Ефанов михаил германович сегментарные резекции при очаговых образованиях печени
| Вид материала | Автореферат |
- Реферат: Вглавном военном клиническом госпитале проведено 43 операции трансуретральной, 62.24kb.
- Рак печени и органов билиопанкреатодуоденальной зоны: современная диагностика и лечение, 411.75kb.
- Способ лечения метастатических опухолей печени, 54.42kb.
- Лечение заболеваний печени, 65.93kb.
- При нарушении функций печени и желчного пузыря, 82.35kb.
- План лекции Актуальность патологии. Классификация абсцессов и кист печени. Основные, 76.95kb.
- План реферата: Цирроз печени 4 Этиология 4 Патогенез 4 Исторические классификации циррозов, 451.11kb.
- Лекций по дисциплине «Внутренние болезни» для студентов Vкурса лечебного факультета, 44.37kb.
- Заболевания печени и желчевыводящих путей при беременности, 128.83kb.
- Хирургическая тактика при травмах печени, 105.18kb.
Таблица 14
Факторы, оказывавшие достоверное влияние на выживаемость больных, перенесших резекции печени по поводу ПРП
| № п/п | Прогностический фактор | Значение Р | ||
| Каплан-Майер | ОРА* | МРА** | ||
| 1 | Стадия TNM (UICC-5) II, III vs IV | <0.05 | <0.05 | |
| 2 | Стадия TNM (UICC-6) II, III vs IV | <0.05 | <0.05 | <0.05 |
| 3 | Множественные очаги | <0.05 | <0.05 | <0.05 |
| 4 | Метастазы в регионарные лимфатические узлы | <0.05 | <0.05 | <0.05 |
| 5 | Внепеченочное распространение | <0.05 | >0.05 | |
| 6 | Инвазия опухоли в крупные сосуды печени | <0.05 | <0.05 | >0.05 |
| 7 | Компрессия опухолью крупных сосудов печени | <0.05 | >0.05 | |
| 8 | Отступ от края опухоли (<1 и ≥1 см) | <0.05 | <0.05 | <0.05 |
*- ОРА - однофакторный регрессионный анализ;
**- МРА - многофакторный регрессионный анализ
Не получено достоверных отличий по 7 из 8 прогностически значимых факторов между группами обширных и сегментарных резекций печени при первичном раке печени, за исключением инвазии опухоли в крупные сосуды (р=0.032), что свидетельствует об их относительной однородности. Объем резекции не влиял на выживаемость, как при наличии опухолевой инвазии в крупные сосуды, так и при ее отсутствии. Принимая во внимание недостоверно лучшую выживаемость после сегментарных резекций, весьма определенно можно предположить в связи с этим, что сегментарные резекции если не превосходят, то фактически не уступают обширным резекциям в радикальности у больных первичным раком печени.
Прогноз заболевания. Согласно выявленным при многофакторном анализе прогностически значимым неблагоприятным факторам была анализирована выживаемость в группах больных, имевших различное число этих факторов. При сравнении кривых выживаемости установлено, что значимо (р=0.0005) отличалась выживаемость при отсутствии неблагоприятных факторов, а также при наличии 1-2 и 3-4 факторов (табл. 15).
Таблица 15
Выживаемость больных первичным раком печени в зависимости от числа неблагоприятных факторов прогноза
| Число неблагоприятных факторов прогноза | n | Выживаемость | |||
| Годичная (%) | 3-летняя (%) | 5-летняя (%) | Медиана (мес.) | ||
| 0 | 18 | 100 | 100 | 100 | 75 |
| 1-2 | 35 | 78 | 53 | 26 | 24 |
| 3-4 | 8 | 28 | 0 | 0 | 11 |
Метастазы колоректального рака в печень. Проведено сравнение выживаемости пациентов в зависимости от объема резекции с использованием метода Каплана-Майера. Анализировано влияние на выживаемость 32 факторов: пол; cтадия первичной опухоли (ТNM); источник первичной опухоли (толстая/прямая кишка); химиотерапия в анамнезе; химиотерапия современными цитостатиками (иринотекан, оксалиплатин); поражение регионарных лимфатических узлов первичной опухоли; стадия метастатической опухоли mTNM; стадия метастатической опухоли по Gennari; максимальный размер опухоли печени (≥50 мм); множественные очаги опухоли в печени; число пораженных сегментов (>3); вовлечение центральных сегментов; билобарное поражение; синхронные метастазы; метастазы в регионарные лимфатические узлы; метастазы в легкие; сателлитные метастазы; внеорганная инвазия метастатической опухоли печени; внепеченочные метастазы в органы брюшной полости (сальник, брюшина); инвазия в крупные сосуды печени; опухолевая компрессия крупных сосудов печени; степень дифференцировки опухоли (высокая/средняя/низкая); сывороточный уровень CEA >200 нг/мл; сывороточный уровень CA 19-9 >200 нг/мл; объем интраоперационной кровопотери более 1000 мл; трансфузия донорской эритроцитарной массы; применение аппарата возврата крови; применение приема Прингла; отступ от края опухоли ≥1 см; осложненное течение послеоперационного периода; билиарные осложнения; острая печеночная недостаточность. Достоверное влияние на выживаемость оказали 7 факторов (табл. 16).
