Методические принципы расчета страховой премии

Вид материала

Содержание

Подобный материал:

1 2 3 4 5 6

Личное страхование

Личное страхование согласно ст. 4 Закона «О страховании» (приложение 3) — отрасль страхования, обеспечивающая защиту имущественных интересов граждан, связанная с вероятностью наступления смерти кормильца или члена семьи либо с потерей их здоровья, что, как правило, влечет за собой снижение уровня семейного дохода, а также со стремлением граждан иметь семейные сбережения в целях поддержания материального достатка.

В качестве объектов личного страхования выступают жизнь, здоровье и трудоспособность человека, а конкретными событиями, на случай которых оно проводится, являются дожитие до окончания срока страхования, обусловленного возраста или события, наступление смерти страхователя или застрахованного либо потеря ими здоровья в период страхования от оговоренных события (как правило, от несчастных случаев). В отличие от объектов имущественного страхования объекты личного страхования не имеют стоимости. Соответственно при личном страховании не происходит возмещения материального ущерба, а выплачивается денежная компенсация в соответствии с договором страхования, что направлено на выравнивание потерь в семейных доходах вследствие негативных последствий указанных выше событий.

Личное страхование в целом является дополнительной формой государственного социального страхования и социального обеспечения.

Социальное страхование является обязательным, личное страхование — как правило, добровольным. При этом пособия, пенсии и другие выплаты по социальному страхованию удовлетворяют определенный минимум социальных потребностей, а выплаты по личному страхованию направлены на расширение и поддержание привычного уровня потребностей в зависимости от материальных возможностей каждой семьи.

Страхователями по личному страхованию могут выступать как физические, так и юридические лица, а застрахованными — только физические лица. Страхователь при личном страховании может быть одновременно и застрахованным лицом. В качестве застрахованных могут выступать как дееспособные физические лица, так и недееспособные, а также лица в возрасте от 16 лет и свыше 80 лет. Личное страхование в Российской Федерации охватывает страхование жизни, страхование от несчастных случаев и медицинское страхование.

Страхование жизни проводится на случай смерти страхователя или застрахованного либо потери здоровья застрахованным от несчастного случая, а также на дожитие до определенного срока или события. Эти договоры заключаются на любые страховые суммы и оговоренные многолетние сроки. Страхование жизни включает, кроме того, и страхование дополнительной пенсии, что позволяет гражданам за свой счет или за счет предприятий повысить размер причитающейся государственной пенсии.

Страхование от несчастных случаев предусматривает выплату соответствующей страховой суммы при потере здоровья или в связи с наступлением смерти застрахованного от оговоренных событий. Оно распространяется на взрослых граждан, детей, школьников, пассажиров в пути, отдельные категории работников с наиболее опасными условиями труда.

Медицинское страхование является гарантией получения медицинской помощи, объем и характер которой определяется условиями договора медицинского страхования. Уровень медицинского обслуживания зависит от платной и бесплатной модели (организации) медицины.

Система видов личного страхования учитывает самые разнообразные интересы страхователей. Наиболее популярны договоры страхования жизни, в которых удобно сочетаются их рисковая и сберегательная функции. При этом следует различать характер сбережения денег в сберегательных банках от характера сбережений граждан с помощью страхования жизни. Наиболее распространенными являются вклады в сбербанках до востребования, которые, как правило, имеют текущее и чисто потребительское назначение. Об этом свидетельствует, в частности, их относительно краткосрочный характер. Наоборот, долгосрочное страхование жизни позволяет страхователям постепенно накапливать необходимые суммы для пополнения семейных сбережений. Тем самым страхование жизни и сберегательные банки не дублируют, а дополняют друг друга, отражая различные сберегательные интересы населения.

Страхование жизни, как правило, совмещается в одном виде страхования, включающем страховую защиту на случай утраты трудоспособности, пенсионного обеспечения и смерти. Такое страхование в российской страховой практике называют смешанным страхованием.

Пенсионное страхование, как было сказано выше, является дополнительным пенсионным обеспечением к государственным пенсиям. Пенсионное страхование имеет различные варианты страховых выплат как по срокам, так и по суммам. Оно может быть индивидуальным и групповым — за счет юридических лиц.

