Ции, выступающие в качестве субъ­ектов медицинского страхования, являются одним из звеньев в системе обязательного медицинского страхования на территории России

Вид материала

Документы

Содержание Статья 15. Права и обязанности страховой медицинской организа­ции. Статья 16. Выдача лицензий на право заниматься медицинским стра­хованием. Статья 17. Страховые взносы на медицинское страхование. Статья 18. Налогообложение страховых медицинских организаций. Основные причины назначения вневедомственной медицинской экспертизы Компетенция страховой медицинской организации Организация работы эксперта.

Подобный материал:

• Федеральный фонд обязательного медицинского страхования информация от 27 января 2010, 34.27kb.
• И уплаты страховых взносов фонды социального, медицинского и пенсионного страхования,, 117.88kb.
• Конституцией Российской Федерации, федеральными закон, 141.66kb.
• 2 Страховая медицина – рыночная модель финансирования здравоохранения, 43.17kb.
• Кабинета Министров Республики Татарстан от 19. 08. 2004 №377 «Вопросы Фонда обязательного, 156.01kb.
• Итоги деятельности системы обязательного медицинского страхования в Ивановской области, 584.16kb.
• Правила обязательного медицинского страхования граждан, проживающих на территории курской, 445.64kb.
• Вой медицинской организации для включения в реестр страховых медицинских организаций,, 30.02kb.
• Название документа, 113.48kb.
• Информационное сообщение, 116.29kb.

Основные положения по работе страховых медицинских организаций в Российской Федерации


Страховые медицинские организации, выступающие в качестве субъ­ектов медицинского страхования, являются одним из звеньев в системе обязательного медицинского страхования на территории России.

В качестве страховой медицинской организации могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными субъектами в любой форме собственности, предусмотренной законодательством Российской Федерации, обладающие необходимым для осуществления медицинско­го страхования уставным фондом, организующие свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и имеющие лицензию Росстрахнадзора или Департамента страхового надзора МФ РФ на проведение обязательного медицинского страхования.

Страховые медицинские организации не входят в систему здраво­охранения. Органы управления здравоохранением и медицинские учре­ждения не имеют права быть учредителями страховых медицинских компаний. Однако органы управления здравоохранением и медицинские учреждения имеют право владеть 10% общего пакета акций, принадле­жащем страховой медицинской организации (см. приложение 1).

Страховая медицинская организация имеет право:

- свободно выбирать медицинские учреждения для оказания меди­цинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования;

- участвовать в аккредитации медицинских учреждений;

- устанавливать размер страховых взносов по добровольному ме­дицинскому страхованию;

- принимать участие в определении тарифов на медицинские услу­ги;

- предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению и (или) медицинскому работнику на материальное возмещение 4>изиче-ского и (или) морального ущерба причиненного застрахованному по их вине.

Страховая медицинская организация обязана:

- осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе;

- заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию;

- контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора;

• защищать интересы застрахованных;
  

- заключать договоры на оказание медицинских, оздоровительных и социальных услуг гражданам по добровольному медицинскому стра­хованию с любыми медицинскими и иными учреждениями;

- выдавать страхователю или застрахованному страховые меди­цинские полисы, в установленные законодательством сроки;

- осуществлять возвратность части страховых взносов страховате­лю или застрахованному, если это предусмотрено договором добро­вольного медицинского страхования.

Страховые медицинские организации не имеют право отказать страхователю в заключении договора обязательного медицинского страхования, который соответствует действующим условиям страхова­ния. Основной задачей страховой медицинской организации является осуществление обязательного медицинского страхования путем оплаты медицинской помощи, предоставляемой гражданам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхова­ния и договорами обязательного медицинского страхования.

Территориальные фонды ОМС осуществляют финансирование стра­ховых медицинских организаций по дифференцированным подушевым нормативам в соответствии с заключенными между ними договорами о финансировании ОМС.

Учитывая специфику организации ОМС, когда государственные га­рантии обеспечения граждан медицинской помощью возложены на тер­риториальные фонды ОМС, а страховые медицинские организации не­сут ответственность лишь в пределах полученных средств, финансовые отношения между страховыми медицинскими организациями и терри­ториальными фондами ОМС регулируются договорами о финансирова­нии ОМС и территориальными правилами ОМС, утвержденными адми­нистрацией субъекта Российской Федерации по согласованию с терри­ториальными фондами ОМС.

Страховые медицинские организации используют полученные от территориальных фондов ОМС по дифференцированным подушевым нормативам средства на оплату медицинских услуг, формирование ре­зервов, на оплату расходов по ведению дел по обязательному медицин­скому страхованию, в том числе оплату труда работников, занятых обя­зательным медицинским страхованием.

При недостатке у страховой медицинской организации средств на оплату оказанной по договорам на предоставление медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию медицинской помощи, территориальный фонд ОМС может предоставить субвенцию в случае полного использования текущих поступлений и средств сформирован­ных резервов.

