Geum.ru

Стан та перспективи впровадження сімейної медицини в Україні

Вид материалаДокументы

Содержание


Безперервність і тривалість
Орієнтація на сім’ю
Орієнтація на громаду
Впровадження в систему охорони здоров'я населення загальної лікарської практики сімейної медицини
За сімейним лікарем майбутнє системи охорони здоров'я
Про впровадження в систему охорони здоров'я населення загальної лікарської практики сімейної медицини
Подобный материал:
Стан та перспективи впровадження сімейної медицини в Україні



Доведено, що основну частку відповідальності за можливе зменшення захворюваності та зміцнення здоров'я несе первинна медико-санітарна допомога побудована на засадах загальної практики-сімейної медицини, тому саме вона має бути основою перетворень у галузі.

Протягом 2003 року кількість закладів, які працюють на засадах сімейної медицини збільшилась на 558 і на сьогодні становить 1725, з яких 81 % розташовано у сільській місцевості. За  минулий рік у півтора рази збільшилась чисельність штатних посад сімейних лікарів та становить 3385, з яких  65 % введено в сільській місцевості.

Сьогодні, мабуть, немає жодного медичного працівника, який не чув би про сімейну медицину. Зараз цей напрямок визначений як пріоритетний для розбудови первинної ланки сучасної системи охорони здоров’я. Про це вже багато сказано і написано. Однак, на жаль, часто зустрічається і поверховий погляд на сімейну медицину. Реформи закінчуються зміною вивісок, керівники охорони здоров’я на тлі невизначеності нової спеціальності і тиску „зверху” не знають чим „новим” можна наповнити зміст роботи первинної ланки. Навчання новій спеціальності провадять фахівці, які самі не практикують сімейну медицину і переважно є „вузькими” спеціалістами, котрі працюють в стаціонарах лікарень. Спрощений підхід і брак інформації спричиняє те, що виникає недовіра до цього розділу медицини як з боку медичних працівників, так і пацієнтів.

Склалося так, що серед пацієнтів існує помилкова думка про те, що „по-справжньому” лікуватися можна тільки в стаціонарі, а „вузький” фахівець із суперсучасною апаратурою завжди кращий лікаря загальної практики. Ринок медичних послуг активно підтримує і розвиває такий попит. Нові спеціальності продовжують створюватися і відчувається потреба в спеціалізації в ще вужчих сферах надання медичної допомоги. Ніхто не заперечує переваг, які така спеціалізація несе із собою. Але поряд з цим існує загроза для систем охорони здоров’я, з якою вже зіткнулись більшість із розвинутих країн. Вона полягає в тому, що така надспеціалізація порушує цілісність охорони здоров’я. Без відповідної координації зусилля вузьких спеціалістів піддаються небезпеці фрагментації і дезінтеграції, крім того, дублювання функцій знижує ефективність витрат. Значне і неконтрольоване підвищення витрат на медицину стало зараз головною проблемою національних систем охорони здоров’я більшості країн. Відповідно, якщо держава через податки чи страхові збори не в змозі покривати витрати на медицину, це лягає тягарем на самих пацієнтів, що одразу ж впливає на доступність такої допомоги.

З досвіду розвинених країн відомо, що більше 80 відсотків проблем із здоров’ям людини можна вирішувати на первинному рівні охорони здоров’я. Відомо також, що реальна профілактика захворювань і пропагування здорового способу життя за невеликих витрат дозволяють економити значні суми на лікуванні. При цьому варто вказати на принципову різницю між первинною і вторинною ланками мережі охорони здоров’я. Вторинна ланка отримує фінансування в залежності від кількості пролікованих пацієнтів. Тобто, чим більше люди хворіють, тим більше фінансування отримує вторинний рівень. Існує „зацікавленість” у зростанні захворюваності. Звідси і вислови на зразок: „Немає здорових людей, є недообстежені”. Фінансування первинної ланки в різних країнах світу намагаються організувати таким чином, щоб заклади отримували кошти за прикріплене населення (подушне фінансування) і чим більше буде хворих, тим більше коштів цей заклад втратить (кошти слідують за пацієнтом в стаціонар). Це дозволяє економити кошти в системі охорони здоров’я і створювати мотивацію для впровадження реальної профілактики і здорового способу життя. Саме тому розвиток первинної медико-санітарної допомоги (ПМСД) став для багатьох країн виходом із кризової ситуації. Такий підхід був підтриманий і ВООЗ, яка в головному стратегічному документі „Здоров’я для всіх у ХХІ столітті” визначила розвиток ПМСД на принципах сімейної медицини одним із важливих завдань для європейських країн.

Системи первинної медико-санітарної допомоги (ПМСД) в різних країнах Європи різні, в залежності від історичних умов розвитку, однак більшість з них базується на принципах загальної практики – сімейної медицини (ЗП/СМ). Набутий досвід цих країн дозволив таким впливовим організаціям як ВООЗ і WONCA (Міжнародна організація загальної практики/сімейної медицини) визначити головні принципи і сформувати загальну концепцію сімейної медицини.

Мета даної публікації - ознайомити медичну громадськість з цими принципами, спираючись тільки на офіційні документи вищеназваних організацій – „Структура професійного і адміністративного розвитку ЗП/СМ у Європі” (ВООЗ, 1998) та „Європейське визначення ЗП/СМ” (WONCA EUROPE, 2002).

Визнано, що саме ЗП/СМ може забезпечити: перше - доступні і прийнятні послуги для пацієнтів; друге – справедливий розподіл ресурсів охорони здоров’я; третє - інтегроване і координоване надання комплексних лікувальних, реабілітаційних, паліативних та профілактичних послуг, а також зміцнення здоров’я; четверте – раціональне використання технологій і ресурсів наступних ланок охорони здоров’я; п’яте - рентабельність ПМСД. Загальна практика може внести головний вклад в ефективні і низьковитратні послуги ПМСД високої якості, що дозволить позитивно вплинути на навантаження і якість спеціалізованої і госпітальної допомоги.

