Geum.ru

Уроки самоисцеления, извлеченные из опыта работы хирурга с исключительными пациентами

Вид материалаУрок

Содержание


Бессознательное сознание
Двойное управление
Механик и целитель
Подобный материал:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   19

Бессознательное сознание.


Вследствие воздействия врача на пациента, установка врача имеет часто решающее значение для успеха лечения. Один из важнейших факторов – это уверенность пациента, что врач оказывает ему безусловное внимание. Я припоминаю, что много лет назад, будучи еще интерном, я присутствовал на операции пациента при спинальной анестезии. Когда он услышал, что персонал говорит только о спорте, он жалобно спросил: "Может быть, кто-то скажет что-нибудь обо мне и о моей операции?" Представьте себе всю нелепость положения, когда человек с тяжелым раком должен слушать жалобу техника, что он пропустил хоккейный матч или беспокойство женщины-врача, что она может опоздать в парикмахерскую. Только эмпатия может установить связь, необходимую для исцеления. Если врач садится у кровати, чтобы поговорить в течение минуты, пациент испытывает это как пять или десять минут. А если врач стоит около дверей, тот же визит кажется пятнадцатью секундами.

Установка важна даже в том случае, когда пациент без сознания спит, находится в коме или под анестезией. Милтон Эриксон, великий психиатр и гипнотерапевт, показал уже в начале 1950-х годов, что пациент под анестезией слышит и понимает знакомые и значительные для него голоса. Один акушер из Балтимора сказал мне, что заметил некоторые изменения в поведении его пациентов, когда много лет назад перешли от эфира к более легким анестезирующим средствам. Чтобы исследовать, в чем дело, он привел в операционную судебного стенографа, записывавшего каждое сказанное слово во время нескольких операций кесарево сечение. Оказалось, что эти пациенты смогли повторить под гипнозом каждое слово разговора.

Это бессознательное сознание подтвердили недавние исследования. Генри Беннет, психолог медицинского факультета Калифорнийского Университета в Девисе, давал прослушать звукозапись пациентам под анестезией, попросив их при этом коснуться уха после операции, когда они услышат это послание. Почти все они несколько раз хватались за уши, не сознавая этого, но никто из них не мог вспомнить послание. В другом эксперименте доктор Беннет просил пациента в бессознательном состоянии сделать одну руку теплее другой, и они быстро это выполняли. В другой группе пациентов негипнотическое предоперационное внушение, что кровь отойдет от области ребер, вдвое уменьшило потери крови во время операции. У нас есть невероятные механизмы, с помощью которых мы можем направлять химеотерапию против рака или отводить кровь и морить голодом опухоль. В течение многих лет я использую способность пациента слышать в бессознательном состоянии. Я говорю с пациентами в коме, чтобы они знали свое медицинское положение. В одном случае я сказал женщине, лежавшей в коме в течение трех лет без всяких признаков улучшения, что ее семья разрешает ей уйти, что ее смерть не будет нарушением материнского долга. Я сказал, что они будут скорбеть о ней, но что она вправе уйти, если хочет. Через пятнадцать минут она умерла. Когда я вхожу в комнату со спящим пациентом, я просто представляюсь тихим голосом и предоставляю его подсознанию проснуться, если он хочет говорить со мной в этот момент. Если он не просыпается и если нет срочных проблем, я прихожу позже.

Некоторые врачи начали теперь использовать анестезирующие способности психики для предотвращения осложнений. После хирургии нижней части спины у многих людей бывают трудности с мочеиспусканием, и часто они нуждаются в катетерах из-за спазмов тазовых мускулов. Одна группа исследователей объяснила пациентам на операционном столе, что после операции они смогут расслаблять необходимые мускулы. Ни один из этих пациентов не нуждался в катетере.

В операционной я все время общаюсь с пациентами по поводу происходящего, и я обнаружил, что от этого может зависеть жизнь или смерть. Ободряющий разговор с пациентом, у которого во время операции происходят сердечные перебои, могут устранить эти перебои или замедлить пульс. Недавно я оперировал здоровенного молодого человека, сложенного, как футболист. Его размеры вызвали небольшие технические осложнения, и когда я их разрешал, я взглянул на прибор и увидел, что у него пульс 130. Я знал, что он волнуется из-за операции и сказал ему: "Виктор, у меня кое-какие механические трудности из-за того, что ты такой крупный парень, но хирургия не вызывает проблем. Это всего лишь небольшие трудности. Вы хорошо переносите это. Не нервничайте. Я хотел бы, чтобы у вас был пульс 83". Через несколько минут, безо всяких лекарств его пульс снизился в точности до 83 и остался на этом уровне. Многие анестезиологи, слышавшие о таких случаях, начали говорить со своими пациентами в анестезии, доставляя им успокоительные сообщения. Напротив, сообщения, вызывающие страх, могут увеличить вероятность сердечной остановки. Однажды, когда я оканчивал трудную срочную операцию на животе молодого, очень тучного человека, его сердце остановилось как раз в тот момент, когда мы стали перемещать его в комнату отдыха. Он не реагировал на попытки реанимации. Анестезиолог потерял надежду и уже двинулся к двери. Тогда я сказал громко на всю комнату: "Гарри, еще не время, идите обратно". Кардиограмма сразу же показала сердечную активность, и человек в конечном счете полностью выздоровел. Конечно, я не могу этого доказать, но я уверен, что все дело было в словесном послании. Как я знаю, это переживание заставило уверовать других членов персонала, присутствовавших при этом, и конечно, нет причины отказываться ни от какого способа общения с пациентом.

