно-бихевиоральной терапии, основанный на двух направлениях — когнитивной терапии и бихевиоральной терапии (Weisz, Valleri, McCarty & Moore, 1999). Первоначально эти два подхода были разработаны для лечения депрессии у взрослых, а затем адаптированы для применения в лечении депрессии у детей и подростков (Lewinsohn & Clarke, 1999).
Когнитивная терапия обучает детей и подростков, страдающих депрессией, распознавать, подвергать сомнению и модифицировать негативные способы мышления, такие как ложные установки, негативные представления о себе, концентрация внимания на ближайших целях, чрезвычайно высокие требования, предъявляемые к своим поступкам, и отсутствие самоподкрепления. Их учат распознавать и игнорировать мысли негативного характера, например: «Это моя вина» или «В чем дело?», и заменять их позитивными мыслями: «Она действительно мне нравится» или «Я — интересный человек». Например, девочку, которую отвергла ее подруга, можно было бы ободрить, предлагая ей убеждать себя: «У нее было плохое настроение», а не думать о том, что «Она ненавидит меня». Подростка можно ознакомить с конкретными ситуациями и примерами иррационального мышления и научить замещать их альтернативными, логическими объяснениями, которые более позитивны по своему содержанию. Например:
Ситуация: Две девочки, Диана и Коллин, попросили своих подруг встретиться с ними после школы. И Диана, и Коллин услышали в ответ от своих подруг, что те не смогут прийти потому, что слишком заняты дома.
Иррациональное мышление: Диана чувствует себя отвергнутой и думает: «Моя подруга не захотела встречаться со мной, потому что я ей не нравлюсь, и она никогда больше не захочет иметь со мной дело».
Рациональное мышление: Наоборот, Коллин считает: «Ну, моя подруга занята сегодня, но мы сможем встретиться в другой раз. Она — все же моя лучшая подруга».
Бихевиоральная терапия утверждает, что депрессия есть следствие недостатка подкрепления, и депрессивное состояние поддерживается этим недостаточным подкреплением, обусловленным ограниченным диапазоном потенциальных подкрепителей, малым количеством доступных подкрепителей или неадекватными навыками, используемыми для получения вознаграждения (Lewinsohn, 1974). Бихевиоральная терапия сфокусирована на том, чтобы вызвать у подростков интерес к деятельности, приносящей удовольствие, и событиям в жизни, доставляющим радость. А также выработать у подростка навыки, необходимые для получения еще большего подкрепления. Вмешательства, включающие тренинг навыков общения, обучают детей быть уверенными в себе, искусству общения, способам приема и передачи обратной связи в общении, учат тому, как решать проблемы, связанные с общением, а также навыкам разрешения конфликтов для того, чтобы расширить позитивные взаимоотношения с другими людьми (е. g., Fine et al., 1991). На практике методы когнитивной и бихевиоральной терапии объединяются в один унифицированный лечебный подход, в котором адаптационное изменение когнитивных стилей обеспечивает адаптационное поведение, и наоборот (Stark, Sander, Yancy, Bronick & Hoke, 2000). Ниже приведены примеры таких интегрированных подходов в лечении детей и подростков.
Интегрированные терапевтические подходы для тренинга по усилению первичного и вторичного контроля у детей.
Джон Вэйз (John Weisz) и его коллеги из Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе разработали лечебную программу, состоящую из 8 сеансов, для младших школьников, у которых депрессивные симптомы выражены в слабой и умеренной форме. Программа состоит из двух основных частей:
— Первичное усиление. Ребенок усиливает получаемые вознаграждения и ослабляет наказания, изменяя внешне свое поведение, чтобы соответствовать предъявляемым к нему требованиям (например выбирает определенный вид деятельности и способы достижения цели).
— Вторичный контроль. Ребенок усиливает получаемые вознаграждения и ослабляет наказания, изменяя самого себя внутренне, чтобы ослаблять столкновения с внешними факторами (например: избирает альтернативный стиль мышления, отказываясь от негативного, или обучается релаксации), и тем самым оказывает влияние на субъективное воздействие этих факторов.
Эта программа помогает детям изменить себя, чтобы ослабить негативное воздействие тех факторов, которые не поддаются изменениям (Weisz, Thuber, Sweeney, Proffitt & Le Gagnoux, 1997).
Оказание воздействия (Taking Action). Кэвин Старк (Kevin Stark), Филип Кендалл (Philip Kendall) и их коллеги разработали для детей, страдающих депрессией, и членов их семей всесторонний подход на основе методов когнитивно-бихевиоральной терапии (Stark & Kendall, 1996). Программа под названием «Оказание Воздействия» применяет целостный подход, который вовлекает в процесс лечения и ребенка, и членов его семьи. Акроним* «воздействие» (action) используется для того, чтобы укрепить в сознании ребенка мысль о том, что он может воздействовать на свое настроение и познакомить его со следующими принципами (Stark & Kendall, 1996, стр. 14):
А = Always find something to do to feel better.
Всегда находи что-нибудь подходящее для того, чтобы улучшить свое самочувствие.
С = Catch the positive.
Улавливай все позитивное.
Т = Think about it as a problem to be solved.
Думай об этом как о проблеме, которую можно решить.
I = Inspect the situation.
Внимательно изучи ситуацию.
О = Open yourself to the positive.
Раскрой себя для всего позитивного.
N = Never get stuck in the negative muck.
Никогда не застревай на всякой негативной гадости.
На практике применяются многочисленные терапевтические методы для того, чтобы избавить детей и подростков от расстройств настроения, нарушений поведения и симптомов различных когнитивных нарушений.
— Дисфория, вспышки гнева, ангедония, чрезмерная тревожность излечиваются тем, что ребенка обучают понимать связь между настроением, мышлением и поведением. При этом используются методики, позволяющие управлять состоянием ребенка, планировать занятия, которые доставляют ребенку радость и удовольствие. Применяется также тренинг релаксации.
— Проблемы в межличностном взаимодействии устраняются с помощью использования тренинга навыков общения.
— Когнитивные искажения, негативные и самокритичные стили мышления исправляются с помощью когнитивно-реструктурирующих процедур и тренинга по эффективному решению проблем, а также использованием методов, вырабатывающих самоконтроль.
Вмешательства осуществляются как в форме индивидуальных, так и групповых терапевтических сеансов. При обучении используются сборники, содержащие разнообразные задания и упражнения, например:
Ситуация: Ты случайно роняешь свои книги... В другом конце аудитории группа одноклассников о чем-то разговаривает и смеется.
