Закону України "Про страхування"
| Вид материала | Закон |
- Ншого, ніж передбачено пунктами 5 9 статті 6 Закону України "Про страхування") (надалі, 603.74kb.
- Закону України «Про страхування», 3032.6kb.
- Закон України " Про внесення змін до Закону України, 1576.39kb.
- Міністерство соціальної політики україни, 109.97kb.
- Постанова від 5 жовтня 2011 р. N 1031 Київ, 5427.94kb.
- Закон України "Про внесення змін до Закону України, 1914.92kb.
- Про затвердження Інструкції про порядок нарахування І сплати єдиного внеску на загальнообов'язкове, 569.49kb.
- Звіт про виконання бюджету Фонду загальнообов’язкового державного соціального страхування, 114.09kb.
- Кабінет міністрів україни постанова, 52.7kb.
- Закону України "Про страхування", 619.89kb.
Витяг з ПРАВИЛ
СТРАХУВАННЯ МЕДИЧНИХ ВИТРАТ
ЗАГАЛЬНІ ПОЛОЖЕННЯ
На підставі Закону України "Про страхування" і даних Правил ЗАТ “Страхова компанія “Київ-Енерго-Поліс” (далі Страховик) укладає Договір страхування медичних витрат з юридичною особою або дієздатним громадянином.
Страхувальник - юридична особа або дієздатний громадянин, які уклали з Страховиком Договір страхування.
Страхувальники мають право укладати Договори про страхування власних медичних витрат або медичних витрат третіх осіб.
Застрахована особа - фізична особа віком від 2 до 70 років, про страхування медичних витрат якої укладений Договір страхування і яка може набувати прав і обов’язків Страхувальника згідно з Договором страхування.
У випадку, коли Страхувальник уклав Договір про страхування власних медичних витрат, він одночасно є Застрахованою особою.
В період дії Договору страхування до настання страхового випадку Страхувальник має право змінити Застраховану особу, повідомивши про це Страховика письмово.
Застрахована особа, яка визначена в Договорі страхування, може бути замінена Страхувальником на іншу особу лише за письмовою згодою Страховика. При цьому Страховик у разі збільшення страхового ризику має право вимагати доплати до страхового внеску.
За даними Правилами передбачається укладання Договору страхування колективу працівників Страхувальника або групи осіб. В цьому випадку Договір страхування укладається Страхувальником – юридичною особою про страхування фізичних осіб, які є його працівниками або членами родини цих працівників.
До Договору страхування додається список Застрахованих осіб, та інформація, яка необхідна Страховику для оцінки ризику.
Договір страхування (надалі - Договір) - це письмова угода між Страхувальником і Страховиком, згідно з якою Страховик бере на себе зобов'язання у разі настання страхового випадку виплатити страхову суму (її частину) Страхувальнику чи іншій особі, визначеній Страхувальником, а Страхувальник зобов'язується сплачувати страхові платежі у визначені строки та виконувати інші умови Договору страхування.
Дані Правила регулюють загальні умови та порядок укладення Договору страхування. За згодою сторін в Договір страхування можуть бути включені додаткові умови, що не суперечать законодавству України та цим Правилам.
ОБ’ЄКТ СТРАХУВАННЯ
Об’єктом страхування згідно даних Правил є майнові інтереси, що не суперечать законодавству України, пов’язані із медичними витратами Страхувальника (Застрахованої особи).
СТРАХОВИЙ РИЗИК І СТРАХОВИЙ ВИПАДОК
Страховий ризик - певна подія, на випадок якої проводиться страхування і яка має ознаки ймовірності та випадковості настання.
Страховий випадок - подія, передбачувана Договором страхування або законодавством, яка відбулась і з настанням якої виникає обов'язок Страховика здійснити страхову виплату Страхувальнику, Застрахованій або іншій третій особі.
Страховим випадком за цими Правилами визнається звернення Застрахованої особи під час дії Договору страхування до медичного закладу у зв’язку з гострим захворюванням, загостренням хронічного захворювання або травмою, отруєнням з метою одержання медичної допомоги та медичних послуг у межах та в обсязі Програм медичного страхування, що передбачені Договором страхування.
