Ефанов михаил германович сегментарные резекции при очаговых образованиях печени

1   2   3   4

Манипуляции в большинстве случаев (n=16) выполняли в условиях жирового гепатоза, приведшего к ситуации так называемых «закрытых» ворот печени, когда гипертрофированная паренхима полностью закрывала секторальные ножки и существенно затрудняла визуализацию и доступ к долевой ножке.

Разрушая тупым путем сращение капсулы печени, брюшины гепатодуоденальной связки и воротной пластинки вдоль долевой ножки на протяжении 3-5 мм, попадали в слой между паренхимой печени и воротной пластинкой и далее отслаивали последние друг от друга. Данная манипуляция производилась практически бескровно без разрушения прилежащей к воротной пластике паренхимы печени во всех случаях (рис. 2).

Принципиальным условием методики было проведение инструмента вдоль воротной пластинки без попыток ее расслоения, которое может привести к травме желчных протоков. Обход диссектором секторальных глиссоновых ножек правой доли осуществляли сразу у места их отхождения от правой долевой ножки. Ни в одном случае не наблюдали и не травмировали сосудисто-секреторных элементов, которые отходили бы от правой долевой и секторальных ножек на этом уровне. В эксперименте было также установлено, что в абсолютном большинстве случаев возможно атравматическое экстрапарехиматозное выделение не только правой верхней, но и общего ствола левой и средней печеных вен, которые в области устья обычно отделены от ткани печени прослойкой рыхлой соединительной ткани (рис. 3). В ряде случаев было возможно раздельное экстрапаренхиматозное выделение левой и средней печеночных вен.

Рис. 3. Выделение (а) и взятие на турникет (б) общего ствола средней и левой печеночных вен (схема).


1.2. Топографо-анатомическое обоснование возможности и безопасности выделения долевых и правых секторальных глиссоновых ножек печени в ее воротах. При изучении гистологического строения комплексов гепатодуоденальной связки с прилежащей к воротам печени паренхимой установлено, что воротная пластинка представлена фасциальной плотной структурой, покрывающей сосудисто-секреторные элементы со стороны ворот печени и отделяющей их от паренхимы печени. Фиброзная пластинка, покрывающая долевые и секторальные ножки, на всех препаратах была образована плотной волокнистой соединительной тканью и имела толщину 856±100 мкм (от 502 до 1374 мкм), в то время как толщина брюшины гепатодуоденальной связки составила только 319 ± 25 мкм (от 245 до 393 мкм), а капсулы висцеральной поверхности печени вблизи ее глиссоновых ворот - 65 ± 4 мкм (от 50 до 75 мкм). Покрывая обращенную к печени полуокружность долевых ножек, в том числе конфлюенса печеночных протоков спереди и разветвления воротной вены сзади, воротная пластинка выходит к поверхности печени, образуя линейное сращение с капсулой печени и брюшиной гепатодуоденальной связки, окаймляющее весь периметр гепатодуоденальной связки и видимую снаружи поверхность долевых ножек. Толщина воротной пластинки, покрывающей обращенную к печени поверхность долевых глиссоновых ножек, составила 1135 ± 75 мкм, в то время как толщина глиссонова футляра секторальных ножек составила 578 ± 25 мкм. Несмотря на двукратное уменьшение толщины, структура глиссонова футляра при переходе с долевых на секторальные ножки не менялась, сохраняя строение плотной волокнистой соединительной ткани. На нативных препаратах и, в особенности фиксированных, паренхима печени легко отслаивалась от воротной пластинки. Однако при микроскопическом изучении препаратов паренхима на всех срезах тесно прилежала к воротной пластинке без каких-либо дополнительных промежуточных слоев.

