Опыт внедрения программы «Домашнее лечение больных гемофилией»: роль медицинских сестер

Вид материала

Документы

Содержание Техническая модель Контрактная модель Коллегиальная модель Описание программы "Домашнее лечение больных гемофилией" Результаты реализации программы "Домашнее лечение больных гемофилией Не торопись! переливать фактор нужно медленно, в течение нескольких минут

Подобный материал:

• Методическое пособие по оториноларингологии для преподавателей факультета «медицинских, 128.17kb.
• Методическое пособие по оториноларингологии для студентов 3 курса факультета «медицинских, 232.29kb.
• Астраханская Государственная Медицинская Академия этический кодекс, 122.88kb.
• Белорусское общественное объединение медицинских сестер республиканская научно-практическая, 507.79kb.
• Опыт применения шунгита в курортологии, 135.45kb.
• Лечение пароксизмальной формы фибрилляции предсердий/ пффп, 441.47kb.
• Лечение пароксизмальной формы фибрилляции предсердий/ пффп, 454.6kb.
• Учебное пособие для студентов факультета медицинских сестер с высшим образованием, 2260.32kb.
• А24 Агкацева С. А, 3099.56kb.
• Лечение больных туберкулезом, 360.26kb.

Опыт внедрения программы «Домашнее лечение больных гемофилией»: роль медицинских сестер

А.Я. ИВАНЮШКИН, профессор кафедры философии РАМН,
А.Ф. ЛОБОДИНА, старшая медицинская сестра Диспансерного научно-методического отделения по гемофилии Гематологического научного центра РАМН, г. Москва
___________________________________________________________________
* Статья подготовлена на основе курсовой работы Лободиной А.Ф., студентки Медицинского колледжа РАМН (повышенный уровень подготовки). Научный руководитель - профессор Иванюшкин А.Я.

 

Деятельность сестринского персонала в современных условиях характеризуется большим разнообразием и включает как проведение высокотехнологичных клинических вмешательств, так и оказание широкого спектра услуг в рамках первичной медико-санитарной помощи. Значительно расширяются также возможности проявления самостоятельности медсестер при оказании медицинской помощи, принятии решений и выборе тактики действий. В новых социально-эконо­мических условиях современного российского общества отечественное здравоохранение испытывает высокую потребность в творчески мысля­щих медицинских сестрах, обладающих профессиональной и социальной активностью, мобильностью и конкурентоспособностью на рынке труда.
Перспективы развития сестринского дела в России, реального повышения профессионального и социального статуса сестринской профессии, престижа этой профессии в обществе определяются расширением сестринских профессиональных функций, ролей, освоением новых и "профессиональных ниш". При этом следует учитывать такую тенденцию развития современной цивилизации, совре­менного общественного здравоохранения, как возрастание роли сознательного, ответственного отношения к своему здоровью самих граждан (современных пациентов). Такой поворот стратегии здравоохранения был намечен ВОЗ еще в знаменитой Алма-Атинской декларации (1978 г.), где, в частности, говорилось: "Люди име­ют право и обязанность участвовать, на индивидуальной и коллективной основе, в планировании и осуществлении их медико-сани­тарного обслуживания". Очевидно, что такая стратегия здравоох­ранения в первую очередь требует реализации профилактических, а также терапевтических программ, в которых сам пациент становится важным агентом процесса своего лечения, т. е. активным пациентом.