ВООЗ визначила характеристики загальної практики/сімейної медицини, які притаманні для систем охорони здоров’я різних країн:

Загальність медичної допомоги, яку забезпечує ЗП/СМ, передбачає вирішення проблем із здоров’ям всього населення, незалежно від віку, статі, релігії, соціального стану. Вона повинна бути легкодоступною з мінімальною втратою часу. Доступ не повинен обмежуватися географічними, культурними, адміністративними або фінансовими бар’єрами.

Безперервність і тривалість вказують, що допомога орієнтована на хворого, а не на хворобу, що взаємодія лікаря і пацієнта не обмежується окремим епізодом захворювання, а заснована на довгострокових персональних стосунках.

Комплексність послуг сімейного лікаря часто сприймається і пацієнтами, і лікарями як сума послуг „вузьких” фахівців, що є помилковим. Ставлення сімейного лікаря до пацієнта зовсім інше – він використовує холістичний (цілісний) підхід, де враховується все: фізичний і психологічний стан, соціальне оточення, умови життя і праці, ставлення людини до свого здоров’я, її переконання тощо. З фізичних, психологічних та соціальних перспектив загальна практика забезпечує інтегровану допомогу, яка включає зміцнення здоров’я, профілактику захворювань, лікування, реабілітацію та підтримку. Сімейний лікар працює в ситуаціях, коли невизначена межа між станом і захворюванням, і в прийнятті рішень він поєднує гуманістичні та етичні аспекти взаємовідносин лікар – пацієнт із клінічними аспектами.

Координація передбачає, що сімейний лікар є для пацієнта координатором і провідником в системі охорони здоров’я (ринку медичних послуг). ЗП/СМ, як первинна ланка, має справу з різноманітними проблемами здоров’я, що виникають у пацієнтів і, за необхідності, лікар загальної практики повинен гарантувати своєчасне направлення пацієнта до відповідного спеціаліста. Щодо інших надавачів соціальної і медичної допомоги сімейний лікар виступає в якості менеджера, який координує їх діяльність.

Співробітництво - одна із найважливіших характеристик інтегрованої системи охорони здоров’я. Сімейні лікарі повинні бути готові працювати з іншими працівниками лікарень, центрів здоров’я, соціальних служб, делегуючи їм за необхідності піклування про своїх пацієнтів з відповідною повагою до компетентності інших дисциплін. Вони можуть зробити важливий внесок і взяти активну участь в добре функціонуючій міждисциплінарній команді і повинні бути готовими брати на себе керівництво її роботою.

Орієнтація на сім’ю підкреслює важливість впливу близького оточення пацієнта на його здоров’я. Сімейна медицина вирішує проблеми індивідів у контексті їхніх сімейних обставин, соціальної і культурної мережі, а також умов, у яких вони живуть і працюють.

Орієнтація на громаду передбачає участь сімейного лікаря у вирішенні питань громадського здоров’я. Проблеми пацієнта повинні розглядатися крізь призму його/її життя в спільноті. Сімейний лікар повинен усвідомлювати потреби здоров’я населення даної громади і співпрацювати з іншими професіоналами та агенціями інших секторів, а також групами самодопомоги та громадськими організаціями, щоб ініціювати позитивні зміни місцевих проблем із здоров’ям.

Загальна практика/сімейна медицина є академічною і науковою дисципліною з власним змістом освіти, науково-дослідною базою і клінічною діяльністю, орієнтованою на ПМСД. У цьому офіційному (і тому досить сухому) визначенні описана та зріла, незалежна медична дисципліна, яка є в розвинутих країнах (наприклад Англії чи Нідерландах) і яку тільки почали створювати в Україні.

Які ж перші ознаки можуть свідчити про розвиток нової спеціальності? ВООЗ визнає, що першими кроками на шляху утвердження такої медичної спеціальності стає створення професійних організацій, які складаються із реально працюючих сімейних лікарів. Ці організації, виконуючи адміністративні і політичні функції, сприяють зміцненню позицій сімейних лікарів, просуванню змісту і якості професійної підготовки.

Важливою стадією в процесі становлення нової спеціальності є завоювання підтримки і співробітництва інших медичних професій, адміністраторів і органів управління охорони здоров’я. Це один із найкритичніших етапів. Таке визнання дозволяє створити підґрунтя, шляхом розповсюдження інформації і освіти, для широкого прийняття населенням особливої ролі загальної практики/сімейної медицини.


Впровадження в систему охорони здоров'я населення загальної лікарської практики сімейної медицини



 

Практична медицина в Україні— це медична допомога, яка щоденно надається сотням тисяч хворих в амбулаторіях, поліклініках та лікарнях. Це розгалужена система медичних закладів первинного, вторинного і третинного рівнів, об’єднаних єдиною метою — збереження та поліпшення здоров’я пацієнтів. У системі практичної медицини України працюють майже 240 тисяч лікарів, 630 тисяч середніх медичних працівників, стільки ж працівників допоміжних служб, розгорнуто понад 600 тисяч лікарняних ліжок. Незважаючи на це, розвиток медичної допомоги з постійним розширенням спеціалізованих служб не забезпечив належного рівня якісної профілактики, діагностики, лікування та реабілітації, збереження і зміцнення здоров’я громадян України.

Зарубіжний досвід виходу з подібних медико-соціальних криз свідчить про необхідність наближення медичної допомоги безпосередньо до родини, об’єднання на рівні родини елементів лікування та профілактики, медичної, психологічної і соціальної допомоги. Цим вимогам буде відповідати реформа мережі первинної медико-санітарної допомоги. Удосконалення первинної медико-санітарної допомоги населенню — одне з першочергових завдань реформування системи охорони здоров’я України.

Нині у цілому світі спостерігається тенденція до зближення медичного персоналу і хворої людини, розвитку партнерських відносин між лікарем та пацієнтом. Найбільше відповідає таким прагненням система сімейної медицини, в центрі якої знаходиться сімейний лікар та перший і надійний помічник — медична сестра.

