Ялом И. Я 51 Экзистенциальная психотерапия/Пер, с англ. Т. С. Драбкиной

Вид материала

Подобный материал:

1 ... 34 35 36 37 38 39 40 41 ... 55

подлинных желаний, должен определить для себя какую-то направленность, занять позицию,

выбрать, сказать чему-то "да", а чему-то "нет". Воля присутствует также в любых отношениях

терапевт-пациент. Хотя Ранк преувеличивал проблему, рассматривая терапию как "поединок

двух воль", он внес значительный вклад тем, что привлек внимание к этому важному аспекту

терапевтического процесса. Некоторые пациенты и терапевты действительно "сплетаются

рогами" в борьбе за доминирование, и в этих случаях акцент Ранка справедлив. Сопротивление

или упрямство со стороны пациента не всегда является препятствием для терапии, и его не

обязательно детально анализировать. Ведь это, заявляет Ранк, позиция, которую занимает

пациент; принимая и подкрепляя эту позицию, терапевт может способствовать развитию

способности пациента желать, не испытывая при этом чувства вины.

Одним из главных препятствий в принятии терапевтом теории воли является ошибочное

мнение, что "воля" синонимична "силе воли". Но, как свидетельствует фарберовская концепция

"двух родов", в проявлении воли содержится много большее, чем сознательная, "скрежещущая

зубами" решимость. Как будет обсуждаться ниже, на самом деле всестороннее рассмотрение

смысла и корней "волеизъявления" приводит нас к глубочайшим бессознательным проблемам.

Но даже бессознательное волеизъявление не бывает без решимости и обязательства. Изменение

без усилий невозможно; пациент должен приводить себя на терапию, должен платить деньги,

должен нести бремя ответственности, должен переживать конфликт и тревогу, которые

неизбежно сопровождают терапевтическую работу. Короче говоря, транспортное средство

терапии не имеет гладкой, бесшумной коробки передач; требуется усилие, а воля является

"спусковым крючком усилия".

Концепция воли настолько широка и громоздка, что в целом о ней можно сделать

только обобщенные, тривиальные комментарии. Чтобы говорить о воле клинически полезным

образом, я должен рассмотреть составляющие ее части по отдельности. В философском

трактате Ханны Арендт о воле приводится естественное разделение:

"[Есть] два абсолютно разных пути понимания способности воли: с одной

стороны, как способность выбора между объектами и целями, liberum arbitrium,

действующую в качестве арбитра между данными целями и свободно взвешивающую

средства их достижения; и с другой стороны, как нашу "способность спонтанно начинать

последовательность действий во времени" (Кант), или, по Августину, "initium ut esset

liomo creatus est", способность человека к начинанию, основанную на том, что он сам -

начало".

Эти два способа понимания воли - как способность "спонтанно начинать

последовательность действий во времени" и как способность выбора между данными целями и

выбора средств их достижения - имеют очевидные и важные клинические корреляты. Мы

инициируем через желание, а затем развиваем через выбор.

Цель клинициста - изменение (действие); ответственное действие начинается с

желания. Человек только тогда может действовать для себя, когда имеет доступ к своим

желаниям. Если он испытывает недостаток в этом доступе, он не может проецировать в

будущее, и ответственный волевой акт умирает при рождении. Как только желание становится

явным, оно запускает процесс волезъявления, в конце концов трансформирующийся в действие.

Как мы назовем этот процесс трансформации? Между желанием и действием должно стоять

обязательство: мы как бы "заносим в свой внутренний протокол свое стремление сделать то-

то". На мой взгляд, наиболее удачные термины - "решение" или "выбор"*; последний

используется и клиницистами, и представителями социальных наук. Принять решение

означает, что последует действие. Если действие не следует, значит, никакого подлинного

решения не было принято. Если желание возникает без действия, значит, не было никакого

истинного проявления воли. (Если действие возникает без желания, то "волеизъявления" также

нет, а есть только импульсивная деятельность.)

