Geum.ru

Регистрационная форма для участия в акции: «неделя меланомы»

Вид материалаДокументы

Содержание


Обратите внимание на представленные вопросы, мы просим отвечать на них вдумчиво, так как от Ваших ответов будут зависеть наши ди
«примерные» периоды появления родинок у человека
С. ваши родинки
Появились с рождения (врожденные)
Родинки, имеющие один цвет
Если в списке есть заболевание, которое Вам установил дерматолог, пожалуйста, отметьте его
О Первый фототип
О Второй фототип
О Третий фототип кожи
О Четвертый фототип
О Шестой фототип кожи
Подобный материал:
РЕГИСТРАЦИОННАЯ ФОРМА ДЛЯ УЧАСТИЯ В АКЦИИ: «НЕДЕЛЯ МЕЛАНОМЫ»

Перед тем, как непосредственно перейти ко второй части регистрации, необходимо для понимания ввести понятие: родинка (медицинский термин - невус) – это, как правило, небольшие гиперпигментированные пятна или папулы на коже, образованные скоплением невусных клеток в эпидермисе, дерме и, изредка, в подкожной жировой клетчатке


РОДИНКА (ПРЕДСТАВЛЕНА СХЕМАТИЧНО):

С
РОДИНКА

Эпидермис

Дерма
рез кожи:


Подкожная жировая клетчатка


клетклетчатка



ПАПУЛА (выпуклое образование над кожей)



ПЯТНО (плоское образование на коже)


Обратите внимание на представленные вопросы, мы просим отвечать на них вдумчиво, так как от Ваших ответов будут зависеть наши диагностические возможности.


Мы постараемся помочь Вам в понимании данных вопросов, разместив перед каждым пояснения (пожалуйста, не игнорируйте их).

Если Вам соответствуют несколько ответов, пожалуйста, отмечайте их, обращайте внимание на структуру вопроса, многие вопросы содержат помимо основных пунктов, несколько подпунктов: необходимо отметить выбранный Вами пункт и соответствующий (-ие) подпункт (-ы)!


А. Пигментные образования могут быть врожденными (т.е. появляться, сразу же после рождения) и приобретенными (т.е. появляться в течение жизни). Для нас очень важны родинки, появление которых вы отмечаете в течение жизни, как правило, существует периоды «подсыпания» или появления новых родинок, данные пики отражены на схеме, приведенной ниже:

«ПРИМЕРНЫЕ» ПЕРИОДЫ ПОЯВЛЕНИЯ РОДИНОК У ЧЕЛОВЕКА:






10 лет

15 лет

20 лет

25 лет

30 лет

  1. Что наиболее соответствует Вам (появление):
  1. Все родинки появились с рождения (до 1 года)
  2. Все родинки появились в течение жизни (от 1 года и далее)
  3. Некоторые родинки появились с рождения, некоторые в течение жизни
  4. Пик появления родинок пришелся на возраст между 10-15 годами
  5. Пик появления родинок пришелся на возраст между 20-25 годами
  6. Есть родинки, но когда они появились, я Не замечал (-а)



В. Родинки - самые частые образования кожи у белокожих людей (в среднем у каждого человека насчитывается около 20 родинок, но может быть и намного больше).


  1. Что наиболее соответствует Вам (количество):
  1. У меня большое количество родинок:

А) более 50

В) не могу сосчитать
  1. Около 10 родинок на всем теле
  2. До 20 родинок на всем теле
  3. От 30 до 40 родинок на всем теле
  4. Единичные родинки на теле



С. ВАШИ РОДИНКИ





ПОЯВИЛИСЬ С РОЖДЕНИЯ (ВРОЖДЕННЫЕ)

(допускается появление родинок с момента рождения до 4-6 месяцев)
ПОЯВИЛИСЬ НЕ С РОЖДЕНИЯ

(появление родинок в течение жизни)

РАЗМЕРЫ:

1)Обычные: 3-4-5 мм

2)Большие: 1-3 см

3)Крупные: с 3 см до 10 см

4)Гигантские: целая анатомическая область покрыта родинкой (к примеру - ягодицы, спина, грудная клетка и т.п.)
Как правило, эти родинки плоские и мелкие, размером от 2 до 6 мм, но они могут увеличиваться в размере (диаметре) и изменяться по любым параметрам в течение жизни


  1. Что наиболее соответствует Вам (появление и размер):
  1. У меня есть большая врожденная родинка
  2. У меня есть крупная врожденная родинка
  3. У меня есть гигантская врожденная родинка
  4. Все мои родинки менее 1 см
  5. У меня есть приобретенная родинка более 1 см
  6. У меня есть приобретенные родинки, некоторые из них меньше 1 см, но встречаются и более 1 см
  7. Другое_____________________________________________


  1. Посмотрите на примеры, Вам будет проще оценить форму и края Ваших родинок:


  • Округлая родинка с четкими и ровными краями:






  • Характеристики такие же, но родинка возвышается над уровнем кожи:




  • Ассиметричная родинка с неровными краями (ассиметрия образования проверяется линейкой, которая делит напополам вашу родинку, пример представлен на рисунке):



  1. Что наиболее соответствует Вам (форма и границы родинки):
  1. Все мои родинки округлой формы с четкими и ровными краями
  2. У меня есть ассиметричная родинка с нечеткими и неровными краями
  3. Родинка округлой формы, возвышающаяся над уровнем кожи
  4. Родинка, выглядят, как точка
  5. Мне сложно оценить форму и границы моей родинки
  6. Другое_______________________________