"Коллегиальная модель" взаимоотношений медсестры и пациента
В 1972 г. известный американский специалист в области биоэтики Р. Витч выделил в современной практике врачевания и ухода за больными четыре модели: техническую, патерналистскую, контрактную и коллегиальную.
Техническая модель сводит роль врача или медсестры ис­ключительно к восстановлению каких-то функций, устранению "поломок" в организме пациента. Межличностный аспект взаимоотношений с пациентом здесь совсем или почти совсем отсутствует. Такая модель может доминировать в реанимационных отделениях.
Патерналистская (от лат. слова pater — отец) модель характе­ризуется тем, что медперсонал относится к пациентам, как родители к своим детям (например, скрывая информацию о неблагоприятном прогнозе их заболевания).
Контрактная модель характеризуется обязательным адекватным информированием пациента. Она строится на договоре: медработники обязаны уважать права пациентов, но и пациенты обязаны уважать права медиков. В последние годы гарантии этих прав все чаще закрепляются в Формуляре информированного согласия, который подписывается пациентом и врачом.
Коллегиальная модель характеризуется полным взаимным доверием медицинского персонала и пациента. Стремясь к общей цели, врач, медсестра становятся "друзьями", "коллегами" пациента. В этой модели в значительной степени преодолевается иерархический характер взаимоотношений специалистов-медиков и пациентов в медицинском учреждении.
В последнее время все шире применяется коллегиальная модель, особенно при оказании медицинской помощи пациентам с такими хроническими, длительно (подчас – пожизненно) текущими заболеваниями, как сахарный диабет (диабет-школы), бронхиальная астма (астма-школы, астма-клубы), злокачественные новообразования (образовательные программы для детей с онкологическими заболеваниями и их родителей), гемофилия (программа "Домашнее лечение больных гемофилией") и др.
Целью программ обучения пациентов в таких школах является не просто заполнение вакуума знаний, но также изменение представлений пациента о заболевании и его лечении, ведущее к изменению стиля поведения и в итоге – к умению управлять лечением диабета в активном союзе со специалистами-медиками. В отличие от лекции занятия с больными, как правило, проводятся в форме беседы. Рекомендации при обучении пациентов не сводятся к жесткому ограничению привычек и образа жизни человека; пациентам предлагается искать путь к большей независимости от заболевания при поддержании эффективного лечения.
В западных странах больных обучают преимущественно медицинские сестры. В России такая программа осуществляется в основном врачами, хотя опыт вовлечения в эту работу медсестер имеется и в нашей стране.
Процесс вовлечения медсестер в обучающие программы пациентов имеет, с нашей точки зрения, видимые и глубинные аспекты. Видимые аспекты – это вопросы методики, эффективности такого лечения и т. д. Глубинные аспекты касаются самого понимания сестринской профессии, ее будущего в нашей стране. Осуществляя ру­ководство обучающей программой, медсестра должна не просто хорошо знать предмет в научном плане, но постоянно решать проблемы, которые могут возникнуть со стороны как пациента, так и врача. В самом деле, при оценках состояния отдельных больных, рекомендациях пациентам медсестра не имеет права вступать в противоречие с лечащим врачом. Если же медсестра, руководствуясь своими знаниями и опытом, по каким-либо вопросам высказывает мнение, отличное от мнения лечащего врача, то подобные разногласия следует разрешать на консилиуме в присутствии медсестер и врачей (а в оптимальном варианте – и диетологов, и психологов). Возможно, это пока слишком отдаленная перспектива, но возрастание автономии, самодостаточности сестринской профессии, с нашей точки зрения, неизбежно ведет именно к таким взаимоотношениям медсестер со смежными специалистами.
Рассмотрим конкретный опыт участия медсестер в обучении больных гемофилией.
Организация медицинской помощи больным гемофилией в Гематологическом научном центре и функции медсестер
