Geum.ru

Как живется нашим медикам, или врача каждому американцу

Вид материалаДокументы

Содержание


Лучшее в мире лоскутное одеяло
Так ли страшно медицинское страхование?
Я бы в медики пошел…
Береги здоровье смолоду
Подобный материал:
Как живется нашим медикам, или врача каждому американцу!


Индустрия здоровья в США оценивается в $2,76 трл. (15% от ВВП) – это больше, чем весь ВВП соседней России. На душу американца, а точнее, на поддержание здоровья его тела в год уходит $7,5 тыс. Почти половину платит государство. Остальное – страховки, которые оплачивает работодатель, и личные деньги граждан. Страховкой обеспечены 84% жителей США. Для бедных ее готова оплатить казна – за счет системы Medicare. Бесплатно – вернее, за счет налогоплательщиков – предоставляется ретровирусная терапия для инфицированных ВИЧ-СПИД. Для миллиардов людей в других полушариях все это – несбыточная мечта.

Как помнит читатель, темой поездки в США группы алчевцев по программе USAID был менеджмент бытовых отходов. Принимающая сторона – Глобальный центр Большого Цинциннати постаралась удовлетворить профессиональные интересы каждого из участников стажировки. К сожалению, встреча с газетчиками не состоялась, зато Русскому Доктору (как с легкой руки нашей гостеприимной хозяйки Мишель Уайт стали называть Олега Дудника) повезло по-крупному. «Жизнью правит его величество случай. Я попал «на квартиру» к Джиму Боумэну, который и организовал мне визит в университетскую клинику Цинциннати, – рассказывает он. – Это была не экскурсия, не ознакомление с американской системой здравоохранения, а, наверное, (пауза) шок...». Коль так говорит опытный врач-реаниматолог, значит, действительно, увиденное и услышанное в обычной университетской клинике поразило, впечатлило и, его же словами, шокировало. Разговор-воспоминание плавно перемежался картинками из нашей реальности, потому материал получился интернациональным – американско -украинским. Или наоборот.

Лучшее в мире лоскутное одеяло

В течение последних десятилетий американцы все чаще рассматривают свое здоровье как нечто, на что они имеют неотъемлемое право. Убеждение в праве на здоровье основывается на величайших достижениях медицины, сделавших возможным излечение ранее «неизлечимых» болезней, а также на более широкой, нежели в прошлом, интерпретации конституционной обязанности американского правительства «способствовать развитию всеобщего благосостояния». Возросшие надежды на здравоохранение в США являются результатом расширения границ познания медицины и веры в то, что в зажиточном демократическом обществе каждому должны быть доступны и помощь квалифицированных врачей, и великолепно оборудованные больницы, и самые совершенные методы лечения. Конечно, во главе всего стоит финансирование. Принятую программу никому и в голову не придет менять, настолько скрупулезно учтены все возможные скользкие углы и настолько продуманно заложены краеугольные камни, что ошибиться просто невозможно. Принято – исполнено. Когда-то говорили, что социализм – это учет и контроль. Вот у них в этом смысле социализм реализован. Хотя самокритичные американцы соглашаются с тем, что США – единственная страна развитого индустриального мира, не имеющая универсальной системы охраны здоровья, поскольку под системой подразумевается высокоорганизованный и единый подход к решению каких-либо проблем. Мол, американское здравоохранение, основанное на страховании, похоже на лоскутное одеяло. Оно должно накрыть всех, но в нем обнаруживается слишком много дыр. И дело даже не в том, готов пациент платить тысячи долларов или не имеет ни гроша.