Сьогодні розвиток первинної медико-санітарної допомоги на засадах сімейної медицини розглядається в Україні згідно з Концепцією реформування системи охорони здоров’я як стратегічний напрям і першочергове завдання. Сімейний лікар, як це робиться у багатьох розвинутих країнах світу, має вести родину в цілому, що називається «від нуля і до кінця». Сімейний лікар має бути найкращим спеціалістом з хвороб, що виникають у членів родини, оскільки він добре знає своїх пацієнтів, постійно знаходиться у контакті з ними. Він координує усі види медичної допомоги членам сім’ї і несе відповідальність за здоров’я кожного. Здійснення первинної медико-санітарної допомоги членам родини передбачає цілу низку заходів. Сюди відносять діагностику, лікування та профілактику поширених захворювань у дорослих і дітей, динамічне спостереження за здоров’ям пацієнтів, надання невідкладної допомоги, організацію консультацій спеціалістами у разі необхідності, консультації з проблеми планування сім’ї, етики, психології, гігієни, соціальних, сексуальних аспектів життя, проблем вигодовування, виховання, профорієнтації дітей.

Одним з найголовніших завдань сімейної медицини є профілактика захворювань. Це включає виявлення чинників ризику розвитку захворювань як індивідуально кожного члена сім’ї, так і спільно всієї родини, виявлення пограничних станів, контроль за здоров’ям та розвитком новонароджених і малят, за членами родини у періоди підвищеного ризику (періоди статевого дозрівання, вагітності, клімактеричний), рекомендації щодо раціонального харчування, формування здорового способу життя тощо. Практика розвинутих країн свідчить, що без застосування дорогого медичного устаткування та медикаментів, за допомогою лише профілактичних заходів, спрямованих на подолання чинників ризику і формування здорового способу життя, у скандинавських країнах вдалось у 1,5-2 рази зменшити захворюваність дітей. Активна профілактична допомога з антенатальної охорони плода дозволила зменшити кількість передчасних пологів у Швеції до 2%, що, в свою чергу, знизило дитячу смертність до 7%, а у Фінляндії — до 5,9%. Збереження репродуктивного здоров’я, яке є основою зародження та розвитку плода, а в подальшому і здоров’я дитини, зумовлюються такими чинниками, як економічний стан в сім’ї, зайнятість членів родини, умови життя, громадські, релігійні та правові умови, в рамках яких живуть люди, — все це знаходиться у полі зору працівників сімейної медицини.

Створення широкої мережі сімейних амбулаторій вимагає значною мірою перегляду медичної освіти. Система медичної освіти — одна з галузей медицини, що розвивається найшвидше, є другою після клінічної медицини. Навчальні плани, за якими з 1998 році в Україні проводиться підготовка медичних сестер-бакалаврів, виявились орієнтованими не тільки на сьогодення, але й відповідають запитам медицини завтрашнього дня. Дисципліни, які сьогодні вивчають майбутні медичні сестри-бакалаври, абсолютно відповідають запитам підготовки кваліфікованого, різнобічно освіченого помічника сімейного лікаря. «Громадське здоров’я та громадське медсестринство», «Медсестринство в сімейній медицині», «Медсестринство в геронтології та геріатрії», «Ріст і розвиток людини», «Медсестринський процес», «Психічне здоров’я», «Медична та соціальна реабілітація» є підґрунтям різнобічності отриманих знань та професійних вмінь, які дають змогу медичній сестрі-бакалавру працювати в родині як рівноцінному партнеру сімейного лікаря, а не просто його «технічному» виконавцю.

Традиційно навчання клінічним навичкам проходило біля ліжка хворого у лікарні, значно рідше — в амбулаторних умовах. Можливість навчання у такому разі забезпечується лише за наявності пацієнта з потрібним діагнозом та проблемами і зазвичай проводиться на тих пацієнтах, які є на даний момент у клініці. Перенесення акценту навчання та здобування практичних навичок в амбулаторні умови стало можливим у Львівському державному медичному університеті імені Данила Галицького, коли було створено кафедру поліклінічної справи та сімейної медицини. Вивчення проблем пацієнта в амбулаторних умовах, шляхів їх вирішення, робота з дільничними терапевтами, сімейними лікарями на етапі первинної медико-санітарної допомоги дозволяє майбутнім сестрам-бакалаврам здобути необхідні практичні навички та одразу закріпити їх на практиці. Значну роль у підготовці медичних сестер-бакалаврів відіграють заняття на кафедрі сімейної медицини факультету післядипломної освіти, де вони отримують знання з основ діагностики, профілактики захворювань, знайомляться з принципами та методами організації роботи сімейних амбулаторій, роботи в команді.

У процесі підготовки медичних сестер-бакалаврів необхідно ширше використовувати сучасні аудіо-візуальні засоби навчання — компакт-диски зі спеціальними інтермедійними програмами, де поряд з текстами з різних розділів медсестринства були б набори фотографій, схем, анімаційних кліпів про алгоритми надання невідкладної допомоги, а також інформаційні ресурси Інтернета. Одним з аспектів підготовки медичних сестер-бакалаврів як помічників сімейного лікаря є обізнаність з проблемами планування сім’ї. Незважаючи на те, що кількість абортів в Україні знижується, їх рівень на 1000 жінок фертильного віку значно перевищує аналогічний показник у розвинених країнах. У кожної третьої жінки спостерігаються ускладнення після аборту, а у першовагітних — їх частота наближається до 40%. Особливе занепокоєння викликає ріст непланованої вагітності серед підлітків. Крім того, основними ускладненнями аборту є безпліддя, невиношування вагітності, запальні захворювання геніталій, ендокринні порушення, ускладнений перебіг наступних вагітностей, передчасні пологи. Завданням медичної сестри-бакалавра у сфері планування сім’ї присвячений елективний курс «Репродуктивне здоров’я та планування сім’ї» і розділи «Клінічного медсестринства в акушерстві та гінекології», які викладаються на кафедрах акушерства й гінекології.