На любой из этих фаз проявления воли - желания и решения - могут возникать

различные нарушения, каждое со своей клинической картиной, требующее своего

терапевтического подхода.

Желание

- Что мне делать? Что мне делать?

- Что мешает тебе делать то, что ты хочешь делать9

- Но я не знаю, что я хочу' Если бы я знал, я не был бы здесь'

Сколь часто терапевт участвует в подобных обменах репликами? Как часто терапевтам

встречаются пациенты, которые знают, что им следует делать, что им нужно делать и что они

должны делать, но не имеют переживания того, что они хотят делать? Работа с индивидами,

неспособными желать, - чрезвычайно фрустрирующий опыт, и мало кто из терапевтов не был

готов, подобно Мэю, воскликнуть:

"Неужели вы никогда ничего не хотели?" Индивид с блокированными желаниями имеет

огромные социальные трудности. Другим тоже хочется кричать на таких людей. У них нет

мнений, нет склонностей, нет собственных требований. Такой человек паразитирует на

желаниях других, а тем в конце концов надоедает это, их изматывает и утомляет

необходимость снабжать его своими желаниями и своим воображением.

"Неспособность" желать - это слишком сильно сказано. Чаще индивид не доверяет

своим желаниям или подавляет их. Многие люди, в попытке выглядеть сильными, решают, что

лучше вообще не хотеть;

--------------------------------------------

*Я буду использовать термины "решение" и "выбор" попеременно Они синонимичны,

но каждый берет начало из своей традиции, "выбор" - это преимущественно философский

термин, "решение" - преимущественно социально-психологический термин. Их попеременное

использование согласуется с моим стремлением объединить эти дисциплины в данной

дискуссии.

--------------------------------------------

желание делает человека уязвимым или разоблачает его: "Если я никогда не буду

желать, я никогда не буду слабым". Другие, деморализованные, делают себя

нечувствительными к собственному внутреннему опыту: "Если я никогда не буду желать, я

больше никогда не буду разочарован или отвергнут". Иные скрывают свои желания от

собственного взора в инфантильной надежде, что некий вечный попечитель сможет прочесть

их желания вместо них. Есть что-то бесконечно успокоительное в вере в то, что кто-то другой

удовлетворит наши невыраженные желания. Есть люди, настолько боящиеся быть

оставленными своими попечителями, что подавляют всякое прямое выражение личного

желания. Они не позволяют себе желать, как если бы их желания раздражали других, угрожали

им или отталкивали их.

Неспособность чувствовать

Неспособность желать или переживать свои желания не получила широкого и явного

обсуждения в клинической литературе. Обычно это свойство воспринимается как составной

компонент глобального нарушения - неспособности чувствовать. Психотерапевт часто

сталкивается с пациентами, которые выглядят неспособными чувствовать или выражать свои

чувства словами. Они неспособны различать разные аффекты, и возникает впечатление, что

такие пациенты одинаково переживают радость, гнев, печаль, беспокойство и т.п. Они не в

состоянии локализовать чувства внутри своего тела и особенно поражают недостатком

фантазий, относящихся к внутренним влечениям и аффектам. В 1967 г. Питер Сайфенос (Peter

Sifenos) предложил для обозначения этой клинической картины термин "алекситимия" (от

греческого выражения, означающего "нет слов для чувств"); и с тех пор появилась огромная

масса литературы об алекситимичных пациентах. Особенно вероятна алекситимичность у

психосоматических пациентов, хотя встречается много алекситимичных индивидов и с другими

клиническими картинами.

Выражение аффекта всегда считалось важной частью психотерапии. В 1895 г. Фрейд в

"Исследованиях истерии" впервые постулировал, что причиной истерии является наличие

какого-то сильного аффекта (возникшего, например, в результате травматического инцидента)

у индивида". В отличие от большинства сильных эмоциональных реакций, находящих выход

через "нормальный процесс израсходования в отреагировании", этот аффект сохраняется и

вытесняется в бессознательное. Как только это происходит, "принцип постоянства"* ока-

____________________________________________

*То есть потребность организма сохранять постоянный уровень напряжения.