Таблица 16
Факторы, оказывавшие достоверное влияние на выживаемость больных, перенесших резекции печени по поводу метастазов КРР
| № п/п | Прогностический фактор | Значение Р | ||
| Каплан-Майер | ОРА* | МРА** | ||
| 1. | Стадия метастатической опухоли по Gennari (I-II vs III-IV) | <0.05 | <0.05 | <0.05 |
| 2. | Число очагов опухоли в печени | <0.05 | <0.05 | >0.05 |
| 3. | Сывороточный уровень карциноэмбрионального антигена (>200 нг/мл) | <0.05 | <0.05 | <0.05 |
| 4. | Сывороточный уровень карбоангидратного антигена 19-9 (>200 нг/мл) | <0.05 | >0.05 | |
| 5. | Объем резекции (сегментарные и обширные) | <0.05 | <0.05 | >0.05 |
| 6. | Отступ от края опухоли (<1 и ≥1 см) | <0.05 | <0.05 | <0.05 |
| 7. | Химиотерапия современными цитостатиками | <0.05 | <0.05 | <0.05 |
*- ОРА - однофакторный регрессионный анализ;
**- МРА - многофакторный регрессионный анализ
Мы провели сравнение групп сегментарных и обширных резекций на предмет различий по частоте других, кроме объема резекции, прогностически значимых факторов у пациентов с метастазами КРР в печень. Сравниваемые группы были однородны по 5 из 6 факторов (объем резекции – группирующий признак), за исключением стадии метастатической опухоли по Gennari (р=0.001). При этом установлено, что объем резекции не влиял на выживаемость больных с одинаковым стадированием по Gennari (I-II vs III-IV). Следовательно, достоверно лучшая выживаемость в группе сегментарных резекций позволяет предполагать, что сегментарные резекции если не превосходят обширные резекции, то с высокой степенью вероятности не уступают им в радикальности при метастазах КРР в печень.
Прогноз заболевания. Согласно выявленным при многофакторном анализе четырем прогностически значимым неблагоприятным факторам была анализирована выживаемость в группах больных, имевших различное число этих факторов. Достоверные отличия выживаемости получены между больными, имевшими 0-1; 2 и 3-4 неблагоприятных фактора (р=0.000) (табл. 17).
Таблица 17
Выживаемость больных метастазами КРР в печень в зависимости от числа неблагоприятных факторов прогноза
| Число неблагоприятных факторов прогноза | n | Выживаемость | |||
| Годичная (%) | 3-летняя (%) | 5-летняя (%) | Медиана (мес.) | ||
| 0-1 | 29 | 97 | 67 | 47 | 50 |
| 2 | 39 | 95 | 34 | 25 | 21 |
| 3-4 | 29 | 65 | 14 | 5 | 13 |
- Резекции центральных сегментов печени
4.1. Метастазы колоректального рака в печень. Резекции центральных сегментов выполнены у 22 больных метастазами КРР в печень, что составило 38% от всех больных с этой нозологий, оперированных в объеме сегментарных резекций. Ближайшие и отдаленные результаты резекций центральных сегментов печени (основная группа) сравнили с результатами операций в трех контрольных группах: 1) резекции латеральных сегментов, 2) гемигепатэктомии и 3) расширенные гемигепатэктомии (РГГЭ). В основной группе достоверно реже имели место III и IV стадии поражения печени по Gennari по сравнению с группой РГГЭ. В связи с этим группа резекций центральных сегментов уменьшена (до n=16) за счет пациентов с I и II стадиями поражения печени до получения однородности с группой РГГЭ по данному фактору (III-IV стадии по Gennari). При оценке ближайших результатов не получено достоверных отличий по объему кровопотери, объему перелитой донорской эритроцитарной массы, использованию приема Прингла, а также по осложнениям, в том числе специфическим. К последним мы относили острую печеночную недостаточность и осложнения со стороны желчных путей: биломы, наружные желчные свищи. Достоверных отличий выживаемости при сравнении отдаленных результатов резекций центральных сегментов и резекций печени в контрольных группах не получено, как при сравнении с резекциями латеральных сегментов, так и с обширными резекциями: гемигепатэктомиями и расширенными гемигепатэктомиями (р>0.05) (табл. 18).
Таблица 18
Выживаемость больных метастазами КРР в печень в зависимости от топографии резецированных сегментов и объема резекции
| Резекции | Выживаемость | ||
| 3-летняя (%) | 5-летняя (%) | Медиана (мес.) | |
| Центральных сегментов | 52 | 27 | 39 |
| Латеральных сегментов | 42 | 25 | 28 |
| Гемигепатэктомии | 35 | 25 | 17 |
| Расширенные гемигепатэктомии | 15 | 0 | 21 |
Выживаемость больных, перенесших сегментарные резекции по поводу метастазов в центральные сегменты печени, была существенно лучше, чем у больных, оперированных в объеме расширенной гемигепатэктомии.