Негативное мышление: «Вот, посмотрите, что я наделал. Они, должно быть, думают, что я полный идиот».
Реакция, которая демонстрирует владение ситуацией: «Нет, они, вероятно, смеются над чем-нибудь другим. Кроме того, я знаю их. Они не такие. Я не первый, кто рассыпал свои книги. На самом деле все это такая ерунда».
Беседы, проводимые с членами семьи, направлены на то, чтобы облегчить обучение ребенка эффективным стратегиям, помогающим ему справляться со сложными ситуациями вне терапевтических сеансов, и оказать влияние на семейную обстановку, которая может способствовать возникновению и сохранению детских расстройств. Поскольку негативные взаимоотношения родителей и детей могут способствовать развитию у ребенка негативного мышления, замена неадекватных паттернов у членов семьи является одной из важных задач, которые решает программа «Оказание Воздействия». Для того чтобы изменить родительские и семейные когнитивные стили и паттерны поведения, применяются особые методы, которые включают в себя обучение родителей эффективным формам дисциплины, способам устранения вспышек гнева, раздражительности и негативного мышления. Вмешательства, проводимые со всей семьей, обучают навыкам преодоления трудностей и разрешения конфликтных ситуаций, навыкам планирования развлечений. Кроме того, проводится обучение эффективным способам решения семейных проблем и семейному общению (Stark, Swearer, Kurowski, Sommer & Bowen, 1996). Программа «Оказание Воздействия» представляет собой перспективный лечебный подход, созданный на теоретической и исследовательской базе. Однако эффективность его как всестороннего комплексного терапевтического метода лечения депрессивных расстройств еще предстоит уточнить.
Интегрированные терапевтические методы для лечения подростков. Лечебный курс, помогающий справиться с депрессией у подростков (CWD-A). Одной из самых общепризнанных и всеобъемлющих программ когнитивно-бихевиоральной терапии для лечения депрессии у подростков является программа под названием лечебный курс, помогающий справляться с депрессией у подростков (CWD-A). Курс лечения депрессии у подростков, объединяющий разнообразные обучающие психологические методы, придаст особое значение тренингу навыков, помогающих подросткам контролировать свое настроение, и развитию у них способностей, позволяющих справляться с проблемными ситуациями. Курс лечения состоит из 16 двух часовых сеансов на протяжении 8 недель для групп количеством до 10 человек. Во время занятий подростки используют сборник упражнений, в который включены разработанные для каждого сеанса краткие объяснения, небольшие опросы, задания, выполняемые в процессе обучения в группе и дома. Терапевтические сеансы состоят из групповых занятий и ролевых игр. Кроме того, проводится дополнительная терапия с родителями подростков для ускорения процесса обучения новым навыкам и оказания им помощи в этом процессе, а также для того, чтобы помочь подросткам научиться применять те навыки, которыми они овладели на занятиях в группе, в повседневной жизни. Регулярно проводимые «усиленные сеансы» способствуют закреплению навыков, приобретенных за время лечения (Lewinsohn, Clarke & Rohde, 1994; Lewinsohn, Clarke, Rohde, Hops & Seeley, 1996).
Сначала подростки узнают, что депрессия может быть следствием многих причин, включая наследственную предрасположенность, стресс и преобладание у человека негативного мышления. Затем с подростками проводят тренинги релаксации в качестве меры безотлагательной помощи и для более успешного ведения занятий. Дальнейшие сеансы включают в себя следующие составные элементы (Lewinsohn, Clarke et al, 1996):
— Обучение навыкам, способствующим изменению собственной личности, например обучение навыкам самонаблюдения за своим настроением и поведением и способам, помогающим устанавливать более реалистичные цели.
— Большое количество времени отводится на занятия теми видами деятельности, которые доставляют удовольствие и расширяют возможности для получения подкрепления.
— Усиление позитивного мышления посредством распознавания, отрицания и замены негативных когнитивных стилей.
— Тренинг навыков общения и развитие коммуникативных способностей является неотъемлемой частью программы.
— Обучение конкретным навыкам, таким как разговорные навыки, способам планирования социальной активности и умению находить друзей.
— На завершающих сеансах уделяется внимание объединению приобретенных навыков в единое целое и составлению планов на будущее.
Медикаментозное лечение.
«Я услышал о новом эффективном препарате «прозак» в новостях, — рассказывает один папа, — и когда мы наконец привели свою 9-летнюю дочь к психиатру, я подумал, что он просто даст ей эти таблетки, и наша жизнь сразу изменится. Год спустя у дочери наметились небольшие улучшения. Но для этого потребовалось перепробовать много разных лекарств» (K. Levine, 1995, стр. 45).
Для лечения депрессии у детей и подростков могут применяться различные антидепрессанты, которые используются в лечении депрессии у взрослых, в частности трициклические имипрамин и амитриптилин (Kutcher, 1997). Некоторым детям и подросткам лечение антидепрессантами помогло сократить продолжительность депрессивного эпизода и способствовало восстановлению у них нормального развития в детском и юношеском возрасте (Ambrosini, Bianci, Rabinovich & Elia, 1993). Несмотря на то что антидепрессанты очень эффективны в лечении депрессии у взрослых, контрольные изучения, проведенные среди детей, страдающих депрессией, показали гораздо менее убедительные результаты. На самом деле антидепрессанты не намного эффективнее плацебо в лечении депрессии в детском и юношеском возрасте. Кроме того, они могут обладать серьезными побочными эффектами, негативно воздействуя на сердечно-сосудистую систему (В. Geller et al., 1999).
Для лечения депрессии у детей и подростков все чаще стали рекомендоваться новейшие SSRI-препараты, такие как флуоксетин (прозак), сертралин (золофт), и пароксетин (паксил) (Emslie, Walkup, Pliszka & Ernst, 1999; С. W. Hughes et al., 1999). Прозак сейчас выпускается с ароматом перечной мяты, и в течение 1996 года было выписано почти семьсот пятьдесят тысяч рецептов на SSRI-препараты, причем за последние два года использование этих препаратов в лечении депрессии возросло на 80% (АРА Monitor, December, 1997).