____________________________________________

зывается нарушен: уровень внутрицеребрального возбуждения повышается, и индивид,

чтобы восстановить равновесие, развивает симптом, символически предоставляющий выход

напряжению. Таким образом, психиатрическая симптоматика порождается "задавленным

аффектом", и психиатрическое лечение должно состоять в высвобождении этого заточенного

аффекта и создании для него возможности войти в сознание и быть разряженным через

катарсис.

Хотя это была первая фрейдовская формулировка терапевтического механизма и он

быстро понял, что катарсис как таковой является недостаточным средством терапии, его

формулировка настолько прекрасна в своей простоте, что сохранилась на десятилетия. Этой

точке зрения, воплощенной в бесчисленных голливудских фильмах, никак не откажешь в

популярности. Современный же взгляд состоит в том, что, хотя катарсис сам по себе не

производит изменения, он играет необходимую роль в терапевтическом процессе. Нет никаких

сомнений в том, что данная позиция подтверждена значительным числом исследований.

Например, мы с коллегами исследовали ряд пациентов, имевших весьма успешные результаты

психотерапии. Для того чтобы выявить эффективные терапевтические механизмы, мы

разработали список из шестидесяти пунктов (см. главу 6) и попросили пациентов

проранжировать их в порядке значимости каждого пункта для их личного изменения. Пункты,

связанные с катарсисом, оказались в среднем на втором и четвертом месте из шестидесяти.

Совсем недавно происходил бурный рост новых видов терапии (например, гештальт-

терапия, терапия интенсивного чувствования, "имплозивная терапия", биоэнергетика*",

эмоциональный поток, психодрама, терапия первого крика*), которые сходны между собой по

значимости, придаваемой ими сознаванию и выражению чувств. Хотя каждый из этих

терапевтических подходов выдвигает собственное обоснование для данного акцента, некоторые

важные позиции для них, по-моему, являются общими. Согласно каждому из них, сознавание и

выражение чувств полезно для индивида в двух базисных аспектах: оно облегчает

межличностные отношения и развивает способность человека желать.

Чувствование и межличностные отношения

Роль выражения аффекта в межличностных отношениях самоочевидна. У

алекситимичного индивида возникают значительные проблемы в отношениях. Другие никогда

нс знают, что такой человек чувствует: он производит впечатление лишенного спонтанности,

безжизнемного, тяжеловесного, вялого и скучного. Окружающие чувствуют себя

обремененными тем, что вынуждены порождать все аффекты в отношениях с ним, и начинают

задаваться вопросом, действительно ли они любимы этим скованным человеком. Движению

такого блокированного индивида настолько нарочиты и не спонтанны, что кажутся натянутыми

и ненастоящими. Нет игры, нет веселья, есть только неуклюжее, тяжеловесное наблюдение за

самим собой К тому, кто не чувствует, не тянутся другие, он существует в состоянии

одиночества, отрезанный не только от собственных чувств, но н от чувств других людей.

Чувствование и желание

Способность человека желать автоматически активизируется, когда ему помогают

чувствовать. Если желания человека основываются на чем-то ином, чем чувства, - например,

на рациональном размышлении или нравственных императивах, - это уже не желания, а

"долженствования" или "необходимости", и человек оказывается заблокирован от

коммуникации со своим реальным "я".

Один пациент в терапевтической группе оказался неспособным понять другую

пациентку, огорченную из-за того, что ее терапевт уезжал в отпуск на месяц. "Стоит ли

расстраиваться, если вы ничего не можете поделать с этим" Иными словами, он поставил

чувства и желания в подчиненное положение по отношению к утилитарной цели и в результате

сказал. "Если от этого не происходит ничего полезного, зачем желать и зачем чувствовать?"

