Медицинское заключение на престарелого (инвалида), оформляющегося в учреждение социального обслуживания населения (дом-интернат, специальный дом для одиноких престарелых и др.)
| Вид материала | Документы |
- Отчёт о деятельности автономного учреждения, 109.08kb.
- Государственное задание Государственное казенное специализированное стационарное учреждение, 294.2kb.
- Вакансии интернам и ординаторам, 158.86kb.
- Гу «Бикинский детский дом-интернат для умственно-отсталых детей» проводит запрос котировок, 172.99kb.
- Области», согу «Вяземский дом-интернат для престарелых и инвалидов», согоу «Центр диагностики, 262.44kb.
- Государственное областное учреждение социального обслуживания населения, 93.51kb.
- Е. П. Осинцева 2006 г. Конкурс, 1385.89kb.
- Извещение о проведении запроса котировок у субъектов малого предпринимательства, 63.62kb.
- В левашинском районе Управлением Росздравнадзора по рд проверена деятельность Центра, 10.44kb.
- Видеофильмов, 1101.8kb.
Медицинское заключение
на престарелого (инвалида), оформляющегося в учреждение социального обслуживания населения (дом-интернат, специальный дом для одиноких престарелых и др.)
Наименование лечебного учреждения, выдавшего карту ___________________________________
____________________________________________________________________________________
район ____________________________город ______________________________________________
Фамилия, имя, отчество ________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(престарелого (инвалида), оформляющегося в учреждение)
Год рождения ________________________________________________________________________
Домашний адрес ______________________________________________________________________
Состояние здоровья ___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(передвигается самостоятельно, с посторонней помощью, находится на постельном режиме)
Я согласен (согласна) на предоставление сведений о диагнозе
(информации о наличии заболеваний (основных и сопутствующих) и их осложнениях) в выписке из медицинской карты амбулаторного (стационарного) больного
____________________________________________________________________________________
(подпись гражданина или его законного представителя)
Заключение врачей-специалистов об отсутствии противопоказаний к проживанию в учреждениях социального обслуживания:
терапевта (врача общей практики (семейного врача)) ______________________________________
(с указанием анализа
____________________________________________________________________________________
крови на сифилис, анализа на дифтерию, данных флюорографии либо
____________________________________________________________________________________
рентгенографии органов дыхания, по показаниям бактериологического
____________________________________________________________________________________
исследования мокроты на ВК - N и дата взятия анализа трехкратно)
фтизиатра ___________________________________________________________________________
хирурга (онколога) (по показаниям) _____________________________________________________
дерматовенеролога (по показаниям) _____________________________________________________
психиатра ___________________________________________________________________________
(заключение ВК психоневрологического диспансера, а при его отсутствии
_____________________________________________________________________________________
- заключение ВК лечебно-профилактического учреждения по месту
_____________________________________________________________________________________
жительства гражданина с указанием рекомендуемого типа дома-интерната
_____________________________________________________________________________________
- общего типа либо психоневрологического типа)
Результаты анализа на кишечную группу ________________________________________________
(с указанием N и даты анализа, срок действия - две недели)
Заключение: _________________________________________________________________________
(с указанием рекомендуемого типа дома-интерната - общего
_____________________________________________________________________________________
типа либо психоневрологического типа, возможности бытового обслуживания)
_____________________________________________________________________________________
Приложение: выписка из медицинской карты амбулаторного (стационарного) больного
Председатель ВК ___________________________ ______________________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
М.П. "___" __________ 20__ г.