Гемофилия — это наследственное заболевание, связанное с Х-хромосомой, т. е. болеют только мужчины, а женщины являются кондукторами болезни. Патогенетически болезнь определяется отсутствием или снижением фактора свертывания крови VIII при гемофилии А или фактора IX при гемофилии В. Тяжесть заболевания зависит от уровня дефицитного фактора в крови. Существует также болезнь Виллебранда и другие редкие формы нарушения гемостаза, которыми болеют и женщины. Заболевание характеризуется частыми и спонтанными кровоизлияниями в крупные суставы; иногда могут развиваться жизнеугрожающие состояния — желудочно-кишечные кровотечения, забрюшинные гематомы.
Больные старше 15 лет, как правило, имеют инвалидность, тяжело передвигаются (поражены суставы), пользуются костылями или инвалидными колясками.
Для лечения гемофилии в течение длительного времени использовались только препараты, изготовленные из донорской крови; свежезамороженная плазма (СЗП); концентрат нативной плазмы (КНП); криопреципитат, которые могли вводиться только медицинским персоналом в стационарах или амбулаторных службах, созданных для больных гемофилией. При таких медицинских вмешательствах ввиду частых аллергических реакций у пациентов необходим постоянный медицинский контроль.
С созданием концентратов факторов VIII и IX и применением их для лечения больных гемофилией появилась реальная возможность быстрой и эффективной остановки кровотечения, до минимума снизился риск заражения трансмиссивными инфекциями (ВИЧ, гепатиты). Можно сказать, с этого момента в лечении и профилактике осложнений гемофилии произошла настоящая революция.
Долгое время больных, страдающих гемофилией, для проведения трансфузий и оказания помощи госпитализировали в стационар на несколько дней (взять анализы крови, заказать для поступившего препараты крови, после введения препаратов пациент должен был находиться в клинике еще сутки), что существенно снижало качество жизни пациентов.
Приказом Минздрава СССР от 07.04.88 № 280 на базе Центрального ордена Ленина и Трудового Красного Знамени Института гематологии и переливания крови (сейчас – Гематологический научный центр РАМН) было создано отделение для амбулаторной помощи больным, страдающим гемофилией, в котором впервые на территории СССР проводились трансфузии криопреципитата, концентрата нативной плазмы, свежезамороженной плазмы, а также пункции суставов. Такой метод оказания помощи позволил большинству пациентов почувствовать себя здоровыми, т. к. отпала необходимость большую часть времени проводить в больничной палате. Схема была такова: пациент обращался в Центр и в течение 40 мин ему оказывалась помощь (консультация врача, назначение трансфузии, переливание препаратов в амбулаторных условиях, наблюдение врача и медсестры в течение 15 мин после трансфузии), после чего пациент мог покинуть отделение.
Созданный центр гемофилии работал с 9 до 16 ч пять рабочих дней в неделю. Медицинские сестры заказывали и получали компоненты крови для работы отделения в дневное время. Такой режим, как показала практика, был не совсем удобен, т. к. в вечернее и ночное время пациентам не оказывалась медицинская помощь в полном объеме, а также помощь не получали пациенты, которые не могли двигаться по причине заболевания.
В 1990 г. при Центре была создана гематологическая выездная бригада, одной из функций которой стало лечение больных на дому (не ходячих и с множественными кровоизлияниями). В обязанность медсестер отделения добавилась работа диспетчера: по карте вызова медицинская сестра фиксировала причину вызова бригады на дом, комплектовала препарат и адресовала вызов в гематологическую бригаду врачу.
С 1993 г. Центр гемофилии стал работать в круглосуточном режиме. Для организации такой работы потребовались, прежде всего, дополнительные штатные должности и помещения. Эти вопросы были решены при содействии главного гематолога Москвы, правительства Москвы, а также при поддержке Ассоциаций больных гемофилией. В настоящее время в отделении работают 11 человек, в т. ч. 7 медицинских сестер. В их должностные обязанности входит:
– помощь врачу в заполнении документации на приеме;
– помощь врачу при проведении лечебного плазмафереза;
– помощь врачу в проведении пункций суставов;
– проведение трансфузии;
– прием и передача вызовов дежурной гематологической бригаде, комплектация необходимых препаратов;
– ежедневное получение препаратов крови (крио, КНП, СЗП, концентратов факторов VIII и IX);
– прием и передача дежурств;
– текущая и генеральная уборка в процедурном кабинете;
– подготовка перевязочного материала для стерилизации;
– соблюдение санитарно-противоэпидемического режима в отделении.