Попытки первой леди Америки Хиллари Клинтон провести через конгресс закон о всеобщем обязательном страховании в 1994 году, когда ее муж был президентом, провалились. Идея чего-то «обязательного и принудительного», пусть и во благо, пока слишком революционна для страны, провозгласившей свободу индивидуума своим основанием. Спустя 13 лет после провала Хиллари Клинтон вновь подняла на щит идею «медицины для всех». И хотя во внутрипартийной борьбе она уступила Бараку Обаме, вопрос остается по-прежнему на повестке дня. Среди предвыборных обещаний Обамы– намерение обязать всех родителей покупать медстраховку своим детям. И при этом заставить страховые компании нести больше ответственности. Джон Маккейн, напротив, обещал дать больше свободы и страховым компаниям, и самим гражданам. Тем, кто не захочет связывать себя страховкой от работодателя и купит себе на свободном рынке полис по своему выбору, Маккейн предлагал налоговую льготу в размере $5 тыс. на семью. Но, по утверждению специалистов, ни Маккейн, ни Обама не готовы предложить революцию в здравоохранении – подобную той, какую произвел в системе образования президент Джон Кеннеди.

Так ли страшно медицинское страхование?

Итак, что увидел алчевский медик в «скромной» университетской клинике? В больнице на 450 коек 50 отданы под интенсивную терапию (у нас с такой же мощностью – реанимационных 12), 6 компьютерных томографов, 4 магнито-резонансных томографа, не считая «мелочей» типа рентгенаппартов, 3 барокамеры, огромный операционный блок для вмешательств при инфарктах и инсультах. В сутки в отделение интенсивной терапии заступают 24 медсестры и 12 врачей.

Сумма страховки на время нашей поездки (3 недели) составляла $10 тыс., этого хватило бы даже на серьезную операцию. Тут же заметим, что университетские клиники в США традиционно считаются недорогими. В них практикуют достаточно длительный период специалисты, преподающие на медфакультете: профессура, практиканты, проходящие интернатуру, ординатуру.

И в тех же благополучных Америке, Германии, Израиле (да и во всем мире) смертность от сердечно-сосудистых заболеваний сегодня стоит на первом месте. От болезней сердца умирает половина человечества – и в Африке, где нижайший материальный уровень, и в самых развитых странах. Разница в том, что если в Европе и США от сердечных заболеваний умирают в возрасте 70 лет и старше, то в России, Украине – в возрасте 50 лет и даже моложе. Потеряны 20 лет – надо ли говорить, насколько они важны и для самого человека, и для общества в целом?

– Проблема в другом, – считает городской анестезиолог, заведующий отделением интенсивной терапии и анестезиологии (ИТА) горбольницы О.Е.ДУДНИК. – В Америке местные парламентарии не ломают головы над тем, куда направить бюджетные деньги в здравоохранении или образовании. Человек с медстраховкой получает максимальный объем медпомощи: от осмотра врача до дорогостоящих процедур – компьютерной томографии, магнито-резонансной терапии.

В этом месте разговора решила «блеснуть» осведомленностью и вставила новомодное словечко «нанотехнологии». Меня тут же вернули на землю, подчеркнув, что все «намного проще, прозаичнее и больнее». Хотя сегодняшний уровень медицины без развития высочайших технологий невозможен. А если говорить о кардиологии, то она и техногенна, и технозависима. Это – медицина инноваций, но в настоящее время можно говорить лишь о достойной «точечной» кардиологии в крупнейших мировых медцентрах (да и то в основном в Европе), не решающей проблему в целом. Настоящие кардиохирургические клиники, использующие новейшие технологии, это те, которые могут проводить, допустим, более 1000 операций на открытом сердце в год. Таких клиник в России не более 20, в Украине – 1.

– Без страховки человек получает неотложную помощь в минимально допустимом объеме, – возвращается к теме мой собеседник. – Предположим, у незастрахованного американца перелом костей плеча. Действия медиков: временная повязка, гипс, для обезболивания – 2 таблетки или укол и направление к семейному врачу. Если же и после травмы не появится страховка, то пациента поставят в очередь на бесплатную операцию, которую он может ожидать и месяц, и полтора. Количество таких операций обычно заявлено в документах клиники, в среднем из 10 по страховке делают 8.

Страховка – дорогое удовольствие даже по американским меркам. Вот госпитализировали в клинику человека с транзиторно- ишемической атакой, более доступным языком – приходящим инсультом, т.е. существующей реальной угрозой инсульта. За 16 часов, проведенных в отделении интенсивной терапии, выполнено множество обследований – МРТ, ультразвуковое исследование сосудов головного мозга, лабораторные исследования, введены 2-3 препарата инъекционно. В итоге страховой компании выставлен счет в $9650. Медики объясняют, что американская система страхования представляет собой отлаженную систему финансовой пирамиды.