Проведенные исследования подтверждают, что SSRI-препараты обладают преимуществом в лечении депрессии, поскольку они оказывают меньше побочных воздействий, также эффективны, как и антидепрессанты, но по сравнению с ними более удобны в применении (Bostic, Wilens, Spencer & Biederman, 1999). Непроверенные клинические данные свидетельствуют о том, что в 70-90% случаев имеет место положительный отклик на лечение подростков, страдающих большим депрессивным расстройством, препаратом флуоксетин (Birmaher et al., 1996а). Однако, как и в случае антидепрессантов, контрольные исследования сообщают о том, что и для данного препарата не наблюдается никакого преимущества в эффективности лечения по сравнению с плацебо. Исключение составило исследование, проводимое двойным слепым методом (double-blind), среди приблизительно 100 детей и подростков с большим депрессивным расстройством в возрасте от 7 до 17 лет, которое выявило значительные улучшения состояния пациентов, принимавших флуоксетин (56%), по сравнению с теми, кто принимал плацебо (33%) (Emslie et al., 1997). Несмотря на многочисленные положительные отклики на проводимое лечение, у многих детей и подростков наблюдаются лишь частичные улучшения состояния. Это указывает на то, что, возможно, нужно варьировать дозы лекарственных препаратов и продолжительность курса лечения, а также применять комбинированные терапевтические вмешательства (Birmaher et al., 1996a). Кроме того, этот лекарственный препарат, по-видимому, эффективен только примерно для 50% детей и подростков.
Профилактика.
Известно, что для депрессии характерны многократные рецидивы, поэтому усилия, направленные на предотвращение развития депрессивного расстройства в детском и юношеском возрасте, могут снизить риск возникновения данного заболевания на протяжении жизни и препятствовать истощению жизненных ресурсов организма (Gillham, Shatte & Freres, 2000; Schraedley et al., 1999). Групповая когнитивно-бихевиоральная терапия в сочетании с обучением релаксации и применение методов групповой терапии, направленных на разрешение проблемных ситуаций, помогают предотвратить рецидивы депрессии у подростков, проявляющих депрессивные симптомы в течение 2 лет после проведенного курса лечения (Lewinsohn, Clarke & Rohde, 1994). Были проведены исследования среди школьников 7-12 лет, имевших предклинические симптомы депрессии. Эти исследования также выявили эффективность когнитивно-бихевиоральной терапии в ослаблении проявлений депрессивной симптоматики и в снижении риска развития депрессивного расстройства в течение 2 лет после проведенного лечения (Clarke et al., 1995; Gillman & Reivich, 1999).
Психотерапия, поводившаяся с младшими дошкольниками и их депрессивными матерями, носила успешный характер в предотвращении отклонений в когнитивном развитии, которые наблюдались у тех детей, чьи матери страдали депрессией и не получали психотерапевтической помощи (Cicchetti, Rogosch & Toth, 2000). Наконец, при проведении других терапевтических вмешательств, предназначенных семьям, где страдали депрессией родители, удалось добиться того, что члены семьи стали больше общаться друг с другом, в семье улучшилась адаптация, и дети стали лучше понимать характер заболевания своих родителей после проведенного вмешательства (Beardslee, Versage et al., 1997); Beardslee, Wright, Salt & Drezner, 1997). Однако приоритет сегодня должен отдаваться развитию и непрерывному усовершенствованию профилактических мероприятий для тех детей и подростков, кто подвержен риску депрессивных расстройств.
Итоги раздела.
— Когнитивно-бихевиоральная терапия оказалась наиболее успешной в лечении депрессии в детском и юношеском возрасте.
— Антидепрессанты очень эффективны в лечении депрессии у взрослых, но контрольные исследования, проведенные среди детей, не подтвердили эффективности их применения. Для медикаментозного лечения депрессии в первую очередь могут быть рекомендованы SSRI-препараты, поскольку они обладают меньшими побочными воздействиями, так же эффективны, как и антидепрессанты, но более удобны в применении по сравнению с ними.
— Приоритет должен отдаваться программам, направленным на профилактику депрессии у детей и подростков.
Биполярное расстройство (ВР).
В некотором смысле, депрессия — это взгляд на окружающее через темное стекло, а мания превращает мир в сверкающие осколки калейдоскопа.
(Jamison, 1997, стр. 48)
Бэн: Резкие перепады настроения.
Четырнадцатилетний Бэн был помещен в психиатрическую клинику (residential treatment center). В его анамнезе зафиксированы эмоциональная лабильность, крайняя возбудимость и тревожность, бессонница и сексуальная озабоченность (он приставал к одноклассницам и даже пытался делать предложения об интимной близости своей учительнице). У Бэна отмечается стремительное перескакивание с одной мысли на другую и ускоренная или «сжатая» речь, характерная для маниакального синдрома, а также широкий диапазон перепадов настроения. В период маниакального состояния Бэн страдает бессонницей, кричит, громко поет заполняя собой, кажется, все пространство клиники и досаждая окружающим днем и ночью. В это время он уверен в своих необыкновенных способностях и утверждает даже, что может летать. В моменты резкого спада активности Бэн, свернувшись калачиком, лежит под грудой одеял. Он превращается в замкнутого, переполненного отчаянием подростка, который говорит о собственной никчемности и высказывает мысли о самоубийстве.
Несмотря на то что биполярное расстройство в основном считается заболеванием, которому подвержены взрослые люди, оно рассматривается здесь в связи с тем, что возникает в юношеском возрасте. Если вы видели фильм «Сияние» («Shine»), то, вероятно, помните чистый образ австралийского вундеркинда Дэвида Хелфготта (David Helfgott), блестяще исполняющего Третий фортепьянный концерт Рахманинова так, будто кроме этой музыки ничего не существует на свете. До недавнего времени биполярному расстройству у детей и подростков уделялось слишком мало внимания (G. A. Carbon, 1994). Биполярное расстройство в детском и юношеском возрасте трудно распознается из-за низкого базового показателя распространенности, вариативности клинических симптомов в момент протекания эпизода и вне его и частичного сходства с симптомами других, более распространенных расстройств, таких как синдром гиперактивности и дефицита внимания (Bowring & Kovacs, 1992; Egelland, Hostetter, Pauls & Sussex, 2000).
Хотя биполярное расстройство чрезвычайно редко встречается у детей младшего возраста, его распространенность значительно возрастает после пубертатного периода. Подросток, подверженный данному расстройству, подобно Бэну, в один момент может быть маниакальным, возбужденным и необузданным, а через некоторое время становится подавленным и неподвижным, или успокаивается, производя впечатление вполне здорового человека (D. Geller & Luby, 1997). В случае с Бэном обнаруживаются основные признаки биполярного расстройства: интенсивный период неадекватного поведения и состояния стойкого возбуждения и экспансивности или состояния раздражения, который чередуется или сопровождается одним или несколькими эпизодами тяжелой депрессии. Для биполярного расстройства характерны эмоциональный подъем и эйфория. Однако эти ощущения могут быстро смениться на гнев и враждебность, если подростку в чем-то воспрепятствовать или помешать. Поскольку многие подростки с биполярным расстройством одновременно переживают и депрессию, их легко довести до слез.