Особенно важно избегать отрицательных посланий, потому что у пациентов в анестезии не действуют сознательные механизмы защиты. Недавно студент-медик по имени Тим написал мне письмо, изображающее манеры одного хирурга в операционной:


"Почему он посетил ее в комнате отдыха и пришел к ней домой? Почему он был единственный из персонала больницы, кто поддержал ее решение отказаться от дальнейших анализов, сказав ей: "Идите домой, отдохните и выздоравливайте?"

Кажется, в утро операции, когда он делал свои пятнадцатисекундные предоперационные визиты, она застала его врасплох, обняв его так, как никто не обнимал его раньше (по крайней мере, никто из его пациентов). Сначала он отшатнулся, не зная, как на это реагировать. Потом он в свою очередь обнял ее и они крепко обнялись.

Иногда неясно, кто пациент и кто врач. Я не знаю, вылечил ли кто из них свой рак, но они помогли друг другу".


Я всегда слежу за тем, чтобы персонал в операционной не говорил ничего, чего он не сказал бы при бодрствующем пациенте. Когда хирург позволяет себе шутку вроде : "Если он выйдет отсюда когда-нибудь, то ногами вперед", то я не удивляюсь, что пациент плачет, пробудившись в комнате отдыха. Можно быть честным по поводу диагноза, и все же внушать положительные мысли о будущем лечении. Простая фраза вроде: "Вы проснетесь в приятном настроении, захотите есть и пить" – с видоизменением для тучных пациентов – будет содействовать выздоровлению. Внушение в конце операции может даже уменьшить влечение к курению. Я решаюсь даже просить пациента при подходящих обстоятельствах, чтобы у него не было кровотечений. Известно, что йоги и люди под гипнозом способны управлять кровотечением, и словесное предписание, кажется, действует и при анестезии. Я думаю иногда, нельзя ли в некоторых случаях использовать внушения при анестезии как форму психотерапии.

Обстановка клинического окружения влияет на позиции врачей и пациентов. Когда планировщики больниц устранили окна, боюсь, что мы потеряли один из важнейших источников силы – связь с богом и природой. Вид внешнего мира напоминает нам о нашей связи со всем живым, помогая нам выжить. Недавние исследования в одной пенсильванской больнице показало, что пациенты, комнаты которых выходили на открытый двор с деревом и небом, выздоравливали быстрее, чем те, чьи окна упирались в кирпичную стену. Дик Зельцер красноречиво писал в своей книге "Уроки смерти" о том же эффекте с точки зрения врача:


"Еще недавно в операционных были окна. Это было истинное благодеяние, несмотря на то, что иногда муха проникала через все препятствия, угрожая нашей стерильности. Для храброго насекомого это увлекательное зрелище кончалось тем, что его прихлопывали и оно переселялось в лучший мир. Но для нас, продолжавших бороться, оставалось благословение неба, рукоплескания и упреки грома. И молния приносила божественный совет! А по вечерам, в скорой помощи была важность и долговечность звезд, укреплявшая личность хирурга. И пациенту не было вреда от того, что небо смотрело на него через плечо врача. Я очень боюсь, что запечатав наши окна, мы потеряли больше, чем веяние ветра; мы разорвали свою связь с высшим миром.

Работать в комнате без окон – это все равно, что жить в джунглях, где не видно неба. Раз не видно неба, у вас нет созерцания бога. Можно заменить его бесчисленными маленькими духами, смотрящими на нас из- под листьев и из ручьев. Одно не лучше и не хуже другого. Во всяком случае, человек имеет право на храм по собственному выбору. Мой храм – это равнина, смотрящая в небо. Или операционная с множеством окон, где прямо за стеклом пасутся коровы, и где звезды сияют над моей мастерской".


Чтобы восстановить эту высокую связь, я использую музыку, целебные свойства которой известны с библейских времен. Во времена пророков арфисты исполняли особые музыкальные произведения, которые, как полагали, вызывали сверхъестественные силы; как сказано об Елисее: "И когда гуслист играл на гуслях, тогда рука Господня коснулась Елисея". Давид играл для царя Саула, чтобы помочь ему исцелиться от его депрессии и паранойи.

Музыка открывает духовное окно. Когда я впервые принес в операционную проигрыватель, это считалось страшным риском. Он у нас работал на батареях, и потом сестры и анестезиологи чувствовали себя настолько лучше, что когда я забывал о моей музыке, они ее просили. Теперь почти во всех операционных Нью-Хейвена есть проигрыватели.