По категоричному мнению Олега Дудника, брать эту модель и пытаться «укоренить» ее в Алчевске, на Луганщине, в Украине не стоит. Наши медики в ней пока работать не смогут. Нужно идти своим путем, причем сохраняя лучшее из опыта советского здравоохранения.

Уже подзабыв оное, интересуюсь, ну и что же было «такого» хорошего. Оказывается, принципы, сформулированные еще в 1919 г. Николаем Семашко, позволяли в то время системе здравоохранения при меньшем (в 10 раз по сравнению с США) финансировании обеспечивать вдвое меньшую интегральную стоимость услуг. Таким образом, экономическая эффективность системы Семашко превышала западную в пять раз! Несмотря на то, что система не предоставляла больному западного уровня комфорта и лечения, квалификация советских врачей и показатели эффективности лечения не уступали западным. Чтобы она ему соответствовала, достаточно было увеличить финансирование вдвое.

Так, например, сделал Фидель Кастро, доведя объем расходов на медицину до желаемых $400 на душу населения, в результате чего кубинская система здравоохранения, основанная на советских принципах, заняла первое место в мире по интегральному показателю объема услуг здравоохранения на душу населения. К сожалению, эти простые меры не были приняты своевременно ни советским руководством, ни последующими украинскими чиновниками от медицины.

К тому же в Союзе оказание медпомощи осуществлялось посредством единоначалия, которым были связаны все службы.

Поголовные прививки и флюорография тоже давали положительный
результат – количество заболевших туберкулезом было в несколько раз меньше, чем сейчас.

Однако в советские времена неразумно раздувались коечный фонд и, соответственно, штаты. Т.к. финансирование производилось на койку, каждый населенный пункт старался изо всех сил открыть их как можно больше. Сегодня бюджетное финансирование идет на численность населения.

– Отсюда вытекает ответ на вопрос, почему не очень охотно алчевские учреждения здравоохранения принимают иногородних пациентов, – объясняет Олег Евгеньевич. – Я не говорю, что им ставятся какие-то условия, наоборот, объясняется ситуация и рекомендуется сделать благотворительный взнос. Если же человек попал в больницу по жизненно важным показаниям, никаких разговоров на эту тему не должно быть в принципе. Есть проблема – и ее надо решать, независимо от того, финансово человек обеспеченный или нет. Но пусть это звучит несколько жестко и прямолинейно, попадание, именно попадание, без получения медпомощи, на койку иногороднего пациента (самая «дешевая» койка в гастроэнтерологическом отделении, а самая «дорогая» – в отделении интенсивной терапии) обходится горбюджету в среднем $100. Конечно же, не ставится вопрос в отношении иногородних, работающих в Алчевске. Без преувеличения заслуг наших медиков, но факт остается фактом: люди стремятся попасть сюда, чтобы получить качественные медицинские услуги (к примеру, именно в Алчевске проводится одно из самых высококачественных оперативных вмешательств – эндоскопическая холецистэктомия). В этих случаях пациенты делают благотворительные взносы, которые затем используются не на оплату труда врача или медперсонала, а на проведение ремонтов, приобретение стройматериалов, мебели, канцтоваров.

Чем отличается Америка? Благотворительность со стороны пациента тамошних медиков абсолютно не интересует. Да и само выражение «благотворительный взнос» отсутствует.