1.3. Ближайшие результаты клинического применения методики. За период с сентября 2007 г. метод воротного доступа с атравматическим выделением глиссоновых ножек, а также атравматическим экстрапаренхиматозным выделением магистральных печеночных вен в воротах печени был использован при резекции печени у 52 больных. По описанной методике выполнено 33 сегментарных резекций печени и 19 обширных. Глиссоновы ножки были выделены у 49 из 52 больных (94%). Выделение и временное пережатие печеночных вен на этапе резекции печени применено у 21 из 52 больных (40%). Клиническое применение методики показало, что все описанные манипуляции атравматического выделения глиссоновых ножек и печеночных вен проводились бескровно, или же сопровождалась незначительным венозным кровотечением, которое быстро останавливалось самостоятельно без применения каких-либо специальных методов гемостаза. Методика позволяла выделить глиссоновы ножки даже у больных с крупными опухолями, расположенными вблизи ворот печени.

Ближайшие и отдаленные результаты были оценены у больных метастазами КРР в печень. Сравнение проводилось в двух группах больных. В основную группу вошли 22 пациента, у которых сегментарные резекции печени были выполнены воротным доступом с применением селективной сосудистой изоляции. В эту группу помимо 16 больных, оперированных атравматическим воротным доступом по новой методике за анализируемый период с 2007 г., были также включены 6 больных, оперированных в предыдущие годы с аналогичным выделением глиссоновых ножек в воротах печени. У этих пациентов данный прием был выполнен благодаря открытому типу ворот печени. В контрольной группе, куда были включены 50 пациентов, резекции выполнялись фиссуральным способом. Не было достоверных отличий сравниваемых групп по следующим параметрам: средний максимальный размер опухоли, число метастазов, би- или унилобарное поражение, поражение центральных сегментов, инвазия или тесный контакт опухоли с крупными сосудами, стадия метастатической опухоли по Gennari (II-III/IV), стадия первичной опухоли по TNM (II-III/IV), проведение химиотерапии, внепеченочное распространение опухоли, среднее число резецированных сегментов.

При сравнении ближайших результатов сегментарных резекций печени по поводу метастазов КРР в зависимости от вида доступа к воротным элементам печени не получено достоверных различий между группами по следующим параметрам: объем кровопотери, ширина отступа плоскости резекции от края опухоли, длительность операции, частота осложнений, длительность стационарного лечения, летальность. Достоверные отличия получены только по одному показателю – частота применения приема Прингла (р=0.008). В основной группе прием Прингла использовался редко (14% vs 65%). У больных основной группы существенно реже, хотя и не достоверно, имели место осложнения в послеоперационном периоде (27% vs 56%). К осложнениям мы относили биломы и другие жидкостные скопления в зоне резекции, желчеотделение по дренажам, нагноение раны, гидроторакс, требовавший пункционного лечения. Случаев острой печеночной недостаточности не отмечено в обеих группах. Летальных исходов в основной группе не было.

Более детально изучено влияние сосудистой изоляции на объем интраоперационной кровопотери. Исходя из разницы объемов кровопотери между основной и контрольными группами в зависимости от значений факторов, достоверно влиявших на кровопотерю, установлено, что методы селективной сосудистой изоляции позволяют существенно снижать потерю крови при крупных опухолях (≥ 80 мм), солитарных опухолях, унилобарном поражении, резекции латеральных сегментов.

Влияние центрального венозного давления (ЦВД) на объем кровопотери было оценено проспективно в группе больных, которым были выполнены сегментарные резекции с применением методов раздельной сосудистой изоляции печени. Мы не обнаружили корреляции между величиной ЦВД и объемом интраоперационной кровопотери, как у больных метастазами КРР в печень (р=0.539), так и у больных доброкачественными новообразованиями (р=0.819). Следовательно, по нашим данным ЦВД не оказывает решающего влияния на объем интраоперационной кровопотери при сегментарных резекциях печени.

Осложнения. В основной группе послеоперационные осложнения имели место у 6 больных (27%) и включали биломы и непродолжительное желчеистечение по дренажам, разрешившееся к моменту выписки больного из стационара. В контрольной группе частота осложнений составила 56%.

1.4. Отдаленные результаты анатомических сегментарных резекций по разработанной методике при злокачественных опухолях. С момента освоения методики сроки наблюдения за больными в основной группе составили от 2 до 24 мес. С учетом 6 больных, оперированных до 2007 г., продолжительность наблюдения увеличилась до 4 лет. В качестве контрольной группы мы использовали больных, оперированных в объеме сегментарной резекции печени фиссуральным способом (34 пациента, оперированные после 2002 г.). Отдаленные результаты в контрольной группе прослежены в сроки от 5 до 65 мес. (табл. 6).