Одним із завдань під час роботи з родиною є формування у людей прагнення мати повноцінну родину, бажаних та здорових дітей, сприяти зміні відношення кожної людини до проблем планування сім’ї. Основними організаційними заходами, які може здійснювати медична сестра-бакалавр — помічник сімейного лікаря (і які здійснюють медичні сестри-бакалаври в цілому світі) мають бути:

інформація та консультування населення з питань запобігання небажаній вагітності;

формування суспільної думки у плані зміни уявлення про планування сім’ї як про виключно медичну або сімейну проблему;

розширення роботи зі статевого виховання дітей та підлітків, підготовка педагогів та батьків з питань сексуального розвитку дітей;

навчання подружніх пар методам природного планування сім’ї;

впровадження сучасних засобів контрацепції.

Принципи проведення консультування, яке є надзвичайно важливим елементом роботи фахівців сімейної медицини, майбутні медичні сестри-бакалаври отримують на заняттях з медсестринського процесу, міжособистісного спілкування тощо.

Таким чином, сімейна медицина має бути зв’язуючою ланкою між існуючими паралельними «сферами» первинної допомоги і основою системи, яка сфокусована на ідеальне медичне обслуговування водночас із поліпшенням медичного забезпечення населення в цілому, а «...медичні сестри, які знаходяться на передовій лінії, мають гарантувати баланс у наданні допомоги за всім спектром послуг охорони здоров’я, включаючи зміцнення здоров’я та профілактику захворювань, схвалювати роботу в командах з іншими фахівцями» («Реформи охорони здоров’я: реакція медичних сестер». — Рейк’явік, квітень 1996 р.). Основою для розширення діяльності медичних сестер у сфері надання первинної медико-санітарної допомоги, охорони здоров’я населення та в суспільстві в цілому мав би стати закон про середню медичну допомогу, який розроблений і прийнятий в інших європейських країнах. Законодавство про середню медичну допомогу сприяло б поліпшенню освіти медичних сестер, організації, послідовності, якості сестринської допомоги, могло б визначити вклад медичних сестер, задовольнити соціальні запити і сприяти підвищенню іміджу сестринської освіти.


За сімейним лікарем майбутнє системи охорони здоров'я

 

За останні декілька десятиліть в структурі амбулаторно-поліклінічної ланки пріоритетного розвитку набувала спеціалізована медична допомога, що певною мірою стримувало розвиток первинної медико-санітарної допомоги (ПМСД), особливо на рівні організації роботи дільничного терапевта. Внаслідок цього поступово відбувалася передача в компетенцію інших спеціалістів багатьох оздоровчих, профілактичних, лікувально-діагностичних функцій та лікувальних маніпуляцій, які складають його базову підготовку, відносяться до об’єму первинної лікарської допомоги, що надається при дитячих та хірургічних хворобах, вагітності, пологах, жіночих захворюваннях, захворюваннях нервової системи, очей, вуха, горла та носу, дерматологічних захворюваннях, при професійній патології, онкологічних, психічних та інших захворюваннях.

Внаслідок цього поступово скоротився об’єм медичної допомоги, що надається населенню дільничним терапевтом, певною мірою зменшилась його відповідальність за здоров’я пацієнта. Престиж дільничного терапевта серед населення та медичних працівників поступово знизився, його конкурентоспроможність в сучасних умовах також знизилась, а поширеною точкою зору стало усвідомлення, що до дільничного терапевта треба йти тільки за лікарняним. Поступово сформувалося усвідомлення, що звернення пацієнта до дільничного терапевта не завжди є ефективним, але і звернення до “вузьких спеціалістів” не набрало регулярності і поширеності і стало епізодичним.

Пацієнт поступово почав відчувати незадоволення медичною допомогою – його ніхто довго не хоче слухати, у лікарів постійно не вистачає часу, в пошуках медичної допомоги пацієнт призвичаївся до думки, що найбільш оптимальним є самостійне вирішення до якого спеціаліста йому потрапити, вистоюючи довгі черги, одержуючи багато рекомендацій та рецептів на ліки і не знаючи напевне, що з ними робити, у якій послідовності їх приймати. Якщо ж пацієнт приймав рішення про необхідність звернення до приватного спеціаліста, то у переважній більшості випадків це асоціювалося із усвідомленням необхідності значних фінансових витрат, але не було впевненості у отриманні кваліфікованих рекомендацій щодо ефективного лікування.

Поступово гостро назріло проблемне питання необхідності якихось змін у медичній справі: “так далі не має бути”, усвідомлює кожен пацієнт, – “треба щось робити”.

Добре відомо, що в світі ще не існує всеосяжної та універсальної, ідеальної системи охорони здоров’я, але слід констатувати, що в Україні на теперішній час сформувалося соціальне замовлення суспільства на створення в структурі первинної ланки охорони здоров’я лікаря особливої категорії, який би міг відігравати роль авторитетного професіонала на первинному рівні, який би задовольняв медичні потреби широкого діапазону, тобто сімейного лікаря.

“А хто такий сімейний лікар? Чим він відрізняється від дільничного терапевта поліклініки? А може це земський лікар, що був у ХІХ віці, а навіщо необхідні такі лікарі у ХХІ столітті?” - ось далеко неповний перелік питань, що виникають у свідомої людини, яка на якихось етапах свого життя стає пацієнтом.

Разом з вами зробимо спроби вишукати відповіді на ці питання.

Значні успіхи в галузі медицини були досягнуті завдяки поглибленню наукових знань і спеціалізації практичної медицини. Однак поглиблення наукових уявлень щодо причин та механізмів розвитку захворювання само по собі не допомагає конкретному пацієнту. Охорона здоров’я, як система збереження і поліпшення здоров’я людей опинилась перед небезпекою втрати гуманістичних основ медицини, оскільки в умовах поширеного обґрунтованого усвідомлення населенням ефективності підвищення вузької спеціалізації медичної допомоги у потенціального пацієнта поступово наростає відчуття безпорадності на етапі необхідності первинного звернення за наданням медичної допомоги.