Недавние исследования, проведенные в Тихоокеанском Медицинском Центре Пресвитерианской Больницы Сан-Франциско, показало, что музыка смягчает тревогу, стресс и боли у детей и взрослых во время болезненной процедуры катетеризации сердца. Маленькие дети лучше всего реагировали на колыбельные песни, на "Петю и Волка" или "Улицу Сезам". Дети постарше и подростки спокойнее себя чувствовали с рок- музыкой, а у взрослых были другие предпочтения.

Однако, как установили биокинезиологи, громкая музыка может производить ослабляющее действие, и я не рекомендую ее для операционных. Музыка должна служить успокоению и пациента, и персонала, помогая им справиться со стрессом. В операционной все внимание должно быть сосредоточено на том факте, что здесь оперируют живого человека. Музыка должна помочь персоналу обращаться с пациентом, как если бы он бодрствовал, а не отвлекать его от хирургии. Как я обнаружил, для этих целей наиболее эффективна духовная музыка и Largo из музыки барокко, рекомендованные в книге "Сверхобучение" Шилы Острандер и Линн Шредер. Я поощряю пациентов пользоваться записями любой музыки, которую они находят самой успокаивающей и целебной, чтобы приспособить больничное окружение к целебным задачам. Отсылаю вас также для специальных вопросов к книге "Целебная энергия музыки" Хола Лингермана. Превосходны также версии классических произведений Дэниеля Кобялка.

Я изучил, какие виды музыки лучше подходят, и меняю их в зависимости от хирургической ситуации. Часто я дразню студентов, говоря им, что у меня есть особенная музыка, останавливающая кровотечение. Реакции пациентов часто вызывают неожиданную нотку юмора. Я люблю духовную музыку, и однажды, когда я работал с человеком под спинальной анестезией, проигрывалась лента "Удивительная благодать". Голова пациента вздрогнула и он спросил: "Разве там что-нибудь не в порядке?" Мы рассмеялись и сказали, что ничего такого нет. Тогда он сказал: "Ну что ж, я ирландец, и мне будет лучше, если вы споете "Когда улыбаются ирландские глаза". Мы это сделали, и наше исполнение ему понравилось. Один пациент, слушая звуки арфы перед самой операцией, сказал: "Хорошо, что я услышал это еще не уснув. Если бы я проснулся и услышал это, я не знал бы, куда я попал". В другой раз пациент под локальной анестезией рассмеялся и сказал: "Весьма уместно", когда я удалял у него большую доброкачественную опухоль. Фоном была песня Фрэнка Синатры "Почему бы не вынуть из меня все".


Двойное управление.


Качество отношений между врачом и пациентом более чем любой другой фактор определяет участие пациента в принятии решений. Исключительный пациент хочет разделять ответственность за свою жизнь и лечение, и врачи, поощряющие такую установку, могут помочь быстрее выздороветь всем своим пациентам.

Ценность участия подчеркивается двумя недавними исследованиями детей. На медицинском факультете Висконсинского Университета доктор Чарлин Кевеней сравнила группу детей с тяжелыми ожогами, получавшими стандартный уход, с другой группой, которую научили сменять собственные повязки. Дети, принявшие на себя активную роль, нуждались в меньшем количестве медикаментов и имели меньше осложнений. В Пало Альто (Калифорния) группу астматических детей рассказали об их болезни и применяемых против нее лекарствах, поощряя их самостоятельно решать, когда им нужно принять лекарство. Они пропустили намного меньше учебных дней, и средняя частота посещения скорой помощи уменьшилась у них с одного раза в месяц до одного раза в шесть месяцев.

Далее, разделение ответственности усиливает сотрудничество и уменьшает обиды, часто приводящие к судебным процессам. Перемена решений и упреки маловероятны, если решения основываются не на предсказаниях о неизвестном будущем, а на совместной оценке, чтó правильно сделать с пациентом сейчас. Мне не хотелось бы, чтобы кто-нибудь из моих пациентов подвергся анестезии без ощущения, что он сам этого хочет. (Если, однако, некоторые пациенты как будто сердятся на самих себя, если их решения приводят к каким-нибудь неприятностям, то я могу предложить, чтобы они предоставили мне больше полномочий. Я предпочитаю, чтобы они гневались на меня, а не на самих себя. Если я сделал все, что мог, то я могу перенести их раздражение).

Иногда, когда люди подсознательно не уверены, хотят ли они жить, они уклоняются от наиболее эффективного лечения, или у них возникает столько побочных эффектов, что его приходится остановить. И даже если они отчаянно хотят жить, они могут все же расходиться во мнениях с врачом, которому приходится в таких случаях бороться с их побуждением отступить или сопротивляться лечению. Врач, пытающийся гарантировать будущее, часто оказывает давление на пациента, вынуждая его согласиться на определенный способ лечения, что вызывает у обоих упреки и ощущение неудачи, если болезнь не излечивается.

