Мониторинг микробиоценозов влагалища в системе эпидемиологического надзора при инфекционно-воспалительных заболеваниях половой сферы 14. 00. 30 эпидемиология 03. 00. 07 микробиология
| Вид материала | Автореферат диссертации |
- Мониторинг микробиоценозов влагалища в системе эпидемиологического надзора при инфекционно-воспалительных, 633.15kb.
- Курсовая терапия инфекционно-воспалительных заболеваний мочеполовой сферы, 40.55kb.
- Методическое письмо 2004, 1057.38kb.
- Перечень экзаменационных вопросов на вступительный экзамен в ординатуру по специальности, 50.94kb.
- Методическое письмо 2004 г. Министерство здравоохранения и социального развития российской, 468.42kb.
- Молекулярно-генетические методы и компьютерные технологии в системе эпидемиологического, 615.43kb.
- Эпидемиологическая и микробиологическая характеристика шигеллезов при спорадических, 327.58kb.
- Социального развития российской федерации иммунореабилитация при инфекционно-воспалительных, 1443.13kb.
- Радиационный мониторинг на территории Трёхгорного городского округа за 2009 год, 28.61kb.
- Эпидемиологического надзора за малярией, 514.35kb.
Бактериальный вагиноз.
Микробиологическое обследование 497 больных с бактериальным вагинозом (БВ) показало, что доля этого синдрома в чистом виде была относительно невелика – 19,9% (99 больных). У остальных больных, вошедших в эту группу (398), БВ выявлялся в сочетании с другими возбудителями, в том числе у 165 женщин (33,2%) – в составе полимикробных ассоциаций из 3 и более компонентов.
Более чем в 60% случаев бактериальному вагинозу сопутствовал высев урогенитальных микоплазм; неспецифические возбудители (факультативно-анаэробные УПМ) высевались в 32,2%, и у 17,7% больных бактериальный вагиноз сочетался с урогенитальным кандидозом.
Одним из определяющих признаков БВ является отсутствие или дефицит лактобактерий. В нашем исследовании у 16,5% больных лактобактерии не определялись вовсе, в остальных случаях отмечался их выраженный дефицит – средний титр составил 3,98 ± 1,87 lg/мл.
Выявлено, что состояние облигатной микрофлоры зависит от формы микст-инфекций, ассоциированных с БВ (рис. 5).
Выраженность местной воспалительной реакции также связана в определенной степени с составом микробных ассоциаций. Среднее число лейкоцитов в поле зрения при БВ-моноинфекции составило 11,96±2,29. При сочетании БВ с факультативно-анаэробными УПМ степень лейкоцитарной реакции практически не отличалась – 12,15±3,1; однако присоединение урогенитальных микоплазм и в особенности дрожжеподобных грибов рода Candida приводило к значимому увеличению количества лейкоцитов (14,15±3,2 и 15,35±3,1 соответственно, p<0.05).
При анкетировании больным было предложено оценить субъективно степень дискомфорта (наличие и характер выделений, зуда, жжения, болей при мочеиспускании и т.п.) по 5-балльной системе. Анализ распределения больных с различной тяжестью субъективных проявлений в зависимости от формы ассоциированной инфекции показал наличие взаимосвязи этих признаков.
П
ри моноинфекции лишь 8,8% больных предъявляли выраженные субъективные жалобы, тогда как 75,8% жалоб не предъявляли. При любой форме сочетанной инфекции это соотношение изменялось в сторону увеличения доли больных с выраженными субъективными жалобами (табл.5). Рис.5 Среднее количество лактобактерий
в вагинальном отделяемом при различных формах инфекций, ассоциированных с бактериальным вагинозом
Таблица 5
Выраженность субъективных клинических проявлений в зависимости от формы микст-инфекции
| Форма микст-инфекции | Больные, не предъявляющие жалоб (0 баллов) | Больные с выраженными субъективными жалобами (3-4 балла) | ||
| Абс. | % | Абс. | % | |
| БВ – моноинфекция (n =91) | 69 | 75.8 | 8 | 8.8 |
| БВ + микоуреаплазмы** (n = 270) | 162 | 60.0 | 60 | 22.2 |
| БВ + неспецифические возбудители* (n = 91) | 54 | 59.3 | 91 | 16.4 |
| БВ + кандида* (n = 64) | 38 | 59.3 | 14 | 21.8 |
| Ассоциации более чем из 2 компонентов** (n = 136) | 78 | 57.3 | 47 | 34.5 |
*- p<0.05
** p < 0.01
Урогенитальный кандидоз
Урогенитальный кандидоз был выявлен при комплексном обследовании у 107 больных.
При анализе результатов микробиологического исследования выявлено, что дрожжеподобные грибы рода Candida в качестве единственного возбудителя высевались лишь у 7 больных (6,54%). Все остальные случаи (93,5%) представляли собой сочетанные инфекции, вызванные ассоциациями из 2 и более компонентов.