У подростков, страдающих биполярным расстройством, отмечаются резкие и циклические изменения в настроении и мощные всплески активности. Маниакальный эпизод обычно имеет четко выраженное начало и завершение. Таким образом, совершенно ясно, что клиническая картина описывает состояние, которое кардинально отличается от нормального (G. A. Carlson, 1995). Во время маниакального эпизода у подростков с биполярным расстройством наблюдается сильная раздражительность и вспышки гнева. Или же они могут проявлять неразумность, легкомыслие, крайнее возбуждение, болтливость в сочетании с экспансивностью и бредом величия (например, подросток может ощущать, что у него есть особое средство для общения с Богом). Считается нормальным, если ребенок воображает, будто бы у него какие-то исключительные способности, но ребенок или подросток с биполярным расстройством во время маниакального эпизода действительно убежден в том, что он — Геракл или Джеки Чан (Jackie Chan), и что он — всемогущ. Он верит в свои способности ходить по воде, летать, управлять транспортом или прыгать с высотных зданий, не нанося при этом себе никаких повреждений — и в результате может погибнуть. Бред величия редко встречается у маленьких детей, но начинает проявляться в возрасте 9-10 лет (G. A. Carlson, 1994).
Для детей с биполярным расстройством обычны такие симптомы, как беспокойство, возбуждение и бессонница. Может отмечаться сексуальная раскрепощенность (как у Бэна, который делал предложения своей учительнице), когда подросток проявляет сексуальную озабоченность, прикасается к другим людям с сексуальными намерениями и «ведет грязные разговоры». У подростков, страдающих биполярным расстройством, в момент маниакального эпизода отмечается резкий рост самооценки и мощный прилив сил и энергии. Они способны сутками не спать, не чувствуя усталости. Они часами могут заниматься теми видами деятельности, которые их сильно увлекают, например: рисование, игра на музыкальных инструментах, или углубляются в игры, требующие большого умственного напряжения и фантазии. В то же время у них может отмечаться рассеянность и постоянное переключение с одной мысли на другую (В. Geller & Luby, 1997).
Приподнятое настроение, характерное для подростков, страдающих манией, создает ложное впечатление о них, как о счастливых и веселых людях. Подобно Бэну, они могут говорить: «Я чувствую себя просто потрясающе». Поэтому бывает трудно осознать, что за смехом и весельем у подростка кроются страдание и дистресс. По этой причине важно правильно понять настроение и состояние, в котором находится подросток, особенно если наблюдается несоответствие между приподнятым настроением ребенка и происходящими неприятностями в школе, конфликтами и проблемами дома, или правонарушениями (В. Geller & Luby, 1997).
При постановке диагноза биполярного расстройства у детей и подростков используются диагностические критерии Руководства DSM, которые применяются также при постановке диагноза у взрослых. На основе современных исследований сделано предположение о том, что биполярное расстройство, возникшее в возрасте до 18 лет, представляет собой, по существу, то же самое заболевание, что и у взрослых людей, несмотря на то, что неизвестны возможные различия в долгосрочных последствиях и ассоциативных характеристиках. Существует несколько подтипов биполярного расстройства, классификация которых зависит от того, проявляется ли у больного маниакальный эпизод, смешанный эпизод или эпизод гипомании. Критерии DSM для каждого из этих эпизодов представлены в табл. 8.5, а критерии для различных типов биполярного расстройства в табл. 8.6. Для постановки диагноза биполярного расстройства требуется наличие признаков, характерных для маниакального или смешанного эпизода в случае биполярного расстройства I типа, эпизода гипомании в случае биполярного расстройства II типа, или предпороговые маниакальные симптомы в случае циклотимического расстройства.*
Таблица 8.5. Основные диагностические критерии согласно, Руководству DSM-IV, для определения маниакальных, смешанных эпизодов и эпизодов гипомании
Критерии DSM-IV для маниакального эпизода
Маниакальный эпизод является отличительной особенностью биполярного расстройства и определяется следующим образом:
Отчетливый период, в котором устойчиво сохраняется приподнятое настроение, экспансивность и/или раздражительность, длящийся, по крайней мере, неделю (или любой продолжительности при необходимости госпитализации).
В тот период, когда отмечаются расстройства настроения, устойчиво проявляются три (или более) из следующих симптомов, имеющих ярко выраженный характер (четыре — в том случае, если расстройство настроения характеризуется только раздражительностью):
(1) Чрезмерно завышенная самооценка или бред величия.
(2) Снижение потребности во сне (например ощущение отдыха после всего лишь 3-х часов сна).
(3) Чрезмерная разговорчивость или трудности в поддержании разговора.
(4) Быстрая смена мыслей или субъективное ощущение быстрой смены мыслей.
(5) Неустойчивость внимания (внимание чрезвычайно легко притягивается к совершенно незначительным или посторонним внешним раздражителям).
(6) Усиление целенаправленной активности (социальной, на работе, в школе или сексуальной) или же психомоторное возбуждение.
(7) Чрезмерная увлеченность занятиями, доставляющими удовольствие, что чревато негативными последствиями (например необузданность, несдержанность, проявляемая при покупке каких-либо вещей, нескромное сексуальное поведение или безрассудная трата денег).
Критерии DSM-IV для смешанного эпизода
Смешанный эпизод диагностируется в том случае, когда присутствуют критерии, определяющие и маниакальный эпизод, и эпизод тяжелой депрессии в течение, по крайней мере, 1 недели.
Критерии DSM для эпизода гипомании
Эпизод гипомании схож по своим симптомам с маниакальным эпизодом, но отличается по степени тяжести, продолжительности и по критериям, определяющим ухудшения общего функционирования. Симптомы должны проявляться в течение, по крайней мере, 4 дней, и вызывать четко выраженные изменения состояния, которые нетипичны для человека в отсутствие симптоматики. Однако не наблюдается заметного ухудшения состояния, при котором необходима госпитализация, или выраженных психотических симптомов; в противном случае ставится диагноз маниакального эпизода.
(Источник: DSM-IV-TR 2000 by АРА.)