С другой стороны, если пациент выбирает форму терапии по собственному убеждению, признавая при этом, что смерть когда-нибудь неизбежно придет, то этот пациент никогда не испытает неудачи и не пожалеет о своем решении. Врач должен помнить, что от пациента зависит сделать выбор, а затем жить с этим выбором.

Долг врача – принимать всех пациентов, но не обязательно поддерживать любой их выбор. Врач вправе сказать: "Я не могу согласиться с тем, что вы делаете, и не хочу в этом участвовать". Печальная сторона этого состоит в том, что многих это убивает, потому что они уже не возвращаются к врачу. Вообще я говорю таким пациентам: "Я не согласен с тем, что вы делаете", или "Если бы у меня была ваша болезнь, я не выбрал бы ваш план лечения, потому что, как я думаю, он не дает вам лучшего шанса на успех, но, если хотите, я буду продолжать отношения с вами и помогать, чем смогу".

Если такой пациент увидит, что сделал неправильный выбор, он может сказать: "Я знаю, что вы заботитесь обо мне, потому что сохранили отношения со мной. Не согласитесь ли вы теперь оперировать меня?" Это единственный способ, которым врач может сохранить наибольшую надежду, оставляя открытым для пациента другой путь, который он рекомендует. До сих пор сто процентов моих пациентов соглашались на химеотерапию, облучение или хирургию, когда я их назначал – даже те из них, кто вначале пытался заниматься самолечением, отвергая медицинскую помощь. И даже те, кто входил впервые в мой кабинет со словами: "Никогда не говорите со мной как врач, иначе я больше не приду".

Благожелательное отношение врача может помочь пациенту добиться выздоровления и душевного мира, как показывает случай Бриджет, англичанки, недавно переехавшей в Нью-Джерси. По английской медицинской системе ей назначили врача, и поскольку он ей не понравился, она больше к нему не пришла. У нее была опухоль на месте левой груди величиной с дыню. Я исследовал ее и перечислил все, что, как мне казалось, могло ей помочь, от хирургии до бога. Она сказала: "Вы первый врач, который не орет на меня и не говорит "Где вы были до сих пор? Почему вы не приходили раньше? Почему вы вели себя так глупо? Что у вас в голове?"" Я сказал ей, что это не моя роль. Моя работа состоит попросту в том, чтобы принимать пациентов и пытаться им помочь.

Я просил Бриджет нарисовать картины, изображающие бессознательные положительные установки в отношении облучения и химеотерапии, хотя сознательно она сопротивлялась тому и другому. Через несколько месяцев она пришла ко мне и сказала, что она начала химеотерапию и что опухоль рассосалась. Ее реакция была столь резкой, что ее онколог не считал даже нужным облучение. Мое благожелательное отношение к состоянию Бриджет дало ей возможность принять то, что ей могла предложить медицина.

Однако некоторые врачи настаивают на полном управлении всем ходом событий. Они даже запрещают своим пациентам использовать после мастектомии систему "Путь к выздоровлению" (программа послеоперационной эмоциональной и физической терапии). Они не в праве это делать, но некоторые врачи пытаются заботиться о жизни пациента и о технических подробностях лечения наподобие того, как взрослый опекает ребенка – и грустная правда состоит в том, что многие пациенты им это позволяют. Врачей создает не только их обучение, но не в меньшей степени и пациенты, а большинство пациентов предпочитает предоставить все решения всемогущей отеческой фигуре. Исключительный пациент борется за свою ответственность, но наказывается за это стремление к выживанию, поскольку он представляет меньшинство пациентов, приходящих к врачу. Костоглотов, бывший узник концентрационного лагеря в романе Александра Солженицына "Раковый корпус", жалуется своему врачу:


"Как только к вам приходит пациент, вы начинаете думать обо всем за него. Потом вы думаете по вашим стандартным указаниям, с вашими пятиминутными приемами, вашей программой, вашим планом и ради престижа вашего медицинского отделения. И я снова становлюсь, как в лагере, песчинкой. Снова от меня ничего не зависит".


Критики современной медицины любят ссылаться на то, что смертность неоднократно резко снижалась во время забастовок врачей – например, в 1976 году в Лос Анжелесе, в том же году в Боготе и в 1973 году в Иерусалиме. При этом они обычно говорят что-нибудь совсем простое, например: "Медицинская помощь опасна для вашего здоровья". Более вероятно, что пациенты вдруг осознают свою собственную ответственность, принимают собственные решения, как должны были бы делать все время, и что именно это продлевает их жизнь. Несколько лет назад в Кейп Код, где у нас летняя дача, была забастовка водителей. Возникла паника – что делать со срочными вызовами? И вот, число срочных вызовов резко снизилось до окончания забастовки – еще один удивительный пример того, как много вещей зависит от нас.


Механик и целитель.


Самое обычное неумение плодотворно взаимодействовать с пациентами происходит от того, что врача учат быть простым механиком. На медицинском факультете нас учат всевозможным вещам о болезни, но мы не узнаем ничего, что эта болезнь означает для больного.