Понятие страхование от несчастных случаев достаточно четко не определено. В качестве несчастных случаев могут признаваться внезапные, непреднамеренные события, происшедшие со страхователем или застрахованным в период действия договора и сопровождающиеся частичной потерей здоровья, болезнью или смертью. В большинстве видов страхования жизни смерть (гибель) признается страховым событием, если она наступила в результате несчастного случая, болезни, аварии и т. п., за исключением самоубийства и других событий, не носящих для страхователя или застрахованного случайный характер.

Наиболее характерными признаками страховых событии «от несчастного случая» является их кратковременность и непредсказуемость размера ущерба. Поэтому все виды данного страхования относятся к рисковой категории страхования.

Принципы страхования жизни и пенсий, от несчастных случаев и болезней, содержат целый ряд условий, которые являются обязательными для этих двух видов страхования. Закон «О страховании» (ст. 21) обязывает страховщика отказать в страховой выплате, если страхователь или застрахованный совершил умышленные действия, которые способствовали наступлению страхового случая; если страхователь сообщил страховщику заведомо ложные сведения об объекте страхования; если страховой случай произошел вследствие:

• алкогольного, наркотического или токсического опьянения застрахованного;

• совершения или попытки совершения преступления;

• управления средством транспорта без удостоверения на право его вождения;

• совершения противоправных действий, в том числе участия страхователя (застрахованного) в гражданских беспорядках, несанкционированных митингах и т. п.

Согласно ст. 10 Закона «О страховании» страховое обеспечение выплачивается страхователю или третьему лицу независимо от сумм, причитающихся им по другим договорам страхования, а также по социальному страхованию, социальному обеспечению и в порядке возмещения вреда.

Подотрасль личного страхования, именуемая медицинским страхованием или страхованием здоровья включает все виды страхования по защите имущественных интересов страхователей и застрахованных, связанные с расстройством здоровья и утратой трудоспособности. Непосредственным интересом страхователя и застрахованного здесь является возможность компенсации затрат на медицинские услуги за счет средств страховщика.

Медицинское страхование по характеру оказываемой медицинской помощи подразделяется на обязательное и добровольное. Согласно Закону «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» [3] обязательное медицинское страхование является составной частью Государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования.

В качестве страховщиков согласно Закону выступают страховые медицинские организации, имеющие лицензию на право заниматься медицинским страхованием. При этом страхователями, которые оплачивают страховые услуги, являются:

• для работающих граждан — предприятия, учреждения, организации и другие хозяйствующие субъекты;

• для неработающих — муниципальные органы самоуправления, администрации республик, областей, городов и т.д.

Обязательное медицинское страхование предусматривает минимально необходимый перечень медицинских услуг, который гарантирует каждому человеку, имеющему страховой полис, право на пользование медицинскими услугами: скорой помощью, поликлиникой, помощью на дому и т. п. Однако страховая медицина не предусматривает ухода за больными, проведения профилактических мероприятий, дорогостоящего лечения. Обязательное медицинское страхование дает возможность выбора как поликлиники, так и лечащего врача.

Медицинское страхование обеспечивает реальную плату за медицинские услуги, оказываемые пациентам. Медицинское страхование является тем экономическим рычагом, который позволяет провести структурную перестройку системы здравоохранения. Конституционное право граждан России на бесплатное медицинское обслуживание при этом в принципе сохраняется.

Добровольное медицинское страхование предназначено для финансирования медицинской помощи населению сверх социально гарантированного объема, определяемого обязательным страхованием.

Фонды добровольного медицинского страхования образуются за счет:

• добровольных страховых взносов предприятий, организаций и других хозяйствующих объектов;

• добровольных страховых взносов различных групп населения и отдельных граждан.

Добровольное страхование может быть коллективным и индивидуальным.

При коллективном страховании в качестве страхователя выступают предприятия и организации, которые заключили договор со страховой организацией по поводу страхования своих работников, членов их семей, пенсионеров — бывших работников предприятия и т. д.

При индивидуальном страховании, как правило, в качестве страхователя выступают граждане, которые заключили договор со страховой организацией по поводу страхования себя или другого лица за счет собственных средств.