  Велика кількість лікарів, бурхливий розвиток вузькоспеціалізованої медичної допомоги поступово призвели дільничного лікаря до відчуття та усвідомлення знеособлення своєї особистої відповідальності за здоров'я конкретного хворого та членів його сім'ї. Без спеціалізації прогрес в медицині неможливий, але в той же час “вузька” спеціалізація веде до свого роду “апаратної медицини”, втрати лікарем відчуття поваги до його особистого лікарського мислення і переконання щодо домінування технічного аспекту у його діяльності. Врешті решт, утворилась така ситуація, коли поступово зникло уявлення, що в найближчому оточенні людини, яка стала пацієнтом, немає лікаря, який несе відповідальність як за його здоров'я, так і за здоров'я членів його сім'ї протягом всього життя.

Одна з основних вимог, на якій акцентує увагу Всесвітня організація охорони здоров'я - це фізична доступність медичної допомоги населенню. Відповідно до засад "Європейської політики з досягнення здоров'я на XXI століття", на рівні ПМСД державою повинна бути забезпечена безперервність медичної опіки. Це означає надання лікувально-діагностичної допомоги пацієнту у будь-який час, включаючи нічний та святкові дні, а також забезпечення нагляду за пацієнтами, які виписались із стаціонарів для продовження лікування за місцем проживання. Передбачається також надання невідкладної медичної допомоги хворим у тяжкому стані. Всім цим вимогам відповідає концепція надання медичної допомоги на засадах сімейної медицини, яка для будь-якого пацієнта та членів його сім'ї є фізично доступною, безперервною та невідкладною. Про це свідчить досвід цивілізованих країн світу.

У зв’язку з цим виникла необхідність у формуванні якісно нової схеми надання ПМСД населенню та якісно нового спеціаліста – лікаря загальної практики, або сімейного лікаря, повноваженнями якого було б вирішення більшості медичних питань одночасно із наданням кваліфікованих рекомендацій з питань соціальної, правової, профілактичної і реабілітаційної допомоги.

Поняття “лікар загальної практики” склалось еволюційним шляхом у конкретних умовах історичного відрізку часу в ряді європейських країн. Відноситься це, в основному, до XVIII-XIX століть, коли лікарська допомога здійснювалась в індивідуальному комерційному порядку, в результаті чого утворився стійкий контингент пацієнтів, у яких сформувалось уявлення про доцільність звернення виключно до “свого” лікаря. Лікаря, якому в силу особливих причин вони довіряли, в основному завдяки впевненості в його професіоналізмі і індивідуальних якостях. Таке виконання медичних обов’язків було максимально виграшним із позиції довготривалості і безперервності спостереження за станом здоров’я “своїх” пацієнтів та членів його сім'ї і динамікою його змін, триваючих, як правило, протягом всього життя як пацієнта, так і лікаря. В таких умовах лікар дійсно був одночасно і сімейним лікарем, і лікарем загальної практики, так як йому приходилось мати справу із всім спектром патології, яка мала місце у контингенту, який він обслуговував.

Сімейну лікувальну практику необхідно розглядати, як таку, яка забезпечує тривалу опіку за здоров'ям громадянина і всіх членів його сім'ї незалежно від характеру хвороби, стану органів і систем організму у всі періоди життя людини.

Б. Сарфілд (академія сімейних лікарів, США ) характеризує ПМСД, як перший, тривалий, всеохоплюючий контакт та скоординовану допомогу населенню, незалежно від статі, віку і характеру захворювання.

Сімейну медицину як спеціальність особливо характеризує система професійних цінностей спеціалістів, які у ній працюють. Це, перш за все, широкий погляд на клінічні проблеми пацієнта, медичне обслуговування в контексті сім'ї, індивідуальний підхід до здоров'я хворого та членів його сім'ї. Лікар загальної практики-сімейний лікар – повинен добре розуміти, як сім'я впливає на здоров'я пацієнта і як здоров'я пацієнта відображається на його сім'ї. Співробітництво із сім'єю буде означати, що з боку медичних працівників з'явиться розуміння і поважливе відношення до емоційних переживань і наслідків, які обов'язково виникають при захворюванні одного із членів сім'ї. Усвідомлення хвороби одного із членів сім'ї неможливо відокремити від адекватної реакції членів його сім'ї, рідних йому людей. Безумовно, відношення пацієнта до своєї хвороби, її розуміння та значення, яке він її надає, визначається його соціальним оточенням. З іншої сторони, хвороба пацієнта здійснює вплив на його близьких і соціальне оточення. Це єдиний, нероздільний процес із зворотними зв'язками. Сімейний лікар повинен не розхитувати цю систему, а приводити її у стан рівноваги.

Сімейну медицину, як спеціальність відрізняє ряд надзвичайно важливих принципів. Головні із них :

- довготривалість і безперервність спостереження;

- багатопрофільність первинно-медичної допомоги;

- відношення до сім’ї, як до одиниці медичного обслуговування;

- превентивність, як основа діяльності сімейного лікаря;

- економічна ефективність і доцільність допомоги;

- координація медичної допомоги;

- відповідальність пацієнта, членів його сім’ї і суспільства за збереження і покращення його здоров’я.

Довготривалість допомоги – це набагато більше, ніж медичне обслуговування одного і того ж пацієнта протягом тривалого часу. Поняття довготривалості включає, з одного боку, взаємовідносини між системою сім’я – лікар – медсестра і, з іншого боку, взаємовідносини з іншими спеціалістами, працюючими у сфері охорони здоров’я, до яких приходиться звертатися сімейному лікарю за допомогою і порадою. Спеціаліст із сімейної медицини проводить пацієнта через всі складності медичного “сервісу”. Сімейний лікар та сімейна медсестра відіграють роль захисників інтересів пацієнта, інтеграторів медичного “сервісу” незалежно від місця, де здійснюється цей процес – в медичному закладі, дома, чи на роботі. Довготривалість обслуговування забезпечується як самим лікарем, так і його колегами – вузькими спеціалістами. В оптимальному варіанті взаємовідносини між сімейним лікарем і пацієнтом можуть бути завершеними у тому випадку, коли учасники цього процесу побажають їх перервати.