Таблица 6

Выживаемость больных метастазами КРР в печень в зависимости

от способа сегментарной резекции

Способ резекции	n	Выживаемость
		1-летняя (%)	3-летняя (%)	4-летняя (%)
Воротный	22	88	65	65
Фиссуральный	34	77	56	45

Различия выживаемости более выражены в пользу больных, оперированных атравматическим воротным доступом, хотя достоверных отличий в силу малого числа наблюдений в основной группе не получено (р=0.523).

1.5. Обоснование целесообразности выполнения сегментарных резекций печени в анатомическом варианте при метастазах КРР в печень. Величина отступа плоскости резекции от края опухоли ≥1см достоверно влияла на выживаемость. Ретроспективно анализированы данные 95 из 102 больных с прослеженной выживаемостью. Получены кратные отличия выживаемости в группах (табл. 7).


Таблица 7

Пятилетняя выживаемость при метастазах КРР в печень в зависимости от величины отступа плоскости резекции от края опухоли и объема резекции

Объем резекции	n	5-летняя выживаемость в зависимости от величины отступа (%)		Р
		≥1см	< 1 см
Сегментарные	43	35	8	0.044
Обширные	52	42	12	0.009
Всего	95	38	15	0.0005

Мы также сравнили выживаемость после 61 сегментарной резекции при метастазах КРР в печень (56 больных, оперированных с 1995 по 2007 г., и 5 пациентов, оперированных по новой методике позже) в зависимости от варианта сегментарной резекции: анатомической (28 пациента) или сегменториентированной (33 пациента). Достоверных отличий в выживаемости не получено (р=0.124), но отдаленные результаты были лучше после анатомических резекций (табл. 8).

Таблица 8

Выживаемость больных метастазами колоректального рака в печень в зависимости от варианта сегментарной резекции печени:

анатомической или сегменториентированной

Вариант сегментарной резекции	n	Выживаемость
		3-летняя (%)	5-летняя (%)	7-летняя (%)	Медиана (мес.)
Анатомическая	28	57	35	35	46
Сегменториентированная	33	43	30	0	22

При изучении гистологических препаратов, окрашенных на СОХ-2, исследование ткани печени, окружающей метастатический очаг, не выявило микрометастазов на расстоянии 1-1.5 см от края основной опухоли. Несоответствие данных о влиянии на выживаемость ширины отступа и метода выполнения сегментарных резекций результатам изучения микрометастазирования объясняется высокой вероятностью выполнения резекции печени в объеме R1 за счет феномена отрыва более плотного метастаза от рыхлой паренхимы печени при тракции удаляемого фрагмента печени во время резекции. При этом на плоскости ткани печени, контактировавшей с опухолью, остаются опухолевые клетки. Вероятность этого события увеличивается с уменьшением ширины отступа плоскости резекции от края опухоли, а также при атипичной резекции печени, поскольку анатомические сегментарные резекции достоверно увеличивали частоту достижения широкого (≥1 см) отступа (табл. 9).

Таблица 9

Распределение больных по величине отступа плоскости резекции

от края опухоли*

Ширина отступа	n	Вариант выполнения сегментарных резекций печени		Р
		Анатомический	Сегменториентированный
< 1 см	30	8	22	<0.05
≥ 1 см	27	18	9
Всего	57	26	31

*-данные о ширине отступа известны у 57 из 61 больного, перенесшего сегментарные анатомические и сегменториентированые резекции