Страховые медицинские организации призваны осуществлять кон­троль объема и качества предоставляемых медицинских услуг, а также обеспечивать защиту прав застрахованных, вплоть до предъявления в судебном порядке исков медицинскому учреждению и/или медицинско-

4

му работнику на материальное возмещение физического или морально­го вреда, причиненного застрахованному по их вине.

Контроль качества медицинской помощи проводится в соответствии с действующими на территории субъекта РФ нормативными докумен­тами о порядке обеспечения контроля качества, которые разрабатыва­ются на основе Федеральных документов (см. приложения 3, 4) по согла­сованию с территориальным фондом ОМС, медицинской ассоциацией и ассоциацией страховщиков. По результатам экспертной оценки качества медицинской помощи на медицинское учреждение могут быть наложены финансовые санкции.

Страховые медицинские организации могут взыскивать штрафы и пени:

а) с территориальных фондов ОМС:

- за каждый день просрочки предоставления финансовых средств, обусловленных договором;

-за несвоевременное предоставление информации и документов;

б) с лечебно-профилактических учреждений:

- при предоставлении застрахованным медицинских услуг ненадле­жащего объема и качества, подтвержденных актами экспертизы;

- при причинении вреда застрахованному по вине ЛПУ или его ра­ботника.

Конкретный размер штрафов и пени оговаривается в соответствую­щих договорах о финансировании ОМС и о предоставлении лечебно-профилактической помощи по ОМС.

Страховые медицинские организации финансово заинтересованы в проведении контроля качества лечения, так как полученные СМО от финансовых санкций средства в виде неоплаты счетов за некачественно оказанную медицинскую помощь застрахованным должны распреде­ляться следующим образом':

- 70% используется на устранение причин неудовлетворительного качества медицинской помощи в медицинских учреждениях;

- 10% направляются в резерв оплаты медицинских услуг;

- 20% используется на оплату расходов по ведению дела СМО и в первую очередь на организацию и проведение экспертизы качества ме­дицинской помощи.

Как уже отмечалось, норматив расходов на ведение дела устанавли­вается в договоре финансирования обязательного медицинского страхо­вания, заключаемым между территориальными фондами ОМС и СМО, и не должен превышать У/о от средств, поступивших в СМО от террито­риальных фондов ОМС. При этом на оплату труда может расходоваться до 40% этих средств.

Страховые медицинские организации платят штрафы и пени:

а) территориальным фондам ОМС:


' Гришин В.В. Регулирование процессов становления страховой медицины. - М., -«Наука».- 1997.-С.264.

- при установлении нарушений Правил обязательного медицинского страхования граждан и Положения о порядке оплаты медицинских услуг в системе ОМС;

- при установлении необоснованности получения или использования субвенций;

- за превышение установленных договором расходов на ведение де­ла и оплату чруда по ОМС;

- за несвоевременное предоставление информации, предусмотренной в договоре о финансировании ОМС;

б) лечебно-профилактическим учреждениям:

- за несвоевременную оплату медицинских услуг;

в) страхователям:

- в случае отказа ЛПУ, с которыми заключен договор на оказание медицинских услуг в системе ОМС, в предоставлении застрахованному лицу медицинской помощи или некачественном ее оказании;

- в случае нарушения сроков выдачи медицинских полисов.

Конкретные размеры штрафов и пени устанавливаются в соответст­вующих договорах.

Страховые медицинские организации выплачивают штрафы и вос­станавливают необоснованно выплаченные суммы за счет собственных средств.

Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате ме­дицинских услуг застрахованным СМО формирует из полученных от территориального фонда ОМС средств следующие резервы:

- резерв оплаты медицинских услуг;

- запасной резерв;

-резерв финансирования предупредительных мероприятий.

Резерв оплаты медицинских услуг формируется страховой медицин­ской организацией в случае превышения текущих поступлений над те­кущими выплатами. Средства этого резерва предназначены на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным в объеме и на услови­ях территориальной программы ОМС, в течение срока действия догово­ра страхования.

Запасной резерв создается для покрытия превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами резерва оплаты медицинских услуг. Средства данного резерва не должны превышать месячного запа­са средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС по отношению к средней величине за предыдущий от­четный период,

Резерв финансирования предупредительных мероприятий формирует­ся страховой медицинской организацией для финансирования меро­приятий по снижению заболеваемости среди населения и других меро­приятий, способствующих снижению затрат на осуществление террито­риальной программы ОМС,

Сумма средств в резерве финансирования предупредительных меро­приятий не должна превышать двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС по отношению к средней величине за предыдущий отчетный период.

Таким образом, можно сказать, что все резервы формируются толь­ко при избытке текущих поступлений и наличии свободных средств по­сле оплаты представленных лечебно-профилактическими учреждениями счетов и выплаты аванса на предстоящий период.

Федеральными нормативными актами определяется только макси­мально возможный размер страховых резервов. Федеральным фондом рекомендовано, чтобы он не превышал месячного запаса средств, необ­ходимых на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС.

Конкретный норматив отчислений в них устанавливается договора­ми о финансировании обязательного медицинского страхования между территориальными фондами ОМС и страховыми медицинскими органи­зациями.

