Наказ Державної інспекції з контролю якості лікарських засобів Міністерства охорони здоров'я України від 21 вересня 2010 року n 340 Зареєстровано в Міністерстві юстиції України
| Вид материала | Документы |
СодержаниеЖУРНАЛ обліку заяв та виданих ліцензій ЗАЯВА про видачу копії ліцензії ЗАЯВА на переоформлення ліцензії ЗАЯВАпро видачу дубліката ліцензії |
- Наказ Міністерства охорони навколишнього природного середовища та ядерної безпеки України, 622.41kb.
- Наказ Міністерства охорони здоров'я України, Міністерства праці та соціальної політики, 1434.93kb.
- Наказ Міністерства економіки України від 14 вересня 2007 року n 302 Зареєстровано, 65.89kb.
- Міністерство внутрішніх справ україни наказ від 25 листопада 2003 року № 1433 Про організацію, 1186.54kb.
- Міністерство охорони здоров'я україни наказ від 31 грудня 2003 року №637 Про затвердження, 21.95kb.
- Про внесення змін до Правил митного контролю та митного оформлення транспортних засобів,, 551.81kb.
- Контактна інформація що до посадових осіб Державної інспекції з контролю якості лікарських, 23.48kb.
- Наказ Міністерства України з питань надзвичайних ситуацій від 19 жовтня 2004 року, 3339.59kb.
- Про затвердження Типової програми підготовки та підвищення кваліфікації фахівців Наказ, 429.88kb.
- Міністерство охорони здоров'я україни нака, 1248.35kb.
ОПИС N _____
документів, що додаються до заяви на одержання ліцензії
| на провадження _______________________________________________________________________ (вид діяльності) від ___________________________________________________________________________________ (назва суб'єкта господарювання) Дата і номер реєстрації заяви "___"____________ 20__ року N ______ |
| N з/п | Найменування документа | Кількість аркушів у документі | Відмітка про наявність документів (наявні, відсутні) | Примітки |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| Прийняв ______________________ документів _____________________________________________ (цифрами і словами) (підпис відповідальної особи) (П. І. Б.) Дата "___"____________ 20__ року Копію опису отримав ______________ ____________________________________________________ (підпис, П. І. Б. представника суб'єкта господарювання) Дата "___"____________ 20__ року |
| Відмітка про дату прийняття документів, що підтверджують унесення заявником плати за видачу ліцензії Дата "___"____________ 20__ року | _____________________________________ (підпис відповідальної особи) (П. І. Б.) |
| Додаток 3 до Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з виробництва лікарських засобів, оптової, роздрібної торгівлі лікарськими засобами |
ЖУРНАЛ
обліку заяв та виданих ліцензій
| на провадження ______________________________________________________________________________________________________ (вид діяльності, на який видається ліцензія) |
| N з/п | Дата надход- ження заяви про видачу ліцензії, її копії, дублі- ката, на пере- оформ- лення (реєстра- ційний номер справи ліцен- зіата) | Відомості про заявника | Дата видачі ліцензії | Облі- кова серія і номер бланка ліцензії | Термін дії ліцензії | Відомості про прийняття рішення щодо видачі (відмови) ліцензії, її копії, дубліката, переоформлення, анулювання, визнання недійсною (номер, дата документа) | Прізвище заявника, якого ознайом- лено з Ліцен- зійними умовами провад- ження госпо- дарської діяльності, і розписка в отриманні ліцензії (копії) | Примітки | |||||||||
| наймену- вання юри- дичної особи або прізвище - для фізичної особи - підпри- ємця | місцезна- ходження, телефон | номер, дата свідоцтва про державну реєстрацію (або довідки про внесення до ЄДРПОУ), орган, що здійснив реєстрацію | ідентифі- каційний код за ЄДРПОУ - для юри- дичної особи; ідентифі- каційний номер фізичної особи - платника податків та інших обов'яз- кових платежів - для фізичної особи - підпри- ємця (за наявності) | органі- заційно- правова форма | видача (із зазначенням виду діяльності) | відмова | пере- офор- млення | анулю- вання, визнання недійсною | |||||||||
| ліцензії | копії | дублі- ката | | | | ||||||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Додаток 4 до Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з виробництва лікарських засобів, оптової, роздрібної торгівлі лікарськими засобами |
Орган ліцензування
ЗАЯВА
про видачу копії ліцензії
| ______________________________________________________________________________________ (найменування, ідентифікаційний код органу за ЄДРПОУ, який видав ліцензію) Заявник ______________________________________________________________________________ (найменування, місцезнаходження юридичної особи) ______________________________________________________________________________________ (прізвище, ім'я та по батькові керівника юридичної особи) ______________________________________________________________________________________ (прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи - підприємця, місце проживання) Номер телефону _______________________________________________________________________ Ідентифікаційний номер фізичної особи - платника податків та інших обов'язкових платежів (за наявності) ____________________________________________________________________________ Ідентифікаційний код юридичної особи за ЄДРПОУ _________________________________________ Вид господарської діяльності, на яку було видано ліцензію ____________________________________ ______________________________________________________________________________________ Дата видачі і номер ліцензії ______________________________________________________________ Строк дії ліцензії _______________________________________________________________________ Прошу видати копію ліцензії у зв'язку зі створенням нового(их) відокремленого(их) підрозділу(ів), а саме: |
