Ялом И. Я 51 Экзистенциальная психотерапия/Пер, с англ. Т. С. Драбкиной

Вид материала

Подобный материал:

1 ... 24 25 26 27 28 29 30 31 ... 55

испытывает желание и принимает решение, неизменно сталкивается с ответственностью.

Центральный тезис этой главы состоит в том, что каждый сам творит себя, центральная тема

следующей - испытывание желаний и принятие решений есть составляющие элементы

творения. Как часто говорил Сартр, жизнь индивида конституируется его выборами. Индивид

собственной волей приходит к существованию в виде того, что он есть. Если человек

испытывает ужас перед сознанием самоконституирования (и перед сопутствующим сознанием

отсутствия почвы), то он может избегать проявления воли - например, делая себя

нечувствительным к своим желаниям или чувствам, отказываясь от выбора или перекладывая

выбор на других людей, институты или внешние события. Эти механизмы избегания

ответственности путем отрицания воли будут обсуждаться в главе 7.

Принятие ответственности и психотерапия

Первый Шаг терапевга, напранпенный на то, чтобы помочь принятию ответственности

пациентом, состоит не в применении той или иной техники, а в установлении собственной

позиции, на которой будет основан последующий выбор техник. Терапевт всегда должен

действовать исходя из тезиса, что пациент сам сотворил собственное неблагополучие. Не по

случайности, не из-за злой судьбы и не из-за генов пациент одинок и изолирован, страдает

бессонницей, с ним постоянно плохо обращаются. Терапевт должен выявить роль данного

конкретного пациента в его собственной дилемме и найти способы донести это знание до

пациента. Пока человек не осознал, что сам сотворил собственную дисфорию, мотивация к

изменениям отсутствует. Пока мы продолжаем верить, что причиной нашего неблагополучия

являются другие, или невезение, или не удовлетворяющая работа - короче говоря, нечто вне

нас, - зачем нам вкладывать энергию в личностное изменение? При такой убежденности

стратегия действий, очевидно, должна быть не терапевтическая, а "активистская" -

направленная на изменение собственной среды.

Готовность к принятию ответственности у разных пациентов очень различна. Для

некоторых пациентов это чрезвычайно трудно и составляет основной груз терапевтической

задачи: после принятия ими ответственности терапевтическое изменение наступает почти

автоматически и без дальнейших усилий. Другие признают свою ответственность быстрее, но

застревают, и не раз, на других стадиях терапии. Обычно сознание ответственности не растет

равномерно единым фронтом: человек может принимать ее в одних вопросах и отрицать в

других.

Идентификация и установка метки

Терапевт прежде всего должен проявить внимание к теме - определить ситуации и

методы избегания ответственности и донести это знание до пациента. В зависимости от

предпочитаемого стиля, терапевты используют огромный спектр техник, фокусирующих

внимание пациента на ответственности. Вспомним нескольких примеров из начала части II.

Терапевт, отвечающий на оправдание пациенткой своего поведения ("Это было не намеренно.

Я сделала это бессознательно") вопросом "Чье это бессознательное?", подталкивает ее к

сознаванию ответственности. Так же, как терапевт, предлагающий пациенту "присвоить" то,

что с ним случается (не "он пристает ко мне", а "я позволяю ему ко мне приставать"). "He-

могущий" колокольчик, призывающий участников группы поменять "не могу" на "не буду", -

прием, который должен способствовать пробуждению ответственности. Пока человек верит в

"нс могу", он не сознает свой активный вклад в собственную ситуацию. Пациентке,

получившей инструкцию говорить: "Я не изменюсь, мама, пока не изменится твое обращение

со мной в то время, когда мне было десять лет!", по сути, предлагается подумать над своим

отказом (а нс неспособностью) меняться. Более того, ей предъявляется абсурдность ее

ситуации, так же как и ее трагического и бесплодного принесения своей жизни на алтарь

злопамятности.