Условия добровольного медицинского страхования могут охватывать мероприятия, расширяющие возможности оказания лечебно-диагностической и реабилитационной помощи застрахованному лицу, а именно более широкое право на выбор лечащих специалистов и лечебных учреждений, улучшенное содержание в стационарах, послебольничный патронаж и уход на дому, страхование пособий по временной нетрудоспособности, беременности, родам и материнству на льготных условиях и т. д.

Страхование на случай смерти при государственном страховании не получило широкого распространения, так как условия страхования, установленные еще в послевоенные годы, были не совершенны. В связи с демонополизацией страхового дела в нашей стране некоторые акционерные страховые общества активно включились в область страхования на случай смерти. Они берут на себя все посреднические услуги, заботы и расходы по оформлению и организации похорон.

Страхование дополнительной пенсии направлено на повышение размеров государственных пенсий гражданам после достижения ими пенсионного возраста. Обусловленная договором дополнительная пенсия выплачивается посла окончания срока страхования, если страхователем полностью уплачены страховые взносы.

За рубежом распространен вид страхования «аннуитет» — обобщающее понятие для всех видов страхования рент и пенсий, означающее, что страхователь единовременно или в рассрочку вносит страховой компании определенную сумму денег, а затем в течение нескольких лет или пожизненно с определенного возраста получает регулярный доход.

Исходя из определения понятия «смешанное страхование жизни» и традиций его применения в нашей стране, страховая ответственность по этому виду страхования предусматривает выплату страховой суммы:

• в связи с дожитием до окончания оговоренного договором срока страхования;

в при потере здоровья от несчастного случая;

• в связи с наступлением смерти застрахованного.

Рассмотрим объемы страховой ответственности отдельно по каждому виду.

1. В связи с дожитием до окончания срока страхования.

По данному виду ответственности страховым случаем, за последствия которого выплачивается страховая сумма, является дожитие застрахованного до последнего дня действия договора страхования. Это означает, что договор должен состоять в силе на день дожития, т. е. быть оплаченным страховыми взносами полностью.

Право на получение страховой суммы по дожитию наступает на следующий день после окончания срока страхования. Страховые выплаты производятся, как правило, не ранее пяти рабочих дней после получения страховщиком всех необходимых документов. При этом выплата в размере полной страховой суммы производится независимо от того, что застрахованный в период действия договора получал страховую сумму за последствия происшедшего несчастного случая. Данное условие вытекает из того, что указанные выплаты осуществляются за счет различных нетто-ставок, заложенных в страховых тарифах.

Право на получение страховой суммы сохраняется за страхователем в течение трех лет со дня окончания действия договора.

2. В связи с потерей здоровья от несчастного случая. Если в период действия договора с застрахованным произошел несчастный случай, повлекший за собой оговоренные последствия, связанные с полученной травмой, увечьем или иным нанесением вреда здоровью, то выплачивается соответствующая степени потери здоровья часть или полная страховая сумма.

Под страховым несчастным случаем как главным условием выплаты страховой суммы понимается внезапное кратковременное событие для застрахованного, которое повлекло за собой травматическое повреждение или иное расстройство здоровья. Признак кратковременности несчастного случая является важным, поскольку это позволяет исключить те случаи потери здоровья, которые связаны с длительной работой на вредном производстве, с профессиональными заболеваниями или с заболеваниями, длительное время не беспокоившими застрахованного, но внезапно для него проявившимися в резком ухудшении состояния здоровья. Главным существенным признаком несчастного случая является его внезапность для застрахованного. Если обстоятельства, при которых произошел несчастный случай, нельзя отнести к внезапным, то такой случай признается нестраховым. Для того чтобы отделить внезапные события, относящиеся к несчастным случаям, в стандартных Правилах смешанного страхования жизни приводится перечень страховых случаев, которые могут повлечь за собой потерю здоровья, а также перечень санкций, т. е. нестраховых случаев, на которые не распространяется страховая ответственность.

Перечень санкций включает совершение застрахованным умышленного преступления и других оговоренных правонарушений, а также его сознательные действия, связанные с причинением вреда собственному здоровью (покушение на самоубийство, самострел и т.п.).

Таким образом, страховым несчастным случаем признается такое внезапное кратковременное событие, которое предусмотрено перечнем травм и других оговоренных в договоре последствий и которое не включено в перечень санкций.

