Geum.ru

Валерій Миколайович Запорожан. О. Одес держ мед ун-т, 2008. 284 с. Рос мова. Isbn 978-966-443-009-5 Ця книга

Вид материалаКнига

Содержание


4.3. Дети из пробирки
Подобный материал:
1   ...   12   13   14   15   16   17   18   19   20

4.3. Дети из пробирки


Я всегда мечтал быль нейрохирургом. Мне казалось, что операция на мозге самая тонкая. Мозг — святая святых в организме людей, он создает из человека личность, позволяет ему думать. Я считал, что изучать мозг человека, оперировать его — это самое интересное в медицине. Но в дальнейшем, когда я начал осваивать и другие специальности, вдруг оказалось, что самое неведомое, что привлекало к себе пристальное внимание человечества во все века, — это таинство создания человека. Каким образом он возникает, почему он такой или иной...

Зарождение человека всегда было проблемой не только для фундаментальной науки, но и для прикладной. С давних времен эта тема интересовала людей. В древних письменных источниках, которые дошли до наших дней, затрагивается вопрос зарождения человека. До настоящего времени дошли научные описания XVII–XVIII века попыток создания ребенка искусственным способом без прямого контакта мужчины и женщины, предпринятых врачом Концепсом. Есть свидетельства, что на всех этапах развития человечества врачи, ученые, алхимики пытались вырастить человека искусственно в пробирке, в колбе, или каким-то другим способом. Первую и, к сожалению, единственную удачную инсеминацию в XVIII веке провел ученый-экспериментатор Джон Хартер. В конце XIX века предпринимались попытки оплодотворения яйцеклетки вне организма женщины.

Только спустя столетие благодаря английским ученым — основоположникам метода оплодотворения in vitro (в пробирке) — родился первый в мире ребенок. В 1978 году в английском городе Оулдхоме гинеколог Патрик Стептоу и эмбриолог Роберт Эдвардс впервые в истории человечества провели операцию экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), результатом которой явилось рождение у Лесли Браун дочери Луизы. Это был первый «ребенок из пробирки». Так в последствии стали называть детей, рожденных с помощью такого метода. В 1979 году в Мельбурне врачи повторили успех «отцов-основателей» Р. Эдвардса и П. Стептоу. У Луизы появился «брат по методу». Чрезмерный интерес журналистов к этой первой девочке «из пробирки» привел к тому, что выйдя замуж, Луиза изменила и фамилию, и имя. Ее дальнейшая судьба широкой общественности не известна.

Прошли века, а перед человечеством сегодня стоит та же проблема. Несмотря на научный прогресс, появление самых совершенных технологий, с каждым годом в условиях урбанизации и технократизации общества наряду с другими заболеваниями растет заболеваемость бесплодием.

Многие миллионы людей мечтают о том, чтобы иметь детей, быть полноценной семьей, но не у всех это получается. Женское и мужское бесплодие — чрезвычайно важный и болезненный вопрос для многочисленных семейных пар. Поэтому и сегодня лечение этого состояния, репродуктивные технологии — это одно из актуальнейших направлений медицины.

Бесплодие в семье наносит людям серьезную психическую травму. Многие пациенты, обращающиеся за медицинской помощью, воспринимают сложившуюся в их семье ситуацию как кару, по их мнению, в большинстве случаев — незаслуженную. Но не все так просто. Очень важно понять, почему мужчина и женщина в каждом конкретном случае не могут иметь ребенка.

Современные медицинская наука и практика знают о многих причинах бесплодия. Широко применяется целый ряд технологий, способных устранить эти причины. Когда существует механическое препятствие зачатию ребенка, проводятся различные операции, восстанавливающие проходимость маточных труб. Применяются технологии, которые устраняют гормональные и иммунные причины бесплодия.

Однако не всегда можно устранить причину бесплодия. Например, причиной бесплодия может быть инфантилизм сперматозоидов, при котором сперматозоид не может внедриться в яйцеклетку. В таком случае необходимы технологии оплодотворения вне тела матери (in vitro) — экстракорпорального оплодотворения.

Искусственное (вспомогательное) оплодотворение заменяет половой акт как средство достижения внутритрубного оплодотворения. Технология экстракорпорального оплодотворения требует манипуляции с яйцеклеткой и сперматозоидом в условиях операционной. Происходит это таким образом.

Вследствие специальной стимуляции препаратами у женщины вызывают созревание нескольких яйцеклеток. Методом лапароскопии (проникновение в брюшную полость с помощью специальной оптической трубки) под контролем аппарата ультразвукового сканирования проводят ряд проколов в яичниках, через которые выводят и собирают в пробирку фолликулы — пузырьки, в которых находятся яйцеклетки. Затем врач отбирает из фолликулярной жидкости яйцеклетки в специальную среду для дальнейшего развития. Туда же для дальнейшего оплодотворения яйцеклетки вносят тщательно отобранные, наиболее активные сперматозоиды.