Временно свободные средства всех резервов могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные государст­венные ценные бумаги. Их размер не должен превышать 50% нормиро­ванного страхового запаса.

Следует отметить, что уставной фонд большинства страховых меди­цинских организаций близок к минимально возможному для регистра­ции и получения лицензии на тот период времени. Такое положение бы­ло обусловлено действующим законодательством, которое не преду­сматривает ответственности страховщиков перед застрахованными в системе ОМС собственными средствами. Всю ответственность несут территориальные фонды ОМС, а страховщики лишь оплачивают сред­ствами системы ОМС счета медицинских учреждений. В случае превы­шения суммы счетов медицинских учреждений объема полученных от ТФОМС средств, страховщик использует сформированные резервы и при их недостаточности обращается за субвенцией в территориальный фонд, не используя при этом собственные средства.

Основными недостатком в работе страховых медицинских органи­заций является задержка в оплате медицинской помощи ЛПУ.

Среди других недостатков отмечаются:

- финансовые нарушения;

- плохо проводится экспертиза качества лечения;

- не выполняются договорные условия с ЛПУ и фондом;

- не полностью отработан механизм учета застрахованного населе­ния.

- использование средств на ведение дела по ОМС на другие виды страхования;

- оплата медицинской помощи, не подлежащей финансированию по

Г\\Л/~ .. ..- „—-—-——._—--...„ .—.~„„„ „ TVS /"\ЛЛУ1.

- не ведется раздельный учет по финансовым операциям ОМС и добровольного медицинского страхования;

- размещение временно свободных средств противоречащее дейст­вующим нормативным документам;

- недостаточный уставной фонд СМО и недостатки в оформлении

учредительных документов;

- невыполнение договорных обязательств по выдаче полисов насе­лению;

- недостаточная активность при заключении договоров с медицин­скими учреждениями;

- некорректные методы взаимодействия;

- монополизация деятельности на отдельных территориях;

- селекция страхового поля;

- недобросовестная реклама;

Одновременно требуется усилить контроль со стороны территори­альных фондов ОМС за выполнением страховщиками условий заклю­чаемых ими договоров с территориальными фондами и с медицинскими учреждениями. Существенное развитие должны получить экспертные службы страховщиков по проверкам счетов медицинских учреждений, рационального и целевого использования средств ОМС в ЛПУ и кон­троля качества медицинской помощи.

Проблему качества медицинской помощи следует рассматривать с широких позиций, прежде всего с точки зрения его обеспечения. Обеспе­чением качества медицинской помощи занимаются (по крайней мере должны заниматься) органы управления здравоохранением и медицин­ские учреждения. Решение этой задачи связано с развитием материаль­но-технической базы медицинских учреждений, уровнем квалификации персонала, применяемыми технологиями лечебно-диагностического процесса, этическими и деонтологическими нормами и правилами, стан­дартами в системе здравоохранения, аккуратностью и дисциплиной пер­сонала, имеющимися ресурсами здравоохранения, отношением персона­ла к пациентам и т.п.

Конечным этапом процесса обеспечения качества медицинской по­мощи является его контроль. Контроль качества медицинской помощи может быть разделен на две большие составные части: ведомственный и вневедомственный, каждая из которых также может быть разделена еще на две составные. Ведомственный контроль можно разделить на внутри-учрежденческий и контроль органов управления здравоохранением. Вневедомственный контроль можно разделить на контроль, осуществ­ляемый потребителями медицинской помощи, и контроль, осуществляе­мый плательщиками за медицинскую помощь.

Очевидно, что к последней группе относится контроль качества ме­дицинской помощи, осуществляемый фондами обязательного медицин­ского страхования и страховыми медицинскими организациями. Таким

образом, в системе обеспечения качества медицинской помощи в системе ОМС деятельность страховщиков занимает весьма значительное место.

Однако этого нельзя пока сказать о ее результатах. Как показывает практика, именно вневедомственный контроль является мощнейшим стимулом для медицинских учреждений даже в условиях дефицита фи­нансовых ресурсов принимать меры по обеспечению качества оказания помощи пациентам.

Причинами для проведения вневедомственной экспертизы кроме плановых проверок служат (см. приложения З):

- жалоба, заявление застрахованного;

- летальный исход;

- расхождение диагнозов;

- отказ в медицинской помощи;

- осложнения, возникшие при лечении;

- инвалидизация застрахованного;

- повторная госпитализация;

- значительное отклонение сроков лечения от средних (стан­дартных) показателей;

- переводы пациентов как внутри одного и того же ЛПУ, так и меж­ду различными ЛПУ.

При проведении вневедомственного контроля страховщиками ана­лизируются:

- соответствие лечебно-диагностического процесса стандарту;

- соответствие сервисного обслуживания условиям договора;

- удовлетворенность пациентов;

- результаты лечения;

- случаи и причины взимания денег с пациентов в медицинском уч­реждении.