Классическая центральная резекция печени, заключающаяся в удалении 4, 5 и 8 сегментов печени (мезогепатэктомия), была выполнена у 10 пациентов. Чаще эта операция выполнялась по поводу метастазов КРР в печень – у 7 больных. Мезогепатэктомия также была выполнена у 2 больных гемангиомой печени и у одной пациентки с ФНГ центральной локализации. Ближайшие и отдаленные результаты мезогепатэктомий были изучены у 7 больных метастазами КРР в печень в сравнении с контрольными группами, включавшими больных метастазами КРР, оперированных в объеме резекции латеральных сегментов, РГГЭ и ГГЭ. При мезогепатэктомиях, как и при резекции центральных сегментов, достоверно меньше была потребность в трансфузии донорской эритроцитарной массы. При мезогепатэктомиях достоверно чаще возникла необходимость применения приема Прингла. Сравнение выживаемости после мезогепатэктомий и резекций печени в контрольных группах не выявило достоверных отличий. В связи с этим можно полагать, что резекции центральных сегментов и мезогепатэктомии при метастазах КРР в печень не являются более травматичными операциями не только по сравнению с гемигепатэктомиями, в том числе расширенными, но и по сравнению с резекциями латеральных сегментов печени. Мезогепатэктомии не показали худшей выживаемости по сравнению с расширенными гемигепатэктомиями, альтернативой которым они могут являться. Следовательно, мезогепатэктомии при метастазах КРР в печень, вероятнее всего, не уступают по радикальности расширенным гемигепатэктомиям и могут являться альтернативной щадящей для объема печени операцией, особенно в случаях высокого риска развития пострезекционной печеночной недостаточности.
4.2. Доброкачественные новообразования печени (гемангиомы, ФНГ, аденомы и цистаденомы печени). Сравнивались ближайшие результаты операций при условии полного удаления опухоли, для чего оценивались объем интраоперационной кровопотери, частота послеоперационных осложнений в основной группе (n=14), куда были включены больные с резекций центральных сегментов, и в контрольных группах, где больные перенесли: 1) резекции латеральных сегментов (n=117) и 2) гемигепатэктомии (n=25). Предварительно были определены параметры, достоверно влиявшие на объем интраоперационной кровопотери и частоту послеоперационных осложнений. Проведено сравнение основной и контрольных групп на предмет наличия различий по выявленным факторам. Установлено, что резекции центральных и латеральных сегментов отличались по двум факторам: частоте локализации опухоли в правой доле и длительности операции, негативные для ближайших результатов значения которых были более характерны для основной группы. Наоборот, в группе обширных резекций были достоверно большими размер опухоли и частота кровопотери более 1 литра в отличие от основной группы.
При сравнении интраоперационных параметров резекций центральных сегментов с контрольными группами без учета выявленных факторов, влиявших на возникновение осложнений и объем кровопотери, выявлено, что интраоперационная кровопотеря была достоверно более высокой при обширных резекциях по сравнению с резекциями центральных сегментов (р=0.005). При резекциях центральных сегментов кровопотеря была достоверно больше, чем при резекциях латеральных сегментов (р=0.0006). Длительность послеоперационного стационарного лечения после резекций центральных сегментов не отличалась от резекции латеральных сегментов и правосторонних гемигепатэктомий. Не отмечено достоверной разницы по частоте летальных исходов (летальности не было после сегментарных резекций).
Факторы, оказывавшие достоверное влияние на течение периоперационного периода, были использованы для создания однородных групп с целью корректного сравнения травматичности резекций центральных сегментов с другими резекциями печени. При сравнении результатов центральных сегментов с результатами резекций в контрольных группах при условии однородности групп по факторам, достоверно влиявшим на осложненное течение периоперационного периода, значимых отличий по объему кровопотери и частоте осложнений не получено.
4.3. Резекции центральных сегментов при эхинококкозе печени. Для оценки особенностей течения как самого заболевания, так и периоперационного периода в данной группе больных, мы анализировали следующие параметры: 1) осложненное течение заболевания (к которому относили кальциноз фиброзной капсулы, желчные свищи, открывающиеся в просвет фиброзной капсулы, нагноение эхинококковых кист, прорыв кисты в брюшную полость или его угроза, прорыв паразитарной кисты в желчные протоки, наличие погибшего паразита и сочетание указанных состояний); 2) число кист; 3) размер кист; 4) число пораженных сегментов; 5) объем операции (радикальные, условно радикальные, нерадикальные и комбинированные); 6) объем кровопотери; 7) осложнения оперативного лечения; 8) длительность операции; 9) длительность послеоперационного стационарного лечения; 10) отдаленные результаты, которые оценивали по числу рецидивов заболевания.
Не получено отличий по частоте и особенностям осложненного течения заболевания при локализации в центральных и латеральных сегментах. Эхинококкоз центральной локализации характеризовался более распространенным поражением печени, что выражалось в достоверно больших размерах кист и их множественном числе, достоверно большем числе пораженных сегментов печени. Это отразилось на течении периоперационного периода, в том числе на риске развития кровопотери и осложнений, несмотря на то, что топография и распространенность паразитарного поражения печени не влияли на степень радикальности вмешательств и длительность операции. Достоверной разницы по среднему объему интраоперационной кровопотери между центральными (975 ± 146 мл) и латерально локализованными (958 ± 208 мл) кистами не выявлено (р=0.948). Но, учитывая, что объем кровопотери определяется влиянием многих факторов, мы оценили влияние на кровопотерю не только локализации, но и числа пораженных сегментов, а также степени радикальности операции. Объем кровопотери при центральных и латеральных кистах не определялся числом сегментов (р<0.05). При анализе всех вариантов перицистэктомий установлено, что средний объем кровопотери при тотальной перицистэктомии составил – 1237 ± 188 мл (от 20 до 5000 мл), при субтотальной и комбинированной – 376 ± 58 мл (от 100 до 4000 мл). Разница достоверна (р=0.001).
При более детальном анализе влияния на объем кровопотери объема перицистэктомии и локализации кист было установлено, что решающее влияние на объем кровопотери оказывает вид перицистэктомии. Это влияние становилось особенно заметным при резекции центральных сегментов.