Вера Гач и Морис Тсмерлин (Vera Gatch & Maurice Temerlin) изучали аудиозаписи

психотерапевтических сессий и собрали коллекцию конфронтирующих (иногда без

достаточной чуткости) интервенций, направленных на рост сознания ответственности:

"Когда один мужчина горько и пассивно жаловался, что его жена отказывается от

сексуального контакта с ним, терапевт прояснил скрытый выбор замечанием: 'Вам

должно нравиться в ней это, вы ведь так долго женаты'. Домохозяйка сетовала: 'Я не могу

справиться со своим ребенком, все. что он делает - сидит и смотрит целый день

телевизор'. Терапевт сделал скрытый выбор явным с помощью следующего замечания: 'А

вы слишком малы и беспомощны, чтобы выключить телевизор'. Импульсивный,

склонный к навязчивостям мужчина кричал: 'Остановите меня, я боюсь, что покончу с

собой!' Терапевт сказал: 'Я должен остановить вас? Если вы действительно хотите

покончить с собой - по-настоящему умереть, - никто не может вас остановить, кроме

вас самого'. Один терапевт в разговоре с мужчиной пассивного, орально-зависимого

склада, который полагал, что жизнь ему не мила, потому что он страдает от безответной

любви женщины старше его, начал петь: 'Бедный маленький ягненок, который

заблудился'.

Общий принцип очевиден: в ответ на сетования пациента по поводу его жизненной

ситуации терапевт интересуется, каким образом пациент создал эту ситуацию.

Часто бывает полезно, чтобы терапевт держал в голове первоначальные жалобы

пациента и в подходящие моменты терапии соотносил их с позициями и поведением

последнего в терапии. Пусть, например, пациент обратился за терапией в связи с

переживаниями изоляции и одиночества. В процессе терапии он обсуждал свое чувство

превосходства, свое презрение и пренебрежение по отношению к другим. Его сопротивление

изменению этих позиций было велико - они эго-синтонны и упрямо отстаиваются. Терапевт

помог пациенту понять его ответственность за собственную неприятную ситуацию - всякий

раз, когда пациент говорил о своем презрении к другим, комментируя: "И вы одиноки".

Пациенту, который возмущается ограничениями, присутствующими в его жизни, нужно

помочь понять, какой вклад в эту ситуацию внес он сам, - например, предпочтя остаться в

браке, имея две работы, держа трех собак, обзаведясь английским садом и т.д. Обычно жизнь

становится настолько структурированной, что мы начинаем воспринимать это как данность,

как некое твердое обиталище, в котором мы должны существовать, а отнюдь не как

сплетенную нами самими паутину, которую можно сплести заново многими способами. Я

убежден, что именно поэтому Отто Уилл спросил своего скованного, страдающего

навязчивостями пациента: "Почему бы вам не сменить имя и не переехать в Калифорнию?" Он

энергично конфронтировал пациента с его свободой, с тем фактом, что он реально свободен

поменять структуру своей жизни - конституировать ее совершенно по-иному.

Разумеется, на это есть готовое возражение: "Существует много такого, что изменить

невозможно!" Человек должен зарабатывать на жизнь, должен быть отцом или матерью для

своих детей, должен выполнять свои моральные обязательства. Должен мириться со своими

ограничениями: паралитик не может ходить, малообеспеченный не имеет возможности уйти на

пенсию, у стареющей вдовы мало шансов выйти замуж и т.д. Этот аргумент -

фундаментальное возражение на тезис о свободе человека - появляется на любых стадиях

терапии и столь важен, что я подробно рассмотрю его ниже.

Хотя эти техники установки метки и акцентирования ответственности имеют свое место

в терапии, их эффективность ограничена. "Немогущие" колокольчики и лозунги типа

"Возьмите на себя ответственность за свою жизнь" или "Присвойте свои чувства" часто

останавливают внимание, но большинству пациентов одних призывов недостаточно, и

терапевту нужно использовать методы более глубокого действия. Наиболее мощные известные

в терапии методы включают анализ текущего ("здесь-и-сейчас") поведения клиента в терапии с

демонстрацией того, что в терапевтических условиях клиент микрокосмически воссоздает ту

же ситуацию, с которой имеет дело в жизни. Как я покажу далее, психотерапевтический

процесс действительно может быть специальным образом организован с целью фокусировки на

сознании ответственности у клиента.