ВИКЛЮЧЕННЯ ІЗ СТРАХОВИХ ВИПАДКІВ І ОБМЕЖЕННЯ СТРАХУВАННЯ
Не відноситься до страхового випадку подія, що відбулась внаслідок:
а) вчинення Страхувальником (Застрахованою особою) навмисних або неправомірних дій, що призвели до настання страхового випадку;
б) навмисного спричинення Страхувальником (Застрахованою особою) собі тілесних пошкоджень в тому числі під впливом дій третіх осіб;
в) вчинення спадкоємцем навмисного злочину, що призвів до настання страхового випадку.
Страховими випадками не визнаються звернення Застрахованої особи до медичного закладу, пов’язані з:
Захворюванням на інфекційні, паразитарні та вірусні хвороби, якщо вони зареєстровані медичним закладом протягом першого місяця після набуття чинності Договору страхування.
Новоутвореннями, хворобами ендокринної системи, якщо відповідний діагноз встановлений медичним закладом протягом перших трьох місяців після набуття чинності Договору страхування.
Хворобою, на яку Застрахована особа захворіла до набуття чинності Договору страхування.
Загостренням та ускладненням хронічної хвороби, на яку Застрахована особа була хвора на час укладення Договору страхування.
Вродженими вадами розвитку.
Захворюваннями, які пов’язані з вагітністю та пологами, крім позаматкової вагітності, якщо факт позаматкової вагітності встановлено не раніше ніж через три місяця з дня набуття чинності Договором страхування.
Захворюваннями, травмами та отруєннями, які є наслідком вживання Застрахованою особою алкоголю, наркотиків, токсичних речовин, ліків без призначення лікаря, самолікування.
Отриманням медичної допомоги та медичних послуг, що не є необхідними з медичного погляду, або лікуванням та витратами на ліки не призначеними лікарем.
Проведенням пластичних операцій, лікуванням ускладнень після таких операцій та будь-яким протезуванням за винятком реконструктивних оперативних втручань що проводяться з медичних показань.
Лікуванням безпліддя, проведенням аборту без медичних показань, процедурами, препаратами та засобами для запобігання вагітності, стерилізацією, порушенням менструального циклу.
Захворюваннями, які є наслідком замаху на самогубство Страхувальника (Застрахованої особи) за винятком тих випадків, коли Страхувальник (Застрахована особа) був доведений до такого стану протиправними діями третіх осіб.
Захворюваннями, які пов’язані з масовими епідеміями та потребують введення комплексу карантинних заходів.
Страховик не відшкодовує витрати (якщо інше не обумовлено Договором страхування), пов’язані з:
Лікуванням психічних, онкологічних, дерматологічних захворювань, цукрового діабету з дати встановлення діагнозу.
Лікуванням методами нетрадиційної медицини, проведенням курсу лікування на бальнеологічних і лікувальних курортах, у санаторіях, будинках відпочинку та інших подібних закладах.
Оплатою медичної допомоги та медичних послуг не обумовлених Програмою медичного страхування.
Не укладаються Договори про страхування осіб, які на час укладення Договору є онкологічно хворими, хворими з тяжкими формами захворювання серцево-судинної системи, ВІЛ-інфікованими, знаходяться на обліку в наркологічних, психоневрологічних, туберкульозних, шкірно-венерологічних диспансерах.
Страховик не несе відповідальність за несприятливі наслідки діагностичних, лікувальних і профілактичних заходів (включаючи ін'єкції ліків), які пов`язані з лікуванням, що здійснювалось з приводу страхового випадку, який стався в період дії Договору страхування.
Страховик не несе відповідальності за Договором страхування, якщо страховий випадок стався:
а) під час надзвичайного, особливого чи військового стану, оголошеного органами влади в країні, або на території дії Договору страхування;
б) під час громадських заворушень, революції, заколоту, повстання, страйку, путчу, локауту або терористичного акту;
в) у випадку впливу ядерної енергії;
Договором страхування можуть бути передбачені інші виключення із страхових випадків і обмеження страхування, що не суперечать законодавству України.