Основанием для подтверждения факта несчастного случая служит справка лечебного учреждения, которое оказывало застрахованному первую медицинскую помощь и где он лечился в дальнейшем. В отдельных случаях застрахованный проходит врачебное освидетельствование после несчастного случая у врача-эксперта страхового органа.

Страховые выплаты по данному виду ответственности производятся независимо от причитающихся застрахованному сумм по государственному социальному страхованию, пенсионному обеспечению и сумм в порядке возмещения вреда.

Данное условие основано на следующих принципах проведения страхования от несчастных случаев:

• ограничение объема страховой ответственности, связанное только с последствиями страхового несчастного случая, происшедшего в период действия договора. Это ограничение обусловлено стремлением страховщика к установлению доступных страховых тарифов. Более широкий объем страховой ответственности, включающий, в частности, страхование на случай заболевания, предусмотрен условиями обязательного социального страхования;

• наступление в период страхования несчастного случая, т. е. такого события, содержание которого обусловлено действующими условиями страхования. При этом выплата производится, как правило, не за сам факт страхового несчастного случая, а за его оговоренные договором последствия;

• потеря здоровья, имевшая место у страхователя до несча-стноге случая, не учитывается, принимается во внимание только прямые последствия данного несчастного случая;

• размер подлежащей выплате страховой суммы составляет столько процентов от страховой суммы, на сколько процентов застрахованный утратил здоровье в результате происшедшего несчастного случая. Процент потери здоровья определяется по специальной таблице, установленной страховой организацией. Например, частичная ампутация стопы соответствует 40% от страховой суммы, потеря большого пальца правой руки — 22% и т.д.;

• установление трехлетней давности для обращения страхователя по поводу выплаты страховой суммы за потерю здоровья от несчастного случая. Согласно этому принципу ухудшение состояния здоровья застрахованного, наступившее по истечении указанного срока, не учитывается. Это связано с тем, что за пределами данного срока существенно затрудняется установление прямого влияния несчастного случая на степень потери здоровья.

3. В связи с наступлением смерти застрахованного.

Поскольку в основном договоры смешанного страхования жизни заключаются без предварительного врачебного освидетельствования застрахованных и без медицинских противопоказаний для приема на страхование, возникает необходимость ограничения страховой ответственности по случаям смерти от болезней в начальный период страхования. Таким образом обеспечивается удержание смертности среди застрахованных на тарифном уровне. Поэтому, если смерть застрахованного наступила в течение первых шести месяцев страхования от злокачественной опухоли или сердечно-сосудистого заболевания, то страховая сумма не подлежит выплате. Полная страховая ответственность по случаю смерти от болезней наступает начиная с седьмого месяца страхования.

В течение всего срока страхования действуют санкции, связанные со смертью в результате совершения застрахованным умышленного преступления и других оговоренных

законодательством правонарушений. По всем указанным санкциям вместо страховой суммы подлежит выплате только выкупная сумма за оплаченный по день смерти период страхования.

Пенсионное страхование. Виды пенсионных схем. Негосударственные пенсионные фонды. Система медицинского страхования в Российской федерации.

Проблема пенсионного обеспечения затронула в последнее десятилетие все развитые страны, что в значительной мере связано с заметным старением населения. Не избежала этой проблемы и Россия. Свой вклад в ее решение вносят негосударственные пенсионные фонды (НПФ). Пенсионные фонды не новость для России. До 1917 г. подобного рода учреждения функционировали в стране под названием пенсионные и эмеритальные кассы.

С экономической точки зрения обеспечение пенсиями по старости на базе НПФ представляет собой своеобразный долгосрочный инвестиционный процесс, на первом этапе которого осуществляются вложения (взносы в фонд) и последовательное наращение средств за счет доходов от инвестиций свободных денежных средств, на втором — получение отдачи от накоплений в виде периодических пенсий. Особенности данного процесса определяются принятыми правилами, регламентирующими взносы и выплаты пенсий (пенсионные схемы).

В длительно действующих пенсионных фондах скапливаются громадные средства. Например, активы пенсионных фондов стран Европейского союза в 2003 г. составляли более 1,2 трлн евро.