Выявление случаев нарушений прав застрахованных, технологий ле­чебно-диагностического процесса, условий договора влечет за собой наложение соответствующих, согласованных в субъекте Федерации фи­нансовых санкций на медицинское учреждение. Механизм финансовых санкций реализуется как неполная оплата стоимости медицинских услуг при окончательных расчетах с лечебно-профилактическими учрежде­ниями.

При этом важно, что основная часть финансовых санкций должна направляться на устранение причин низкого качества лечения (повышение квалификации персонала, развитие материально-технической базы учреждения, приобретение медикаментов и расходных материалов и т.п.).

Важной проблемой являются цели использования сумм финансовых санкций, предъявленных к медицинским учреждениям страховыми ме­дицинскими организациями как для участников системы ОМС, так и медицинской общественности.

В соответствии с законодательством Российской Федерации в систе­ме обязательного медицинского страхования основной задачей страхо­вых медицинских организаций является обязанность защищать интересы застрахованных и контролировать объем, сроки и качество медицин­ской помощи в соответствии с условиями договора, в том числе предъ­являть в судебном порядке иск медицинскому учреждению и/или меди­цинскому работнику на материальное возмещение физического и/или морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине. В на­стоящее время развивается практика досудебного и судебного разреше­ния конфликтных ситуаций, возникающих между пациентами и меди­цинскими работниками (медицинскими учреждениями), с участием и правовой помощью страховщиков.

Как отмечалось ранее, основной объем работы по непосредственной экспертизе качества медицинской помощи, безусловно, должен выпол­няться страховщиками. Роль территориальных фондов ОМС сводится в этом случае к организации, руководству, методическому обеспечению и контролю за результатами вневедомственной экспертизы. Для этого в фондах создаются соответствующие подразделения, которые и обеспе­чивают выполнение указанных функций.

Таким образом, вневедомственный контроль является небольшой, но неотъемлемой частью системы обеспечения качества медицинской помощи населению. Защита прав и интересов застрахованных при полу­чении помощи в медицинских учреждениях является основной задачей системы обязательного медицинского страхования. В настоящее время созданы организационные основы для ее решения. Имеются также ми­нимальные нормативно-методические основы для организации работы по данной проблеме. Фондам обязательного медицинского страхования и страховым медицинским организациям следует резко усилить свою активность по защите застрахованных при обращении их в медицинские учреждения. Безусловно, проведение экспертиз будет и в дальнейшем вызывать сопротивление со стороны врачей, в связи с этим важно, что­бы и органы здравоохранения, осознав свою ответственность за резуль­таты деятельности (а не только за наличие) медицинских учреждений, оказывали всемерную поддержку в организации и проведении вневедом­ственного контроля качества лечения. Также должен активизировать свою работу в данном направлении и Союз потребителей России, кото­рый представляет собой второе звено вневедомственного контроля -пациентов. Правильно организованный контроль явится мощным сти­мулом для действительного обеспечения качества медицинской помощи населению.

Организация системы ОМС в Санкт-Петербурге

Начало практической реализации в Санкт-Петербурге закона РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» положило распоряжение мэра от 29.11.93 г. № 950-р «О порядке введения в Санкт-Петербурге обязательного медицинского страхования».

Указанным распоряжением с 01.12.93 г. была введена в действие Территориальная программа обязательного медицинского страхова­ния граждан в Санкт-Петербурге, создан Территориальный фонд обя­зательного медицинского страхования Санкт-Петербурга (в дальней­шем - ТФ ОМС), осуществляющий свою деятельность в соответствии с положением «О территориальном фонде обязательного медицинского страхования», утверждены и введены в действие ряд нормативных до­кументов, регламентирующих применение закона РФ «О медицинском страховании граждан РФ» в Санкт-Петербурге:

- Временные правила обязательного медицинского страхования жителей Санкт-Петербурга;

- Положение об исполнительной дирекции ТФ ОМС;

- Временный порядок определения дифференцированных средне-душевых нормативов финансирования Территориальной (Базовой) программы обязательного медицинского страхования граждан в Санкт-Петербурге;

- Временный порядок финансирования системы здравоохранения Санкт-Петербурга;

- Типовые договоры, регламентирующие взаимоотношения сто­рон;

- в системе обязательного медицинского страхования;

- Временное положение системы ОМС Санкт-Петербурга (порядок госпитализации, порядок оплаты за пролеченных больных, порядок применения взаимозачетов между медицинскими учрежде­ниями, СМО и ТФ ОМС).

В соответствии с принятыми Временными правилами в целях обес­печения социальной справедливости и равенства, а также стабильно­сти оказания бесплатной медицинской помощи в период введения обя­зательного медицинского страхования в Санкт-Петербурге, финанси­рование и организация медицинской помощи в рамках Территориаль­ной программы осуществляется по территориальному принципу в со­ответствии с настоящими Правилами. В отличие от большинства ре­гионов Российской Федерации, в Санкт-Петербурге с самого начала введения в действие закона Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в РФ» ТФ ОМС Санкт-Петербурга не выполнял функций страховщика.