Показатель высеваемости мико-и уреаплазм при урогенитальном кандидозе превышал 90 %, что позволяет говорить о стойкой ассоциативной связи между этими заболеваниями. Более чем в половине случаев урогенитальный кандидоз сочетался с бактериальным вагинозом и в 45,7% случаев – с неспецифическими возбудителями группы факультативно-анаэробных УПМ.
Лактобактерии выявлены у большинства больных (88,8%), количество их было снижено по сравнению с нормой у 34 больных (31,8%). В остальных случаях содержание лактофлоры было нормальным, средний титр составил 6,41±2,94 lg/мл.
Выявлено, что, как и при бактериальном вагинозе, имеется определенная взаимосвязь между титром лактофлоры и составом ассоциаций возбудителей.
Довольно высокое количество лактобактерий определялось в тех случаях, когда дрожжеподобные грибы рода Candida выступали в качестве единственного возбудителя патологического процесса - 7,71±1,49 lg/мл.
В случаях присоединения факультативно-анаэробных УПМ средний титр оказался даже выше - 9,5±0,7 lg/мл, однако статистически значимость различий не подтвердилась. Существенно ниже (p<0,05) оказалось количество лактофлоры при ассоциации с микоуреаплазмами (5,46±1,48 lg/мл) и особенно бактериальным вагинозом (4,09±1,4 lg/мл, p<0,01).
Н
ами была проанализирована связь наличия воспалительной реакции со стороны слизистой оболочки влагалища с одной стороны и титра основного возбудителя – дрожжеподобных грибов рода кандида, а также состояния облигатной микрофлоры с другой стороны. Результаты анализа представлены на рис.6. Средний титр основного возбудителя в двух сравниваемых группах практически не отличается, однако в случаях отсутствия воспалительной реакции облигатная микрофлора более сохранна, нежели во второй группе, где отмечается значительное снижение количества лактобактерий. Очевидно влияние сохранности облигатной микрофлоры на степень компенсированности патологического процесса при урогенитальном кандидозе.
Рис.6 Выраженность воспалительной реакции в зависимости от среднего титра дрожжеподобных грибов рода Candida и состояния облигатной микрофлоры
Анализ соответствия выраженности субъективных симптомов уровню местной воспалительной реакции и титру кандид показал, что тяжесть субъективных проявлений закономерно возрастает в зависимости от уровня местной воспалительной реакции, чему способствует незначительное нарастание количества дрожжеподобных грибов рода Candida при постепенном снижении титра лактофлоры.
Высокая доля сопутствующих возбудителей в структуре урогенитального кандидоза позволяет предположить наличие их влияния на интенсивность воспалительного процесса.
Сравнительный анализ степени выраженности местной воспалительной реакции в группах больных с различными формами инфекций, ассоциированных с кандидами, показал, что во всех вариантах ассоциированных с кандидозом инфекций воспалительный процесс характеризуется большей интенсивностью, чем в тех случаях, когда кандиды являются единственным возбудителем.
Для подтверждения выявленных закономерностей был проведен корреляционный анализ взаимосвязи выраженности клинических проявлений (местная лейкоцитарная реакция и субъективные жалобы) с количеством возбудителей различных групп, который показал, что корреляционная связь существует между титром дрожжеподобных грибов рода кандида (r = 0.31; p <0.05); кишечной палочки (r = 0.35; p <0.05); энтерококка (r = 0.42; p <0.05)с одной стороны и выраженностью субъективных клинических проявлений.
Слабая обратная зависимость выявлена между уровнем лейкоцитарной реакции и количеством лактобактерий в вагинальном отделяемом (r = -0.2; p <0.05)
Инфекции, ассоциированные с урогенитальными мико-и уреаплазмами.
Инфекции, ассоциированные с урогенитальными мико- и уреаплазмами, выявлены у 654 больных.
Видовой состав урогенитальных микоплазм, выделенных у обследованных пациенток, выглядел следующим образом.
В большинстве случаев (72%) высевались виды Ureaplasma; Mycoplasma hominis изолированно выделена лишь у 4% пациенток, и в 24% случаях были выявлены мико-уреаплазменные ассоциации.
При анализе результатов микробиологического исследования выявлено, что урогенитальные микоплазмы в качестве единственного возбудителя на фоне нормоценоза вагинальной флоры высевались у 136 больных, что составило 20,8%. В остальных случаях (79,2%) отмечались те или иные виды нарушений вагинального микробиоценоза, в значительной части случаев вызванные многокомпонентными ассоциациями возбудителей.