| Назва відокремленого(их) підрозділу(ів) (аптечна база (склад), аптека, апт. пункт чи апт. кіоск із зазначенням аптеки, якій вони підпорядковуються) | Місце провадження діяльності (індекс, область, район, місто/смт/ село, вулиця, будинок та ін.) |
| | |
| | |
| Перелік документів, що підтверджують створення нового(их) відокремленого(их) підрозділу(ів) (додається): _____________________________________________________________________________________ | |||
| Підпис заявника ______________________ | ____________________________ (П. І. Б.) | ||
| "___"_____________20__ року. М. П. Дата і номер реєстрації заяви "___" ____________ 20__ року N ________ | |||
| __________________________ (посада особи, яка прийняла заяву) | ______________ (підпис) | _____________________ (прізвище) | |
| | | | |
| Додаток 5 до Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з виробництва лікарських засобів, оптової, роздрібної торгівлі лікарськими засобами |
Орган ліцензування
ЗАЯВА
на переоформлення ліцензії
| _____________________________________________________________________________________ (найменування, ідентифікаційний код органу за ЄДРПОУ, який видав ліцензію) Заявник ______________________________________________________________________________ (найменування, місцезнаходження юридичної особи) _____________________________________________________________________________________ (прізвище, ім'я та по батькові керівника юридичної особи) _____________________________________________________________________________________ (прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи - підприємця, місце проживання) Номер телефону _______________________________________________________________________ Ідентифікаційний номер фізичної особи - платника податків та інших обов'язкових платежів (за наявності) ____________________________________________________________________________ Ідентифікаційний код юридичної особи за ЄДРПОУ _________________________________________ Вид господарської діяльності, на яку було видано ліцензію ____________________________________ _____________________________________________________________________________________ Дата видачі і номер ліцензії ______________________________________________________________ Строк дії ліцензії _______________________________________________________________________ Прошу переоформити ліцензію у зв'язку з __________________________________________________ (зазначити причини) _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ (у разі розширення виду діяльності зазначити назву структурного підрозділу та повну адресу місця провадження діяльності) Перелік документів, що підтверджують зміни (додається): _____________________________________________________________________________________ | |||
| Підпис заявника ________________________ (підпис) | ____________________________ (П. І. Б.) | ||
| "___"_____________ 20__ року. М. П. Дата і номер реєстрації заяви "___" ____________ 20__ року N ________ | |||
| _________________________ (посада особи, яка прийняла заяву) | ___________ (підпис) | ______________ (прізвище) | |
| | | | |
| Додаток 6 до Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з виробництва лікарських засобів, оптової, роздрібної торгівлі лікарськими засобами |
Орган ліцензування
ЗАЯВА
про видачу дубліката ліцензії
| _____________________________________________________________________________________ (найменування, ідентифікаційний код органу за ЄДРПОУ, який видав ліцензію) Заявник ______________________________________________________________________________ (найменування, місцезнаходження юридичної особи) _____________________________________________________________________________________ (прізвище, ім'я та по батькові керівника юридичної особи) _____________________________________________________________________________________ (прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи - підприємця, місце проживання) Ідентифікаційний номер фізичної особи - платника податків та інших обов'язкових платежів (за наявності) ____________________________________________________________________________ Ідентифікаційний код юридичної особи за ЄДРПОУ _________________________________________ Вид господарської діяльності, на яку було видано ліцензію ____________________________________ _____________________________________________________________________________________ Дата видачі і номер ліцензії ______________________________________________________________ Строк дії ліцензії _______________________________________________________________________ Прошу видати дублікат ліцензії у зв'язку з __________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ (зазначити причину: втрата або пошкодження ліцензії) _____________________________________________________________________________________ До заяви додаються: ___________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ (вказати: документ, що підтверджує внесення _____________________________________________________________________________________ плати за видачу дубліката ліцензії, не придатна для користування ліцензія) | |||
| Підпис заявника ________________ | ____________________________ (П. І. Б.) | ||
| "___"___________ 20__ року. М. П. Дата і номер реєстрації заяви "___" __________ 20__ року N ________ | |||
| ___________________________ (посада особи, яка прийняла заяву) | ___________ (підпис) | _____________________ (прізвище) | |
| | | | |