Ответственность и "здесь-и-сейчас"

Попытки терапевта анализировать рассказ пациента, демонстрируя его ответственность

за жизненную ситуацию, нередко "теряются в песках". Например, пациентка вполголоса

скажет: "Все это замечательно. Ему хорошо сидеть здесь в комфортабельном кабинете и

говорить мне, что я сама себя в это загнала. Но он по-настоящему не знает, какая садистская

скотина мой муж" (или "какой у меня ужасный шеф", или "насколько действительно

непреодолима моя компульсивность", или "что такое на самом деле мир бизнеса", или еще

какая-нибудь из неограниченного количества непреодолимых проблем). Этому сопротивлению

нет пределов, поскольку, как знает каждый опытный психотерапевт, пациент отнюдь не

является объективным наблюдателем своих жизненных перипетии. Пациент может

использовать экстернализующие механизмы защиты или массу иных способов искажать факты

так, чтобы они соответствовали его ожиданиям. Поэтому лишь в редких случаях терапевт

может успешно стимулировать принятие ответственности, имея дело с пересказываемой

информацией.

Эффективность терапевта значительно возрастает, когда он работает с материалом,

манифестируемым в "здесь-и-сейчас" терапевтической ситуации. Сосредоточиваясь на

возникших в процессе терапии переживаниях, к которым он сам причастен, терапевт может

помочь пациенту в исследовании ответственности за проявляющееся "на глазах" поведение -

еще до того, как оно в результате действия защитных механизмов потеряло отчетливость и

доступность непосредственному наблюдению. Терапевтическое воздействие намного

усиливается, когда терапевт фокусируется на инциденте или аспекте поведения,

обнаруживающем очевидную близость с проблемой, приведшей пациента на терапию.

Случай пациентки Дорис может послужить клинической иллюстрацией. Она обратилась

за терапевтической помощью из-за тяжелой тревоги, сосредоточенной в основном вокруг

отношений с мужчинами. Основная проблема пациентки, согласно ее описанию, состояла в

том, что она вовлекается в отношения с мужчинами, которые плохо с ней обращаются*, и

потом нс может из этих отношений выпутаться. Она подвергалась абъюзу со стороны отца,

первого мужа, теперешнего мужа и длинной вереницы начальников. Рассказ Дорис о своей

проблеме был убедителен, и я был склонен сочувствовать ей в том, что злая судьба вновь и

вновь бросала ее в лапы тиранических подонков. Она в течение нескольких месяцев посещала

терапевтическую группу, когда у нее случился тяжелый приступ тревоги. Не в состоянии ждать

до следующей групповой сессии, она позвонила мне однажды утром с просьбой как можно

скорее провести индивидуальную встречу. С немалыми трудностями я перестроил свой день и

согласился принять ее в три часа дня сегодня же. Без двадцати три она позвонила и оставила

сообщение об отмене встречи. Несколько дней

*В смысле "abuse", ''абъки" - Прим переводчика

спустя, на групповой встрече, я спросил, что произошло. Она ответила, что тогда к

середине дня ей стало немного лучше, а поскольку мои правила были таковы, что я мог

индивидуально встретиться с участником группы лишь один раз в течение всего курса терапии,

она решила сберечь свой час до того времени, когда он понадобится ей еще больше.

Между тем я никогда не заявлял такого правила! Никогда бы я не отказался встретиться

с пациентом в чрезвычайной ситуации. Ни один из участников группы не слышал, чтобы я

делал подобное заявление. Но Дорис была убеждена, что я сказал ей это. Она сделала свой

выбор: стала вспоминать другие инциденты наших с ней отношений, причем очень

избирательно. Например, с удивительной четкостью она вспомнила единственное адресованное

ей раздраженное замечание, сделанное мною за предшествующие месяцы (о ее

монополистических тенденциях), и часто повторяла его в группе. Однако она забыла многие

мои позитивные поддерживающие замечания, которые я делал в последующее время.