2. Определение вариантов нормальной сосудистой анатомии печени при помощи спиральной компьютерной томографии. Анатомия афферентных сосудов печени. Варианты ветвления печеночных артерий классифицировали по Michels (1966). В нашей серии наблюдений мы встретились с тремя наиболее распространенными вариантами анатомии печеночных артерий - I, II, III типами по классификации Michels. В группе 2 проведена выборочная проверка полученной информации, включавшая сопоставление двухмерных и трехмерных реконструкций у 5 пациентов с I, II и III типами и у всех пациентов с другими типами. Отмечено полное совпадение выявленных типов. Частота выявленных типов в целом совпадала в обеих группах и в среднем составила: I тип - 78% от всех наблюдений; II тип – 12%, III тип – 6% наблюдений. По 1% составили наблюдения V, VI, IX типов по Michels, а также отхождение правой и левой печеночных артерий непосредственно от чревного ствола (неклассифицированный тип). Варианты строения воротной вены классифицировали согласно описанию, данному В.С. Шапкиным (1967). Наиболее распространенными вариантами ветвления воротной вены были: бифуркация - с формированием правой и левой долевых ветвей (рис. 4 а), трифуркация (рис. 4 б), а также общий ствол ветвей правого парамедианного сектора и левой доли, объединяющий два варианта - транспозицию ветви правого парамедианного сектора справа налево и проксимальное смещение ветви правого латерального сектора, которые мы не разделяли между собой, полагая, что они имеют одинаковое влияние на выбор хирургической тактики (рис. 4 в).
   

Рис. 4. Варианты ветвления воротной вены (схема): а – бифуркация, б – трифуркация, в – общий ствол ветвей правого парамедианного сектора и левой доли. С V,VIII и C VI,VII – правые секторальные ветви воротной вены. ЛДВ – левая долевая воротная вена. Пунктирными линиями обозначен ход магистральных ветвей воротной вены.


При сопоставлении данных трехмерной реконструкции изображения и аксиальных срезов, полученных на 64-детекторном томографе, мы не отметили различий в трактовке варианта ветвления воротной вены – данные полностью совпали. Надежность нашей интерпретации вариантов анатомии афферентных магистральных сосудов печени подтверждается сравнением выявленной нами частоты встречаемости основных вариантов ветвления печеночных артерий и воротной вены с данными других авторов (табл. 10, 11).

Таблица 10

Частота наиболее распространенных типов артериального кровоснабжения печени

согласно классификации Michels

Авторы	n	Наиболее частые типы артериального кровоснабжения печени по Michels (%)
		I	II	III	IV	V	VI	IX	Другие*
Сводные данные**	4148	69,1±4,0 (55,5-83,5)	8,7±1,5 (1,0-12,0)	7,5±1,1 (4,0-11,0)	2,1±0,5 (0-3,8)	4,3±1,1 (1,0-8,9)	2,3±1,0 (0,2-7)	2,0±0,5 (1,0-4,5)	7,6±3,7 (1,0-17,6)
Наши данные	200	78	12	6	-	1	1	1	1

*- неклассифицированные Michels типы артериального кровоснабжения печени.

**- усредненные данные 6 авторов с 1966 по 2008 гг.

Таблица 11

Частота вариантов ветвления воротной вены

Авторы	n	Частота наиболее распространенных вариантов ветвления воротной вены (%)
		типичный	трифуркация	общий ствол ветвей SV,VIII и левой доли	Другие
Сводные данные*	2938	79,7±2,9 (65,5-90)	10,0±1,0 (6,0-14,0)	7,4±2,5 (1,2-23,5)	2,9±1,9 (0,3-12,6)
Наши данные	200	81	6	12	1

*- усредненные данные 8 авторов с 1954 по 2008 гг.

Анатомия эфферентных сосудов печени. Строение терминального отдела левой и средней печеночных вен мы классифицировали, принимая во внимание наличие или отсутствие, а также длину общего ствола левой и средней печеночных вен (рис. 5). Выбор классифицирующих признаков был основан на влиянии вариантов впадения в нижнюю полую вену левой и средней печеных вен на возможность и безопасность их экстрапаренхиматозного выделения. Частота выявленных вариантов составила: общий ствол (длина последнего ≥1 см) – 42%; общее устье (длина общего ствола < 1 см) – 44%; раздельное впадение (граница между левой и средней печеночными венами совпадала с контуром нижней полой вены) – 14%.



Рис. 5. Варианты впадения в нижнюю полую вену левой и средней печеночных вен: а – общий ствол; б – общее устье; в – раздельное впадение. ППВ – правая печеночная вена. СПВ – средняя печеночная вена. ЛПВ – левая печеночная вена.