Описание программы "Домашнее лечение больных гемофилией"
Первые шаги к применению программы "Домашнее лечение больных гемофилией" в нашей стране относятся к 1995 г., когда Центр гемофилии Гематологического научного центра РАМН посетили представители Американского Красного Креста, которые, естественно, увидели главную проблему в лечении наших больных – дефицит необходимых препаратов донорской крови и почти полное отсутствие концентратов факторов VIII и IX. После визита американские коллеги в порядке гуманитарной помощи стали присылать необходимые лекарственные препараты. Спустя некоторое время Американский Красный Крест организовал и оплатил стажировку группе сотрудников нашего Центра гемофилии в Лондоне, где уже много лет действует программа "Домашнее лечение больных гемофилией".
Английская медицинская сестра курировала медсестер из российской группы стажеров (кроме медсестер в группе были два врача и фельдшер-лаборант). Все ее пациенты — и взрослые, и дети начиная с 12-летнего возраста – были обучены в Центре гемофилии, который является подразделением Госпиталя св. Томаса, самовведению концентратов факторов свертывания крови.
В течение двух недель наши медсестры совместно с лондонской коллегой посещали опекаемых ею пациентов дома, в школе и т. д. и могли наблюдать программу "Домашнее лечение больных гемофилией" в действии.
Все пациенты подчеркивали важность профилактического введения концентратов факторов свертывания крови, направленного на предупреждение крупных массивных кровотечений, в результате которого их жизнь, жизнь семьи, учеба, работа приобретают новое качество. Люди, болеющие гемофилией (которые в России в большинстве случаев считались бы инвалидами), чувствуют себя здесь полноценными и практически здоровыми.
Немаловажным является и то, что в Англии вся программа помощи больным гемофилией (закупка дорогостоящих концентратов факторов VIII и IX, организация стоматологической, оперативной, ортопедической и др. помощи) финансируется из федерального бюджета и денег страховых компаний.
Начиная с 2002 г. программа "Домашнее лечение больных гемофилией" впервые в нашей стране внедряется в Центре гемофилии Гематологического научного центра РАМН. За примерный Макет Программы были взяты протоколы и разработки Лондонского центра гемофилии Госпиталя св. Томаса. Эта целевая программа финансируется Департаментом здравоохранения г. Москвы, т. е. рассчитана только на больных, имеющих постоянную прописку в Москве.
В группу "Домашнее лечение больных гемофилией" вошли 148 человек, страдающих тяжелыми формами заболевания: гемофилией А – 113 пациентов, гемофилией В – 31 пациент, болезнью Виллебранда – 4 пациента. Отбор пациентов велся очень строго: принимались во внимание частота обращения за помощью в Центр, поражение суставов, отсутствие антител к гепатиту и т. д. Необходимо отметить, что на диспансерном учете в Центре находятся 1225 пациентов, т. е. в группу "Домашнее лечение" вошло чуть более 11 % этого числа, К сожалению, при дефиците медицинских ресурсов (что является правилом по отношению к новым эффективным терапевтическим и профилактическим методам) всегда остро стоит вопрос справедливого распределения этих ресурсов. Важнейшими критериями социальной справедливости в таких случаях являются медицинские критерии. Отказов, проявлений недовольства при формировании группы "Домашнее лечение" не было.
Программа "Домашнее лечение больных гемофилией" предусматривает диспансеризацию включенных в нее пациентов: определение гемограммы, биохимический анализ крови, определение содержания факторов VIII и IX и т. д. Все эти исследования проводятся раз в 6 месяцев.
По специальной методике пациентов научили самостоятельно проводить венепункцию. Используются обезболивающий крем и компрессный пластырь, которые уменьшают чувствительность в месте укола. Пациентов обучили правильно растворять концентраты фактора (препарат не должен пениться, иначе его активность падает), соблюдать температурный режим при хранении препарата, утилизировать использованный материал (иглы, шприцы, флаконы). Им разъяснили тактику лечения, методики лечения и расчета дозы вводимого препарата (доза рассчитывается в соответствии с массой тела). При возникновении каких-то вопросов пациент может в любое время суток по телефону обратиться в Центр гемофилии, где круглосуточно дежурит медсестра, и получить консультацию или приехать за помощью.
Медсестры, участвующие в реализации программы "Домашнее лечение больных гемофилией", ведут мониторинг клинического состояния пациентов.
Организационные функции возложены на старшую медсестру отделения. Больному выписывается на утвержденном бланке-требовании установленная ежемесячная норма концентрата фактора свертывания крови. По выписанному требованию пациенты получают на Станции переливания крови г. Москвы флаконы с концентратом фактора свертывания. Им выдается протокол лечения, в который необходимо вносить дату кровоизлияния, количество введенного фактора, серию флаконов, реакцию на трансфузию (уменьшение болей, остановка кровотечения и т. д.).
С введением программы "Домашнее лечение больных гемофилией" в обязанности старшей медсестры добавился тренинг пациентов. С помощью специально разработанных схем и методической разработки пациентов обучают принципам раннего лечения (чем раньше проведена трансфузия, тем быстрее срок реабилитации и меньше осложнений), адекватности гемостатической терапии (расчет вводимого препарата должен соответствовать весу пациента);
находить места для внутривенных инъекции; кроме того, им разъясняют порядок и подготовку трансфузии (больные в подарок получают схему-подсказку). Во время обучения старшая медсестра пользуется печатными материалами, слайдами и рекламными проспектами фирм.