Довготривалість і безперервність відносин – це більше, ніж сума окремих консультацій, однак їх ефективність найтіснішим чином пов’язана із якістю медичних рекомендацій. Одним із позитивних факторів безперервного обслуговування є забезпечення постійного співробітництва сімейного лікаря із пацієнтом. Безперервність спостереження істотно покращує показники виявлення психологічних проблем пацієнта, певною мірою, знижує потребу в невиправданих додаткових послугах щодо лабораторних та інструментальних методів обстеження і, як наслідок, сприяє зменшенню вартості медичних послуг. Сімейні лікарі і медичні сестри постійно стежать за станом здоров’я членів сім’ї, заводять паспорти на кожного з її членів, де вказуються фактори ризику, спадковість, умови життя та праці, вчать наданню першої медичної допомоги і догляду за хворими членами сім’ї (введення інсуліну, антибіотиків, масаж, невідкладна лікарська допомога тощо). Слід підкреслити, що засади сімейної медицини сприяють забезпеченню безперервності медичної допомоги, як кажуть, від моменту зачаття до останньої хвилини життя, коли лікар зобов’язаний, в силу своїх можливостей, допомогти людині підійти до моменту завершення свого життєвого шляху.

Якщо виходити із уявлень щодо багатомірності форм нездоров’я, слід усвідомлювати, що сімейна медицина – є клінічною спеціальністю, яка розглядає людину, як єдине ціле. Обов'язок сімейного лікаря – надання первинної медичної допомоги будь-якому хворому, незалежно від його віку та статі. Всебічний підхід сімейного лікаря до хворого пацієнта нерідко може стати підставою для висновків, які значно відрізняються від висновків, отриманих при односторонньому, вузькоспеціалізованому медичному підході.




Надаючи допомогу декільком поколінням пацієнтів із однієї сім’ї, сімейний лікар і сімейна медсестра неминуче стають свідками і внутрішніх проблем родини, і тісно стикаються з ними. Відношення сім’ї до питань здоров’я її членів, впливи екологічних факторів, спорту, особливостей харчування, значущості для здоров'я шкідливих звичок тощо – має постійно контролюватися медичним працівником, який повинен передбачувати як очікувані, так і непередбачувані переходи кожного із членів сім’ї в зону ризику. У спеціаліста із сімейної медицини є унікальна можливість застосовувати превентивні міри на ранньому етапі патологічних змін.

Профілактична спрямованість – важливий принцип сімейної медицини. Прогнозування ризику розвитку окремих захворювань, доклінічна їх діагностика, своєчасність інформування пацієнта, а також прийняття профілактичних заходів – найважливіші складові елементи щоденної роботи сімейного лікаря і медичної сестри. Тільки у сімейного лікаря є умотивована потреба по-справжньому займатися профілактикою в процесі повсякденної роботи із своїми пацієнтами і членами їх сімей. Пояснюється це не тільки тим, що сімейний лікар краще за інших вузькоспеціалізованих колег знає своїх пацієнтів і шкідливі для здоров’я обставини їх життя, але й тим, що тільки сімейний лікар безпосередньо зацікавлений у зниженні захворюваності прикріпленого населення.

Сімейний лікар частіше за інших спеціалістів має використовувати раціональну як з медичної, так і з економічної точки зору обґрунтовану тактику, по відношенню до необхідних лабораторних та інструментальних методів дослідження та рекомендувати необхідність застосування спеціалізованих технологій лікування.

Інтеграція нових знань і вмінь у постійний процес надання медичної допомоги людині від народження до завершення її життєвого шляху підвищує якість сімейної медичної практики. При цьому пацієнти виграють від більш цілісного підходу до їх здоров’я і ширших можливостей щодо отримання своєчасної адекватної допомоги на місцевому рівні.

При належному усвідомленні сімейним лікарем своєї вагомої ролі у заходах по сучасному реформуванню системи охорони здоров'я, спрямованих на задоволення потреб конкретного пацієнта та членів його сім'ї, підтриманих заходами щодо економічного стимулювання інституції сімейної медицини в державі, перебудова системи ПМСД на нових, визнаних у всьому світі засадах, дасть очікувані позитивні результати.

Система охорони здоров’я виграє від перетворення медичного обслуговування в економічно більш раціональне, а держава виграє від зміцнення і підвищення потенціалу суспільного здоров’я.

Сімейна медицина, безперечно, не просто має право на існування, але і є єдиною запорукою підвищення не тільки якості надання медичної допомоги населенню, але і підвищення авторитету і соціального статусу лікаря, який прийме рішення присвятити свою професійну діяльність саме цьому розділу охорони здоров'я.

Сімейна медицина - це медицина майбутнього у вітчизняній охороні здоров’я.


Про впровадження в систему охорони здоров'я населення загальної лікарської практики сімейної медицини



Реформа медицини в Україні стала необхідною, і сьогодні кожний це розуміє. Відсутність радикальних змін в охороні здоров'я в умовах наявних соціально-економічних змін може привести до наслідків, які негативно вплинуть на стан здоров'я більшості громадян і суспільства у цілому. Тому треба оцінювати як своєчасну нову концепцію реформування охорони здоров'я, що була розроблена провідними спеціалістами МОЗ України, та знайшла відображення у відповідному Указі президента. Постановою Кабінету Міністрів України №989 від 20 червня 2000 року затверджені комплексні заходи щодо впровадження сімейної медицини в систему охорони здоров'я.

До основних завдань реформи віднесено:

- перебудова системи охорони здоров'я у відповідності з характером змін у суспільно-державному устрої України;

- створення механізмів, які забезпечать надання загальнодоступної медичної допомоги на безкоштовній основі;

- створення умов для задоволення потреб населення в медичній допомозі, що виходять за межі стандарту загальнодоступної медичної допомоги;

- забезпечення підвищення рівня якості і ефективності охорони здоров'я.

Модель української системи охорони здоров'я, що буде створена, з боку провідних спеціалістів у цій галузі посіла назву "державно-комунальної моделі". Однією з основних цілей реформування системи охорони здоров'я є скорочення економічних витрат суспільства в поєднанні з підвищенням якості допомоги.