Определение варианта анатомии терминальных отрезков средней и левой печеночных вен посредством изучения как аксиальных изображений, так и трехмерных было произведено выборочно во 2-ой группе у 5-10 пациентов в каждом из вариантов. Различий не выявлено.

3. Сравнительная оценка радикальности и прогноз сегментарных и обширных резекций печени по поводу злокачественных опухолей. Для сравнительной оценки радикальности сегментарных и обширных резекций печени у больных злокачественными опухолями печени были прослежены отдаленные результаты (выживаемость) пациентов с метастазами КРР и первичным раком печени. При анализе отдаленных результатов решались следующие задачи: 1) определение выживаемости больных после резекций различных объемов по поводу различных злокачественных опухолей печени; 2) определение факторов, влияющих на выживаемость после резекции печени по поводу злокачественных опухолей помимо объема резекции печени; 3) сравнение однородности групп сегментарных и обширных резекций при метастазах КРР и первичном раке печени по факторам, достоверно влияющим на выживаемость; 4) сравнение радикальности сегментарных резекций по сравнению с обширными резекциями по поводу различных злокачественных опухолей; 5) разработка прогностических шкал выживаемости больных, перенесших резекции печени по поводу метастазов КРР и первичного рака печени.
   

Общая актуариальная выживаемость при первичном раке печени составила: 3-летняя – 50%, 5-летняя – 39%, 10-летняя – 25%. Медиана выживаемости - 36 мес. Из 53 больных первичным раком 44 пациента страдали гепатоцеллюлярным раком (83%). Поэтому их выживаемость не существенно отличалась от выживаемости в общей группе больных первичным раком. Отличия выживаемости между больными ГЦР и ХЦР не носили достоверного характера (р=0.503). В связи с этим, а также принимая во внимание небольшую долю больных ХЦР, мы рассматривали результаты лечения этих нозологий (ГЦР и ХЦР) в общей группе (табл. 12).

Таблица 12

Выживаемость больных первичным раком печени в зависимости

от нозологии (ГЦР и ХЦР)

Нозология		Выживаемость
	3-летняя (%)	5-летняя (%)	10-летняя (%)	Медиана (мес.)
ГЦР	60	42	28	41
ХЦР	23	23	0	22

Общая актуариальная выживаемость при метастазах КРР в печень при оценке с 1995 по 2007 гг. выглядела хуже по сравнению с ГЦР и составила: 3-летняя – 35%, 5-летняя – 23%, 10-летняя – 15%. Медиана выживаемости - 21 мес. Необходимо отметить, что совершенствование технологий резекции печени и применение современных цитостатиков (иринотекан, оксалиплатин) привели к существенному увеличению 5-летней выживаемости больных метастазами КРР, которая с 2003 г. возросла до 42%.

Первичный рак печени. Проведена оценка влияния различных факторов на выживаемость пациентов, перенесших резекции печени по поводу первичного рака печени. Вначале влияние факторов исследовано в общей группе больных, включавшей как обширные, так и сегментарные резекции. Изучено 19 прогностических факторов: возраст, пол, стадия метастатической опухоли (TNM), максимальный размер опухоли в печени, число очагов опухоли в печени, число пораженных сегментов, уни- или билобарный характер поражения, метастазы в регионарные лимфатические узлы, внепеченочное распространение опухоли, инвазия и компрессия опухолью крупных сосудов печени, объем резекции (сегментарные и обширные), объем интраоперационной кровопотери, трансфузия донорской эритроцитарной массы, применение аппарата возврата крови, применение приема Прингла и его длительность, отступ от края опухоли (<1 и ≥1 см), осложненное течение послеоперационного периода.

После сегментарных резекций отмечена недостоверно лучшая выживаемость (р=0.172) (табл. 13). Факторы, оказавшие достоверное влияние на выживаемость, приведены в таблице 14.

Таблица 13

Выживаемость больных первичным раком печени в зависимости от объема резекции

Объем резекции печени	n	Выживаемость
		3-летняя (%)	5-летняя (%)	10-летняя (%)	Медиана (мес.)
Сегментарные	16	72	53	Не достигнута	28
Обширные	35	47	37	22	26