Индивид такого типа действует и имеет внутреннее ощущение руководства, но 'он не желает

Его желания возникают извне, а не изнутри. Его внутреннее состояние желания или

чувствования определяется обусловленными внешней средой нуждами и предписаниями

рациональности, наблюдателю та кой индивид может казаться механическим, предсказуемым и

безжизненным.

Другой индивидуум - подобные люди особенно заметны в терапевтической группе -

пытается установить, что ему следует чувствовать или желать, исходя из того, чего хочет

другой, а затем потакая этому другому Эти индивиды не спонтанны, их поведение чрезвычайно

предсказуемо, и, следовательно, они неизбежно надоедают другим

Желание - это больше, чем мысль или бесцельное воображение Желание содержит

аффект и компонент силы Если аффект блокирован, человек не может испытывать собственные

желания, и весь процесс волеизъявления сходит на нет. Нигде не найти такого захватывающего

описания человека, который не мог ни действовать, ни желать, потому что не мог добраться до

своих чувств, как в "Возрасте разума" Сартра.

"Он закрыл газету и начал читать сообщение специального корреспондента на

первой странице. Уже насчитали пятьдесят погибших и триста раненых, но это не все,

конечно, есть трупы под обломками. ...Во Франции в то утро тысячи людей не могли

читать свою обычную газету без ощущения комка гнева, поднимающегося в горле, тысячи

людей, которые сжимали кулаки и бормотали "Свинья'" Матье сжал кулаки и пробормотал.

"Свинья!" и почувствовал себя еще более виноватым. Если бы он мог обнаружить в себе

хотя бы незначительную эмоцию, но по-настоящему живую, сознающую свои границы. Но

нет он был пуст, он был лицом к лицу с безбрежным, отчаянным гневом, он видел его и

почти мог коснуться Но гнев был инертен - если ему суждено жить и находить

выражение и страдание, Матье должен отдать ему свое тело Это был гнев других людей

"Свинья'" Он сжал кулаки, заходил широкими шагами, но ничего не произошло, гнев

оставался для него внешним. ...Что-то было на пороге существования, боязливый рассвет

гнева. Наконец-то' Но гнев истощился и изнемог, и Матье остался в одиночестве, идущий

ритмичной и пристойной походкой человека в похоронной процессии в Париже. .. Он

вытер лоб носовым платком, он подумал 'Невозможно силой вызвать у себя более

глубокие чувства'. Где-то там было трагическое и тревожное состояние дел, которое

должно вызывать у человека глубочайшие эмоции. 'Бесполезно, ничего не получится..."'

Чувство является предпосылкой желания, но не идентично ему. Человек может

чувствовать, не желая и вследствие этого не проявляя волю. Некоторые из наиболее известных

"лишенных желаний" персонажей современной литературы - например, Мерсо из

"Постороннего" Альбера Камю и Мишель из "Безнравственного" Андре Жида - были

проницательными сенсуалистами, но изолированными от собственных желаний, особенно от

желаний в сфере межличностных отношений. Их действия были импульсивно взрывными и в

конечном счете глубоко деструктивными для других и для них самих.

Блокирование аффекта и психотерапия

Психотерапия пациентов с блокированным аффектом (то есть с блокированным

чувством) медленна и трудоемка. Самое главное - терапевт должен проявлять настойчивость.

Раз за разом ему придется спрашивать: "Что вы чувствуете?"; "Чего вы хотите?" Снова и снова

ему нужно обращаться к исследованию источника и природы блока и подавленных чувств.

Блокада очевидна даже для нетренированного взгляда, поэтому легко напрашивается вывод:

если бы только можно было ее разрушить, если бы только можно было взорвать плотину,

сдерживающую аффект пациента, - здоровье и целостность потоком хлынули бы через

пролом. Поэтому многие терапевты в поисках прорыва при терапии пациентов с

блокированным аффектом используют некоторые новые техники: гештальт, психодраму,

биоэнергетику и генерирующую аффект технику встреч.