Наиболее часто урогенитальные микоплазмы высевались на фоне бактериального вагиноза – 47,2 на 100 больных. Сочетание с неспецифическими возбудителями группы факультативно-анаэробных УПМ также отмечалось достаточно часто – 38,1%; и в 21,9% случаев наблюдалось сочетание с урогенитальным кандидозом.
Лактобактерии были выявлены у 582 больных, что составило 88,9% в среднем титре 5,99±3,19 lg/мл. При этом содержание лактофлоры ниже нормы отмечалось у 258 пациенток (39,4%).
Как и при других формах вагинальных дисбиозов, отмечена зависимость сохранности облигатной микрофлоры от состава ассоциаций возбудителей. Во всех случаях моноинфекции содержание лактобактерий было высоким, средний титр составил 8,34±1,97 lg/мл; присоединение дрожжеподобных грибов рода Candida приводило к небольшому снижению этого показателя (7,68±2,38 lg/мл; p<0.05). Существенно ниже был титр лактобактерий при сочетании микоуреаплазм с неспецифическими возбудителями (5,9±1,3 lg/мл; р < 0.01) и особенно на фоне бактериального вагиноза (3,15±1,9 lg/мл; р < 0.01).
Присоединение сопутствующих возбудителей во всех случаях приводило к увеличению среднего числа лейкоцитов в мазке. Так, бактериальный вагиноз в сочетании с микоуреаплазмами вел к увеличению этого показателя до 14,17±3,11(p<0,01) по сравнению с 10,62±2,82 при моноинфекции. При присоединении неспецифических возбудителей и дрожжеподобных грибов рода Candida среднее число лейкоцитов в мазке составило 13,39±3,24 (p<0,05) и 12,28±2,79 (p>0,05) соответственно.
Субъективная оценка больными своего состояния также зависела от формы смешанной инфекции.
Так, в случаях моноинфекции доля больных с бессимптомным протеканием болезни составила 72,4% и лишь 25,8% больных предъявляли выраженные субъективные жалобы.
Любой вариант сочетания возбудителей приводил к изменению этого соотношения в сторону увеличения доли больных с выраженными субъективными проявлениями.
При сочетании микоуреаплазм с бактериальным вагинозом доля больных, оценивших свое состояние в 3-5 баллов практически не изменилась, но несколько снизилось число случаев бессимптомного течения болезни.
Более значительно изменялось соотношение при высеве параллельно с микоуреаплазмами неспецифических возбудителей (30,5% больных предъявляли выраженные субъективные жалобы) а также дрожжеподобных грибов рода кандида и при наличии ассоциаций более чем из 2 компонентов (40,5% и 40% соответственно).
Корреляционный анализ зависимости тяжести клинических проявлений заболеваний от показателей вагинального микробиоценоза показал наличие слабой прямой корреляции между количеством дрожжеподобных грибов рода Candida (r=0,28; p <0,01), энтерококков (r=0,22; p <0,05) с одной стороны и степенью тяжести субъективных клинических проявлений с другой стороны. Прямая зависимость средней степени выявлена также между числом видов сопутствующих возбудителей и выраженностью субъективных симптомов (r=0,34; p <0,01). Степень местной воспалительной реакции оказалась обратно пропорциональна титру лактобактерий (r=-0,2; p <0,01).
Для анализа зависимости клинических проявлений от титра основного возбудителя были взяты только случаи моноинфекции, вызванной уреаплазмами, для исключения влияния сопутствующих возбудителей.
Выявлено, что высев уреаплазм в концентрации, считающейся клинически значимой (более 104 ЦОЕ/мл), сочетается с существенным увеличением среднего числа лейкоцитов в вагинальном мазке, а также с увеличением тяжести субъективных симптомов. Состояние облигатной микрофлоры в сравниваемых группах практически не отличалось, титр лактобактерий оставался на нормальном уровне (табл.6).
Сходная зависимость выявлена при анализе инфекций, ассоциированных с M.hominis.
Вид U.parvum (ранее биовар Parvo) был выявлен у 74 пациенток (64,3%); U.urealyticum (ранее биовар Т – 960) – у 19 (16,5%). В 22 случаях (19,1%) отмечалось сочетание обоих видов.
В большинстве случаев, как уже указывалось выше, уреаплазмы входили в состав полимикробных ассоциаций. При этом среднее число участников микробных ассоциаций при высеве U.urealyticum составило 2,1±0,2; а при высеве U.parvum - 3,2±0,4 (p<0.05).
