И. В. Силуянова, д ф. н., профессор, зав

Вид материала

Документы

Подобный материал:

• Региональное Отделение Российского Философского Общества Саратовский государственный, 223.62kb.
• Cовременная медицина: проблема смены нравственных парадигм, 80.36kb.
• Разработчики программы повышения квалификации: Алиева Б. Ш. д пед н., профессор, каф, 274.72kb.
• Программа всероссийской научно-практической конференции «проблемы современной экономики:, 56.36kb.
• Исследование прочности металлической пластины с наклееным армированным полимерным покрытием, 170.82kb.
• Программа и учебно-тематические планы дополнительного профессионального образования, 3331.61kb.
• Программа и учебно-тематический план, 3846.9kb.
• -, 666.3kb.
• Лечение недержания мочи у мужчин о. Б. Лоран, член корр. Рамн, профессор, зав каф урологии, 39.64kb.
• Автор программы: к и. н., профессор Вологдин А. А. Рецензент программы: д ю. н., профессор, 982.83kb.

Биомедицинская этика в системе медико-биологических знаний*

И.В. Силуянова, д.ф.н., профессор, зав.

кафедрой биомедицинской этики РГМУ


В каждый период своей истории и на уровне теории, и на уровне практики медицина тысячами нитей свя­зана с ценностно-мировоззренчески­ми представлениями людей. Врачу из­вестно, что знание о человеке не ог­раничивается медицинским естествоз­нанием, но предполагает социально-гу­манитарное измерение, т.е. изучение всей системы отношений между вра­чом и пациентом в диапазоне от тра­диционной заботы о психическом со­стоянии больного до принципов этичес­кого и законодательного регулирова­ния врачебной деятельности.

Этическая проблематика с ее ос­новным вопросом — об отношении между врачом и пациентом — неот­делима от любого вида врачебной де­ятельности. Со времен Гиппократа об­щепризнанным и бесспорным было суждение о том, что нравственная куль­тура врача — это не просто заслужи­вающее уважения свойство его лично­сти, но и качество, определяющее его профессионализм. Теряет ли силу эта оценка сегодня, в современной плю­ралистической в нравственном отно­шении культуре? Не устарела ли она для современной технологичной ме­дицины?

Профессионализм — отличитель­ный признак специалиста, в известном смысле отделяющий его от остальных людей. Но в отличие от «профессии», понятие «профессионализм» фиксиру­ет не только род деятельности, но, во-первых, меру овладения человеком специальных знаний и практических навыков, приобретенных в результате специальной подготовки или опыта работы. Во-вторых, — качество, свое­образие знаний, относящихся именно к этой профессии, связанных именно с ней и именно ей свойственных. Отно­сятся ли моральные свойства врача и приобретенное этическое знание к элементам, составляющим медицинс­кий профессионализм? Какие именно моральные качества определяют про­фессионализм врача? О необходимо­сти взаимодействия, между какими эти­ческими концепциями и медициной можно говорить? Чтобы получить от­веты на эти вопросы, надо, прежде всего, ответить на вопрос об особеннос­тях морально-этических оснований медицинского профессионализма.

В современной философии при­знается, что «основание» любого дей­ствия» есть в строгом смысле понятия суть того, что называется «целью».¹ Цель медицинского знания и медицин­ской деятельности человека — спасе­ние жизни, помощь в достижении здо­ровья. Среди оснований формирова­ния профессии, и в этом одна из ее особенностей, определяющим являет­ся не только экономическое, не только познавательное, но и моральное — «решительное действие на благо стра­дающего человека».²