Работает ли стратегия прорыва? Может ли терапевт взрывом проложить путь через

систему защит пациента с блокированным аффектом и позволить выйти прегражденным

эмоциям? Мы с коллегами пытались проверить это в исследовательском проекте, изучая

тридцать пять пациентов, находящихся в средней фазе долгосрочной психотерапии (многие из

них имели блокированный аффект и увязли в терапии), и пытаясь определить, позволяет ли

опыт пробуждения аффекта существенно изменить последующий курс индивидуальной

терапии" Мы отправляли каждого из этих пациентов на уик-энд в одну из трех разных групп

для приобретения опыта. В двух группах использовались пробуждающие аффект техники

интенсивной встречи и гештальт-техники, а третья - группа медитации и сознавания тела -

служила контрольной группой эксперимента, поскольку в ней не было ни пробуждения

аффекта, ни межличностного взаимодействия. Оказалось, что, хотя в течение проведенных в

группе выходных у многих пациентов произошли мощные эмоциональные прорывы, они не

сохранились надолго, и ощутимый эффект на последующем курсе индивидуальной терапии

отсутствовал.

Таким образом, хотя и важно создавать аффект в терапии, нет данных в пользу того, что

быстрый интенсивный аффект сам по себе терапевтичен. Как бы мы ни хотели иного,

психотерапия - это "циклотерапия", то есть долгий, трудно продвигающийся процесс, с

неоднократной проработкой одних и тех же проблем в терапевтической среде, с

повторяющимся пересмотром жизненных паттернов пациента. Если прорыв аффекта не

является эффективной терапевтической моделью, нельзя считать ею и противоположный

подход - стерильный, чрезмерно интеллектуализированный, чрезвычайно рациональный

подход к терапии. Аффективная вовлеченность - Франц Александер называл ее

"коррективным эмоциональным опытом"72 - это необходимый компонент успешной терапии.

Хотя многие первые терапевты (такие, как Шандор Ференци, Отто Ранк, Вильгельм Райх и.

Юлиус Морено) признавали необходимость аффективной вовлеченности и вводили техники,

направленные на то, чтобы сделать терапевтическую встречу более реальной и аффективно

нагруженной, заслуга разработки подхода, нацеленного на усиление сознавания аффекта

индивидом, принадлежит прежде всего Фрицу Перлзу.

Фриц Перлз. "Потеряйте голову и подойдите к чувствам ". Перлз упрямо

сосредоточивался на осознании. Его терапия - это "терапия переживанием, а не вербальная

или интерпретативная терапия". Он работал только в настоящем времени, потому что считал,

что невротики и так слишком много живут в прошлом:

" Гештальт-терапия - это терапия "здесь и сейчас", в которой мы предлагаем

пациенту во время сессии обратить все свое внимание на то, что он делает в настоящем, в

ходе сессии- именно здесь и сейчас, ... осознать свои жесты, свое дыхание, свои эмоции

и свою мимику, так же как и свои настоятельные мысли".

Перлз часто начинал с сознавания сенсорных и кинестетических впечатлений.

Например, если пациент жаловался на головную боль, Перлз мог предложить пациенту

сосредоточиваться на головной боли, пока тот не обнаруживал, что она связана с

сокращениями лицевых мышц. Затем Перлз мог предлагать ему усиливать сокращения и на

каждом шаге говорить о том, что он осознает. Постепенно пациента вели от кинестетического

ощущения к аффекту. Например, пациентка так описывала свое лицо: "Это как если бы я

кривила лицо, чтобы заплакать". В этот момент терапевт мог поощрить аффект вопросом: "Вам

хотелось бы сейчас плакать?"

Перлз начинал с осознания и постепенно продвигался к "желанию".

"Я убежден, что только техника сознавания может дать значимые терапевтические

Blog

Ялом И. Я 51 Экзистенциальная психотерапия/Пер, с англ. Т. С. Драбкиной