Таблица 6
Выраженность клинических проявлений и состояние облигатной микрофлоры в зависимости от титра уреаплазм (только случаи моноинфекции)
| Клинические проявления | Титр уреаплазм, ЦОЕ/мл | |
| Менее 104 n=77 | Более 104 n=39 | |
| Среднее число лейкоцитов в мазке* | 9,1±2,54 | 13,6±4,41 |
| Субъективные жалобы (оценка в баллах)* | 0.92±0.3 | 1.4±0.4 |
| Титр лактобактерий | 8,4±1,7 | 8,1±2,29 |
* - p<0.05
Для анализа патогенного потенциала различных видов были взяты только случаи моноинфекции, число которых оказалось небольшим. При этом среднее число лейкоцитов в вагинальных мазках при высеве U.urealyticum оказалось статистически значимо выше по сравнению с U.parvum (8.5±1.21 и 4.66±1.1 соответственно, p<0.05) , что свидетельствует о большей потенциальной патогенности этого возбудителя.
У 104 выделенных культур мико- и уреаплазм была определена чувствительность к антибактериальным препаратам различных групп: тетрациклинам (тетрациклин и доксициклин), макролидам (мидекамицин и эритромицин), хинолонам (пефлоксацин), аминогликозидам (гентамицин), линкозамидам (клиндамицин).
Анализ антибиотикочувствительности по видам выявил следующее.
U.urealyticum значительно чаще была устойчива ко всем изученным антибиотикам, особенно существенная разница отмечена в чувствительности к пефлоксацину (67% чувствительных штаммов U.parvum и 20% U.urealyticum), тетрациклину (75% и 40%) и макропену (75% и 50% соответственно). Обращает на себя внимание, что ни один из изученных штаммов U.urealyticum не был чувствителен к клиндамицину.
Неспецифический вагинит.
Неспецифические факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы (УПМ) в качестве единственного этиологического агента были выявлены у 121 пациентки.
При микробиологическом исследовании один возбудитель был выделен лишь у половины больных (49,5%); у 47,1% пациенток высевались ассоциации из 2 видов, и в 3,3% случаев - из 3 видов микроорганизмов.
Почти половина случаев (47,9%) приходилась на долю видов Enterococcus; далее по частоте встречаемости следовали E.coli (29,7%),а также другие представители энтеробактерий (18,2%); стафилококки (21,5%), и реже встречались стрептококки (15,7%), коринебактерии (11,5%) и неферментирующие грамотрицательные микроорганизмы (4,1%).
Лактобактерии были выявлены у всех обследованных больных, при этом дефицит лактофлоры отмечался у 43 пациенток (35,5%), у остальных (64,5%) был отмечен нормальный уровень.
Среднее число лейкоцитов вагинальном мазке было невысоким – 11,68±4,63; при этом более чем у половины больных (63,7%) воспалительная реакция было незначительной, у 22,3% пациенток – умеренной, и лишь в 14% случаев – значительной.
Около 30% (30,9%) больных не предъявляли жалоб; в 1-2 балла оценили свое состояние почти половина больных (48,9%), и 20,2% дали оценку тяжести субъективных симптомов в 3 балла. Зависимость местной лейкоцитарной реакции от этиологии заболевания выглядела следующим образом.
Наибольшее число лейкоцитов в мазке определялось в случаях высева условно-патогенных энтеробактерий, коринебактерий и золотистого стафилококка. Далее следовали представители рода Streptococcus, коагулазонегативные стафилококки и E.coli, и наименее выраженной воспалительной реакцией характеризовались случаи высева энтерококков.
Выраженность субъективных жалоб больных коррелировала с числом участников микробных ассоциаций (r = 0.24; p<0.05) и титром E.coli (r = 0.29; p<0.05). Выявление большинства остальных возбудителей не было напрямую связано с субъективными проявлениями. Более того, выявлена достоверная обратная корреляционная зависимость между титром энтерококков и выраженностью субъективных клинических проявлений (r=-0.28; p<0.05).
Антибактериальная терапия и микроэкология влагалища.
Общеизвестно влияние антибактериальной терапии на микрофлору различных биотопов человеческого тела. Нами были проанализированы результаты микробиологического обследования двух групп сравнения, выделенных из общего массива данных. Пациентки, вошедшие в одну группу (214), указали на имевшее место в течение 3 месяцев перед обследованием применение антибиотиков по различным поводам; больные второй группы (383) факт применения антибактериальных препаратов в оговоренные сроки отрицали.
Результаты микробиологического исследования показали, что после антибактериальной терапии значительно уменьшалась доля больных с бактериальным вагинозом (p<0,05), однако, при этом в группе больных после приема антибиотиков снижалась и доля случаев нормоценоза вагинальной микрофлоры при небольшом нарастании урогенитального кандидоза и особенно значительном увеличении случаев неспецифических вагинитов (p<0,01).
Углубленный анализ этиологической структуры неспецифических вагинитов у пациенток сравниваемых групп выявил, что в группе больных после приема антибиотиков существенно увеличилась доля случаев выделения представителей семейства Enterobacteriaceae, за исключением E.coli; а также ά-гемолитических стрептококков (p<0,05). Отмечалась также тенденция к увеличению выделения энтерококков в этой группе больных.