ПОРЯДОК ВИЗНАЧЕННЯ СТРАХОВИХ СУМ. франшиза.
Страхова сума - грошова сума, в межах якої Страховик відповідно до умов страхування зобов'язаний провести виплату при настанні страхового випадку. Розмір страхової суми встановлюється за згодою Сторін при укладенні Договору страхування.
Загальна сума страхових виплат по страховим випадкам не може перевищувати страхової суми за Договором страхування.
Якщо Страхувальник не повністю сплатив страховий платіж, Страховик несе відповідальність пропорційно сплаченій частці страхового платежу.
В період дії Договору страхування Страхувальник за згодою із Страховиком може збільшити розмір страхової суми.
При зміні страхової суми укладається додаткова угода до діючого Договору страхування.
В Договорі страхування за домовленістю Сторін може бути передбачена франшиза (умовна та/або безумовна) – частина збитків, що не відшкодовується Страховиком згідно з Договором страхування.
При встановленні умовної франшизи Страховик звільняється від відповідальності за збиток, якщо його розмір не перевищує франшизу.
При встановленні безумовної франшизи відповідальність Страховика визначається розміром збитку за відрахуванням франшизи.
ДІЇ СТРАХУВАЛЬНИКА у разі НАСТАННя СТРАХОВОГО ВИПАДКУ
Страхувальник повинен повідомити Страховика про настання страхового випадку протягом трьох робочих днів з моменту настання страхового випадку, якщо інше не передбачено умовами Договору страхування. У разі неможливості здійснення цих заходів Страхувальником, повідомити Страховика про настання страхового випадку може Застрахована особа, Вигодонабувач (спадкоємці Застрахованої особи за законом).
Надати Страховику необхідні документи згідно розділу 11 даних Правил.
Надати Страховику достовірні дані про обставини та умови страхового випадку, а також іншу необхідну достовірну інформацію, що стосується страхового випадку та передбачена Договором страхування.
ПЕРЕЛІК ДОКУМЕНТІВ, ЩО ПІДТВЕРДЖУЮТЬ НАСТАННЯ СТРАХОВОГО ВИПАДКУ та розмір збитків
Для отримання страхової виплати Страхувальник (Застрахована особа) надає:
а) письмову заяву на отримання страхової виплати;
б) копію або оригінал Договору страхування (страхового свідоцтва);
в) документ, що посвідчує особу одержувача страхової виплати;
г) документи з лікувальних закладів в яких зазначається діагноз, тривалість лікування Страхувальника (Застрахованої особи), перелік наданих ним медичних послуг та їх вартість або інших документів з медичного закладу, що можуть підтвердити факт настання страхового випадку;
д) інші документи, обумовлені Договором страхування.
Вищезазначені документи Страхувальник (Застрахована особа, Вигодонабувач або спадкоємці) подає Страховику в строк не більше п’ятнадцяти робочих днів з дня настання страхового випадку, якщо інше не обумовлено умовами Договору страхування.
строк ПРИЙНЯТТЯ РІШЕННЯ ПРО здійснення страхової виплати АБО ВІДМОВУ в страховій ВИПЛАТі
Страховик зобов’язаний при надходженні письмової заяви від Страхувальника на страхову виплату, в строк не більше п’ятнадцяти робочих днів, з дня одержання всіх необхідних документів, якщо інше не передбачено умовами Договору страхування, прийняти рішення про страхову виплату чи відмову у страховій виплаті.
При відмові у страховій виплаті, Страховик повідомляє Страхувальнику (Застрахованій особі, Вигодонабувачу, спадкоємцям) в письмовій формі обгрунтовані причини відмови в строк не більше п’ятнадцяти робочих днів з дня прийняття рішення про відмову в страховій виплаті, якщо інше не передбачено у Договорі страхування.