Всего на страховом поле Санкт-Петербурга действует 21 страховая медицинская организация ( из них часть работает с застрахованными 11

жителями Санкт-Петербурга, часть - с маятниковыми мигрантами, несколько СМО работают по производственному принципу).

Страхователями в существующей системе ОМС выступают Терри­ториальные управления административных районов Санкт-Петербурга, которые выбирают Страховщика (страховую медицин­скую организацию - СМО) и заключают с ним «Договор на обяза­тельное медицинское страхование работающих и неработающих граж­дан», проживающих в данном городском районе (плательщиком взно­сов на ОМС неработающего -населения выступает Администрация Санкт-Петербурга). На основании этого договора СМО заключает договора с амбулаторно-поликлиническими и стационарными учреж­дениями района «Договор на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхо­ванию».

Имея вышеперечисленный пакет договоров, СМО заключает с ТФ ОМС «Договор о финансировании обязательного медицинского стра­хования жителей Санкт-Петербурга». Затем СМО в соответствии с распоряжением ТФ ОМС выдают застрахованным ими жителям стра­ховые полисы ОМС.

В существующей в Санкт-Петербурге системе ОМС, основанной на территориальном принципе, ясно видны противоречия с действующим законодательством по медицинскому страхованию, отразившиеся на существующих договорных взаимоотношениях. Предприятия и орга­низации, перечисляющие в ТФ ОМС страховые взносы за своих ра­ботников, только регистрируются в ТФ ОМС, но никаких договорных отношений в рамках системы ОМС не имеют. Так же не связаны ника­кой финансовой ответственностью и договорными взаимоотношения­ми и администрации территориальных управлений Санкт-Петербурга, не оплачивающие медицинское обслуживание неработающих граждан.

Первичными источниками финансирования обязательного меди­цинского страхования в Санкт-Петербурге являются взносы на ОМС работающих и неработающих граждан. За работающее население пла­тят предприятия и организации (ставка взноса - 3,6% от фонда оплаты труда, в том числе 0,2% направляются в Федеральный фонд ОМС). Взносы за неработающее население города вносит Финансовый коми­тет администрации Санкт-Петербурга. Соотношение между этими двумя источниками финансирования, как впрочем и неработающего и работающего населения примерно 3:1, в то время как должно было бы быть наоборот, поскольку применяемый в ОМС «индекс потребления медицинской помощи» примерно в 2,5-3 раза выше у неработающего населения (дети, инвалиды, пенсионеры и т.д.). Средства, поступившие в ТФ ОМС, далее распределяются между СМО, работающими на стра­ховом рынке ОМС.

Регулярно (ежемесячно или 1 раз в два месяца) между ТФ ОМС, Комитетом по здравоохранению администрации Санкт-Петербурга,

12

Страховой медицинской ассоциацией Санкт-Петербурга и обществен­ной организацией «Ассоциация практической медицины» заключают­ся Генеральное тарифное соглашение (ГТС) или дополнительные со­глашения к действующему Генеральному тарифному соглашению по оплате медицинских услуг, оказываемых в объеме Территориальной программы ОМС Санкт-Петербурга, включающие:

- таблицу половозрастных коэффициентов;

- источники и объем финансирования лечебно-профилактических учреждений, обеспечивающих медицинскую помощь по ОМС на пред­стоящий (1-2 месяца) период с указанием Норматива финансирования Территориальной программы ОМС на 1 жителя и процентного соот­ношения финансовых средств, направляемых на оказание медицинской помощи амбулаторно-поликлиническим учреждениям и стационарам (как правило 32% и 68% соответственно для «взрослых» ЛПУ и 45% и 55% для «детских» ЛПУ);

- тарифы на медицинские услуги, оказываемые стационарами в объеме Территориальной программы ОМС с учетом профиля коек.

В дополнение к Генеральному соглашению ежемесячно ТФ ОМС и каждая СМО подписывают двухсторонний Протокол с указанием объ­ема финансовых средств, обеспечивающих выполнение страховщиком обязательств по заключенным договорам ОМС. Объемы финансиро­вания СМО зависят только от количества и половозрастной структу­ры застрахованных контингентов.

На основе согласованных с ТФ ОМС объемов финансирования СМО осуществляют расчеты со стационарами и амбулаторно-поликлиническими учреждениями.

Расчеты осуществляются при помощи специально разработанного для этих целей программного обеспечения - «ИнФИС ОМС» (Интегрированная Финансово-Информационная Система обязатель­ного медицинского страхования).

С апреля 1995 года развитие информационной системы осуществ­ляется централизовано Медицинским информационным центром (МИЦ) на основе договорных отношений со СМО и ТФ ОМС Санкт-Петербурга.

Основные направления деятельности Мединфоцентра:

- обеспечение централизованной обработки данных и информа­ционного обмена в системе ОМС;

- развитие информационной системы ИнФИС ОМС у конечных пользователей;

- разработка и развитие технологий централизованной обработ­ки данных и информационного обмена;

- сопровождение информационной системы ИнФИС ОМС у ко­нечных пользователей.