Если сперматозоид неполноценный и он не может проникнуть через оболочку в яйцеклетку обычным образом в инкубаторе, тогда используется тонкое, элегантное оборудование — лазерный скальпель, который помогает рассечь оболочку яйцеклетки. С помощью стеклянной микрохирургической иглы в яйцеклетку вводится сперматозоид, то есть генетический материал мужчины внедряется в цитоплазму яйцеклетки. Это называется интрацитоплазматической инъекцией сперматозоида.

После слияния яйцеклетки (женского генетического материала) и сперматозоида (мужского генетического материала) проводится процесс инкубации, то есть обеспечиваются оптимальные для роста и развития зародыша условия, подобные основным параметрам материнского организма. Яйцеклетка, оплодотворенная сперматозоидом, — одноклеточная зигота — начинает делиться, образуя зародыш. Когда количество клеток у зародыша достигает 4–8, тогда его вводят женщине в полость матки. Далее продолжается нормальная беременность, в результате которой женщина может родить здорового ребенка.

Технология оплодотворения in vitro в сочетании с переносом зародыша в полость матки также используется для лечения бесплодия у женщин, например, в связи с нарушением проходимости маточных труб.

Это морально или аморально? Это физиологично или не физиологично? Это правильный путь или не правильный?

Конечно, прежде чем добиться успеха в такой технологии оплодотворения, было проведено очень много экспериментов. Ученые сделали очень много различных ошибок. Но факт остается фактом, миллионы людей в мире были зачаты методом экстракорпорального оплодотворения. Глядя на них, никто не может заподозрить, что они появились на свет благодаря вспомогательным репродуктивным технологиям.

Казалось бы все. Можно на этой теме поставить точку. Технология отработана. Повседневно выполняется во всех регионах мира. И люди, рожденные с помощью таких технологий, ничем не отличаются от обычных людей. Тем не менее, этическая сторона этой проблемы не становится менее актуальной.

Научные исследования выявили, что только 1 % из всех случаев возможного зачатия продолжается в нормальную беременность и роды. Все остальные 99 % случаев оплодотворения заканчиваются на том или ином этапе развития, то есть беременность прерывается. Часто это бывает еще на той стадии беременности, когда женщина этого просто не замечает.

Почему происходит прерывание беременности?

Чаще всего это защитный механизм, естественный отбор. Прерывание беременности на ранних этапах часто происходит в том случае, когда у зародыша есть какие-то генетические аномалии. То есть природа позаботилась о том, чтобы не рождались дети с генетическими нарушениями или пороками развития. Кроме того, если роды могут нанести вред женщине, если в результате родов она может погибнуть, природа делает все, чтобы они не состоялись. Итак, бесплодие или преждевременное прерывание беременности — это механизмы, которые защищают человека, позволяя нашей популяции выжить, быть полноценной и жизнеспособной.

Поэтому когда современные достижения медицины направлены на борьбу с природой, необходимо понимать и оценивать возможные последствия вмешательства в естественный процесс. В каждом конкретном случае, когда у мужчины и женщины не получается зачать и родить ребенка, прежде чем что-то делать, нужно подумать, почему это не происходит. Если мы победим природу в данном случае, не получим ли мы потом больного человека с врожденными пороками (уродствами) или генетическими аномалиями, которые проявятся с рождения или в критические периоды роста и развития; не погибнет ли мать во время родов? Обо всем этом необходимо подумать до того, как будут применены вспомогательные репродуктивные технологии.

Серьезные научные центры с помощью дорогостоящих технологий на современном оборудовании проводят обследование семейных пар, прежде чем выбрать метод и провести ту или иную процедуру. Этим они и отличаются от обилия различных маленьких гинекологических кабинетов, где без предварительного обследования всем готовы предоставить услуги такого рода.

Технология оплодотворения in vitro сопряжена с серьезной биоэтической проблемой. Важное условие успеха данного метода — отбор и оплодотворение нескольких яйцеклеток (до 10) с последующим замораживанием зародышей на 8-клеточной стадии. В дальнейшем они в нужный момент поочередно размораживаются и используются в течение нескольких месяцев до достижения успешной имплантации. Этически сложно решить вопрос о том, как поступить с «лишними» эмбрионами. К сожалению, замораживание неоплодотворенной яйцеклетки — еще более сложная техническая задача.