Таблица 7
Антибиотикочувствительность условно-патогенных микроорганизмов, выделенных от пациенток, лечившихся и не лечившихся антибактериальными препаратами
(% чувствительных штаммов)
| Антибиотики | E.coli | S. epidermidis | E.faecalis | |||
| до лечения | после лечения | до лечения | после лечения | до лечения | после лечения | |
| Гентамицин | 94,1 | 85,1 | 90,9 | 94,7 | 52,6 | 50 |
| Клиндамицин | 11,8 | 3,7 | 90,9 | 89,4 | 42,1** | 7,1** |
| Ципрофлоксацин | 100 | 96,2 | 90,9 | 84,2 | 84,2 | 83,3 |
| Доксициклин | 70,5** | 3,7** | 70,5* | 47,3* | 47,3* | 23,8* |
| Цефтриаксон | 100 | 96,2 | 90,9 | 78,9 | 63,1 | 47,6 |
| Рокситромицин | 17,6* | 0* | 72,7* | 47,3* | 42,1* | 14,2* |
| Пефлоксацин | 100 | 92,5 | 81,8 | 84,2 | 84,2 | 71,4 |
* - р< 0.05
**- р< 0.01
Основной причиной учащения случаев высева факультативно-анаэробных УПМ после антибиотикотерапии, а также неодинаковой встречаемости различных видов может быть развитие устойчивости к антибактериальным препаратам. В связи с этим нами выборочно проанализированы антибиотикограммы наиболее распространенных УПМ, выделявшихся от пациентов сравниваемых групп (табл.7).
Для каждого из изученных микроорганизмов отмечалось существенное снижение доли чувствительных к тому или иному антибиотику штаммов в группе пациенток, принимавших антибактериальные препараты.
Особенно значительное нарастание антибиотикоустойчивых штаммов отмечалось для представителей рода Enterococcus , а также E.coli.
Вирусы и вирусно-бактериальные ассоциации в этиологии инфекций влагалища.
Персистирование вирусов в клетках слизистой оболочки приводит к нарушению целостности эпителиального слоя, открывая возможности для проявления патогенного потенциала условно-патогенных микроорганизмов, входящих в состав нормальной микрофлоры влагалища. В связи с этим в рамках данного исследования мы не могли не коснуться вопроса о месте вирусов в структуре вагинальных дисбиозов и роли вирусно-бактериальных ассоциаций в этой патологии.
В
озбудители герпесвирусных инфекций урогенитального тракта были обнаружены более чем у половины обследованных больных (54,6%). Этиологическая структура вирусных инфекций урогенитального тракта представлена на рис.7.Рис.7 Этиологическая структура вирусных инфекций урогенитального тракта.
Цитомегаловирус чаще выявлялся изолированно на фоне нормоценоза вагинальной микрофлоры, а также в ассоциации с дрожжеподобными грибами рода Candida. В то же время герпесвирусы чаще ассоциировались с микоуреаплазмами и обнаруживались при бактериальном вагинозе. Сочетание с неспецифическими возбудителями регистрировалось достаточно часто для всех вирусов (44-46%) и показатели были приблизительно на одном уровне.
Определенный интерес вызывает вопрос о влиянии присоединения вирусной инфекции на интенсивность воспалительной реакции и тяжесть клинических проявлений заболевания при дисбиотических процессах.
Среднее число лейкоцитов в вагинальном мазке у тех больных, у которых вирусы не были обнаружены, составило 9,57±3,71. В случаях присоединения герпесвирусной инфекции число лейкоцитов было ниже – 6,5±1,7.
Вероятно, данный факт отчасти можно обяснить сочетанием герпесвирусов в высоком проценте случаев с бактериальным вагинозом, для которого характерен низкий лейкоцитоз ввиду ингибирующего влияния продуктов метаболизма гарднерелл и облигатных анаэробов на лейкоцитарную активность.
Зато в случаях выявления цитомегаловируса, в особенности в составе ассоциаий из 2 и более вирусов или выявления вирусно-бактериальных ассоциаций выраженность местной воспалительной реакции существенно увеличивалась (11,53±3,04; 14,4±3,8 и 12,5±2,5 соответственно, p< 0.05).
Местный иммунитет и микроэкология влагалища.
Противоинфекционная резистентность влагалищного биотопа связана со степенью иммунной дисфункции, в основном определяемой факторами местного иммунитета.
Нами были проанализированы результаты изучения особенностей вагинального микробиоценоза во взаимосвязи с состоянием факторов местного иммунитета у некоторых категорий больных, относящихся к группам риска.