Важным свидетельством того, что ме­дицина представляет собой моральное явление, выступает само понятие «меди­цина», восходящее к латинскому «medicina». Так, близкое к «medicine» сло­во «medicare» имеет два значения — лечить и отравлять, а «medicamen» — ме­дикамент и яд, волшебство, что посто­янно напоминает о мере ответствен­ности лечащего перед пациентом. Воз­можность причинения вреда челове­ку является основанием моральной ак­сиомы любой медицинской деятельно­сти — «не причиняй вреда». Сегодня медицина обладает небывалым ранее в ее распоряжении арсенале средств, которые могут быть использованы как во благо, так и во вред не только конкретному человеку, но и человеческо­му роду и на биологическом, и на со­циальном уровнях. Новые возможно­сти медицины связаны сегодня не столько с лечением, сколько с управ­лением человеческой жизнью. Врач располагает средствами, с помощью которых осуществляется значительный контроль над деторождаемостью, жиз­нью и смертью, человеческим поведе­нием. Действия врача способны вли­ять на демографию и экономику, пра­во и мораль. Утрата или отказ от мо­ральных оснований врачевания, как ни­когда опасны сегодня в условиях рас­пространения в обществе этического нигилизма, который непосредственно связан с обесцениванием традицион­ных человеческих христианских цен­ностей. При этом нельзя не обратить внимание на то, что со второй поло­вины XX века обесценивание ценнос­ти человеческой жизни наиболее эф­фективно осуществляется именно сред­ствами медицины. Так, генетическая ди­агностика или медицинское прогнози­рование — мощное основание «пока­заний» для искусственного прерывания беременности (евгенические аборты). Более того, генетическая диагностика вообще имеет смысл только в услови­ях легализации искусственного прерывания беременности, является «необ­ходимым и достаточным» условием фетальной терапии. Развитие реани­матологии «реанимирует» проблему эвтаназии. Процедура искусственно­го оплодотворения предполагает уничтожение жизнеспособных, но «лишних» эмбрионов человека. Раз­витие трансплантации приводит к соз­данию «рынка» человеческих органов, формирует «интересы», под влиянием которых в обществе усиливается тен­денция купли-продажи человеческих органов с неизбежным для нее «те­невым» бизнесом, уносящим тысячи человеческих жизней. Генетическое прогнозирование с целью «искусствен­ного отбора» в руках политиков оп­ределенного толка может превратить­ся в орудие массового уничтожения в форме биологического — а значит необратимого — ограничения свобо­ды и подавления воли человека. Но­вым технологиям не помогает гума­нистический пафос обязательств слу­жения человеку: их последствия — падение ценности человеческой жиз­ни и умаление человеческого досто­инства. Что лежит в основании этих парадоксальных явлений? В значи­тельной степени их фундаментальным основанием являются духовно-практи­ческие процессы, а именно, распрост­ранение влияния в медицине натуралистическо-прагматических моральных представлений.

В отечественной истории филосо­фии детально проанализированы их истоки, уходящие не в XIX, и даже не в XVIII век, но значительно ранее: в но­минализм XIV века, где «разум рас­сматривается не как высшая форма бытия, а как субъективное начало, как субъект, противостоящий миру объек­тов».