По условиям финансирования пенсионные схемы, практикуемые в России, подразделяются на:

— нефондируемые (предусматривается выплата пенсий из текущих поступлений); эти схемы не представляют большого интереса в отношении применения количественного финансового анализа;

— фондируемые, или накопительные, (для обеспечения выплат пенсий создаются целевые фонды);

— частично фондируемые (целевые фонды создаются не для всех участников; например, только для лиц, выходящих на пенсию).

К фондируемым схемам относятся:

— сберегательные (отличительные особенности: не учитываются вероятности дожития каждого участника фонда, предусматривается наследование накоплений, отсутствует солидарность участников в обеспечении выплат, оговаривается конкретный срок выплат); данный метод обеспечения старости представляет собой покупку индивидуальной финансовой ренты;

— страховые (солидарность участников, нет наследования накоплений, учитываются вероятности дожития застрахованных);

— смешанные сберегательно-страховые схемы (предусматривается последовательное использование двух схем, например, на этапе накопления применяется сберегательная схема, на этапе выплат пенсий — страховая).

Страховые схемы различаются по охвату участников фонда:

— индивидуальные схемы, в которых пенсии эквивалентны индивидуальным накоплениям для каждого участника,

— групповые схемы, в которых пенсии и накопления эквивалентны для всех участников фонда "в массе".

При применении любой из пенсионных схем с фондированием сталкиваются с необходимостью решения двух задач. Первая выступает в двух "сопряженных" вариантах: определение размера пенсии по величине установленных взносов либо расчет величины взносов по заданным размерам пенсии.

Система медицинского страхования в российской федерации

Медицинское страхование в Российской Федерации является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья. В правовом отношении этот вид страхования опирается на «Закон о медицинском страховании граждан в Российской Федерации» от 28.06.91 № 1499-1. Закон определяет правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения РФ. Закон направлен на усиление заинтересованности и ответственности граждан и государства, предприятий, учреждений, организаций в охране здоровья населения в новых экономических условиях и обеспечивает конституционное право граждан России на медицинскую помощь.

На территории РФ лица, не имеющие гражданства, или иностранные граждане, постоянно проживающие в России, имеют такие же права и обязанности в системе медицинского страхования, как и граждане Российской Федерации.

Цель медицинского страхования — гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

Добровольное медицинское страхование является дополнением к обязательному страхованию. Осуществляется оно на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования; добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным.

Страхователями при обязательном медицинском страховании являются: для неработающего населения органы государственного управления республик, краев, областей, городов, местная администрация; для работающего населения — предприятия, учреждения, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью. Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или предприятия и организации, представляющие интересы граждан.

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием.

Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинскую институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

Объектом добровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.

Страховой медицинский полис имеет силу на всей территории РФ, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения о медицинском страховании граждан.

ОСНОВНЫЕ ПРАВА ГРАЖДАН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В СИСТЕМЕ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

Граждане Российской Федерации имеют право на:

• выбор формы страхования (добровольное или обязательное медицинское страхование);

• выбор медицинской страховой организации;

• выбор лечебного медицинского учреждения и врача в соответствии с договором страхования;

• получение медицинской помощи на всей территории РФ независимо от места проживания;

• получение медицинских услуг соответствующего объема и качества независимо от размера выплаченного страхового взноса;

• предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба.

За необоснованный отказ в заключении договора обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация по решению суда может быть лишена лицензии на право заниматься медицинским страхованием.

ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТРАХОВАТЕЛЯ В СИСТЕМЕ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

Страхователь (физическое или юридическое лицо) имеет право на:

• участие во всех видах медицинского страхования;

• свободный выбор страховой организации;

• осуществление контроля за выполнением условий договора страхования;

• возвратность части страховых взносов от страховой медицинской организации при добровольном страховании в соответствии с условиями договора.

Предприятие-страхователь, кроме прав, изложенных выше, имеет право на уменьшение размера страховых взносов при стабильном уровне заболеваемости работников предприятия или его снижении в течение трех лет и привлечение средств из прибыли (доходов) предприятия на добровольное медицинское страхование своих работников.

Источниками финансовых ресурсов системы здравоохранения в Российской Федерации являются:

• средства государственного бюджета, бюджетов республик в составе РФ;

• средства государственных и общественных организаций, предприятий и других хозяйствующих субъектов в том числе крестьянские хозяйства, индивидуальные предприниматели, граждане, использующие труд наемных работников и др.;

• личные средства граждан;

• безвозмездные и благотворительные взносы;

• кредиты банков и иные источники, не запрещенные законодательством РФ.