Доктор Артур Клейнман с медицинского факультета Вашингтонского Университета провел исследование народной медицины на острове Тайвань и у американцев китайского происхождения. Он связывает нередко удивительные успехи лечения у народных врачей с контекстом психологии и культуры пациента. Поскольку психические болезни считаются в китайском обществе весьма постыдными, китаец часто представляет себе, например, депрессию в терминах ее физических симптомов, таких как усталость. Поэтому любое лечение, не позволяющее пациенту представить себе физическую причину болезни, скорее всего вызывает сопротивление и остается неэффективным.

Клейнман отмечает различие между заболеванием, определяемым физическими или психическими симптомами, или ущербом с точки зрения врача, и болезнью – субъективным переживанием пациента при этом же заболевании. Между этими двумя явлениями имеется часто заметное различие, особенно если человека без научной подготовки лечит западный врач.

Я не рекомендую обращаться к трансам или сжигать духовные деньги (разве что пациент верит лишь в такие методы), но мы должны, как платоновский врач для свободных людей, спрашивать пациентов, чтó они думают о причинах болезни, какие угрозы и потери (или выгоды) она представляет для них, и как по их мнению ее следует лечить. Типичные системы опроса пациентов, которым учат студентов-медиков, не касаются времени событий или значения событий для пациентов. Даже вопросы вроде "От чего умер ваш отец?" редко пытаются выяснить, умер ли отец пациента на прошлой неделе или двадцать лет назад. Поэтому часто врачи не представляют себе динамики ситуации, если только пациенты не раскрывают ее по собственной воле, чего они часто не делают.

Наилучшие результаты происходят от "переговоров", в которых точки зрения врача и пациента оказываются достаточно близкими для подлинной коммуникации. Если человек страстно верит в религиозное исцеление прикосновением рук, то клиницист не должен чинить препятствия, отвергая эффективность такого лечения. Если даже врач полагает, что такие методы бесполезны, они, вероятно, могут помочь, если пациент в них верит.

Я часто говорю пациентам, как бы я сам стал лечиться, если бы у меня была их болезнь. Некоторые из вещей, которые они делают, не входят в то, что я мог бы выбрать, точно так же они могут выбрать не те вещи, которые выбрал бы я. Но я не отрицаю полезности их методов и не говорю, что они не годятся. Вместо этого я стараюсь усмотреть, как можно совместить наши верования. Для меня подлинная мера холистической медицины состоит в том, насколько пациент и врач принимают системы верования друг друга, даже если их верования различаются. Мы не пытаемся навязать что-нибудь друг другу. Я могу, например, сказать: "Если ваши верования иногда не действуют, попробуйте мои".

Недавно я говорил с Вивиан, последовательницей Христианской Науки10, которая рассказала, что она пыталась излечиться с помощью молитвы от тяжелой инфекции мочевого пузыря, но безуспешно. В конце концов она не могла больше выдержать боль и пришла в кабинет скорой помощи. Как она сказала, молодой неопытный врач выписал ей лекарство, полностью снявший ее симптомы в двадцать четыре часа. Этот эпизод переменил ее мнение, и она почувствовала, что лекарства тоже происходят от бога, и что их надо использовать наряду с нашими внутренними целебными способностями.

Конечно, я пытаюсь убедить пациентов не тратить очень много времени и денег на что-нибудь, что я считаю неэффективным, но в том, что касается положительных верований, я пытаюсь их поддержать. Все, что восстанавливает надежду – благотворно. Как показывают исследования, денежные расходы и дальние путешествия в самом деле улучшают состояние пациента. У них есть сильное стремление сказать: "Я получил это за мои деньги". Более того, усилия свидетельствуют о высоком уровне мотивации. Такой пациент непременно будет прислушиваться к совету врача и следовать ему. Я обычно говорил пациентам, чтобы они посылали мне свои рисунки и звонили мне, пока я не осознал, как важно их желание приехать. Один человек из Монтаны с раком поджелудочной железы приехал ко мне с трехмесячным прогнозом жизни. Но потом он прожил восемнадцать месяцев благодаря своей надежде. Точно так же, готовность в чем-то уступить поможет пациенту принять убеждения врача и доставит реальные шансы успеха медицинскому лечению. Если пациенты не верят в систему врача, они будут сознательно сопротивляться лечению, не принимая лекарства – или бессознательно. В любом случае лечение будет нарушено.

Способность врача отождествиться с пациентом объясняет, почему лучшими врачами бывают часто те, кто сам перенес серьезную болезнь. Во время нашего обучения мы приучаемся не испытывать эмпатии к больному, как предполагается, для снятия психического напряжения. Вся наша терминология подчеркивает разделение врача и пациента. Больничный регистратор, вместо того, чтобы сказать "сердечный приступ", говорит "код 5". Но эмоциональное расстояние травмирует обе стороны. Мы отстраняемся как раз тогда, когда пациенты больше всего нуждаются в нас. Сестры знают, как трудно найти врача, когда пациент умирает. Все наше воспитание побуждает нас представлять себя как волшебных механиков-чудотворцев. Когда мы не можем починить поломку, мы уползаем зализывать наши раны, ощущая свое поражение.