³ Натуралистическо-прагматическая этика непосредственно связана с мировоззренческим антропоцентриз­мом, который, эволюционируя, в XX веке не приемлет понимания человека как существа, зависимого от высших сил, будь то природа или Бог. Он укрепля­ет человека в оценке себя как самодетерминируемого существа, переос­мысленного «творца» техники, своей жизни, самого себя. Следствием миро­воззренческого антропоцентризма яв­ляется «утопический активизм инду­стриально-технической цивилизации в двух его главных вариантах — соци­ального революционизма и технокра­тической воли к переустройству че­ловеком не только Земли, но и всего Космоса, переустройству, угрожающе­му уничтожением всего живого».⁴ Для антропоцентрического самосознания характерно удовлетворение есте­ственных потребностей и прав чело­века даже путем выхода из режима самой естественности, используя «но­вые этические стандарты» — «мораль­ность убийства», «убийство из милосер­дия», «право на смерть», «дарение ор­ганов», «технология деторождения», «рациональное планирование семьи», «искусственный отбор» и т.п. Систе­мообразующей ценностью и «цемен­тирующим» основанием перечислен­ных «этических стандартов» безуслов­но является понятие «права челове­ка». В своей работе «Принципы эти­ки» Дж. Мур вводит понятие «натура­листической ошибки в этике».⁵ Она, с точки зрения Дж. Мура, заключает­ся в сведении моральных ценностей к природно-психологической основе. В качестве типичного примера натура­листической ошибки им рассматрива­ется гедонистический принцип — «удо­вольствие является единственным доб­ром». Вышеперечисленные «новые» этические стандарты в медицине мож­но рассматривать как следствие «пра­вовой ошибки», т.е. сведения мораль­ных ценностей к праву иметь «права». Тогда «добром» оказывается соб­ственное право каждого на то или иное действие. Но может ли быть «добром» право человека, например, беремен­ной женщины или врача, исполняюще­го ее «право», уничтожить человечес­кую жизнь? В пространстве натуралистическо-прагматической этики — может. В таких условиях понятие «до­бро» перестает выполнять функцию оценки как высшей точки отсчета для регулирования человеческих отноше­ний. Лишаясь своей собственно нрав­ственной определенности, оно неиз­бежно превращается в «право как пре­имущество». И вся этика вслед за этим сводится к подсчету, балансу «преиму­ществ», «прав», «преобладаний», «инте­ресов», «польз» и т.п. «Правовая ошиб­ка» антропоцентризма состоит в том, что основанием решения в ситуации выбора, например, между своим «пра­вом» («добром») и «правом» («добром») другого оказывается один определя­ющий принцип — право человека. Опираясь на него можно обосновать «преимущества», например, «права» женщины на аборт перед «правом» человеческого эмбриона на жизнь. Но вряд ли это можно назвать моральным действием, моральной задачей и во­обще найти в этом этический смысл, особенно в контексте традиционного этического сознания. Последнее же не перестает нам напоминать о защит­ной, спасительной сущности морали и этики. Именно этот смысл — регуля­ции человеческих отношений со сверх­задачей сохранения жизни — челове­ка, популяции, культуры — вкладывают в понятие этическое различные мыс­лители и школы традиционной нравственной культуры. Ибо, что значит «спасти», вопрошает Хайдеггер. «Обычно мы думаем, что здесь только один смысл: успеть еще как-то удер­жать от гибели то, чему она грозит, обеспечив ему продолжение прежне­го существования. Но «спасение» го­ворит о чем-то большем, «спасти» — значит вернуть что-либо его существу, чтобы тем самым и это существо впер­вые явить в его подлинном свете».⁶ «Переустройство, грозящее уничтоже­нием всего живого» особенно опасно в медицине, что выявляет непосред­ственную связь медицины с традици­онными, естественными человечески­ми ценностями.