Модель базується на створенні двох секторів сфери охорони здоров'я:

- сектора загальнодоступної медичної допомоги;

- сектора додаткових можливостей.

Сектор загальнодоступної допомоги орієнтований на охорону й зміцнення громадського здоров'я з використанням технологій, що передбачені державними стандартами надання загальнодоступних медичних послуг.

Сектор додаткових можливостей орієнтований на задоволення індивідуальних і колективних потреб громадян, рівень яких перевищує рівень загальнодоступних стандартів. Фінансування їх здійснюється за допомогою фондів добровільного медичного страхування, кредитних фондів, лікарняних кас, особистих грошей пацієнтів та спонсорів, фондів різноманітних громадських об'єднань та ін. Реформа передбачає, що для раціонального розподілу коштів, оптимального використання матеріальних ресурсів та підвищення ефективності нової системи охорони здоров'я потрібно чітко розмежувати етапи надання медичної допомоги: первинну, вторинну, третинну.

Згідно з концепцією реформування охорони здоров'я, МОЗ України вважає, що первинна допомога містить у собі базовий рівень надання медичної допомоги (ЦРЛ, ФАПи, сільські амбулаторії і дільничні лікарні). Вони мають проводити:

- профілактичні заходи, які будуть проводитися разом із санітарно-епідеміологічною службою;

- амбулаторне лікування;

- ординарне стаціонарне лікування (районний рівень).

Вторинна допомога - спеціалізована, але технологічно більш складна і вартість її більш вища - обласний рівень.

Функціональними одиницями вторинного рівня стануть територіальні медичні об'єднання (ТМО), які матимуть у собі такі заклади, як обласна лікарня, спеціалізовані диспансери та лікарні. Третій рівень медичної допомоги - високо-технологічна допомога, лікування рідкісних захворювань - національний рівень. Третинну медичну допомогу будуть здійснювати клініки медичних університетів, НДІ та лікарень республіканського рівня.

Розвиток системи амбулаторно-поліклінічної допомоги передбачає завдання пріоритетної підготовки лікарів загальної практики (сімейних лікарів).Статистичний аналіз показує, що в Україні зберігається оптимальний середньоєвропейський рівень забезпечення лікарями-практиками - 27 на 10 тис. населення. Але, за даними МОЗ України, у первинній ланці охорони здоров'я працює лише 27%. На жаль, є сільські райони, де частина амбулаторних і дільничних лікарень взагалі не мають лікарів.

Тому першочерговим стає завдання наближення кваліфікованої медичної допомоги до кожної сім'ї. Процес реформування системи охорони здоров'я вимагає не лише відповідного економічного, матеріально-технічного, кадрового, інформаційного, психологічного, а й науково-методичного й педагогічного забезпечення.

Постає питання підготовки фахівця, який за рівнем знань зміг би в повному обсязі надати медичну допомогу населенню різного віку не тільки при хворобах, які називають внутрішніми, але і при гострих неврологічних, хірургічних, ЛОР та ін.Обов'язки такого лікаря складаються із профілактичних, діагностичних, лікувальних, оздоровчих та організаційних заходів та лікарських маніпуляцій, які можуть бути успішно виконані тільки лікарем, який має високу професійну підготовку з різних медичних дисциплін.

Організаційні заходи щодо впровадження сімейної медицини в систему охорони здоров'я передбачають створення при МОЗ України координаційної ради за участю представників зацікавлених центральних органів виконавчої влади, утворення головного та регіональних, навчально-практичних центрів загальної практики (сімейної медицини), підготовку планів поетапного переходу до організації первинної медико-санітарної допомоги на засадах сімейної медицини.

Пропонується науково обгрунтувати принципи, розробити структуру організації. та управління первинною медико-санітарною допомогою, апробувати й упровадити моделі надання допомоги у містах і сільській місцевості.

Передбачається також розробка системи організації надання медичної допомоги пацієнтам лікарями загальної практики (керована медична допомога), встановлення порядку взаємодії між сімейними лікарями, іншими закладами охорони здоров'я та населенням з укладанням типових угод.

У перспективі планується проводити оптимізацію мережі закладів охорони здоров'я відповідно до станів упровадження сімейної медицини та роботу по пристосуванню приміщень існуючих амбулаторно-поліклінічних закладів для потреб і функціонування сімейної медицини.

Розробляється юридична основа діяльності сімейного лікаря - типові статути закладів загальної практики і сімейного лікаря. Доповнена номенклатура закладів охорони здоров'я у зв'язку з упровадженням сімейної медицини.

Доопрацьовано пакет нормативних документів, що регламентують діяльність працівників закладів загальної практики:

- положення про підрозділ сімейної медицини;

- положення про лікаря загальної практики

- положення про середнього медичного працівника закладу загальної практики (сімейної медицини);

- положення про менеджера закладу сімейної медицини;

- положення про денний стаціонар;

- положення про стаціонар удома;

- необхідний перелік приміщень та вимог до них, табель обладнання закладів сімейної медицини;

- фармацевтичний формуляр базових медичних препаратів для потреб закладів сімейної медицини;

- норми навантаження медичного персоналу загальної практики (сімейної медицини);

- штатні нормативи та типові штати закладів охорони здоров'я у зв'язку упровадженням сімейної медицини.

Більш того, постановою Кабміну передбачається під час проектування та забудови багатоповерхових житлових будинків створення та облаштування у них амбулаторій та житла для сімейного лікаря на групу будинків, а також форми матеріального заохочення лікарів та середнього медичного персоналу закладів загальної практики.

На жаль, ще не затверджено професійно-кваліфікаційну характеристику сімейного лікаря.

Складається ситуація, коли організаційні питання вирішуються раніше, ніж питання методології та методики підготовки сімейного лікаря.

Так, на 2001 рік планується розробити методичні підходи та запровадити систему підготовки та перепідготовки професорсько-викладацького складу вищих навчальних закладів із питань сімейної медицини.

Досі не створено навчальні плани та програми підготовки лікарів в інтернатурі за фахом сімейного лікаря.