  1. Характеристика цвета вашей родинки - для нас неотъемлемая часть, но тут важно понять, что нас не интересует c диагностической точки зрения, что ваши родинки разного цвета, нам важно понять какие цветовые гаммы включает ваша родинка. Смотрите пример рисунков:



РОДИНКИ, ИМЕЮЩИЕ ОДИН ЦВЕТ:




РОДИНКИ, СОСТОЯЩИЕ ИЗ РАЗНЫХ ЦВЕТОВ:




  1. Что наиболее соответствует Вам (цвет):
  1. Все мои родинки или моя родинка одного цвета

(если да, то укажите этот цвет):
  1. Светло-коричневые
  2. Коричневые
  3. Темно-коричневые
  4. Темно-фиолетового цвета
  5. Черного цвета
  6. Данного цвета нет в представленном списке_______________________________



  1. Большинство из моих родинок включают разные цветовые гаммы (отметьте, какие наиболее подходят Вам):

1) Светло - коричневые, черные, темно - коричневые

2) Темно-фиолетовые, черные

3) Другое________________________________________________


  1. Моя родинка в виде белого пятна (бесцветная, но отличается от нормальной кожи)
  2. Есть темная родинка с белым ободком


  1. Что наиболее соответствует Вам (локализация родинки на теле):
  1. Лицо
  2. Грудная клетка
  3. Спина
  4. Верхние конечности
  5. Нижние конечности
  6. Другая_______________________________________________



G. С родинкой в течение жизни могут происходить различные процессы, которые, к примеру, спровоцировали Вы (травма) или эти процессы могут появляться без видимой причины.
  1. Что наиболее соответствует Вам (особенности Вашей родинки):
  1. На моей родинке растут волосы
  2. С моими родинками (родинкой) ни чего не происходило
  3. Моя родинка чешется

А) После травматизации

Б) Не нахожу причины этому явлению

В) Знаю причину_________________________________________________
  1. Я чувствую неприятные ощущения (болезненность) в области родинки

А) Связаны с травмой

Б) Испытываю дискомфорт при мысли о родинке (переживаю после рассказа о «страшных родинка», в роду были онкологические заболевания, переживания после рассказов знакомых)

В) Не нахожу причины этому явлению

Г) Знаю причину_________________________________________________
  1. Появилась кровоточивость

А) Связана с травмой

Б) Не нахожу причины этому явлению

В) Знаю причину_________________________________________________
  1. Моя родинка изъязвилась (т.е. лишилась первоначального покрова)

А) Связана с травмой

Б) Не нахожу причины этому явлению

В) Знаю причину_________________________________________________


  1. Что Вы нам можете дополнить о себе и своих родинках:

ПУНКТ А:
  1. Я наблюдаюсь у дерматолога по поводу другого заболевания и ему не понравилась моя родинка

Если в списке есть заболевание, которое Вам установил дерматолог, пожалуйста, отметьте его:

0 псориаз

0 экзема

0 диспластические невусы

0 меланоз Дюбрея

0 пигментная ксеродерма
  1. Мне удалили родинку, и на этом месте образовалась новая родинка

А) Гистологического заключения удаленной родинки у меня нет

Б) Есть гистологическое заключение удаленной родинки___________________________

ПУНКТ В:
  1. У моих родителей большое количество родинок
  2. Один из моих родителей болел (болеет) меланомой кожи

ПУНКТ С:
  1. Я пользуюсь Соляриями часто
  2. Я редко пользуюсь соляриями
  3. Я не пользуюсь соляриями
  4. Я выезжаю на отдых в Южные страны два раза в год
  5. Я очень редко бываю на солнце, потому что часто сгораю



Дополнение к пункту С: Выберите то, что наиболее Вам подходит:

О Первый фототип: нежная, молочно-белая кожа, часто с веснушками, рыжие или очень светлые волосы и голубые или зеленые глаза. Быстро обгораете и практически не загораете.

О Второй фототип: светлая кожа, веснушек мало или нет совсем, светлые глаза, светлые, светло-русые, или каштановые волосы. Загар ложится плохо, но незначительный оттенок солнца все же остается.

О Третий фототип кожи светлая кожа со смуглым оттенком, карие или серые глаза, темно-русые или каштановые волосы. Слегка смуглая кожа без веснушек, легко загораете.

О Четвертый фототип: смуглая оливковая кожа без веснушек, темные глаза и темные волосы. Хорошо загораете и практически не обгораете

О Пятый фототип кожи: очень смуглая кожа без веснушек, волосы темные, глаза темные, кожа быстро загорает без обгорания.

О Шестой фототип кожи: темная кожа, черные волосы и глаза. Никогда не обгораете.

ПУНКТ D:
  1. Мне за 50 лет у меня имеются «некрасивые» родинки и они меня беспокоят (зуд)


  1. Другая особенность____________________________________________________



ТРЕБОВАНИЯ К ФОТОГРАФИИ (ФОТОГРАФИЯМ):

Необходимы фотографии высоко качества, выбирайте макро-режим, для того, чтобы мы могли оценить размер, форму, цвет и другие параметры Ваших родинок.

Не забудьте разместить под родинкой линейку, чтобы мы могли оценить размер вашего образования!

Фотографировать надо в хорошо освещаемом помещении! Читайте отдельный раздел на сайте: как сделать фото для анкеты


ЗАГРУЗИТЬ ФОТОГРАФИИ__________________________________________

ОТПРАВИТЬ РЕГИСТРАЦИОННУЮ ФОРМУ