Откуда исходят, в какой традиции укоренены эти ценности? Прежде всего, в христианстве.

На протяжении двух тысячелетий мировой истории человечества хрис­тианство выполняло функцию поддер­живания и исполнения смысловых свя­зей между различными областями ин­теллектуальной деятельности. Пони­мание значения этой функции не ут­рачено и сегодня, когда биомедицинс­кие технологии достигают принципи­ально нового уровня воздействия на человека, обнажая проблемы границ, меры, цели и средства управления че­ловеческой жизнью. Христианская тра­диция не предполагает произвольного манипулирования природой вооб­ще и особенно биологической приро­дой человека, под которой понимается, прежде всего, его смертность и спо­собность к размножению.

Антропоцентризм несостоятелен и опасен не новыми возможностями биомедицинского управления процессами размножения и смертности са­мими по себе. Опасно забвение под­линной «естественности» человека, с которой связано норморегулирующее положение нравственных ценностей в христианской традиции. В ее грани­цах доминирует не противопоставле­ние науки и техники — этики и рели­гии, а плодотворное согласие позна­ния с чувством ответственности, сове­сти и любви, пониманием значения , различия добра и зла. История сви­детельствует, что ряд «новейших» тех­нологий на самом деле не так уж и новы. Они зарождались в недрах хри­стианской культуры. Так, например, первый известный науке опыт по ис­кусственному оплодотворению был произведен в 1780 году в христианс­ком монастыре аббатом Спаланцани. Основателем генетики был австрийс­кий монах Грегор Мендель. Фрески XV века в музее св. Марка в Италии (Флоренция) показали, что первыми трансплантологами были святые Косма и Дамиан, которые изображены на них в момент приживления дьякону Юстиниану ноги недавно умершего эфиопа. Моральный смысл, которым они были определены к существова­нию — это мощный энергетический по­тенциал ценностей милосердия, свято­сти жизни, добраделания. Этот потен­циал «питал» медико-биологическое знание на протяжении 19 веков, и к началу 20 века медицина достигает принципиального снижения угрожаю­щих человечеству факторов риска — эпидемий, инфекционных заболеваний. Достижения медицинской науки сни­жали детскую смерть, исцеляли болез­ни, «исторгали из когтей смерти ее преждевременные жертвы». Утрата морального смысла медицинской дея­тельности равносильна потере ее полноты и целостности. Неполнота и неполноценность медицины небезобид­на. Ф.М. Достоевский, рассуждая о тен­денции секуляризации знания, вводит понятие «полунаука». «Полунаука — го­ворит он, — есть невиданный прежде деспот, деспот, имеющий своих соб­ственных жрецов и рабов, деспот, пе­ред которым всякий преклоняется с любовью и суеверным страхом, нечто до сих пор невиданное, перед чем постыдно дрожит и трепещет наука».⁷ Феномен «полунауки» проявляет себя в современных биомедицинских тех­нологиях, «деспотизм» которых обусловлен отсутствием благоразумия, т.е. нравственной неполнотой разума. Воля и разум человека, не ограничен­ные нравственным законом и воору­женные новейшими технологиями, равномощны стихийному бедствию. Од­ним из способов защиты от бедствий, которыми чревата наука как деяние человека, является освоение и приня­тие христианского этического знания. Для современного профессионала важна констатация того факта, что его деятельность должна включать в себя компоненты научной компетентности и добродетели. Справедливости ради надо отметить, что это требование к профессионалу и к профессионально­му обучению было широко распрост­ранено уже в античности. Аристотель в «Политике» различает профессио­нальное обучение свободнорожден­ных людей и наемников. Их отличие заключается в том, что цель обучения последних — «вкусы публики», т.е. удов­летворение интересов и запросов «потребителя», подлаживаясь под ко­торые обученные «претерпевают из­менения и со стороны своих внутрен­них качеств». Профессиональное же обучение свободорожденных осуще­ствляется «ради своего усовершен­ствования в добродетели».⁸ Нельзя не обратить внимание на то, что Гиппок­рат в известной каждому врачу Клятве специально оговаривает значение нравственного совершенства для вра­ча: «Чисто и непорочно буду прово­дить я свою жизнь и свое искусство». В то же время и Аристотель и Гип­пократ не определяют параметры нравственной профессиональной чи­стоты и сущности непорочности ис­кусства врачевания.

Задача наполнения конкретным со­держательным смыслом понятия про­фессиональной добродетели врача в полной мере решается в христиан­стве. Об этом свидетельствует еван­гельская притча о Самарянине (Лук. 10, 25—37). Согласно этой притче, из­раненному и страдающему человеку не пришли на помощь ни проходив­ший мимо священник, ни левит. Самарянин же сжалился, перевязал ему раны, позаботился о нем.

В святоотеческой литературе су­ществует ряд толкований притчи о Самарянине. Как правило под изра­ненным человеком пострадавшим от разбойников, подразумевается чело­век вообще, под священником и ле­витом — ветхий закон, который не в состоянии помочь человеку, а под именем Самарянина — Сам Христос Спаситель. Именно в силу этого спо­собность к справедливости и мило­сердию не чужда и естественна Его «образу и подобию» — человеку.

По мнению профессора обществен­ного здравоохранения и медицины В. Макдермота (Корнелльский универси­тет, Нью-Йорк, США), врач — это самарянин, человек, готовый помочь друго­му в несчастье. Конечно, трактовка американского профессора ослабля­ет значение православных толкований. Но образ самарянина действительно напоминает о том отличии отношения к страдающим больным людям, кото­рым должен обладать врач професси­онал. Каково же оно? Во-первых, врач должен быть независим от своих же политических, национальных и других пристрастий. Самарянин помог иудею, хотя мог бы сказать, зачем помогать тем, кто нас презирает? Но в стражду­щем он увидел не чужого и чуждого человека, или противника, но, прежде всего только человека. Во-вторых, врач должен быть готов к оказанию медицинской помощи в различных об­стоятельствах. Самарянин пожалел че­ловека. Но не только в сердце своем пожалел и посочувствовал, но и не ос­тановился на одном этом сочувствии. Он немедленно приступил к делу, к ока­занию реальной, практической помо­щи, «перевязал ему раны». В-третьих, в своем отношении к больному врач должен быть способен к самоотвер­женности, к отказу от удобств и покоя ради помощи больному. Самарянин лишил себя того, в чем нуждался ближ­ний — «всадив его на свой скот» и сам шел пешком. В-четвертых, врач дол­жен бороться за жизнь человека до конца. Самарянин не ограничился од­номоментной помощью, но позаботил­ся о человеке до его полного выздо­ровления.