Различия в топографии кист и степени распространенности поражения печени оказали влияние и на течение послеоперационного периода (табл. 19).
Таблица 19
Сравнение периоперационного течения эхинококкоза с поражением центральных и латеральных сегментов
| Показатели течения периоперационного периода | Средние значения показателей в зависимости от локализации кист (M±m) | Р | |
| центральная | латеральная | ||
| Осложнения (%) | 39±7 | 14±5 | <0.05 |
| Специфические осложнения (%) | 19±6 | 7±4 | >0.05 |
| Длительность операции (мин) | 216 ± 10 | 229 ± 14 | >0.05 |
| Длительность п/о стационарного лечения (к/д) | 23 ± 2 | 17 ± 1 | >0.05 |
Хирургическое лечение кист центральной локализации сопровождалось достоверно большим числом осложнений. Частота специфических осложнений также была больше, не достоверно. К специфическим осложнениям помимо билиарных и печеночной недостаточности мы относили нагноения остаточных полостей и жидкостные скопления в них, требовавшие пункционного лечения. Также не получено значимых отличий по длительности операции и послеоперационного стационарного лечения. Наибольшая частота осложнений (40±10%) отмечена в группе больных, перенесших тотальные перицистэктомии при центральной локализации кист. Осложнения отсутствовали после условно радикальных операций в группе больных с латеральными кистами.
Оценка частоты рецидива от топографии кист у больных эхинококкозом печени, перенесших различные варианты эхинококкэтомий за исключением обширных резекций, приведена в таблице 20.
Таблица 20
Частота рецидивов эхинококкоза с учетом локализации кист
и места первичной операции
| Место первичной операции | Частота рецидивов (%, M±m) | P | ||
| Все кисты n=128 | Центральная n=65 | Латеральная n=63 | ||
| Институт хирургии | 5,4±2% | 5,7±3% | 5,8±3% | >0.05 |
| Всего с учетом пациентов из других стационаров | 19,5±3% | 17,3±5% | 25,4±6% | >0.05 |
Среди больных, оперированных изначально в Институте хирургии, в том числе повторно после первичной операции в другом стационаре, рецидивы чаще имели место при латеральной локализации кист, хотя достоверных отличий не получено. Пациенты с рецидивом заболевания после операций, выполненных в других стационарах, существенно увеличили общую долю больных с резидуальным эхинококкозом, подвергнутых повторному лечению в Институте хирургии, но соотношение этих долей достоверно не изменилось. Следовательно, локализация кист и объем перицистэктомии определяют риск развития осложнений в ближайшем послеоперационном периоде. Локализация кист, в том числе центральная, достоверно не влияет на частоту рецидивов.
- Повторные сегментарные резекции печени.
- Для оценки места повторных сегментарных резекций в хирургическом лечении больных метастазами КРР в печень были анализированы ближайшие и отдаленные результаты как сегментарных, так и обширных резекций печени, выполненных после ранее перенесенной резекции печени любого объема. Были также определены факторы, влияющие на выживаемость после повторных резекций печени при метастазах КРР в печень. При сравнении на предмет отличий между повторно оперированными больными на момент первичной резекции печени и больными, оперированными однократно с учетом объема первичной резекции печени не отмечено принципиальных отличий по местному распространению метастатической опухоли. При сравнении тех же параметров на момент повторной операции как при сегментарных, так и при обширных повторных резекциях печени не получено достоверных отличий от однократных операций того же объема ни по одному из факторов, характеризующих местное распространение метастатического процесса в том числе вовлечение сосудов, а также внепеченочное лимфогенное, инвазивное и гематогенное распространение. Следовательно, первичные и повторные резекции печени у неоднократно оперированных больных выполнялись в тех же условиях распространения метастатического процесса, что и однократные резекции печени аналогичного объема.
- Для оценки места повторных сегментарных резекций в хирургическом лечении больных метастазами КРР в печень были анализированы ближайшие и отдаленные результаты как сегментарных, так и обширных резекций печени, выполненных после ранее перенесенной резекции печени любого объема. Были также определены факторы, влияющие на выживаемость после повторных резекций печени при метастазах КРР в печень. При сравнении на предмет отличий между повторно оперированными больными на момент первичной резекции печени и больными, оперированными однократно с учетом объема первичной резекции печени не отмечено принципиальных отличий по местному распространению метастатической опухоли. При сравнении тех же параметров на момент повторной операции как при сегментарных, так и при обширных повторных резекциях печени не получено достоверных отличий от однократных операций того же объема ни по одному из факторов, характеризующих местное распространение метастатического процесса в том числе вовлечение сосудов, а также внепеченочное лимфогенное, инвазивное и гематогенное распространение. Следовательно, первичные и повторные резекции печени у неоднократно оперированных больных выполнялись в тех же условиях распространения метастатического процесса, что и однократные резекции печени аналогичного объема.
Для определения травматичности повторных резекций печени при метастазах КРР были сопоставлены периоперационные параметры больных, перенесших повторные и однократные резекции. Повторные обширные резекции печени не сопровождались достоверным ухудшением каких-либо интра- и послеоперационных показателей. Т.е., обширные резекции печени после ранее перенесенной сегментарной резекции не являлись более травматичными вмешательствами по сравнению с обширные резекциями, выполненными у ранее не оперированных на печени больных.