Результаты реализации программы "Домашнее лечение больных гемофилией
Оценить эффективность внедрения программы можно по изменению качества жизни пациентов.
Качество жизни в медицинском контексте складывается из объективной и субъективной составляющих. В объективном плане качество жизни зависит: от тяжести симптоматики у больного, в особенности степени ограничения двигательной активности и других важнейших функций; от степени социального благополучия личности, успешности выполнения социально-ролевых функций (семейных, трудовых и т. д.); наконец, от степени душевного благополучия личности, в частности меры испытываемых ею стрессовых нагрузок, отсутствия, наличия, постоянства депрессивных, тревожных настроений и т. д. Субъективная составляющая в понятии "качество жизни" отражает отношение пациента к своей болезни, его оценку своего настоящего состояния и, конечно, перспектив развития болезни, своего образа жизни в целом.
Программа "Домашнее лечение больных гемофилией", несом­ненно, способствовала улучшению качества жизни всех участвую­щих в ней 148 пациентов: уменьшилась их зависимость от медицинских служб, расширились возможности трудоустройства, выбора места и формы обучения, проведения досуга, но главное – течение болезни приобрело у них более доброкачественный характер.
Двухлетний опыт реализации программы "Домашнее лечение больных гемофилией" выявил также и нерешенные пока проблемы. Наиболее злободневная из них — крайняя необходимость расширения данной программы, ведь только в Москве почти 90% нуждающихся в таком лечении больных гемофилией не имеют к нему доступа. Другая проблема: опыт показал, что даже пациенты, охваченные программой, получают концентрат фактора не по необходимой индивидуальной потребности (клинически обоснованной), а по некоему «усредненному нормативу». Такой формальный подход снижает эффективность программы.
Опыт программы «Домашнее лечение больных гемофилией» выявил также нерешенные проблемы сестринского дела в нашей стране. В английском центре гемофилии почти вся работа по организации программы ведется медицинскими сестрами (на 19 медсес­тер здесь только 2 врача). Участие наших медсестер в реализации московской программы – несомненное свидетельство роста в данном конкретном случае профессионального статуса, социального престижа сестринской профессии и в нашей стране. Все медсестры, участвующие в реализации программы, испытывают огромное моральное удовлетворение, т. к. теперь работа с пациентами требует от них глубоких научных знаний, большей профессиональной само­стоятельности, творческого подхода. А наиболее очевидная причина испытываемой медсестрами гордости за свою работу – это ее хорошие терапевтические результаты.