Таблица 8.6. Подтипы биполярных расстройств
— Биполярное расстройство I типа
Форма биполярного расстройства, характеризуемая одним или более маниакальным или смешанным эпизодом, которые обычно сопровождаются эпизодами общей депрессии.
— Биполярное расстройство II типа
Форма биполярного расстройства, характеризуемая одним или более тяжелым депрессивным эпизодом, которые сопровождаются, по крайней мере, одним эпизодом гипомании.
— Циклотимическое расстройство
Для детей и взрослых циклотимия диагностируется в том случае, если наблюдались, по крайней мере, в течение 1 года (2-х лет у взрослых) многочисленные периоды проявлений симптомов гипомании, не подпадающих под описание эпизода мании, и многочисленные периоды проявлений депрессивных симптомов, не отвечающих критерию эпизода тяжелой депрессии. Симптомы должны присутствовать большую часть времени в течение 1 года и вызывать значительный дистресс или ухудшение состояния. Отсутствие симптомов в этот период должно длиться не более двух месяцев подряд.
(Источник. DSM-IV-TR 2000 by АРА.)
Характерные стадии развития мании описаны для взрослых людей. Вначале у больного может отмечаться эйфория, усиление психомоторной активности и перепады настроения. Раздражительность, хаотически меняющиеся мысли, дисфория и дезорганизация характеризуют вторую стадию. В конце концов возникает нарушенное, спутанное мышление и появляются психотические симптомы. Значительные по своим проявлениям депрессивные симптомы могут предшествовать, сопутствовать и/или следовать за манией в пределах одного и того же эпизода. Депрессивные эпизоды, присутствующие в биполярном расстройстве у взрослых, обычно включают психомоторную заторможенность, попытки суицида и психотические симптомы (Jamison 2000).
Наоборот, у детей и подростков, у которых возникает маниакальный эпизод, часто отмечаются нетипичные симптомы (Biederman et al., 2000; Bowring & Kovacs, 1992). Такие проявления, как перепады настроения, психомоторное и психическое возбуждение, могут носить неустойчивый характер и наблюдаются не во всех случаях. Раздражительность, агрессивность и смешанные маниакально-депрессивные симптомы возникают чаще, чем эйфория. В отличие от взрослых, социальное окружение оказывает сдерживающее влияние на дерзкое, безрассудное поведение детей. Такое поведение обычно подразумевает неприятности в школе, драки, игры, сопряженные с опасностью, и несоответствующее возрасту сексуальное поведение. Таким образом, нужно отличать классические симптомы мании, к которым относится бред величия, психомоторное возбуждение и безрассудное поведение, от тех симптомов, которые характеризуют наиболее распространенные расстройства детского возраста, например синдром гиперактивности и дефицита внимания. Кроме того, такие симптомы следует отличать от обычного поведения ребенка, связанного с хвастовством, воображаемыми ролями, сверхактивностью и детскими заблуждениями (American Academy of Child and Adolescent Psychiatry [AACAP], 1997).
Каким образом выражаются некоторые из наиболее значительных проявлений мании у подростков, страдающих биполярным расстройством? Во время маниакального эпизода подростки демонстрируют настойчивую убежденность в правильности и важности своих идей. У подростков могут отмечаться нарушения, связанные с процессом мышления, — нелогичные, стойкие убеждения, которые управляют их действиями. Бред величия приводит к неспособности трезво оценивать обстановку и к импульсивному поведению (Jamison, 1997). Одно из наиболее распространенных проявлений бреда величия у детей и подростков с биполярным расстройством заключается в том, что они назойливо поучают преподавателей, как следует проводить уроки в классе. Это может стать настолько невыносимым, что преподаватели бывают вынуждены обращаться за помощью к родителям, чтобы те повлияли на своих детей. Подростки, страдающие биполярным расстройством, уверенные в том, что их учат неправильно, могут даже намеренно пропускать какие-то занятия, действуя согласно своему лишенному логики убеждению в том, что дети сами имеют право выбирать, что им следует проходить, а что нет. Еще одним распространенным симптомом биполярного расстройства является кража дорогих вещей. Все усилия полиции или родителей, направленные на то, чтобы объяснить ребенку ошибочность и противозаконность его поступков, остаются напрасными. Хотя такие подростки и знают, что воровство незаконно, они убеждены в том, что они выше закона. Обычно бред величия у подростков с биполярным расстройством основан на лишенном логического объяснения убеждении в том, что они добьются величайшей известности, например в качестве хирурга, провалы на экзаменах в школе и низкая успеваемость при этом в расчет не принимаются. Если такого подростка спрашивают, каким образом он сможет достичь этого, он отвечает: «Я просто знаю, что я достигну этого, и все». Подросток, страдающий биполярным расстройством, имеющий маленький рост, отличающийся неуклюжестью и не обладающий физическими данными для занятий спортом, может с большим рвением начать заниматься баскетболом и быть совершенно уверенным в том, что его зачислят в стипендиаты по баскетболу от штата Северная Каролина, и он станет вторым Майклом Джорданом* (G. А. Carlson, 1994; В. Geller & Luby, 1997).
В отличие от депрессивных подростков, которые подолгу не могут заснуть, лежа в кровати часами в мучительных раздумьях, страдающие манией хорошо спят, недолго задерживаются в постели, и им требуется мало времени для того, чтобы выспаться. Ребенок с манией может провести несколько часов, отведенных для сна, перекладывая вещи на туалетном столике или в шкафу или может дождаться, пока не заснут родители, а затем потихоньку выскользнуть из дома, чтобы пойти к друзьям.
У детей с манией слова, мысли и поступки подчинены ложной мотивации. Для них характерны каламбуры, многословие и непрекращающийся речевой поток. Дети всех возрастов, страдающие манией, говорят слишком много и слишком быстро, часто меняют темы разговора, и их невозможно прервать. Для детей с манией также характерен стремительный поток мыслей. Они говорят о том, что не в состоянии выполнять классные задания, потому что их мысли все время им мешают. Так, одна девочка-подросток признается: «Я хотела бы иметь выключатель на лбу, чтобы останавливать свой мысленный поток». (В. Geller & Luby, 1997). Так же, как и у взрослых с биполярным расстройством, у подростков, страдающих этим заболеванием, отмечается полет мыслей, лишенное логики стремительное переключение с одной мысли на другую. Например, на вопрос: «Ты живешь в Лос-Анджелесе?», ребенок может ответить: «Некоторые люди любят плавать в океане. У тебя есть собака?»