Больных, перенесших повторные сегментарные резекции печени, мы разделили на две группы – первично оперированных в объеме сегментарной резекции и первично оперированных в объеме обширной резекции печени, поскольку очевидно, что сегментарная резекция культи печени после обширной резекции проводится в условиях резко измененной анатомии органа вследствие его гипертрофии, ротации, а также нередко при более выраженном спаечном процессе, чем после ранее перенесенной сегментарной резекции. Проведено сравнение между повторно и однократно оперированными больными по следующим периоперационным параметрам: средняя длительность операции; средняя интраоперационная кровопотеря; средний объем трансфузии донорской эритроцитарной массы; прием Прингла; отступ от края опухоли (≥ 1 см/< 1 cм); осложнения; осложнения специфические; средняя длительность послеоперационного стационарного лечения; госпитальная летальность. Было выявлено, что повторные сегментарные резекции, как после ранее выполненных сегментарных, так и после обширных резекций, достоверно не отличались от однократных сегментарных резекций ни по одному из параметров, за исключением длительности операции, которая значимо увеличилась при сегментарных резекциях у больных, перенесших ранее гемигепатэктомию. Следовательно, повторные сегментарные резекции вне зависимости от объема произведенной ранее резекции печени, не являются более травматичными операциями по сравнению с однократно выполненными сегментарными резекциями.
При сравнении выживаемости после первой резекции печени повторно оперированных больных метастазами КРР в сравнении с выживаемостью больных, перенесших однократную резекцию печени, получено достоверное улучшение выживаемости в группе больных, перенесших повторные резекции печени. Объем резекции печени не учитывался (рис. 6, табл. 21).
Рис. 6. Сравнение выживаемости после повторных и однократных резекций печени (р=0.001).
Таблица 21
Выживаемость больных после повторных и однократных резекций печени
| Кратность операций | n | Выживаемость | |||
| 3-летняя (%) | 5-летняя (%) | 10-летняя (%) | Медиана (мес.) | ||
| Повторные | 23 | 57 | 43 | 32 | 46 |
| Однократные | 110 | 32 | 20 | 0 | 17 |
При сравнении выживаемости повторно оперированных больных с учетом объема первичной резекции печени получено достоверное улучшение выживаемости пациентов, первично оперированных в объеме обширной резекции по сравнению с однократными обширными резекциями (р=0.020), а также существенное, но не достоверное (р=0.089) улучшение выживаемости после первичных сегментарных резекций по сравнению с однократными. Мы также провели сравнение выживаемости в зависимости от объема первичной резекции печени внутри группы повторно оперированных больных. Отдаленные результаты не отличались, хотя некоторые авторы находят различия выживаемости повторно оперированных больных в зависимости от объема первой операции, полагая, что худшую выживаемость необходимо ожидать у больных, первоначально перенесших обширную резекцию печени.
Выживаемость после повторных резекций, несмотря на укорочение интервала наблюдения повторно оперированных больных, оказалось недостоверно лучшей (р=0.266) по сравнению с выживаемостью однократно оперированных больных без учета объема операции в контрольной группе (табл. 22).
Таблица 22
Выживаемость больных после повторных операций (оценка с момента повторной операции) и однократных резекций печени
| Резекции печени | n | Выживаемость | |||
| 3-летняя (%) | 5-летняя (%) | 10-летняя (%) | Медиана (мес.) | ||
| Повторные | 23 | 37 | 37 | 37 | 19 |
| Однократные | 110 | 32 | 20 | 0 | 17 |
Прогностические факторы, влиявшие на выживаемость повторно оперированных больных, несколько отличались от прогностических факторов больных, перенесших однократную резекцию печени (табл. 23).
Таблица 23
Факторы, оказывавшие достоверное влияние на выживаемость больных, перенесших резекции печени по поводу метастазов КРР
| № п/п | Прогностический фактор | Значение Р | |
| Каплан-Майер | ОРА* | ||
| 1. | Стадия метастатической опухоли по Gennari (I-II vs III-IV) | <0.05 | <0.05 |
| 2. | Число очагов опухоли в печени | <0.05 | 0.065 |
| 3. | Объем интраоперационной кровопотери ≥1000 мл | <0.05 | <0.05 |
| 4. | Возникновение рецидива после резекции печени через ≥12 мес. | <0.05 | <0.05 |
*- ОРА - однофакторный регрессионный анализ;
Анализ отдаленных результатов показал, что, несмотря на повторный характер резекций, часть прогностических факторов, достоверно влиявших на выживаемость однократно оперированных больных, сохранила свое значимое влияние на выживаемость повторно оперированных больных: 1) стадия метастатической опухоли по Gennari (I-II vs III-IV); 2) число очагов опухоли в печени. В то же время появился новый специфический фактор, оказавшийся значимым для выживаемости - срок выполнения повторной операции ≥12 мес. Эти 3 фактора были использованы для шкальной прогностической оценки выживаемости. Достоверное отличие выживаемости, как при оценке выживаемости с момента первичной резекции печени (р=0.040), так и с момента повторной резекции (р=0.030) получено между группами больных, имеющих 0-1 и 2-3 факторов.