Было проведено комплексное обследование 147 пациенток с воспалительными заболеваниями придатков матки в возрасте от 15 до 45 лет, которые были разделены на три сопоставимые группы: подростки в возрасте от 15 до 18 лет (девственницы – 88 человек и сексуально - активные – 31 человек); и пациентки репродуктивного возраста – 28 человек. Кроме того, для оценки состояния факторов местного иммунитета в качестве контрольной группы обследовали 10 здоровых женщин репродуктивного возраста, не предъявляющих жалоб, у которых при микроскопии вагинальных мазков и при микробиологическом исследовании был определен нормоценоз.
Помимо исследования вагинального отделяемого для обнаружения широкого круга микроорганизмов и оценки состояния факторов местного иммунитета, у части больных (27 человек) также было проведено микробиологическое исследование перитонеальной жидкости, полученной при лапароскопии или путем пункции через задний свод влагалища.
Нормоценоз вагинальной микрофлоры наиболее часто отмечался в группе взрослых больных – в 57,1% случаев. У девственниц нормоценоз отмечался в 36,4% случаев и у подростков, имеющих сексуальный опыт – в 19,4%. Частота встречаемости бактериального вагиноза, неспецифических возбудителей, а также смешанных инфекций из 2 и более компонентов была значительно выше в группе сексуально-активных подростков – в 42%, 67,7% и 67,9% случаев соответственно. У взрослых эти виды нарушений вагинального микробиоценоза отмечались в 33,3%, 53,4% и 39,4% случаев; и у подростков - девственниц показатели были самыми низкими, за исключением сочетанных инфекций – 21%, 39,7% и 40,3%. Высеваемость микоуреаплазм и дрожжеподобных грибов рода Candida существенно не отличалась в трех сравниваемых группах.
Отмечены также различия в степени выраженности нарушений микробиоценоза .
Так, степень сохранности облигатной микрофлоры самой высокой была у девственниц – средний титр лактобактерий составил 6,48 ± 1,2 lg/мл; у взрослых количество лактобактерий составило 4,57 ± 2,5 lg/мл, и у сексуально-активных подростков этот показатель был самым низким - 2,85 ±1,75 lg/мл (p<0,05). При этом и нарушения вагинальной микрофлоры в этой группе были наиболее грубыми –выше по сравнению с двумя другими группами оказались титры облигатно-анаэробных и факультативно-анаэробных УПМ - 8,25 ± 1,22 lg/мл и 8,2 ± 1,75 lg/мл соответственно.
Уровень Gardnerella vaginalis и дрожжеподобных грибов рода Candida в трех сравниваемых группах существенно не отличался.
При исследовании перитонеальной жидкости рост микроорганизмов был обнаружен в 59,3% случаев. При этом в большинстве случаев выделялись монокультуры микроорганизмов (75% случаев) и лишь у 4 больных – ассоциации микроорганизмов. Наиболее часто высевались облигатные анаэробы родов Bacteroides, Peptococcus, реже – гарднереллы, кандиды, лактобактерии, эшерихии, стафилококки, коринебактерии, при этом у подростков видовой состав возбудителей, выделенных из перитонеальной жидкости, отличался большим разнообразием по сравнению со взрослыми больными. Частичное совпадение результатов исследования отделяемого влагалища и перитонеальной жидкости (высев одних и тех же микроорганизмов) наблюдалось в 31,3% случаев.
Показатели местного иммунитета в изучаемых группах в сравнении с контрольной представлены в табл.8.
Изученные показатели в выделенных группах больных воспалительными заболеваниями верхних отделов репродуктивного тракта по большинству позиций существенно отличались от таковых в контрольной группе.
Однако различия по большинству показателей между сравниваемыми группами больных оказались не существенны.
В связи с этим предпринята попытка выявить зависимость уровня показателей местного иммунитета влагалища от состояния вагинального микробиоценоза.