Из субъективных особенностей пе­речисленные действия самарянина пре­вращаются в принципы отношения к больному человеку в профессиональ­ной врачебной этике. Не случайно. Предание и история свидетельствуют, что врачевание никогда не было чуже­родным делом для православной куль­туры. В Новом Завете мы встретим осуждения применения медицинских средств (Откр. 3, 1 8). Более того, про­фессия врача освящена Священным Преданием — один из учеников Христа, апостол Лука, был врачом. Врачева­ние — одна из профессий первых хри­стиан, святых Космы и Дамиана (+284), мученика Пантелеймона (+303). Исто­рия Церкви полна примерами, когда священники и даже епископы занима­лись врачеванием телесных недугов.⁹ И если телесная болезнь — это след­ствие греха, то не во имя ли их излече­ния приходит в мир и Сам Спаситель: «Не здоровые имеют нужду во враче, но больные... Ибо Я пришел призвать не праведников, но грешников к покая­нию» (Мф. 9, 12-13). «Исцеляйте боль­ных», — научает Христос своих учени­ков (Лк. 10,9). Именно эта «принадлежность» духовного и телесного вра­чевания православной культуре рас­крывает качественную определенность основных моральных особенностей врача-профессионала.

Врачевание — одна из благосло­веннейших профессий. Труд врача бла­гоприятен Богу. В святом Евангелии Господь проповедует о любви к ближ­нему, о служении ближнему и о добродеянии. Особенность профессии вра­ча в том, что врачу дана уникальная возможность творить добро, исполняя свои профессиональные обязанности. Врачевание — это профессиональное осуществление добродеяния и любви к ближнему. Образ служения больным людям являл Сам Господь, который во время Своего земного странствия так много заботился о болящих. Великая княгиня Александра Петровна (иноки­ня Анастасия), настоятельница Киевс­кой Покровской обители с целым ком­плексом больничных учреждений утвер­ждала: «Единственное на земле неотъ­емлемое счастье — это служение бо­лящим, в какой бы форме оно не про­являлось».¹⁰ «Трудясь для страждущих, вы обретаете вечное радование», — наставляла царственная инокиня.¹¹ Са­мо пребывание среди больных и страж­дущих имеет огромное воспитательное значение и способствует совершенствованию в добродетели милосердия. Великая подвижница «живого монаше­ства» жила больницей, жила в больни­це, работала в больнице и умерла в той же больнице, в своем рабочем ка­бинете. Ее колоссальный профессио­нальный опыт давал ей право утверж­дать, что больничное дело «обязано со­вершаться с непрерывной молитвой, а иначе без молитвы оно не под силу человеку. Молитва подкрепляет, дару­ет терпение и другие духовные плоды. Только она возгревает в сердцах лю­бовь к опекаемым, к «братьям нашим меньшим», в каждом из которых — Хри­стос».¹²

Сегодня значение нравственной добродетели особенно значимо для медика, исследующего и изучающего человека. Требования добродетельно­сти к ученому, исследующему и изуча­ющему человека и человеческую при­роду, обладают строгой спецификой в отличие от требований к ученому, исследующему просто тот или иной природный процесс или явление.

Исключение, забвение нравствен­ной компоненты медицины равносильно распаду медицины и на уровне те­ории и на уровне практического вра­чевания. Американские исследователи Э. Пеллегрино, профессор философии и биологии, в недавнем прошлом ди­ректор Института этики им. Кеннеди в Джорджтаунском университете (Вашингтон, США) и Д. Томасма, профессор философии и медицины Центра меди цинских наук Теннессийского универ­ситета (Ноксвилл, США) полагают, что «пренебрежение этой связью влечет опасность разрушения естественной основы человеческого общества».¹³

Можно ли говорить сегодня, что ме­дицинское образование и медицинс­кая практика способствуют нравствен­ному усовершенствованию професси­онала-врача? Можно, если мы ясно будем отдавать себе отчет в том, что медицинская специальность — это про­фессия, формирующаяся по моральным основаниям, имеет моральное значе­ние и наполнена глубочайшим мо­ральным смыслом, раскрыть который призвана такая гуманитарная состав­ляющая медицинского знания, как био­медицинская этика.


* Печатается по журналу: «Медицинское право и этика», - № 2, - 2000, - с. 66-74.