- Повторные операции при резидуальном эхинококкозе печени. Из 128 больных эхинококкозом печени, перенесших сегментарные резекции в Институте хирургии с 1995 по 2007 гг., 26 пациентов страдали резидуальным эхинококкозом печени (20%). В группе резидуального эхинококкоза больные перенесли от 1 до 4 вмешательств. Операции при эхинококкозе печени у абсолютного большинства больных выполнялись в радикальном и условно радикальном объеме, который подразумевал тотальную или субтотальную перицистэктомию в сочетании с атипичной резекцией пораженных сегментов. Технические элементы перицистэктомии полностью соответствовали технике выполнения периопухолевой резекции печени при доброкачественных опухолях, в связи с чем мы считаем необходимым анализировать результаты хирургического лечения резидуального эхинококкоза печени в рамках данной диссертации в главе повторных резекций печени.
При первичном эхинококкозе достоверно чаще имели место крупные кисты, средний размер которых составил 116 ± 7 мм, в то время как при рецидивном эхинококкозе - 86 ± 7 мм. С другой стороны, при рецидивном эхинококкозе достоверно чаще встречалось внепеченочное поражение брюшной полости. Не получено отличий в частоте осложненного течения заболевания, числе кист, распространенности поражения печени (число сегментов) и топографии кист в печени. Особенности периоперационного течения резидуального эхинококкоза в сравнении с первичным эхинококкозом представлены в таблице 24.
Операции по поводу резидуального эхинококкоза, приводя к достоверно большей кровопотере, не приводили к удлинению времени операции, а также длительности послеоперационного стационарного лечения и не влияли на частоту послеоперационных осложнений, в том числе специфических.
Сравнение объема кровопотери с учетом радикальности операции показал, что на объем кровопотери при резидуальном эхинококкозе достоверное влияние оказывает как повторный характер вмешательства, так и полнота иссечения фиброзной капсулы.
Таблица 24
Сравнение периоперационного течения первичного и рецидивного эхинококкоза
| Показатели периоперационного периода | Средние значения показателей в зависимости от характера эхинококоза (M±m) | Р | |
| Первичный (n-102) | Резидуальный (n-26) | ||
| Суб- и тотальная перицистэктомия (%) | 61±5 | 69±13 | >0.05 |
| Интраоперационная кровопотеря (мл) | 803±97 | 1586±455 | <0.05 |
| Средняя длительность операции (мин.) | 213±9 | 261±26 | >0.05 |
| Послеоперационные осложнения (%) | 24±5 | 33±11 | >0.05 |
| Специфические п/о осложнения (%) | 10±3 | 22±10 | >0.05 |
| Длительность п/о стационарного лечения (к/д) | 20±1 | 18±2 | >0.05 |
Из оперированных в Институте хирургии больных рецидив за анализируемый период отмечен у 7 пациентов (табл. 25). Достоверных отличий в частоте резидуального эхинококкоза после первичных и повторных операций не получено.
Таблица 25
Сравнение частоты рецидива после хирургического лечения первичного и резидуального эхинококкоза печени
| Характер эхинококкоза | n | Частота рецидива | Р | |
| Число больных | % (M±m) | |||
| Первичный | 102 | 5 | 4,7±2 | >0.05 |
| Резидуальный | 26 | 2 | 7,6±5 | |
- Влияние объема резекции печени на динамику послеоперационных лабораторных показателей состояния печени. Анализированы изменения лабораторных показателей, которые отражают функциональное состояние печени, а также целостность мембран гепатоцита: ферменты цитолиза (АСТ и АЛТ), билирубин, общий белок, альбумин, щелочная фосфатаза и псевдохолинэстераза в течение раннего послеоперационного периода (1-7 сутки). Произведена оценка влияния объема резекции (сегментарные/обширные резекции) на динамику традиционных маркеров функции печени у больных метастазами КРР в печень (n=26/23), первичным раком печени (n=14/18), доброкачественными новобразованиями печени (n=47/9). Также проведено сравнительное изучение изменения указанных показателей в зависимости от объема резекции печени и нозологии после исключения неоднородности групп сегментарных и обширных резекций по факторам, вызывавшим различия этих групп внутри каждой нозологии: метастазы КРР в печень (n=26/34), первичный рак печени (n=14/24), Доброкачественные очаговые образования (гемангиомы и ФНГ) в силу общности хирургической тактики и особенностей клинического течения объединены в одну группу. При оценке полученных результатов учитывали риск развития острой печеночной недостаточности, который зависел не только от объема резекции печени, но от характера очаговых образований (табл. 26).
Таблица 26
Сравнение частоты острой печеночной недостаточности в зависимости от объема резекции и характера очаговых образований
| Заболевание | n | Частота (%) развития острой печеночной недостаточности (M±m) | Р* | ||
| всего | Сегментарные резекции | Обширные резекции | |||
| Метастазы КРР | 108 | 10±3 | 6±3 | 14±5 | >0.05 |
| Первичный рак | 66 | 16±5 | 0 | 21±6 | <0.05 |
| Доброкачественные новообразования | 130 | 0,08±0,08 | 0 | 4±4 | <0.05 |
*- сравнение между сегментарными и обширными резекциями
Пострезекционная острая печеночная недостаточность чаще имела место при злокачественных опухолях печени, причем зависимость риска развития острой печеночной недостаточности от объема резекции печени была более выражена при первичном раке печени. Причиной этому, вероятнее всего, было большее число резецированных сегментов при метастазах КРР в печень: сегментарные резекции в объеме ≥3 сегментов были выполнены 47% больных, в то время как при первичном раке печени – только 10% больных. При доброкачественных новообразованиях объем сегментарных резекций в большинстве случаев (82%) не превышал 1-2 сегментов. Тем не менее, обширные резекции по поводу доброкачественных новообразований осложнялись острой печеночной недостаточностью достоверно реже по сравнению с аналогичными операциями по поводу злокачественных опухолей, как метастазов КРР в печень, так и первичного рака печени (р=0.000).