Таблица 8
Состояние факторов местного иммунитета влагалища у взрослых и подростков с воспалительными заболеваниями придатков матки
| Показатель | Подростки (1) n=12 | Девствен-ницы(2) n=18 | Взрослые(3) n=11 | Контрольная группа(4) n=10 |
| Лизоцим,мкг/мл | 31,27±5,42 | 14,65±3,73 | 27,98±3,45 | 18,68±4,69* (4-1,2,3) |
| Лейкоциты x 109/л | 14,41±2,45 | 4,9±1,35* (2-1,3,4) | 13,68±3,23 | 9,63±2,1* (4-1,2,3) |
| Лактоферрин,нг/мл | 172,19±21,02 | 151,48±25,02 | 179,51±20,51 | 107,9±20,73* (4-1,2,3) |
| Секреторный IgA, нг/мл | 8,45±3,72 | 7,28±2,59 | 9,27±4,09 | 0,93±0,29** (4-1,2,3) |
| Активность фагоцитоза | 43,2±8,79 | 54,5±6,64 | 54,77±7,97 | 70,04±4,79* (4-1,2,3) |
| Фагоцитарное число 30′ | 2,01±0,65 | 2,1±0,8 | 2,05±0,6 | 3,48±0,87 |
| Индекс завершенности фагоцитоза(ИЗФ) | 0,4±0,2* (1-2,3,4) | 1,14±0,35 | 1,01±0,2 | 1,24±0,42 |
* - p<0,05 ** - p<0.01
Самые высокие уровни лизоцима (37,00±4,59 мкг/мл) и количественного содержания лейкоцитов (25,2±6,97 x 109/л) в вагинальном смыве отмечены в группе больных с неспецифическим вагинитом (p<0,05). Содержание лактоферрина значительно выше оказалось у больных с сочетанными вариантами нарушений микробиоценоза влагалища (188,15±15,01 нг/мл) и бактериальным вагинозом (178,33±14,97 нг/мл) (p<0,05). При бактериальном вагинозе отмечалось также самое высокое содержание секреторного IgA (37,18±6,55 нг/мл), при неспецифическом вагините этот показатель несколько ниже (16,26±5,11 нг/мл) и у больных с сочетанными инфекциями самый низкий (10,19±3,34 нг/мл), хотя и существенно выше, чем в контроле (p<0,01). Во всех группах статистически значимо была снижена активность и интенсивность фагоцитоза.
Также был проведен анализ степени влияния различных показателей состояния вагинального микробиоценоза (количественное содержание представителей нормальной и условно-патогенной микрофлоры, число участников микробных ассоциаций, высев клинически значимых возбудителей инфекций, передаваемых половым путем и т.д.) на уровень показателей местного иммунитета. Была выявлена прямая корреляционная зависимость между числом условно-патогенных участников микробных ассоциаций и уровнем лактоферрина (r = 0.72; p<0.01), а также обратная зависимость между этим показателем и показателями активности и интенсивности фагоцитоза (r = -0.54 и r = -0.62 соответственно, р<0.05).
Д
алее было проведено комплексное изучение состояния вагинальной микрофлоры и факторов местного иммунитета влагалища беременных группы высокого риска с доношенной беременностью (38 женщин) Рис.8 Результаты микробиологического исследования беременных группы высокого риска
Микробиологическое исследование показало (рис.8), что нормоценоз вагинальной флоры наблюдался в 22,6% случаев; изменения, соответствующие бактериальному вагинозу отмечались у 38,7% пациенток; урогенитальный кандидоз был выявлен у 12,9%; и у 6,5% женщин высевались факультативно-анаэробные УПМ в высоких титрах. В 19,35% случаев были зарегистрированы ассоциированные инфекции из 2 и более компонентов (бактериальный вагиноз + кандидоз 6,45%; бактериальный вагиноз + факультативно-анаэробные УПМ в высоких титрах 12,9%.)
Урогенитальные микоплазмы были выделены у 45,2% пациенток, причем во всех случаях в сочетании с другими условно-патогенными возбудителями: в 50% случаев – при бактериальном вагинозе; у 21,4% пациенток – в комплексе с возбудителями бактериального вагиноза и условно-патогенными факультативно-анаэробными УПМ; 14,3% - с возбудителями бактериального вагиноза и дрожжеподобными грибами рода кандида; по 7,1% при урогенитальном кандидозе и неспецифическом вагините.
Результаты изучения состояния факторов местного иммунитета у беременных в сравнении с контрольной группой представлены в таблице 9.
В обследуемой группе статистически значимо выше (р<0.05) содержание лактоферрина в вагинальном секрете по сравнению с контрольной группой, а также существенно ниже показатели, характеризующие активность и интенсивность фагоцитоза.
Поскольку предварительные исследования показали, что степень выраженности и вариант нарушения вагинального микробиоценоза в значительной степени влияют на показатели, характеризующие состояние местного иммунитета, для последующего анализа из числа обследованных была выделена группа пациенток, у которых при микроскопическом и микробиологическом исследовании был определен нормоценоз.
Таблица 9
Состояние факторов местного иммунитета влагалища у беременных группы высокого риска.
| Показатель | беременные n=38 | контрольная группа n=10 |
| лизоцим, мкг/мл | 18,38±5,94 | 18,68±4,69 |
| Лейкоциты 109/л | 10,84±4,17 | 9,63±2,1 |
| лактоферрин, нг/мл* | 171,12±31,79 | 107,9±20,73 |
| Секреторный IgA, нг/мл | 2,9±1,81 | 0,93±0,29 |
| Активность фагоцитоза* | 53,22±7,1 | 70,04±4,79 |
| Фагоцитарное число 30′ ** | 1,99±0,44 | 3,48±0,87 |
| Индекс завершенности фагоцитоза(ИЗФ) | 1,09±0,26 | 1,24±0,42 |
* - p<0,05
** - p<0.01
Сравнение показателей местного иммунитета этих пациенток с показателями контрольной группы показало, что при отсутствии значимых различий между сравниваемыми группами по показателям, характеризующим гуморальное звено (лизоцим, лактоферрин, секреторный IgA), отмечается снижение активности (54,67±6,52%) и интенсивности фагоцитоза ( фагоцитарное число 2,16±0,43) в группе беременных по сравнению с контролем (70,04±4,79% и 3,48±0,87 соответственно), несмотря на отсутствие отклонений в составе микрофлоры (p<0,05).