Я бы в медики пошел…

Профессия врача – одна из самых высокооплачиваемых в США. В числе лидеров с годовой зарплатой $350-450 тыс. – кардиохирурги, анестезиологи, реаниматологи, нейрохирурги. Общие хирурги, гинекологи «довольствуются» $200-220 тыс. Узкие специалисты вроде кардиологов, неврологов, гастроэнтерологов получают $180 тыс. Как ни странно, педиатры и семейные врачи со своими более чем скромными $70 тыс./год – самые низкооплачиваемые медики в Штатах. Не обижен и средний медперсонал – медсестра со стажем 5-10 лет работы в отделении интенсивной терапии в год имеет $40 тыс., помощник врача (в нашем варианте медсестра-анестезист, старшая медсестра) – $65-70 тыс. Врачи приводят немало доводов, обосновывающих столь высокое вознаграждение их труда. Один из них – очень долгая и дорогостоящая подготовка, необходимая тому, кто хочет стать врачом в США. К моменту получения диплома молодой врач обычно уже весь в долгах. Но ему предстоит еще от 3 до 5 лет ординатуры при больнице, сначала в качестве практиканта, затем младшего врача. Работать приходится много и за относительно скромную зарплату. Труд врача тяжел, а ответственность высока. Многие даже привычные и стандартные методы лечения сопряжены с риском. Поэтому желание врачей получать хорошую плату за принятие решений, часто означающих жизнь или смерть, вполне понятно.

– Сегодня возраст начинающего медспециалиста в Штатах – 32-37 лет, – говорит Олег Дудник. – Плюс это минус? Плюс. Врач приходит в клинику, когда начинает самостоятельно работать с пациентами, при этом он подготовлен по максимуму как теоретически, так и практически. Остается только влиться в команду и работать на благо клиники и больного.

Второе и не менее важное. Сегодня у нас страшный перекос в системе образования. Ни для кого не секрет, что студенты, в том числе и медвузов, сдают зачеты и экзамены за деньги. Результат плачевный. За последние три года в отделении интенсивной терапии мы не оставили ни одного из 5 распределенных молодых специалистов, никто не прошел внутреннее тестирование, так как базовые знания просто отсутствуют. А тратить время на то, чтобы выпускник с дипломом изучал физиологию, биохимию, анатомию и т.д., мы просто не в состоянии.

Тут, естественно, возник вполне резонный вопрос, как тогда решается проблема с кадрами.

– Стараемся брать уже подготовленных специалистов из других лечебно-профилактических учреждений и даже городов, – продолжает заведующий отделением ИТА. – Сегодня из 12 врачей 10 прошли подготовку (интернатуру) на базе нашего отделения. Некоторые были переведены в другие города, но, учитывая их достаточный уровень первичной профподготовки, желание работать в Алчевске, при непосредственной поддержке администрации больниц, горздравотдела, их удалось перераспределить. Так в свое время забрали Анатолия Михалева, Александра Покромовича, Геннадия Мороза, Оксану Щепихину и (пауза), наверное, всех. Сегодня можно смело говорить о смене поколений и по стажу, и по возрастным категориям.

Но вернемся опять за океан. Любой пациент с минимальной угрозой жизни, будь то изменение давления, перелом, перфоративная язва, поступает в отделение интенсивной терапии. Стоит больному переехать красную линию, как тут же – катетер в вену, спазмолитики, анальгетики, параллельно процесс диагностики. Без сбоев работает железное правило – пациент не должен страдать от боли потому, что у него нет диагноза.

– Клиническое мышление американского врача развито достаточно высоко, – отмечает Олег Дудник. – Но разглагольствования на тему, что наши врачи талантливы потому, что у них нет аппаратуры, а американские потому, что у них она есть – глупость и бредни. Ни один доктор в любой стране не назначит необоснованного обследования. Да, в США лучше условия для проявления способностей и клинического мышления. Но оно, мышление, такое же: в каких-то вопросах лучше, в каких-то – хуже. Вывод из сказанного? Они такие же специалисты, как и мы. Просто в несколько раз лучше оснащенные. Они могут более адекватно реализовывать себя в лечебном, диагностическом процессе, им намного проще повышать свою квалификацию.

В стандартах Ассоциации врачей США обязательное ежегодное прослушивание курса «освежающих» лекций по современным направлениям медицины, т.е. доктору предоставляется не менее 10 дней, он платит около $1500 и отправляется в один из центральных университетов своего штата. Хотя может поехать в Нью-Йорк или Европу – словом, куда надумает. Вернувшись с курсов, он обязан не только отчитаться о перспективной технологии перед своими коллегами, но и внедрить ее в больнице. Кроме того, в самом лечебном учреждении обычно проводится множество конференций, а техническое обеспечение настолько высоко, что врач только обозначает тему, направление, которое хотел бы реализовать. Это нормальный бизнес-подход: чем лучшими технологиями мы владеем, тем больше пациентов, короче койко-день, и, соответственно, больше заработает клиника и конкретный доктор.