Из этих источников формируются финансовые средства государственной, муниципальной систем здравоохранения и финансовые средства государственной системы обязательного медицинского страхования.

Средства, направляемые гражданами и юридическими лицами на финансирование государственной, муниципальной систем здравоохранения, исключаются из сумм, облагаемых налогами. Юридическим лицам, направляющим средства из прибыли на добровольное медицинское страхование работников предприятия, а также членов их семей и лиц, ушедших на пенсию с данного предприятия, предоставляются налоговые льготы в размере до 10 процентов от суммы, направленной из прибыли на эти цели.

Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования освобождаются от уплаты налогов по доходам от основной деятельности.

ФУНКЦИИ, ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ В СИСТЕМЕ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

Страховыми медицинскими организациями в системе медицинского страхования России выступают юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами, имеющими лицензию на право заниматься медицинским страхованием, с любыми формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством РФ. Страховые медицинские организации не входят в систему здравоохранения.

Органы управления здравоохранением и медицинские учреждения не имеют права быть учредителями страховых медицинских организаций. Органы управления здравоохранения и медицинские учреждения имеют право владеть акциями страховых медицинских организаций не более 10 процентов общего пакета акций.

Цель страховой медицинской организации — обеспечить оплату медицинской помощи, следить за полнотой и качеством предоставляемых медицинских услуг и защищать право застрахованных лиц. Страховые медицинские организации выступают в качестве посредника между гражданами, лечебно-профилактическими учреждениями и финансирующими органами —территориальными фондами обязательного медицинского страхования.

Деятельность страховых медицинских организаций строится на договорной основе, при этом используется тройная система договоров:

1) договоры страхования с работодателями и местной администрацией, то есть плательщиками взносов; индивидуальные договоры с отдельными гражданами (полисы обязательного медицинского страхования);

2) договор с территориальным фондом на финансирование обязательного медицинского страхования,

3) договоры с медицинскими учреждениями на оказание помощи населению.

Для осуществления своих задач страховая медицинская организация имеет право:

• свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи по договорам медицинского страхования;

• участвовать в аккредитации медицинских учреждений;

• устанавливать размер страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию;

• принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги;

• предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению или медицинскому работнику на материальное возмещение физического и морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.

Страховая медицинская организация обязана:

• осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе;

• заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по обязательному и добровольному медицинскому страхованию;

• с момента заключения договора выдавать страхователю или застрахованному страховые медицинские полисы;

• осуществлять возвратность части страховых взносов страхователю или застрахованному, если это предусмотрено договором медицинского страхования;

• контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора;

• защищать интересы застрахованных.

Страховые медицинские организации для обеспечения устойчивости страховой деятельности создают резервные фонды.

Страховые взносы устанавливаются как ставки платежей по обязательному медицинскому страхованию в размерах, обеспечивающих выполнение программ медицинского страхования и деятельность страховой медицинской организации.

Платежи на обязательное медицинское страхование неработающего населения осуществляют органы государственного управления всех уровней местной администрации за счет средств, предусматриваемых в соответствующих бюджетах при их формировании. При недостатке средств местного бюджета страховые взносы дотируются за счет соответствующих бюджетов в порядке, установленном Правительством РФ.

Страховой тариф взносов на обязательное медицинское страхование для предприятий, организаций, учреждений и иных хозяйствующих субъектов независимо от форм собственности устанавливается в процентах по отношению к начисленной оплате труда по всем основаниям в соответствии с инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей), утвержденной Правительством РФ 11.10.93 г.

От оплаты взносов на обязательное медицинское страхование освобождаются общественные организации инвалидов, находящиеся в собственности этих организаций предприятия, объединения и учреждения, созданные для осуществления их уставных целей.

Добровольное медицинское страхование осуществляется за счет прибыли (доходов) предприятий и личных средств граждан путем заключения договора. Размеры страховых взносов на добровольное медицинское страхование устанавливаются по соглашению сторон. На страховые медицинские организации распространяется действующее на территории РФ законодательство по налогообложению.

ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ В СИСТЕМЕ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

В системе медицинского страхования Российской Федерации медицинскую помощь оказывают медицинские учреждения с любой формой собственности, аккредитованные в установленном порядке. Они являются самостоятельно хозяйствующими субъектами, строят свою деятельность на основе договоров со страховыми медицинскими организациями.

По соответствующим лицензиям медицинские учреждения реализуют программы добровольного медицинского страхования без ущерба для программ обязательного медицинского страхования. При условии выполнения программ медицинского страхования медицинские учреждения имеют право оказывать медицинскую помощь и вне системы медицинского страхования.

Медицинские учреждения в системе медицинского страхования имеют право на выдачу документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность застрахованных.

Медицинское учреждение имеет право заключать договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по медицинскому страхованию. Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) — это соглашение, по которому медицинское учреждение обязуется предоставлять застрахованному контингенту медицинскую помощь определенного объема и качества.

Взаимоотношения сторон в процессе добровольного медицинского страхования показаны на рисунке.

Тарифы на медицинские услуги в системе медицинского страхования при обязательном страховании определяются соглашением между страховыми медицинскими организациями, органами государственного управления всех уровней, местной администрацией и профессиональными медицинскими ассоциациями. Тарифы должны обеспечивать рентабельность медицинских учреждений и современный уровень медицинской помощи.

Тарифы на медицинские и иные услуги при добровольном медицинском страховании устанавливаются по соглашению страховой медицинской организацией и предприятием, организацией, учреждением или лицом, предоставляющим эти услуги.

Доходы от деятельности медицинских учреждений при выполнении программ обязательного медицинского страхования налогами не облагаются.

Рис. Схема взаимоотношений субъектов добровольного медицинского страхования

СПЕЦИФИКА МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН, ВЫЕЗЖАЮЩИХ ЗА РУБЕЖ

Под страхованием граждан, выезжающих за рубеж, подразумевается добровольное медицинское страхование на случай внезапного заболевания, телесного повреждения в результате несчастного случая или смерти, наступившей во время пребывания за границей.

Медицинское страхование лиц, выезжающих за рубеж, получило широкое распространение, поскольку ряд стран: США, Германия, Франция и др. — не выдают визы туристам, не имеющим страхового полиса, оплачивающего услуги медицинской помощи, — ассистанса.

Ассистанс (с франц. assistance) как вид страхования получил распространение в конце 50-х — начале 60-х гг.

Главная цель ассистанса — немедленное оказание клиенту медицинской, технической и моральной помощи. Среди множества полисов, оплачивающих разнообразные услуги, наибольшее распространение получил полис, предоставляющий услуги медицинского ассистанса. Полис гарантирует оплату расходов на лечение, на госпитализацию, затраты на медицинские услуги, а также затраты на лекарства.

Страховые компании за рубежом предлагают комбинированный полис, по которому предоставляются услуги так называемого «суперассистанса». В него входят не только медицинские услуги, но и услуги на случай поломки автомобиля, по репатриации и возвращению к месту жительства пострадавшего, страхование багажа и т.д.

На российском рынке сейчас предлагаются страховые полисы, разработанные отечественными страховыми компаниями совместно с западными партнерами из числа надежных (Швейцарская компания «Elvia», французская — «SOS Assistanse» и др.).

Следует помнить, что полис не предоставляет услуги по целенаправленному лечению за границей (хронические заболевания, профилактические мероприятия, операции). Исключением является оказание экстренной стоматологической помощи, и то в результате несчастного случая, при проведении медицинского страхования страховые компании обычно устанавливают лимит своей ответственности, т. е. максимальную страховую сумму, которую страховая компания должна будет выплатить за рубежом. Посольства таких стран как Германия, Франция признают только страховые полисы с лимитом ответственности не меньше 30-50 тыс. долл. США.

Стоимость полиса на страхование медицинских расходов зависит от лимита ответственности (страховой суммы), а также и от срока поездки. Все страховые компании практикуют скидки для туристических групп, детей от 5 до 16 лет и др. Однако стоимость полиса для лиц старше 60 лет увеличивается в 1,5 — 3 раза. В полисах предусматриваются Различные франшизы от 20 до 200 долл. США в зависимости от лимитов ответственности и страны поездки.

Blog

Методические принципы расчета страховой премии

Содержание