Характерным для детей всех возрастов, страдающих манией, является то, что даже незначительные перемены в окружающей обстановке могут совершенно сбивать их с толку и расстраивать. Повышенная психомоторная активность и целеустремленные поступки напоминают нормальные действия, но осуществляются сверх всякой меры, и, как кажется, с неистощимым запасом энергии. За короткий промежуток времени маниакальный подросток может нарисовать несколько картин, прочитать книгу, поработать на компьютере, приготовить поесть, сделать множество телефонных звонков, написать письмо и пропылесосить весь дом.
Для подростков с манией характерно то, что они способны пренебрегать опасностью. У подростков более старшего возраста это проявляется в виде безрассудной езды на мотоцикле, автомобиле и т. д., что приводит к многочисленным штрафам за превышение скорости или за вождение в нетрезвом виде. У детей предподросткового возраста это может выражаться в виде бреда величия, связанного с их верой в свои исключительные способности. Они могут выпрыгивать из окон, убежденные в том, что умеют летать, или ходить по самому краю обрыва, полагая, что для них не существует опасности (В. Geller & Luby, 1997). В крайних случаях подросток может испытывать сильное возбуждение, сопровождающееся бредом, зрительными и слуховыми галлюцинациями.
Распространенность биполярного расстройства.
В детском и юношеском возрасте биполярное расстройство представляет собой менее распространенное заболевание по сравнению с тяжелой депрессией. У детей и подростков его распространенность составляет 0,4-1,2% (Lewinsohn, Klein & Seeley, 1995). Поскольку проявления маниакальных симптомов у детей и подростков часто бывают непродолжительными по времени, то есть длятся меньше 1 недели (периода, требуемого, согласно критериям Руководства DSM, для диагностирования маниакального эпизода), наиболее общим диагнозом является биполярное расстройство II типа и циклотимическое расстройство, а не биполярное расстройство I типа (Lewinsohn et al., 1995). К тому же у детей маниакальные эпизоды чаще протекают в ускоренной, циклической форме (по крайней мере, 4 эпизода, связанных с расстройством настроения за годичный период), такое течение заболевания характерно приблизительно для 80% детей (В. Geller et al., 1995).
Несмотря на эпизодические сообщения о возникновении мании у дошкольников, количество заболеваний биполярным расстройством среди детей, не достигших пубертатного возраста, чрезвычайно мало, но возрастает среди подростков (Lewinsohn et al., 1995). В действительности распространенность биполярного расстройства среди подростков, по крайней мере, такая же, как и у взрослых людей. Так же, как и при депрессии, последствия биполярного расстройства зависят от того, в каком возрасте началось заболевание (В. Geller & Luby, 1997).
Значительное отличие биполярного расстройства от депрессии заключается в том, что мужчины подвержены ему в такой же степени, что и женщины. Однако результаты исследований, проведенных среди подростков с ранним развитием биполярного расстройства, свидетельствуют о том, что мальчики, по-видимому, больше подвержены этому заболеванию, по сравнению с девочками, особенно в случае возникновения расстройства в возрасте до 13 лет. Не выявлено различий в оценках распространенности по этническим или культурным признакам, но эти выводы сделаны на основе небольшого числа исследований, посвященных изучению этой проблемы у детей и подростков (ААСАР, 1997).
Сопутствующие расстройства.
У некоторых подростков с биполярным расстройством процесс их развития до возникновения заболевания протекает нормально. Тем не менее в анамнезе значительного числа пациентов отмечаются поведенческие проблемы, связанные с синдромом гиперактивности и дефицита внимания, случаи антисоциального поведения, которые наблюдались у них до возникновения биполярного расстройства. Распространенным явлением бывает предклиническая тревожность и проблемы эмоционального характера, как и в случае тяжелого депрессивного эпизода (Akiskal, 1995). Наиболее распространенными сопутствующими расстройствами являются синдром гиперактивности и дефицита внимания, тревожные расстройства и расстройства, связанные с антисоциальным поведением и злоупотреблением психоактивными веществами (Wilens et al., 1999).
У подростков с биполярным расстройством часто проявляются сопутствующие симптомы, такие как недостатки логического мышления, рассеянность, невнимательность, гиперактивность, раздражительность, импульсивность, антисоциальное поведение и тенденция резко переключаться с одной темы разговора на другую или от одного вида деятельности к другой — паттерны, характерные для синдрома гиперактивности и дефицита внимания. У 90% детей и 30% подростков, наблюдаемых в связи с биполярным расстройством, отмечается также синдром гиперактивности и дефицита внимания (В. Geeller & Luby, 1997).
Оппозиционное и кондуктивное расстройства присутствуют у 20% детей и подростков с биполярным расстройством. Бред величия и недостатки логического мышления, возникающие при биполярном расстройстве, можно спутать с симптомами, характерными для других расстройств. Например, 11-летний мальчик, страдающий биполярным расстройством и убежденный в том, что должен стать известной рок-звездой, украл компакт-диски стоимостью в несколько сотен долларов и выглядел на допросе в полиции абсолютно нормальным, не проявляя признаков психического заболевания. Симптомы, характерные для кондуктивного расстройства, такие как стремление к бродяжничеству, вождение транспортного средства под воздействием алкоголя, злоупотребление психоактивными веществами, сексуальная неразборчивость и стремление к воровству, частично совпадают с симптомами, проявляемыми при биполярном расстройстве. Так же, как и при депрессии, у подростков, страдающих биполярным расстройством, наблюдаются многочисленные сопутствующие тревожные расстройства (В. Geeller & Luby, 1997).
Возникновение, течение и последствия биполярного расстройства.
Примерно у 20% всех пациентов с биполярным расстройством первый эпизод заболевания отмечается в юности, а возрастной максимум, в который происходит возникновение заболевания, находится в пределах между 15 и 19 годами (ААСАР, 1997). Развитие заболевания до 10-летнего возраста маловероятно. При первом проявлении биполярного расстройства у подростков может отмечаться или депрессивный, или маниакальный эпизод. По словам большинства пациентов, биполярное расстройство начиналось у них с тяжелой депрессии. Это согласуется с сообщениями о значительном проценте случаев перехода от депрессии к мании (В. Geeller & Luby, 1997). Из детей с большим депрессивным расстройством, у кого впоследствии происходит развитие биполярного расстройства, 80% находятся в возрасте 12 лет или моложе на момент возникновения v них тяжелой депрессии (V. Geller, Fox & Clark, 1994).