Интересная деталь американской медицины: независимо от состояния оборудования каждые два года предусмотрена обязательная его смена.

Куда девается «отработанное»? Совершенно правильно, в развивающиеся страны. Бизнес Джима Боумэна напрямую связан с реставрацией и доведения до полноценного состояния медицинского оборудования. Затем его продают в Эквадор, Бразилию, Боливию, Мексику, Украину, Россию, Узбекистан, Казахстан… Причем считается, что самый высокий «откат» требуют в странах Африки, на постсовет ском пространстве просят «по-божески» – процентов 15.


Береги здоровье смолоду

Бросается в глаза практически отсутствие машин «скорой помощи» на улицах американских городов. По убеждению Олега Евгеньевича, объясняется все менталитетом народа:

– У нас могут и в 4 утра позвонить с заявлением типа: «У меня крутит правое колено», «Температура 37,2о», «Болит голова» и т.д. На 100-тысячный город в Польше 4 бригады «скорой» и они не загружены. В Алчевске 6, хотелось бы 7. Среднесуточное количество вызовов 116, т.е. по 15 на бригаду. Среднее время вызова 45-50 минут: приехали, посмотрели, приняли решение. Если госпитализация, то это займет все 1,5 часа. Возникает очередь «Ждите, ждите…». Но одно дело, когда температура 37,2о, а в тот же момент роды, инфаркт, ДТП, ребенок задыхается… Анализируя карты необоснованных вызовов, оказалось, что таких в сутки «набегает» до 25%. Или такой случай. Приехала «скорая» – гипертонический криз. Медики спрашивают, что да как, а товарищ гордо отвечает: «У меня давление высокое, а таблетки я не пью. Обычно давление 200, а сегодня вот 300 – и плохо». Люди не думают о своем здоровье и не заботятся о нем. Когда общался с американскими медиками и рассказывал подобное, те были в шоке: «У нас нет цифры «300» на тонометре, последняя – 200».

Реалии Алчевска – 40% инсультов повторные. Хотя каждому пациенту, который выписывается из стационара, врач говорит: «Если вы не будете принимать этот препарат, вы сделаете хуже себе – и поступите опять к нам». Но, к сожалению, народ не хочет понять, что без бережного отношения к своему здоровью каждого гражданина мы не сдвинем с мертвой точки общую ситуацию в здравоохранении.

Как думают жить дальше наши медики? По заверениям городского анестезиолога, стараться работать лучше. Перед главврачом города и городскими специалистами, связанными проблемой кардиологии – отделением интенсивной терапии, неврологии, кардиологии, – стоит задача в течение этого года ввести в действие кардиологический блок. Готовность здания – коробка с крышей, но без полов и внутреннего ремонта. Степень подготовленности сотрудников – 30%, есть определенные наметки по коллективу, а также нормативная, теоретически обоснованная база стандартов для работы. Существует договоренность о продолжении обучения алчевских медиков и после открытия кардиоцентра. Будет продолжено сотрудничество с Институтом неотложной и восстановительной хирургии им.В.К. Гусака АМНУ. Опыт донецких кардиологов ценен, пожалуй, тем, что он наработан координацией их усилий на всех уровнях, начиная с Академии медицинских наук и заканчивая городскими службами скорой медпомощи. Скорее всего, первоначально для приобретения опыта и минимизации возможных
форс-мажорных случаев будут работать по следующей схеме: сегодня поступил пациент, завтра сюда приехали специалисты из Донецка, которые будут работать вместе с алчевскими медиками. Потому как все равно существует процент осложнений и смертей. Нет живой воды, волшебников, но возможен максимальный уход от этого.

К тому же, если оборудование кардиоцентра будет находиться на балансе горбольницы, то какая-то часть расходных материалов должна поставляться за счет средств Госбюджета. Задумок, интересных и нужных для каждого из горожан, у алчевских медиков много. Но, к сожалению, многое зависит не только от них...

Ольга Вьюгова