Расстояние также развивает у врачей чувство неуязвимости: "Болеют всегда другие люди, но не я". Когда я говорю аудитории студентов-медиков: "Почти все люди умирают", они смеются; но когда я говорю это аудитории врачей, наступает гробовое молчание. Мы умеем лучше всех это отрицать. Доктор Гордон Деккерт, главный психиатр медицинского центра Университета Оклахомы, выразил это словами "Врачи обычно в точности знают, чтó они думают и во что верят, но они редко касаются того, чтó они чувствуют".

Недавнее исследование, предпринятое Ассоциацией Американских Медицинских Колледжей, пришло к выводу, что технологическая специализация изгоняет "утонченное внимание к человеческим потребностям", существенное для главной цели врача – облегчения страданий. Возглавлявший это исследование доктор Стивен Маллер сказал, что главная задача медицинских факультетов – найти способы, побуждающие это внимание, которому следует учить главным образом примером.

Напротив, молчаливый идеал, внушаемый в колледже, это медицинский махизм11 – представление о сверхъестественно твердом враче, способном с невозмутимым видом справляться со всеми трудностями. Можно допустить страх перед экзаменом, но признаться в страхе болезни и смерти считается признаком слабости.

Конечно, после окончания факультета мы, врачи, отрицаем наше огорчение по поводу неудачи пациента, наше раздражение по поводу его сопротивления и даже нашу радость по поводу его выздоровления. Мы обычно очень добросовестны в нашей работе, но часто неспособны расслабляться, играть и восстанавливать силы. Вследствие этого мы упускаем из виду всевозможные сигналы, предупреждающие нас о нашем собственном состоянии здоровья. Неудивительно, что частота самоубийства, наркомании и преждевременной смерти у нас намного выше среднего. Если вы дадите кому-нибудь из нас самолет и лицензию пилота, спросите потом специалиста о величине страховки. Доктор думает: "Что мне за дело до этой бури. У меня назначено заседание. Крушения бывают с другими, но не со мной".

В недавней статье Глен Габбард, врач Клиники Меннингера, описывает, как принуждение создает у врача сомнение, вину и преувеличенное чувство ответственности. Все это отражается в трудностях, связанных с релаксацией, каникулами и свободным временем для семейной жизни, в чувстве ответственности за явления, не поддающиеся контролю, в ощущении, что делаешь недостаточно, и в смешении эгоизма со здоровым личным интересом.

Парафразируя рассказ Ларри Лешана, можно сказать: "Врачи усердно пытаются разыгрывать господа бога, между тем как лишь немногие из нас имеют для этого необходимые данные. Они все равно делают эту работу, но разыгрывать из себя бога – путь к саморазрушению".

Многие коллеги пытаются теперь научиться состраданию, проходя курсы гуманистической медицины, но может быть можно постепенно покончить с этой жалкой бравадой, допустив в нашу профессию больше женщин. Лучшие врачи – те, кто может найти в своей личности и "мужские", и "женские" добродетели – способность принимать суровые решения, и притом сохранять сострадание и заботу. Обе эти крайности не создают хорошего врача. Вы можете слишком втянуться в сочувствие, чтобы принять хорошие решения, но с другой стороны вы можете также принимать решения исходя из болезни и вовсе не думая о пациенте. Лучший путь – сочетание того и другого. Эта точка зрения поддерживается исследованиями, показывающими, что самыми эффективными врачами становятся те, кто сочетает оба этих аспекта поведения, оставаясь при этом возможно более счастливым среди напряжений своей профессии.

Для большинства пациентов важно знать, что их врачи сами следуют советам, которые дают. Но многие врачи, чувствуя себя бессмертными, курят, слишком много пьют, неправильно и чрезмерно питаются и не делают никаких физических упражнений.

Это достаточно печально для врача, но еще гораздо хуже для пациента. Чувство неуязвимости побуждает врача пренебрегать страхами пациента, живущего вне этой волшебной фантазии. Если человек спрашивает: "Что я должен есть", то несокрушимое божество отвечает: "Ешьте, что хотите. Я иду домой и буду есть хотдоги". А если врача спрашивают о содержащихся в них канцерогенных нитритах, он смеется, прикрывшись своим невидимым щитом.

С такой точкой зрения мы, врачи, иногда упускаем из виду самые очевидные вещи, как научил меня мой сын Кейт в четырехлетнем возрасте, когда ему пришлось лечь в больницу для операции грыжи. Я объяснил ему все механические подробности, но когда он вышел из анестезии, он сказал мне: "Ты забыл сказать мне, что будет больно". Недавно, когда он, будучи уже подростком, пришел домой со своими проблемами, я стал предлагать ему решения, основанные на любви и прощении, но он сказал: "Мне не нужно ответов. Мне нужно, чтобы кто-нибудь меня выслушал". Мы не можем помочь людям, разыгрывая роль святого, отвечающего одним словом. Мы помогаем, выслушивая и разделяя страдания. Мы должны переживать свою проповедь, а не просто произносить ее.