Таким образом, репродуктивные технологии требуют постоянного балансирования между проблемами генетического, экономического и этического характера. На какие моральные компромиссы можно идти для получения экономической выгоды?

Можно привести наглядный пример. В Америке разрешается имплантировать любое количество яйцеклеток. Это повышает шансы наступления беременности, но многоплодная беременность повышает риск нарушения здоровья у будущих детей и их матери. На одном из крупнейших европейских конгрессов, посвященных репродуктивным технологиям, французский ученый в своем докладе отметил, что в их центре частота наступления беременности составляет 25 %, то есть каждая четвертая имплантация не отторгается. Известный американский ученый бросил реплику: «С такими результатами в Америке ваша клиника уже была бы банкротом». На что французский ученый парировал: «А с вашими моральными устоями в Европе вы бы уже сидели в тюрьме». Дилемма состоит в том, что на одном полюсе проблема этического характера, а на другом — экономического. Эта область медицины и науки очень востребована, она имеет коммерческую ценность, но требует четкого представления о морали и нравственности.

В средствах массовой информации широко освещается и обсуждается идея и практическое воплощение суррогатного материнства — вынашивания генетически «чужого» плода. Предыстоки суррогатного материнства описаны еще в Ветхом Завете: служанка Агари вынашивала ребенка Авраама, когда его жена Сара не могла забеременеть (Бытие, 16). В древнем мире для решения проблемы бесплодия в качестве суррогатных матерей использовали рабынь или наложниц. Конечно, в те времена возможным было только так называемое традиционное суррогатное материнство, когда генетическими родителями ребенка были отец-заказчик и сама суррогатная мать, а оплодотворение производилось естественным путем. Медицинская составляющая программы суррогатного материнства пережила значительный прогресс. Применение экстракорпорального оплодотворения, вынашивание и рождение суррогатной матерью полностью генетически чужого ей ребенка (так называемое гестационное, или полное суррогатное материнство) впервые было успешно проведено в США в 1986 году.

Занимаясь генетикой, генной инженерией и репродуктивными технологиями в Одесском государственном медицинском университете, мы изучаем закономерности возникновения тех или других аномалий, возможности их диагностики и пути борьбы с ними. У нас не коммерческая лаборатория, а научно-исследовательский институт. Наши исследования показали, что чрезвычайно важно проводить генетическую диагностику у зародыша до его помещения в полость матки (предимплантационная диагностика).

Такая процедура проводится, когда у супружеской пары имеется риск передачи генетических заболеваний. Она состоит в том, что зародыши, полученные путем лабораторного оплодотворения in vitro, перед помещением в полость матки (перед имплантацией) исследуются на наличие хромосомных и молекулярных наследственных заболеваний. У зародыша берут одну клетку. Такая манипуляция абсолютно атравматична и не влияет на дальнейшее развитие зародыша. Затем взятая клетка изучается, проводится ее широкий генетический анализ. Ближайшая реальная перспектива — это создание генетического паспорта этого зародыша. Дальнейшую процедуру вспомогательной репродуктивной технологии целесообразно проводить только в том случае, если у зародыша не выявлено никаких генетических аномалий. Если же выявлены серьезные генетические аномалии, то у врача нет морального права имплантировать его в полость матки. Такой подход гарантирует сохранение генетического здоровья популяции.

Сегодня разработан и внедрен в практику целый ряд вспомогательных репродуктивных технологий, они на потоке. Более того, методы молекулярной генетики, которые позволяют создать генетический паспорт зародыша, тоже разработаны и внедрены. Однако вспомогательные репродуктивные технологии требуют разработки и принятия адекватной законодательной базы. Их законодательное регламентирование создаст врачам условия для развития этой области медицины и даст право пациентам претендовать на определенный объем медицинской помощи. Остается только широко информировать пациентов, которые хотели бы их получить, а также сделать их экономически доступными для всех, кто в этом нуждается.

Вспомогательные репродуктивные технологии имеют и свои скандальные страницы. Итальянского ученого Северино Антинори считают самой конфликтной личностью в данной области науки. Он умудрился поссориться с очень многими известными людьми в мире. Первым более 30 лет тому назад он сообщил о возможности хирургического введения сперматозоида в яйцеклетку. Высказанные идеи создали ему отрицательную репутацию, особенно среди представителей различных религиозных конфессий. Сегодня по прошествии многих лет это самые нормальные обычные технологии, однако репутация скандалиста у Северино Антинори осталась, как и имидж фантаста и экспериментатора, который может делать то, о чем неудобно говорить с трибуны.