В таблицах 27 и 28 обобщены данные по характеру выявленных различий в послеоперационной динамике лабораторных показателей в зависимости от объема резекции и заболевания.
Таблица 27
Достоверность различий (Р) динамики лабораторных показателей функции печени после обширных и сегментарных резекций в зависимости от заболевания
| Показатель | Заболевание | ||
| Метастазы КРР | Первичный рак печени | Гемангиомы и ФНГ | |
| АСТ | р<0.05 | р<0.05 | р<0.05 |
| АЛТ | р<0.05 | p>0.05 | р<0.05 |
| Билирубин | p>0.05* | p>0.05 | p>0.05 |
| Общий белок | p>0.05 | p>0.05 | p>0.05 |
| Альбумин | р<0.05 | р<0.05 | p>0.05 |
| Щелочная фосфатаза | p>0.05 | p>0.05 | p>0.05 |
| Псевдохолинэстераза | р<0.05 | р<0.05 | p>0.05 |
* - близкие к достоверным изменения
Таблица 28
Достоверность различий (Р) динамики лабораторных показателей функции печени после обширных резекций, осложненных острой печеночной недостаточностью, и сегментарных резекций
при злокачественных опухолях печени
| Показатель | Заболевание | |
| Метастазы КРР | Первичный рак печени | |
| АСТ | p>0.05* | p>0.05 |
| АЛТ | р<0.05 | р<0.05 |
| Билирубин | р<0.05 | р<0.05 |
| Общий белок | p>0.05 | p>0.05* |
| Альбумин | p>0.05 | р<0.05 |
| Щелочная фосфатаза | р<0.05 | p>0.05 |
| Псевдохолинэстераза | | р<0.05 |
* - близкие к достоверным изменения
В отсутствие острой печеночной недостаточности отличия в динамике маркеров функции печени касались альбумина и псевдохолинэстеразы и в меньшей степени билирубина. При доброкачественных новообразованиях печени не выявлено изменений этих показателей в зависимости от объема резекции печени.
Развитие острой печеночной недостаточности приводило к достоверному повышению уровня билирубина наряду со значимыми изменениями уровня альбумина, щелочной фосфатазы и псевдохолинэстеразы. Отсутствовала прямая связь синдрома цитолиза с объемом резекции печени.
Изучение особенностей динамики традиционных биохимических маркеров функции печени и целостности мембран гепатоцита позволило сделать следующие обобщения:
- Сегментарные и обширные резекции при доброкачественных новообразованиях печени не отличаются по динамике послеоперационных изменений лабораторных показателей, отражающих функцию печени. Наиболее вероятной причиной этому является гипертрофия непораженной доли печени, достаточная для компенсации послеоперационных нарушений функции печени после гемигепатэктомии в той же степени, что и при небольших по объему резекциях, которые при доброкачественных новообразованиях выполняются в максимально щадящем для ткани печени периопухолевом варианте.
- Наиболее чувствительными маркерами функции печени, реагирующими на объем резекции при злокачественных опухолях, являются уровень альбумина и псевдохолинэстеразы. Острая печеночная недостаточность приводит к достоверному повышению уровня билирубина.
- Синдром цитолиза не является биохимическим параметром, прогностически значимым для оценки риска развития пострезекционной печеночной недостаточности, о чем свидетельствует его максимальная статистически значимая выраженность после сегментарных резекций, где применялся более длительный прием Прингла, а также отсутствие различий при сравнении динамики АСТ после обширных резекций, осложненных острой печеночной недостаточностью, и сегментарных резекций.
ВЫВОДЫ
- Оптимальные условия для выполнения анатомических сегментарных резекций печени создает атравматическое экстрапаренхиматозное выделение долевых и правых секторальных глиссоновых ножек.
- Анатомия глиссоновых и кавальных ворот печени позволяет в абсолютном большинстве случаев производить атравматическое экстрапаренхиматозное выделение долевых и правых секторальных глиссоновых ножек, а также основных печеночных вен в воротах печени, чем достигается раздельная сосудистая изоляция долей и правых секторов печени.
- Наиболее оптимальным методом сосудистой изоляции печени является раздельная изоляция ее долей и правых секторов, позволяющая достоверно снижать интраоперационную кровопотерю без приема Прингла, а при необходимости осуществлять тотальную сосудистую изоляцию печени с сохранением кровотока по нижней полой вене.
- Анатомические сегментарные резекции печени обеспечивают лучшие ближайшие и отдаленные результаты при метастазах колоректального рака по сравнению с сегменториентированными резекциями.
- Сегментарные резекции при метастазах колоректального рака в печень и первичном раке печени не уступают по радикальности обширным резекциям.
- Резекции центральных сегментов печени, в том числе мезогепатэктомии, не отличаются большей травматичностью по сравнению с резекциями латеральных сегментов и обширными резекциями и при злокачественных опухолях могут являться альтернативой расширенным гемигепатэктомиям, поскольку не уступают им в радикальности при поражении центральных сегментов печени.
- Повторные резекции печени чаще выполняются в объеме сегментарных, не являются более травматичными по сравнению с однократными резекциями печени того же объема, достоверно улучшают выживаемость больных метастазами колоректального рака.
- Повторные сегментарные резекции при резидуальном эхинококкозе печени не приводят к увеличению частоты осложнений и рецидивов.