Биологические характеристики лактобактерий и микроэкология влагалища.
Как было показано выше, степень компенсированности дисбиотических нарушений и клиническая манифестация патологического процесса находятся в определенной зависимости от сохранности облигатной микрофлоры, которая в свою очередь может зависеть от биологических характеристик вагинальных лактобактерий, определяющх их способность выживать в условиях патологических микробиоценозов.
В связи с этим нами было проведено изучение ряда биологических характеристик (адгезивной, антилизоцимной (АЛА), антилактоферриновой активности (АЛФА)) 90 штаммов лактобактерий, выделенных от больных с различными вариантами нарушений вагинального микробиоценоза.
Большинство штаммов, выделенных от пациенток контрольной группы обладали средней степенью адгезивности – индекс адгезивности составил 3,58±1,21. К среднеадгезивным относились также штаммы, выделенные при неспецифическом вагините – 3,87±1,52.
При бактериальном вагинозе, и особенно при урогенитальном кандидозе индекс адгезивности оказался выше (4,4±1,81 и 5,0±1,43 соответственно, p<0.05), что позволило отнести изученные культуры к высокоадгезивным.
Большинство изученных культур обладали высоким уровнем антилизоцимной активности. При этом антилизоцимная активность лактобактерий, выделенных от больных с бактериальным вагинозом и урогенитальным кандидозом оказалась ниже, чем в контрольной группе (6,0±1,74 и 7,33±1,01 в сравнении с 8,0±1,36 мкг, p<0.05), тогда как при неспецифическом вагините отмечалось увеличение значения этого признака у лактобактерий (9,0±0,34 мкг, p<0.05).
Довольно существенные различия выявлены при изучении антилактоферриновой активности лактобактерий, выделенных при вагинальных дисбиозах. Так, при бактериальном вагинозе антилактоферриновая активность лактобактерий оказалась значительно выше, чем в контрольной группе (p<0,05), тогда как при урогенитальном кандидозе и неспецифическом вагините этот показатель существенно ниже (p<0,05).
Логично было бы предположить, что селекция штаммов лактобактерий с определенными персистентными характеристиками при вагинальных дисбиозах определяется концентрацией в вагинальном отделяемом инактивируемого фактора.
Зависимость персистентных характеристик лактобактерий от состояния факторов местного иммунитета представлена на рис.9,10.
Оба рисунка демонстрируют явную зависимость изучаемых признаков. Так, более высокая концентрация лизоцима при неспецифических вагинитах определяет селекцию лактобактерий с выраженной антилизоцимной активностью. При бактериальном вагинозе, когда регистрируется значительное увеличение содержания лактоферрина в вагинальном отделяемом, более высокие шансы на выживание получают лактобактерии с высоким уровнем антилактоферриновой активности.
Таким образом, преимущественно смешанный характер инфекционно-воспалительных заболеваний женской половой сферы, вызванных условно-патогенной микрофлорой, отсутствие каких-либо четких концепций в области эпидемиологического надзора за этой группой инфекций, а также высокая их социальная значимость в силу выраженного влияния на репродуктивное здоровье определяют необходимость совершенствования системы эпидемиологического надзора на всех уровнях.
 Рис.9 Соответствие концентрации лизоцима в вагинальном отделяемом уровню антилизоцимной активности лактофлоры при вагинальных дисбиозах |  Рис.10 Соответствие концентрации лактоферрина в вагинальном отделяемом уровню антиллактоферриновой активности лактофлоры при вагинальных дисбиозах |
В основе работы информационно-аналитической и диагностической подсистем эпидемиологического надзора лежит микробиологический мониторинг, включающий слежение за циркуляцией возбудителя среди населения, выявление форм скрыто протекающего эпидемического процесса, установление видовой и типовой структуры возбудителей, изучение их антибиотикочувствительности. Особенности микробиологии изучаемой группы инфекций определяют необходимость комплексного подхода к диагностике с выявлением максимально широкого круга основных и сопутствующих возбудителей, что не только способствует рациональному назначению этиотропной терапии и, следовательно, сокращению сроков выздоровления, но и получению достоверной информации для последующего эпидемиологического анализа.