Факторы риска для развития мании включают в себя эпизод тяжелой депрессии, характеризуемый ускоренным началом, психомоторной заторможенностью и психотическими проявлениями, а также распространение среди других членов семьи расстройства настроения, в частности биполярного расстройства (AACAP, 1997). Если у подростка наблюдается первый эпизод мании, весьма вероятно, что за ним последуют другие маниакальные эпизоды. Биполярные эпизоды по своей продолжительности, в основном, короче, чем эпизоды тяжелой депрессии, и продолжаются от 4 до 6 месяцев, если остаются без лечения. Примерно 75% подростков выздоравливают через 6 месяцев (G. A. Carlson, 1994).
Существует два типа (паттерна) развития биполярного расстройства у подростков:
— Для подростков, у которых развитие биполярного расстройства происходит до пубертатного возраста или в начале периода полового созревания, характерны непрерывные, смешанные, маниакальные, быстро чередующиеся многочисленные короткие эпизоды. Такие подростки могут смеяться и весело играть в компьютерные игры, без видимых на то причин вдруг становясь несчастными. Они начинают проявлять суицидные наклонности и говорить о самоубийстве.
— У подростков, у которых развитие биполярного расстройства происходит в конце пубертатного периода или после него, в первом эпизоде мании наблюдается множество дискретных эпизодов, которые внезапно начинаются и также внезапно заканчиваются. Продолжительность каждого дискретного эпизода составляет несколько недель, с улучшением состояния между эпизодами (В. Geller & Luby, 1997).
У подростков с манией часто наблюдается целый комплекс симптомов, включая психотические симптомы, такие как галлюцинации, паранойя и нарушение мыслительных процессов, резкие смены настроения, со смешанными маниакальными и депрессивными проявлениями и значительные нарушения в поведении. Столь разнообразные симптомы, наблюдаемые одновременно, могут в результате затруднить диагностирование биполярного расстройства (часто ставится ошибочный диагноз шизофрении). Трудности в распознавании симптомов биполярного расстройства приводят к тому, что подростков начинают лечить и госпитализируют по поводу других расстройств, а биполярное расстройство остается нераспознанным. При внимательном изучении историй болезни взрослых людей с биполярными симптомами часто выясняется, что колебания в настроении начинают отмечаться у них примерно в пубертатном периоде; однако, в среднем, только через 5-10 лет с момента появления симптомов, когда они уже проявляются в острой форме и становятся ярко выраженными, их удается идентифицировать. Лишь после этого ставится диагноз и начинается лечение (G.A. Carlson, 1994).
Биполярное расстройство у подростков может приобретать хроническую форму, плохо поддающуюся лечению, и иметь негативные последствия (ААСАР, 1997). При проведении 5-летнего исследования, выяснявшего последствия биполярного расстройства у подростков, было установлено, что почти у 50% пациентов либо возникали рецидивы заболевания, либо им не удавалось достичь полного выздоровления (Strober et al., 1995). По сравнению со взрослыми, у подростков с биполярными расстройствами может отмечаться более длительное течение заболевания, которое хуже поддается лечению. Однако долговременные прогнозы для подростков, по-видимому, схожи с прогнозами, которые делаются для взрослых. Примерно у половины пациентов наблюдается значительное ухудшение состояния но сравнению с их состоянием до начала заболевания. Длительные последствия воздействия биполярного расстройства на процесс развития, вероятно, весьма значительны, но на сегодняшней день еще слишком мало изучены (ААСАР, 1997; В. Geller & Luby, 1997).
Причины.
Габриэль: Наследственное заболевание.
«Отец Габриэль был алкоголиком и страдал маниакально-депрессивным психозом, вероятно с юношеских лет. Он умер от обезвоживания организма, случившегося во время маниакального эпизода, — рассказывает мать Габриэль. — На его болезни лежал отпечаток таинственности. Когда Габриэль росла, она знала, что ее отец болен, а став старше, начала беспокоиться, не отразится ли на ней болезнь отца. Я тоже очень переживала из-за этого. К тому времени, когда Габриэль было чуть больше двадцати, с ней стало происходить что-то неладное. Сначала я заметила лишь, что она стала какой-то рассеянной и необязательной — забывала вещи, опаздывала, и несколько раз мне не удалось с ней встретиться, когда мы об этом договаривались. Она просто не пришла. Потом появились жалобы на усталость, простуды, грипп или боль в желудке. Все чаще и чаще ее ответы становились краткими и формальными. Габриэль переживала глубокие приступы депрессии, которые длились месяцами и проходили сами собой, но я не догадывалась об этом, пока ей не поставили диагноз большого депрессивного расстройства. У нее не возникло маниакальных колебаний настроения, характерных для биполярного расстройства, которым страдал ее отец» (Адаптировано из С. Dowling, 1992).
С целью изучения причин возникновения биполярного расстройства у детей и подростков были проведены лишь немногочисленные исследования. Результаты семейных и генетических исследований указывают на то, что биполярное расстройство возникает вследствие генетической предрасположенности и воздействия факторов окружающей среды, к которым относятся стресс и неблагоприятная атмосфера в семье. Было установлено, что это заболевание передается по наследству. Если один или оба родителя страдают биполярным расстройством, то с большой вероятностью можно прогнозировать, что у детей также разовьется биполярное расстройство или, как у Габриэль, какое-нибудь иное расстройство настроения.
Дети, чьи родители страдают биполярным расстройством, подвержены также риску других психических заболеваний, к которым относятся синдром гиперактивности и дефицита внимания и кондуктивное расстройство. Среди родственников детей и подростков, подверженных биполярному расстройству, отмечается повышенная частота заболеваемости этим расстройством. В случае раннего возникновения биполярного расстройства наблюдается наиболее высокая семейная частота заболеваемости на протяжении жизни, с коэффициентом распространенности для ближайших родственников около 15% (ААСАР, 1997). Этот коэффициент в 15 раз превышает коэффициент распространенности данного расстройства среди населения в целом. Накапливаются доказательства того, что причина возникновения биполярного расстройства связана со многими генами. Вероятно, передача по наследству этого заболевания связана с комплексным взаимодействием многих генов, а не с каким-то одним доминантным геном. У тех, кто генетически предрасположен к биполярному расстройству, необязательно может произойти его развитие, поскольку внешние факторы играют важную роль в том, как будут выражены влияния этих генов (В. Geller & Luby, 1997).
Лечение биполярного расстройства.