- Объем резекции печени при злокачественных опухолях влияет на послеоперационную динамику биохимических показателей функции печени, прежде всего уровня альбумина и псевдохолинэстеразы. Уровень билирубина достоверно повышается при развитии острой печеночной недостаточности. Синдром цитолиза не является биохимическим параметром, прогностически значимым для оценки риска развития пострезекционной печеночной недостаточности.
- Выполнению анатомической сегментарной резекции печени должно предшествовать предоперационное определение основных вариантов анатомии магистральных сосудов печени, для чего надежным методом является спиральная компьютерная томография с изучением аксиальных изображений и мультипланарных реконструкций.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- Поражение злокачественной опухолью (первичный рак печени и метастазы колоректального рака в печень) 1-3 сегментов печени, а также исключающие выполнение обширных резекций печени снижение функционального резерва печени и билобарный характер поражения, являются показаниями к анатомическим сегментарным резекциям, позволяющим полностью удалить пораженный фрагмент печени, обеспечивая таким образом наибольший отступ от края опухоли. В случае близости края опухоли к межсегментарной границе для обеспечения оптимального отступа достаточно расширение объема резекции за счет атипичной резекции прилежащего к опухоли сегмента.
- Менее травматичная тканесохраняющая сегментарная резекция является адекватной альтернативой расширенной гемигепатэктомии при поражении центральных сегментов метастазами колоректального рака, а также при доброкачественных новообразованиях центральной локализации.
- При определении показаний к резекции печени по поводу злокачественной опухоли целесообразно учитывать наличие и число факторов риска неблагоприятного отдаленного результата.
- Необходимо расширять показания к повторным резекциям при метастазах колоректального рака и первичном раке печени, поскольку эти операции, не являясь более травматичными по сравнению с однократными резекциями, достоверно улучшают выживаемость. При метастазах колоректального рака необходимо учитывать факторы неблагоприятного прогноза повторных резекций: стадию метастатического поражения печени по Gennari (III-IV), множественные метастазы; рецидив метастазов менее чем через 12 месяцев после первичной резекции печени.
- Применение метода раздельной сосудистой изоляции долей печени с целью снижения кровопотери целесообразно при крупных доброкачественных и злокачественных опухолях, а также при центральной локализации доброкачественных новообразований.
- Повторные операции при резидуальном эхинококкозе печени целесообразно выполнять в радикальном варианте, поскольку такой объем операции не приводит к увеличению частоты осложнений и рецидива заболевания.
- Предоперационное определение индивидуальных особенностей сосудистой анатомии печени по данным спиральной компьютерной томографии повышает эффективность и безопасность атравматической экстрапаренхиматозной изоляции магистральных сосудисто-секреторных элементов.
Список опубликованных работ по теме диссертации.
- Ефанов М.Г., Назаренко Н.А., Шевченко Т.В., Ионкин Д.А., Рузавин В.С. Оценка ближайших результатов сегментарных резекций печени. // Материалы XIII Международного конгресса хирургов-гепатологов России и стран СНГ. – Алматы, 2006. – С. 144 –145.
- Efanov M., Ikramov R., Nazarenko N.A., Shevchenko T.V., Ionkin D.A., Vishnevsky V. Tissue-preserving and Major Liver Resections: Comparative Analysis of Short-term Results. // Hepato-Gastroenterology. Supplement 1. – 2006. - Vol. 53. - P. A 35.
- Вишневский В.А., Икрамов Р.З., Назаренко Н.А., Ефанов М.Г. Резекция печени при центральной локализации очаговых образований // Материалы XIV Международного конгресса хирургов-гепатологов России и стран СНГ. – С.-Петербург. - 2007. – С. 130.
- Вишневский В.А., Икрамов Р.З., Назаренко Н.А., Ионкин Д.А., Ефанов М.Г. Выбор метода хирургического лечения при метастазах колоректального рака в печень // Материалы XIV Международного конгресса хирургов-гепатологов России и стран СНГ. – С.-Петербург. - 2007. – С. 131.
- Вишневский В.А., Икрамов Р.З., Кахаров М.А., Ефанов М.Г. Радикальное лечение эхинококкоза печени. Современное состояние проблемы // Бюллетень сибирской медицины. – 2007. - № 3 - C. 22-26.
- Efanov M.G., Vishnevsky V.A., Ikramov R.Z., Shevchenko T.V., Melehina O.V. Glissonean approach for right lobe anatomical segmental liver resections. Hepato-Gastroenterology. Supplement I. – 2008. - Vol. 55. - A78.
- Вишневский В.А., Ефанов М.Г., Икрамов Р.З., Мелехина О.В., Волченков А.В. Радикальное лечение резидуального эхинококкоза печени. // Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. – 2008. – Т.3. - № 1. – С. 13-18.
- Вишневский В.А., Ефанов М.Г., Икрамов Р.З. и соавт. Способ воротного доступа к сосудисто-секреторным элементам при анатомических сегментарных резекциях печени // Хирургия. Журнал Н.И. Пирогова - 2008. - № 9. - С. 33-40.
- Вишневский В.А., Ефанов М.Г., Щеголев А.И., Дубова Е.А., Мелехина О.В. Топографо-анатомическое обоснование атравматического экстрапаренхиматозного выделения глиссоновых ножек в воротах печени. // Анналы хирургической гепатологии. – 2008. – Т. 13. - № 4. – С. 58-66.