Выплаты стационарам производятся по тарифам Генерального та­рифного соглашения по факту оказанных медицинских услуг в течение 13

5 банковских дней с момента поступления счета из стационара (по до­говору), реально же в течении 1,5-2 месяцев из-за хронических задер­жек платежей как в ТФ ОМС, так и соответственно из ТФ ОМС стра­ховым медицинским организациям.

Так как больной может быть направлен на лечение в любой ста­ционар города по профилю заболевания, а при поступлении по «скорой помощи» больных направляют в дежурные стационары, то в каждом стационаре проходят лечение застрахованные практически всех СМО. В связи с этим каждый стационар выставляет счета через систему ИнФИС за пролеченных больных всем СМО, а каждая СМО оплачивает счета за своих застрахованных всем стационарам города.

Амбулаторно-поликлиническим учреждениям объем финансиро­вания определяется с учетом общей суммы платежа, пропорциональ­ной численности обслуживаемых застрахованных с учетом половозра­стных коэффициентов и процентного соотношения финансовых средств направляемых на оказание медицинской помощи амбулатор-но-поликлиническим учреждениям и стационарам ( как правило 32% и 68% соответственно).

В соответствии с «Временным положением об оплате медицинских услуг в системе ОМС Санкт-Петербурга» страховые медицинские ор­ганизации оплачивают медицинскую помощь по тарифам и правилам, утвержденным в Генеральном тарифном соглашении по оплате меди­цинских услуг. Согласно установленным правилам СМО оплачивают оказание медицинской помощи до 5 дней пребывания пациента на койке - за каждый день пребывания, в зависимости от профиля и стоимости одного койко-дня, свыше 5 дней по полному тарифу. Ис­ключение составляют больные с патологией ЛОР органов, акушерско­го профиля, умершие и больные по профилю «гнойная хирургия» -оплата за лечение данной категории больных производится по полно­му тарифу, независимо от количества дней, проведенных на койке.

В соответствии с Типовым договором на оказание амбулаторной лечебно-профилактической помощи по ОМС, по завершении отчетно­го месяца СМО подводит итоги оплаты стационаров и осуществляет перераспределение средств, возвращения амбулаторно-поликлиническим учреждениям так называемую экономию госпиталь­ного фонда (в случае ее наличия).

Приложения

Пр иложение 1

(Извлечения из Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», принятому 28.06.91г., внесены дополнения и изменения 02.04.93 г.)

Раздел III. Деятельность страховых медицинских организаций

Статья 14. Страховая медицинская организация.

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами, с любыми, предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством, действующим на тер­ритории Российской Федерации.

Страховые медицинские организации не входят в систему здраво­охранения.

Органы управления здравоохранением и медицинские учреждения не имеют право быть учредителями страховых медицинских организаций.

Органы управления здравоохранением и медицинские учреждения имеют право владеть акциями страховых медицинских организаций. Суммарная доля акций, принадлежащих органам управления здраво­охранением и медицинским учреждениям, не должна превышать 10 про­центов общего пакета акций страховой медицинской организации.

Статья 15. Права и обязанности страховой медицинской организа­ции.

Страховая медицинская организация имеет право:

- свободно выбирать медицинские учреждения для оказания меди­цинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования;

- участвовать в аккредитации медицинских учреждений;

- устанавливать размер страховых взносов по добровольному ме­дицинскому страхованию;

- принимать участие в определении тарифов на медицинские услу­ги;

- предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению или (и) медицинскому работнику на возмещение физического или (и) морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.

Страховая медицинская организация обязана:

- осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некомерческой основе;

- заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию;

- заключать договоры на оказание медицинских, оздоровительных и социальных услуг гражданам по добровольному медицинскому стра­хованию с любыми медицинскими и иными учреждениями;

- с момента заключения договора медицинского страхования вы­давать страхователю или застрахованному страховые медицинские по­лисы;

- осуществлять возвратность части страховых взносов страховате­лю или застрахованному, если это предусмотрено договором медицин­ского страхования;

- контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора;

- защищать интересы застрахованных.

Страховые медицинские организации для обеспечения устойчивости страховой деятельности создают резервные фонды.

Страховая медицинская организация не имеет права отказывать страхователю в заключении договора обязательного медицинского страхования, который соответствует действующим условиям страхова­ния.

Статья 16. Выдача лицензий на право заниматься медицинским стра­хованием.

Государственная лицензия на право заниматься медицинским стра-хованиемвыдается органами Федеральной службы России по надзору за страховой деятельностью в соответствии с законодательством, дейст­вующим на территории Российской Федерации.

Статья 17. Страховые взносы на медицинское страхование.

Страховые взносы устанавливаются как ставки платежей по обяза­тельному медицинскому страхованию в размерах, обеспечивающих вы­полнение программ медицинского страхования и деятельность страхо­вой медицинской организации.

Платежи на обязательное медицинское страхование неработающего населения осуществляют Советы Министров республик в составе Рос­сийской Федерации, органы государственного управления автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, местная администрация за счет средств, предусмат­риваемых в соответствующих бюджетах при их формировании на соот­ветствующие годы с учетом индексации цен.