В моем воспитании решающую роль сыграла серьезная стафилококковая инфекция, заставившая меня провести в больнице целую неделю. Я осознал тогда, как трудно выдерживать изоляцию, быть привязанным к линии внутривенного вливания, просить помощи во всем, что мне нужно, при моей привычке всегда нести ответственность, всегда управлять. Я понял, как трудно сохранять собственное достоинство в тесной больничной одежде.

Болезнь случилась в то время, когда в моей жизни произошло много изменений – новый дом, родившийся ребенок, начало практики – все это были позитивные события, и все же я заболел. Я осознал тогда, что пациенты в моем кабинете должны испытывать такие же чувства. Я начал шутить с ними по поводу изменений в их жизни. Например, я стал спрашивать: "Вы не перешли на новую работу? Вы не переехали в новый дом?" Они удивлялись: "Откуда вы об этом узнали?"

Я лучше узнал также, на что похожи врачи. Поскольку я был врач, обо мне заботились выдающиеся профессора, но я не мог собрать их всех вместе, чтобы получить прямой ответ. Они даже хотели переместить меня в еще более угнетающую палату без окон, потому что она была ближе к кабинету одного из профессоров. Я отказался и сказал им, что ухожу из больницы. Они все вдруг появились.

Я думаю, что необходимой частью подготовки каждого врача должно быть пребывание в качестве пациента, в течение нескольких дней, в палате серьезных больных – причем, как прибавил недавно один пациент, в руке у него должна быть четверка,12 а в носу трубка. Такие вещи считаются необходимыми в большинстве племенных культур. Обычно человек не может стать целителем, не пройдя сначала путь к здоровью через болезнь. В нашей культуре человек не может стать психоаналитиком, не пройдя анализа, но может стать медицинским механиком, ни разу не испытав надобности в починке.

Отказ от эмпатии никому не приносит пользы. В качестве механиков мы, врачи, всегда в конечном счете терпим неудачи, но мы всегда можем внести свой вклад как советчики, учителя, целители, можем проявлять заботу и даже помощь в момент смерти. Незачем прятаться от звонков в кафетерии, заставляя сестру в одиночестве встретиться со смертью пациента. И врачу, и пациенту более полезно соглашение о сотрудничестве, в котором оба они сознают себя одинаковыми людьми, с различием в несколько лет обучения, вместо того, чтобы разыгрывать обычные роли хозяина и просителя. Доктор Френсис Пибоди, ведущий медицинский исследователь в Гарварде в 1920-е годы, говорил: "Лечение болезни может быть полностью безличным; но забота о пациенте должна быть вполне личной… секрет заботы о пациенте состоит в том, чтобы заботиться о пациенте".

Для большинства врачей, как и для меня, такая перемена – долгое и трудное дело, но эффективной альтернативы нет. Поскольку все болезни имеют психические компоненты, врач должен быть столь же просвещенным, должен быть так же в мире с самим собой, как хороший психотерапевт. Карл Юнг выражает это требование в своей книге "Современный человек в поисках души":


"Врач должен проявлять по отношению к самому себе такую же непреклонность, последовательность и упорство, как и по отношению к своим пациентам. Он должен работать над собой с такой же сосредоточенностью, и это поистине немалое достижение; в самом деле, он должен проявлять при этом все то внимание и критическое суждение, с каким он показывает своим пациентам их ошибочные пути, их ложные заключения и детские хитрости. За эти интроспективные усилия врачу никто не платит; более того, мы как правило не так уж заинтересованы в самих себе. И потом, мы обычно столь недооцениваем глубокие стороны человеческой психики, что считаем самоисследование и чрезмерную заботу о себе чем-то почти болезненным. По-видимому, мы подозреваем себя в том, что собираем разные нездоровые вещи, слишком напоминающие больницу. Врач должен преодолеть эти сопротивления в самом себе: в самом деле, может ли человек просвещать других, оставаясь непросвещенным? Кто может просвещать своих ближних, оставаясь сам в темноте по поводу себя, кто может очищать других, если он сам нечист?… Врач не может больше ускользать от собственных трудностей, занимаясь трудностями других. Он должен помнить, что человек со вспухшим нарывом не способен к хирургической операции".


Юнг говорит также, что надо выйти за пределы узко специализированного подхода. В своей автобиографии "Воспоминания, сновидения, размышления" Юнг пишет, что точно так же, как врачи учатся использовать рентгеновские лучи без лекций о физике элементарных частиц, он "не заботился о других дисциплинах, а всего лишь пытался должным образом использовать их знания в своей собственной области". Юнг расширил психологию, включив в нее перспективы мифологии и философии; подобным же образом современные врачи должны применять к медицине постижения психологии и религии. Дальше, в той же книге, Юнг описывает, какие преимущества получает врач, готовый учиться другим дисциплинам:


"Разница между мной и большинством людей состоит в том, что для меня "прозрачны" разделяющие стены. Такова моя особенность. Другие находят эти стены столь непроницаемыми, что не видят за ними ничего и думают поэтому, что там ничего нет. Я в некоторой степени постигаю процессы, происходящие в глубине, и это дает мне внутреннюю уверенность".