 


Приложение 1
Проведение трансфузии
(Схема-подсказка для пациентов)

1. Подготовка:
Проверь, есть ли все необходимое для переливания:
– вата;
– бинт;
– пластырь;
– шприц;
– жгут;
– концентрат и вода для инъекции;
– игла-переходник;
– игла-фильтр;
– игла-«бабочка».

2. Разведение концентрата фактора:
а) сними крышечки с флаконов с концентратом фактора и водой для инъекций. Протри резиновые пробки спиртовой салфеткой, вложенной в упаковку с концентратом (если салфеток нет — протри ватой или стерильной салфеткой, смоченной спиртом). Подожди, пока резиновые пробки подсохнут;
б) вначале вставь короткий конец иглы-переходника во флакон с водой для инъекций, затем длинным концом — во флакон с фактором (соблюдай инструкцию, приложенную к концентрату фактора);
в) когда вода перельется во флакон с концентратом фактора, вытащи иглу-переходник, а пустой флакончик отложи в сторону;
г) осторожно потри в ладонях, не встряхивая, флакон с разведенным концентратом так, чтобы раствор стал прозрачным.

3. Набор концентрата фактора в шприц:
а) набери фактор в шприц, следуя инструкциям, приложенным к фактору;
б) подсоедини шприц к "бабочке", оставив защитный колпачок на иголке.

4. Попадание в вену:
а) снова вымой руки с мылом. Выбери хорошую вену. Завяжи жгут на 2—3 см выше места укола. Протри место предполагаемого укола спиртовой салфеткой;
б) держа шприц с "бабочкой" иглой кверху, осторожно нажимай на шприц так, чтобы раствор полностью вытеснил воздух из трубочки;
в)  иглу вводить в вену, держа кверху той стороной, где виден срез. Убедись, что игла в вене — капелька крови появится в начале трубочки, зафиксируй иглу с помощью полоски пластыря.

5. Переливание фактора:
а) сними жгут и, медленно нажимая на поршень шприца, введи препарат.
НЕ ТОРОПИСЬ! ПЕРЕЛИВАТЬ ФАКТОР НУЖНО МЕДЛЕННО, В ТЕЧЕНИЕ НЕСКОЛЬКИХ МИНУТ;
б) смотри, чтобы в месте укола не было покраснения или припухлости. Проверь, правильно ли расположена игла в вене: останови переливание — ты должен увидеть, как кровь обратно идет в трубочку. Если у тебя возникли проблемы с переливанием, вытащи иглу и попробуй снова, но в другом месте;
в) по окончании переливания прижми к месту укола стерильную салфетку сразу же после того, как ты вытащил иглу;
г) убери все использованные материалы в отдельный мешок;
д)  удерживай салфетку на месте укола в течение 2—3 мин, потом закрепи на этом месте пластырь.

6. Постоянно веди дневник переливаний, записывая дату инъек­ции, серийный номер флакона, дозу перелитого концентрата.

Приложение 2 Примеры заданий для обучения пациентов

Задание №1
При какой температуре хранится концентрат фактора?
1.   -3, -5.
2.   +2, +8.
3.   +15, +20.
Правильный ответ — № 2.

Задание №2

Каков способ введения концентрата фактора? 1.  Подкожно.

2.   Внутримышечно.

3.   Внутривенно. Правильный ответ — № 3.

Задача № 1
За городом во время отдыха больной оступился, получил травму коленного сустава. Его вес — 72 кг.
Вопрос. Опишите действия и рассчитайте необходимое количество фактора для разового введения.
Ответ на задачу № 1
При повреждении сустава необходимо:
1. Придать суставу положение покоя.
2. Приготовить фактор.
3. Рассчитать дозу для введения: кровотечение в крупный сустав, сопровождающееся травмой, — сильное кровотечение. Необходимо 72 кг умножить на 30 ед., т. е. получается 2160'ед. на одно введение.
4. Приготовить все для трансфузии.
5. Вымыть руки.
6. Провести трансфузию.
7. В течение 3 ч показаться врачу в Центр гемофилии.

Задача № 2
Внезапно появились боли в локтевом суставе, он горячий на ощупь, припухший. Вес больного — 67 кг.
Вопрос. Опишите действия и рассчитайте необходимое количество фактора для разового введения.
Ответ на задачу № 2
1. Необходимо обеспечить покой суставу.
2. Приготовить фактор.
3. Рассчитать дозу для введения: кровотечение в локтевой сустав, не сопровождающееся травмой, — кровотечение слабой интенсивности. Необходимо 67 кг умножить на 25 ед., т. е. получается 1675 ед. на одно введение.
4. Приготовить все для трансфузии.
5. Вымыть руки.
6. Провести трансфузию.
7. Если в течение 8 ч боли не прекратились, необходимо провести повторную трансфузию и показаться врачу в Центр гемофилии.

Приложение 3
Оснащение занятий с пациентами
Для теоретической части:
— схемы и таблицы;
— наглядные пособия;
— рекламные проспекты. Для практической части:
— вата;
— бинт;
— пластырь;
— шприц;
— жгут;
— концентрат фактора и растворитель;
— игла-переходник;
— игла-фильтр;
— игла-"бабочка";
— контейнер для использованного материала.