При недостатке средств местного бюджета страховые взносы дати­руются за счет соответствующих бюджетов в порядке, установленном Советом Министров Российской Федерации

Страховой тариф взносов на обязательное медицинское страхование для предприятий, организаций, учреждений и иных хозяйствующих субъектов независимо от форм собственности устанавливается в процен­тах по отношению к начисленной оплате труда по всем основаниям и утверждается Верховным Советом Российской Федерации.

Добровольное медицинское страхование осуществляется за счет прибыли (доходов) предприятий и личных средств граждан путем за­ключения договора.

Размеры страховых взносов на добровольное медицинское страхо­вание устанавливается по соглашению сторон.

От оплаты взносов на обязательное медицинское страхование осво­бождаются общественные организации инвалидов, находящиеся в соб­ственности этих организаций предприятия, объединения и учреждения, созданные для осуществления их уставных целей.

Статья 18. Налогообложение страховых медицинских организаций.

На страховые медицинские организации распространяется дейст­вующее на территории Российской Федерации законодательство по на­логообложению.

Статья 19. Реорганизация и ликвидация страховых медицинских ор­ганизаций.

Страховые медицинские организации реорганизуются и ликвидиру­ются в порядке, установленном законодательством РФ.

Приложен и е 2

(Извлечение из Приказа МЗ РФ и ФФ ОМС Ns Зб3\77 от 24.10.96 г. «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации»)

Основные причины назначения вневедомственной медицинской экспертизы

Для страховых медицинских организаций:

1) жалобы пациентов или страхователей на качество и культуру оказания медицинской помощи;

2) неблагоприятный исход заболевания, прямо связанный с недос­татками в проведении медицинских мероприятий;

3) несоответствие представленных счетов на оплату медицинских услуг территориальным медико-экономическим стандартам или вклю­чение в счет медицинских услуг, не входящих в территориальную про­грамму ОМС;

4) наличие многочисленных дефектов в оказании медицинской по­мощи у отдельных специалистов, подразделений, учреждений;

5) несоответствие проведенного лечения диагнозу заболевания, по­влиявшее на стоимость лечения.

Приложение 3

(Извлечение из Приказа МЗ РФ и ФФ ОМС № Зб3\77 от 24.10.96 г. «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации»)

Компетенция страховой медицинской организации² в обеспечении вневедомственного контроля качества медицинской помощи

1) организация и осуществление в рамках заключенных договоров обязательного и добровольного медицинского страхования контроля качества, объема и сроков оказания медицинской помощи штатными экспертами, а также путем привлечения внештатных, входящих в ре­гистр, экспертов на договорной основе;

2) определение соответствия выставленных к оплате счетов за ока­занные медицинские услуги их истинному объему и качеству, а для обя­зательного медицинского страхования - и территориальной программе ОМС с правом частично или полностью не возмещать затраты по ока­занию медицинских услуг;

3) предъявление претензий и исков лечебно-профилактическим уч­реждениям по возмещению ущерба, причиненного застрахованным гра­жданам;

4) информирование органов здравоохранением, лицензионно-аккредитационных комиссий о выявленных в ходе экспертной работы недостатках в деятельности лечебно-профилактических учреждений;

5) заключение договоров на выполнение медицинской экспертизы качества с компетентными организациями и специалистами;

6) участие в разработке тарифов на медицинские услуги;

7) участие в лицензировании и аккредитации лечебно-профилактических учреждений и физических лиц;

8) обращение в установленном порядке в лицензионно-аккредитационную комиссию с заявлением о приостановлении или пре­кращении действия лицензии;

9) перезаключение договора на предоставление лечебно-профилактической (медицинских услуг) по медицинскому страхованию в случаях выявления неоднократных и серьезных нарушений в оказании медицинской помощи застрахованным.

² Распространяется на территориальные фонды ОМС при выполнении ими функ­ций страховщика.

19

Пр ил ожен ие 4

(Извлечение из Приказа МЗ РФ и ФФ ОМС Ns 363\77 от 24.10.96г. «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации»)

Положение об эксперте страховой медицинской организации³

J. Общие положения.

Экспертом может быть специалист с высшим медицинским образо­ванием, имеющий стаж работы по врачебной специальности не менее 5 лет, специализацию по организации здравоохранения и социальной ги­гиене, прошедший специальную подготовку по экспертизе.

Эксперт является штатным сотрудником страховой медицинской ор­ганизации и подчиняется ее руководителю.

Эксперт в своей работе руководствуется действующими законода­тельными актами Российской Федерации, иными нормативно-правовыми документами, регулирующими правоотношения в системе экспертизы качества медицинской помощи, Положением о системе вне­ведомственного контроля качества медицинской помощи в Российской Федерации и настоящим положением.

Назначение и увольнение эксперта проводится в установленном по­рядке,

Эксперт для подтверждения своих полномочий имеет документ, под­тверждающий его отношение к страховой медицинской организации.

Действия эксперта не должны противоречить профессиональной этике и медицинской деонтологии.