Методы лечения биполярных расстройств у детей и подростков еще плохо изучены. Биполярное расстройство требует в основном комплексного терапевтического подхода. Пациентов и членов их семей необходимо ознакомить со спецификой данного заболевания. При лечении используются такие препараты, как литий, и проводятся психотерапевтические вмешательства с целью ослабления и устранения проявляемых детьми и подростками симптомов, и связанных с ними ухудшений в сфере социального взаимодействия. В основном лечение направлено на то, чтобы снять проявления симптоматики биполярного расстройства и предотвратить возникновение рецидивов, а также уменьшить длительность протекания заболевания и укрепить жизненные ресурсы детского организма, обеспечивающие нормальное развитие (ААСАР, 1997).
В клинической практике находят успешное применение медикаментозные методы лечения. Обычно медикаментозное лечение используется для того, чтобы снять проявление маниакальных или смешанных и депрессивных симптомов, или же для того, чтобы предотвратить возникновение рецидивов. В то же время контрольные испытания доказывают ограниченность применения медикаментозной терапии для детей и подростков с биполярным расстройством. Существующие на сегодняшний день методы лечения детей основываются на результатах лечения взрослых людей, и, как мы видели это в случае использования трициклических антидепрессантов, такая экстраполяция не может быть эффективной (В. Geller, 1998; В. Geller & Luby, 1997). В настоящее время мы не располагаем достаточной информацией о том, какие медикаменты следует использовать, чтобы устранить возникающие при биполярном расстройстве у детей и подростков проблемы, связанные с социальным взаимодействием.
В основном ведущим средством для лечения биполярного расстройства является литий, хотя находят применение и другие лекарственные препараты, включая SSRI-препараты (Biederman, Mick, Spencer, Wilens & Faraone, 2000; Frazier et al., 1999). Соли лития, применяемые в медицине, достаточно распространены в природе и присутствуют даже в питьевой воде, но обычно в слишком малых количествах, чтобы оказывать какое-либо серьезное воздействие на человеческий организм. Обзор эпизодических сообщений о применении лития в лечении биполярного расстройства детей и подростков указывает на то, что такое лечение дает схожие, но менее эффективные результаты по сравнению с теми, которые были получены при лечении взрослых (G. A. Carlson, 1994).
Применение терапевтических доз лития может вызывать весьма опасные побочные эффекты, включая интоксикацию, нарушения работы почек и щитовидной железы и значительное увеличение массы тела. При использовании этого препарата для лечения детей и подростков должны соблюдаться те же меры предосторожности и тот же строгий врачебный контроль, как и при лечении взрослых. Однако, учитывая потенциально опасные побочные эффекты, литий нельзя назначать детям из неблагополучных семей или тем детям, которые не имеют возможности проходить многократные врачебные осмотры, контролирующие содержание лития в организме и проверяющие функционирование почек и щитовидной железы (G. A. Carlson, 1994; В. Geller & Luby, 1997).
Медикаментозное лечение зачастую снимает проявление симптомов биполярного расстройства, но не помогает в устранении ассоциированных функциональных нарушений, которые обычно включают существующие прежде или сопутствующие расстройства, связанные со злоупотреблением психоактивными веществами, расстройства психологического развития и поведенческие проблемы, а также трудности в семейных взаимоотношениях и в общении со сверстниками. При лечении биполярного расстройства необходимо учитывать ассоциированные характеристики. Психосоциальные вмешательства призваны обеспечить необходимой информацией ребенка и членов семьи, которым рассказывается о специфике данного заболевания, его симптомах и течении, возможном влиянии на семейную жизнь и наследственность. Нарушение правил приема лекарственных препаратов является главным фактором, содействующим возникновению рецидивов. Поэтому необходимо информировать членов семьи ребенка о возможных негативных последствиях несоблюдения врачебных предписаний приема лекарственных препаратов и научить распознавать симптомы возникновения рецидивов (G. A. Carbon, 1994; В. Geller & Luby, 1997). К сожалению, было проведено слишком мало исследований, посвященных изучению влияния психосоциальных вмешательств на детей и подростков с биполярным расстройством, и на сегодняшний день не разработаны психотерапевтические методы лечения маниакально-депрессивного психоза.
Итоги раздела.
— У детей и подростков с биполярным расстройством возникают периоды аномально приподнятого настроения, возбужденности и/или раздражительности.
— У них могут наблюдаться такие симптомы, как завышенная самооценка, снижение потребности во сне, ускоренная речь, стремительное переключение мыслей с одной на другую, отвлеченность внимания и безрассудное поведение.
— Биполярное расстройство гораздо менее распространено среди детей и подростков по сравнению с большим депрессивном расстройством, его распространенность оценивается в 1% и ниже.
— Биполярное расстройство чаще всего возникает в конце пубертатного периода, и ему в равной степени подвержены как лица мужского, так и женского пола. Наиболее распространенными сопутствующими заболеваниями являются тревожное и кондуктивное расстройства, синдром гиперактивности и дефицита внимания, а также расстройства, связанные со злоупотреблением психоактивными веществами.
— Очень мало исследований было посвящено изучению причин возникновения биполярного расстройства у детей и подростков. Семейные и генетические исследования, проводимые среди взрослых, указывают на то, что биполярное расстройство возникает в результате взаимодействия факторов генетической предрасположенности и факторов внешней среды, к которым относятся стрессы и неблагоприятная семейная обстановка.
— Лечение биполярного расстройства у детей и подростков требует комплексного подхода, включающего в себя ознакомление пациентов и членов их семей со спецификой данного заболевания, медикаментозную терапию и психотерапевтические вмешательства, направленные на ослабление и устранение симптомов заболевания и связанных с ним проблем социального взаимодействия.
Ключевые термины.
Расстройство настроения (mood disorder)
Дисфория (disphoria)
Ангедония (anhedonia)
Мания (mania)
Эйфория (euphoria)
Анаклитическая депрессия (analitic depression)
Большое депрессивное расстройство (MDD, major depression disorder)
Дистимическое расстройство (DD, dysthymic disorder)
Двойная депрессия (double disorder)
Депрессивный когнитивный стиль (депрессогенные когниции) (depressogenic cognetions)
Внутренняя, устойчивая и глобальная атрибуции (internal, stable, and global attributions)
Негативная когнитивная триада (negative cognitive trade)
Негативные когнитивные схемы (negative cognitive schemata)
Модель предрасположенности и стресса (diathesis-stress model of depression)
Регуляция эмоций
Биполярное расстройство I типа (bipolar I disorder)
Биполярное расстройство II типа (bipolar II disorder)
Циклотимическое расстройство (ciclothmic disorder)