Этот расширенный взгляд позволяет врачу внушать надежду, помогать не только головой и руками, но и сердцем, держать на заднем плане собственный интерес и разделять с пациентом главные решения. Такой подход благотворен и для врача, и для пациента. Любовь возвращается нам в словах и взглядах благодарности, в открытках и письмах, в маленьких подарках для кабинета, и все это поддерживает ваши силы. Врач, работающий с любовью, не выгорает. Он может испытывает физическую усталость, но не эмоциональную усталость.

Я не перестаю удивляться чудесам, какие производит тесное сотрудничество врача с пациентом. Один случай иллюстрирует, каким образом благожелательность может помочь пациенту применить рекомендации врача, и как она может уменьшить страдание. Моя пациентка Тельма, с рецидивом рака груди, пришла ко мне и сказала, что она хотела бы, чтобы ее исцелил бог, в то время как я наблюдал бы и руководил этим процессом. Я объяснил, насколько это кажется мне трудным. При ее следующем визите ее рак уменьшился, и я спросил ее, что случилось. Она сказала: "Я ушла из дома, когда зазвонил телефон". Это был первый раз, когда она на что-то ответила "нет". На следующий раз ее рак еще уменьшился. Я опять спросил ее, что случилось. Она ответила с широкой улыбкой: "Когда мой муж-алкоголик устроил скандал, я вызвала полицию". Он сказал: "Ты позоришь меня перед соседями". Я сказала ему: "У меня теперь рак, и я не выношу больше твоего поведения"". К ее третьему визиту она поняла, насколько я о ней забочусь, и мы составили рабочий коллектив. Она сказала: "Трудно стать святой и вылечиться самой. Почему бы вам не сделать операцию и не удалить опухоль? А я постараюсь остаться здоровой".

Тельма сказала мне, что вечером после операции пришла сестра, отдернула занавеску и сказала: "Расскажите мне о докторе Зигеле".

Моя пациентка ответила: "Что вы имеете в виду? Вы как будто думаете, что он загипнотизировал меня".

Сестра сказала: "У вас ведь была радикальная мастектомия, а вы ходите по палате, утешая всех нас, и вам не больно. Что он с вами сделал?".

"Он разделил со мной это. Это было наше решение, так что мне незачем было впадать в депрессию или испытывать боль. Я знаю, что со мной сделали то, что надо, и что это сделал тот, кто должен был это сделать. Таким способом я выздоравливаю".

Другая женщина с раком груди, молодая студентка юридического факультета по имени Джули, испытывала ужасный страх и видела во сне, что она умирает от анестезии. Я сказал ей: "А я видел сон, что я сделал это под местным наркозом и навсегда изуродовал ваше плечо". Ее сон встретился с моим! Наш общий смех рассеял напряжение. Она смогла понять мою озабоченность, и после некоторого обсуждения она перенесла мастектомию под общей анестезией без осложнений.

Я хотел бы объяснить, что это было сновидение со страхом, а не с предчувствием. Иначе я не стал бы рассеивать его шуткой. Если пациент видит сон, предсказывающий, как я полагаю, его смерть, я не стану его оперировать в этот день. Например, одна пациентка видела во сне свой надгробный памятник с надписью "четверг", и мы условились, что операция будет сделана не в четверг.

На следующий день после операции Джули я был на семинаре в соседнем городе. Я услышал знакомый голос из аудитории, задавший вопрос. Это была Джули. Я рванулся к ней, спрашивая, чтó она здесь делает. Она сказала: "Не беспокойтесь. Все трубки у меня под платьем. У меня не было боли, и когда я хотела выйти, сестры сказали: "А, это ведь еще одна пациента доктора Зигеля". И ваш коллега подписал мне пропуск".

Но дело, конечно, не во мне. Дело в отношении, производящем такие результаты. Дело в разделении и заботе, в том, что делается для людей, а не с ними. Мы, врачи, должны стать инструментами. Тогда мотивированные этим пациенты, используют нас, чтобы творить чудеса. Одна из моих пациенток, Пейдж Коултер, превосходно выразила, насколько мы можем изменить реакцию пациента на наше лечение, в своем стихотворении "Починка". Уже самое название говорит о различии между сотрудничеством и типично медицинским разговором о том, как "вторгаются" в тело, "уродуют" его или "оскверняют" его, чтобы его исцелить. Рассказав, как успокоил ее страхи умелый анестезиолог, она продолжает:


"Мы могли бы оправдать нашу потребность в любви, или разорвать глаз тюльпана.

Людям все равно. Мы пытаемся растянуть наше тело, чтобы поймать дождь,

Град или тьму, все, что падает из космоса.

Но вместо этого я слышу, как хирург напевает "Песнь пустыни",

И я чувствую его мягкие толчки и растяжения, как будто это мой

отец

Сплетает из тростника стулья, или моя мать пришивает карманы к

моему подвенечному платью".