Со времени рождения первого «ребенка из пробирки» не умолкают споры о том, хорошо или плохо «искусственное зачатие». Уже сложилось много мифов о последствиях экстракорпорального оплодотворения. Чаще всего это просто досужие домыслы, которые возникают от недостаточной осведомленности об этом способе лечения бесплодия.

Сегодня врачи не только наблюдают детей, рожденных с помощью экстракорпорального оплодотворения, но и видят детей этих детей, то есть второе поколение. И те и другие здоровые, полноценные члены нашего общества. Частота генетических аномалий у них не выше, чем в общей популяции.

Но проблемы, конечно, остаются. А что, если в супружеской паре один из супругов не может предоставить свой генетический материал, если у мужчины отсутствуют полноценные сперматозоиды или у женщины невозможно получить полноценные яйцеклетки? Что делать, если анатомическое строение женщины не позволяет ей выносить ребенка? В этом случае для оплодотворения можно использовать донорские сперматозоиды или яйцеклетки, а для вынашивания плода использовать суррогатную мать. Это осуществимо, но требует четкой законодательной регламентации. Этическую проблему представляет использование искусственного осеменения спермой донора для добровольного достижения целей позитивной евгеники. Сторонники этой технологии предлагают создавать банки спермы мужчин, которые являются «выдающимися» в различных аспектах. Супружеские пары могут воспользоваться желаемой спермой для искусственного осеменения жены. Другая этическая проблема искусственного оплодотворения с использованием спермы донора — возможность применения метода незамужними женщинами.

Наибольшие этические противоречия вызывает использование искусственного обсеменения в контексте суррогатного материнства. Суррогатное материнство запрещено законом в Австрии, Германии, Норвегии, Швеции, Франции, некоторых штатах Америки. В Бельгии, Греции, Ирландии, Финляндии привлечение для лечения бесплодия суррогатных матерей никак не регламентируется законом, хотя имеет место. В некоторых странах разрешено только некоммерческое суррогатное материнство, когда суррогатная мать не получает вознаграждения. В Австралии, Великобритании, Дании, Израиле, Испании, Канаде, Нидерландах, отдельных штатах Америки запрещена реклама суррогатного материнства и коммерческая деятельность по подбору суррогатных матерей.

Можно ли ввести в яйцеклетку не сперматозоид, а генетический материал человека, который содержится в любой клетке? Да, действительно, можно использовать не сперматозоид, а любую другую клетку человека. Современные методы генной инженерии, молекулярной генетики и вспомогательные репродуктивные технологии в такой степени друг друга дополняют, что могут возникнуть абсолютно фантастические проекты. Например, для оплодотворения яйцеклетки теоретически возможно взять генетический материал женщины, а не мужчины или можно взять генетический материал мертвого организма, конечно, при условии, что он хорошо сохранился. Поскольку существует технология оплодотворения in vitro с последующим переносом зародыша в полость матки, то понятно, что возможна и замена в будущем других этапов естественного течения беременности. Не существует технических препятствий для решения задачи полной искусственной беременности вне женщины, внутри пространства искусственной матки. Такая перспектива сама по себе несет огромные этические проблемы, встречает бурную негативную реакцию, особенно с религиозных позиций.

О рождении ребенка в Библии говорится: «… и вдохнул он в нее душу». Очень важный этический вопрос. На каком этапе развития зародыша или плода у него «появляется душа»? Когда его можно считать человеком? Очень много дискуссий посвящено вопросам, на каком этапе развития от зачатия до рождения плод имеет право на жизнь, а прерывание его развития является преступлением, на каком этапе развития плод имеет право на то, чтобы его жизнь защищали юридически. В большинстве стран принято, что 12-дневный этап развития зародыша есть пограничным, дальнейшие манипуляции с ним запрещены. Такой критерий оценки дает возможность контролировать и сдерживать бурный полет фантазии, если он противоречит морали, нравственности, здравому смыслу, угрожает безопасности развития человечества.

Хотелось бы подчеркнуть в проблеме вспомогательных репродуктивных технологий научные и практические интересы. Научные интересы этой области медицины находятся в области генетики и молекулярной медицины. Ученым необходимо разработать надежные технологии, которые позволят провести всеобъемлющее тестирование зародыша, создать его генетический паспорт и гарантировано возвратить в матку практически здоровый эмбрион. Это очень дорогие технологии. Поэтому важнейшая задача — сделать их широкодоступными для всех, кто в этом нуждается.

Будущие родители должны осознавать необходимость тщательного обследования и консультирования, особенно в случае затруднений с зачатием ребенка или вынашиванием беременности. Нужно найти генетические основы этой патологии и побеспокоиться о ее профилактике. Современные проблемы репродуктивных технологий все в большей мере переходят из сферы биоэтики в сферу нооэтики.