Тільки на 2001 рік заплановано удосконалення освітньої програми та розробка системи освітніх стандартів для підготовки сімейних лікарів з урахуваннях наступності до- та післядипломної медичної освіти, а також перепідготовка й підвищення кваліфікації фахівців із загальної практики. Потребують негайного вирішення такі питання, як формування концепції інформаційного і методичного забезпечення медико-санітарної допомоги, дослідження ефективності профілактичних, діагностичних та лікувальних процедур під час надання медичної допомоги сімейними лікарями, формування реєстру закріпленого за сімейними лікарями населення й сімей, соціально-гігієнічної характеристики стану здоров'я населення та обсягу медичних послуг, розробка форм і методів роботи сімейного лікаря з урахуванням соціально-демографічних, медико-біологічних, психологічних та інших характеристик сім'ї.

Але, за планами МОЗ, послідовне вирішення цих питань займе період 2001-2005 років.

Зараз в Україні вже сформована Національна програма "Сімейна медицина". Існуючий навчальний план підготовки спеціаліста за спеціальністю "Лікувальна справа" певною мірою дозволяє готувати випускників, що орієнтовані на майбутню професійну діяльність у якості сімейного лікаря. Навчальним планом передбачено підготовку студента в амбулаторно-поліклінічних умовах (25% навчального часу на клінічних кафедрах).

За цей час студенти знайомляться із методами роботи лікаря відповідної спеціальності в амбулаторно-поліклінічних умовах та набувають необхідні практичні навички.

Аналіз робочих навчальних планів і програм більшості клінічних кафедр нашого університету показує, що кафедри ставлять перед студентами такі завдання при проходженні поліклінічного циклу навчання:

- ведення амбулаторно-поліклінічного прийому хворих;

- лікування хворих удома та в денному стаціонарі;

- надання хворим невідкладної допомоги;

- використання доступних у поліклініці методів інструментального обстеження з метою ранньої діагностики різних захворювань;

- диспансерне обслуговування населення;

- поетапна реабілітація хворих;

- відбір хворих для санітарно-курортного лікування;

- вирішення питань експертизи тимчасової непрацездатності;

- ведення медичної документації лікаря відповідної спеціальності;

- планування роботи, обліку й аналізу захворюваності та ефективності роботи лікаря;

- пропаганда санітарно-гігієнічних знань та принципів здорового способу життя серед населення.

Таким чином, кожна клінічна кафедра реалізує свій алгоритм навчання студента в поліклініці, виходячи зі специфіки діяльності лікаря вузької спеціальності. Тому, не випадково, що при обговоренні питання змісту поліклінічного навчання кожна клінічна кафедра вважає важливою виключно свою дисципліну і вимагає збільшити кількість годин для її вивчення.

Центром такої системи повинна бути кафедра поліклінічної й сімейної медицини, яка буде координувати діяльність кафедр вузького спеціального профілю.

Але вже зараз усі кафедри повинні уважно поставитися до необхідності перебудови навчального процесу з метою його орієнтації на підготовку сімейного лікаря.

Сімейний лікар - це продовжувач традицій лікаря широкого профілю, але на новому якісному рівні. Звичайно, зараз тяжко уявити собі лікаря первинної ланки охорони здоров'я, у якого отримають лікувально-діагностичну й профілактичну допомогу 70-90% пацієнтів. Ми звикли до того, ще дільничний лікар виступає у ролі диспетчера, який направляє до відповідних спеціалістів. Тому виникає сумнів щодо результатів позитивної діяльності сімейних лікарів. Некомпетентність сімейного лікаря приведе до хронізації хвороби, можливої інвалідизації людини, можливо, і летального фіналу.

Але ж, досвід розвинених країн показує, що сімейний лікар - провідна фігура системи охорони здоров'я. У 93% випадків усі медичні проблеми сім'ї вирішує цей спеціаліст. Він дуже добре знає своїх пацієнтів. На думку експертів ВООЗ, прогрес у справі покращання здоров'я полягає в області профілактики, а не лікування. Профілактику треба розглядати як управління (формування, охорона, зміцнення) здоров'ям пацієнтів. Це неможливо без врахування генетичних особливостей кожного члена сім'ї, психологічного клімату, духовного змісту сім'ї. Тому, крім медичних навичок, сімейному лікарю необхідно володіння технікою спілкування, знання прийомів педагогічної взаємодії та основ психотерапії.

Зміщення акцентів у навчальному плані на підготовку сімейного лікаря не означає відмову від підготовки в університеті профільних спеціалістів. Більш того, навчання на кафедрі поліклінічної і сімейної медицини - це чудова можливість набуття досвіду лікування не лише дорослих, а й дітей, вагітних жінок, кращого засвоєння першої хірургічної та реанімаційної допомоги.

Розвиток в Україні платних медичних послуг потребує також підготовки лікаря нової формації (лікаря-менеджера), який мав би відповідні економічні знання. Тому необхідно провести адаптацію професійно-освітніх програм до вимог ринкового медичного менеджменту, як це зробили вищі навчальні заклади, що готують фармацевтів.

Здійснення намічених цією програмою заходів дозволить:

- поліпшити стан здоров'я населення, знизити рівень передчасної смертності та інвалідності за рахунок ефективного використання ресурсів охорони здоров'я та їх перерозподілу в напрямку пріоритету первинної медико-санітарної допомоги;

- посилити профілактичну спрямованість охорони здоров'я;

- підвищити якість, доступність та безперервність медико-санітарної допомоги міському та сільському населенню;

- провести структурну реорганізацію спеціалізованої стаціонарної та швидкої медичної допомоги, що дозволить по закінченні виконання програм зменшити потребу у стаціонарній допомозі на 30%, у спеціалізованій амбулаторній допомозі - на 40%, у швидкій медичній допомозі - на 30%;

- залучити до вирішення проблем охорони здоров'я широкі кола громадськості;

- змінити відношення і підвищити відповідальність за здоров'я населення владних структур, працедавців та кожного громадянина. На сучасному етапі розвитку охорони здоров'я сімейні лікарі повинні стати головною фігурою в системі надання первинної медико-санітарної допомоги населенню.