Основной задачей эксперта является организация контроля и оценка объема, сроков и качества оказания медицинской помощи при возник­новении экспертного случая в соответствии с условиями договора меди­цинского страхования.

2. Организация работы эксперта.

В соответствии с задачами и порядком проведения вневедомственно­го контроля качества медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации основными функциями эксперта являются:

2.1. Выявление дефектов в процессе оказания медицинской помощи застрахованным, в том числе:

- неблагоприятные исходы заболеваний, связанные с недостатком в проведении медицинских мероприятий;

- жалобы пациентов или страхователей на низкое качество и куль­туру оказания медицинской помощи;

^? Далее «эксперт»

- несоответствие предъявленных счетов на оплату медицинских ус­луг территориальным медико-экономическим стандартам или включе­ние в счет медицинских услуг территориальную программу ОМС;

- наличие многочисленных дефектов в оказании медицинской по­мощи застрахованным отдельными специалистами, подразделениями, учреждениями.

2.2. Обоснование необходимости экспертной оценки в соответствии с выявленными дефектами, четкая формулировка целей и задач пред­стоящей экспертизы и согласование ее с руководством лечебно-профилактического учреждения.

2.3. Подготовка документации, необходимой внештатному эксперту для проведения дополнительной экспертизы.

2.4. Оценка результатов ведомственной и дополни! ел ьной медицин­ской экспертизы.

2.5. Ознакомление руководства учреждения здравоохранения с ре­зультатами медицинской экспертизы.

2.6. Подготовка по результатам экспертизы предложений руково­дству страховой медицинской организации по применению штрафных санкций к медицинскому учреждению.

3. Права, обязанности и ответственность эксперта

3.1. Эксперт имеет право:

- обосновывать необходимость проведения дополнительной экс­пертизы;

- требовать в установленном порядке проведения ведомственной медицинской экспертизы по фактам выявленных дефектов в оказании медицинской помощи застрахованным;

- рассматривать и оценивать результаты медицинской экспертизы, принимать участие в подготовке общего заключения;

- вносить предложения компетентным органам по совершенство­ванию организации и повышению качества медицинской помощи насе­лению;

- пользоваться необходимой медицинской документацией во время проведения медицинской экспертизы;

- регулярно повышать свой профессиональный уровень;

- при наличии соответствующей лицензии проводить экспертизу так же, как внештатный медицинский эксперт.

3.2. Эксперт обязан:

- организовывать проведение экспертизы и осуществлять контроль экспертной работы, проводимой внештатными медицинскими эксперта­ми на соответствие технологии экспертизы, утвержденной на террито­рии, доводить ее результаты до руководства медицинских учреждений;

- представлять используемую методику экспертизы качества меди­цинской помощи врачам медицинских учреждений, разъяснять порядок ее применения и условия использования результатов;

21

- проводить отбор случаев оказания медицинской помощи, подле­жащих экспертизе, в соответствии с требованиями, утвержденными По­ложением о системе экспертизы качества медицинской помощи террито­рии;

- согласовывать сроки и порядок проведения экспертизы с админи­страцией медицинского учреждения;

- представлять для получения согласительной подписи со стороны администрации медицинского учреждения «Акты экспертного контро­ля» по результатам оценки качества медицинской помощи;

- вести учет всех предъявляемых претензий, штрафных или иных санкций по результатам анализа и экспертного контроля;

- представлять обобщенную информацию о выявленных наруше­ниях в оказании медицинской, результатах рассмотрения жалоб в про­фессиональную медицинскую ассоциацию, территориальный фонд обя­зательного медицинского страхования и орган управления здравоохра­нением территории;

- информировать территориальную лицензионно-аккредитацион-ную комиссию о выявленных нарушениях, связанных с выполнением медицинским учреждением лицензированных видов медицинской дея­тельности;

- не допускать разглашения сведений, составляющих врачебную тайну и ставших ему известными при проведении медицинской экспер­тизы, кроме установленных законом случаев.

3.3. Эксперт в установленном порядке несет ответственность за ор­ганизацию медицинской экспертизы, а также превышение своих полно­мочий, предоставленных ему законодательными и нормативными акта­ми.

Контрольные вопросы

1. Права и обязанности страховых медицинских организаций в системе ОМС.

2. В каких случаях страховые медицинские организации могут взы­скивать штрафы и пени с территориальных фондов ОМС, с ЛПУ?

3. В каких случаях страховые медицинские организации платят штрафы и пени?

4. Какие резервы формирует страховая медицинская организация? Порядок их использования?

5. Какие характерные недостатки в работе страховых медицинских организаций Вы можете назвать?

6. Как осуществляется контроль качества медицинской помощи страховыми медицинскими организациями?

7. Каковы причины для проведения вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи ?

8. Какова компетенция страховой медицинской организации в обеспечении вневедомственной экспертизы качества медицинской по­мощи?

9. Каковы особенности организации системы ОМС в Санкт-Петербурге?

10. Права, обязанности и ответственность эксперта страховой ме­дицинской организации.