Взаимодействие Дорис со мной в микрокосме "здесь-и-сейчас" репрезентировало ее

отношения с мужчинами и проясняло ее собственную роль (то есть ее ответственность) в

порождении ее жизненной ситуации. Она искаженно воспринимала меня, так же как и других

мужчин - всех нас она видела авторитарными и безразличными. Но из этого инцидента можно

было узнать еще кое-что. Я был сердит на Дорис за отмену встречи в последний момент, после

того как я приложил такие усилия и освободил для нее время. Меня также раздражало ее

упорное настаивание - несмотря на несогласие остальных семи членов группы - на том, что я

ввел "правило" единственной индивидуальной сессии. С некоторым трудом я умерил свое

раздражение и удержался на позиции терапевтической объективности, но теперь я легко мог

вообразить, как трудно иметь дело с Дорис во внетерапевтической реальной жизненной

ситуации.

Суть происшедшего заключалась в следующем: у Дорис были определенные

представления о мужчинах, ожидания их определенного поведения по отношению к ней. Эти

ожидания искажали се восприятие, и перцептивные искажения заставляли ее вести себя так,

что она вызывала то самое поведение, которого страшилась. Этот маневр,

"самоактуализирующееся пророчество", является распространенным: индивид ожидает, что

произойдет определенное событие, в результате ведет себя таким образом, чтобы это ожидание

исполнилось, и, наконец, передает осведомленность о своем поведении бессознательному.

Для терапии Дорис этот эпизод был решающим, потому что он глубоко высветил ее

базовую проблему. Если бы она поняла и приняла свою ответственность за то, как

взаимодействовала со мной, ей нужно было бы сделать еще лишь небольшой шаг, требующий

минимального обобщения, чтобы осознать свою ответственность за стиль отношений с

мужчинами в своей жизни. Я полагаю, что терапевту следует "ухватиться" за такой эпизод и

крепко за него держаться. Я открыто установил соответствующую метку и подчеркнул его

важность: "Дорис, я думаю, что произошедшее между вами и мной имеет исключительное

значение, потому что дает важный ключ к некоторым проблемам, существующим между вами и

мужчинами в вашей жизни". Если пациент еще не готов принять интерпретацию, повторите ее

позже, когда появятся дополнительные подтверждающие свидетельства или отношения между

терапевтом и пациентом станут более прочными.

Сознавание собственных чувств - важнейшее средство терапевта для идентификации

вклада пациента в его жизненные трудности. Примером может послужить случай одной

сорокавосьмилетней женщины, горько жаловавшейся на то, как с ней обращаются ее дети. Они

отвергали ее мнения, вели себя с ней бесцеремонно и в серьезных ситуациях адресовали свои

замечания отцу. Настроившись на свои чувства к ней, я отметил ноющие нотки ее голоса,

побуждавшие меня не принимать ее всерьез и обращаться с ней как с ребенком. Я поделился

своим ощущением с пациенткой, и это оказалось крайне полезным для нее, поскольку помогло

ей осознать свое инфантильное поведение во многих других ситуациях. Анализ наблюдаемого

"здесь-и-сейчас" (ее нытья) был крайне важен для разрешения загадки обращения с нею ее

детей. В конце концов, они лишь следовали ее собственной инструкции, обращаясь с ней

именно так, как она просила (невербально - посредством нытья, ссылок на свою слабость и

своей депрессивной беспомощности).

Избегание ответственности пациентом воспроизвелось не только в отношениях

пациент-терапевт, но также в общей позиции пациента по отношению к терапии. Пациент -

порой с молчаливого согласия терапевта - может удобно, пассивно и прочно угнездиться в

терапии, не ожидая, чтобы что-нибудь произошло, а если и ожидая - то чего-то, исходящего

от терапевта.

Если у терапевта есть ощущение, что пациент возложил на него тяжелое бремя, и

уверенность, что без его собственных усилий ничего полезного в течение сессии не

произойдет, - значит, он позволил пациенту переложить ношу ответственности с собственных

плеч на плечи терапевта. В терапии с этим можно работать различными способами.

Большинство терапевтов предпочитают рефлексию. Они могут высказать в порядке

комментария: возникает впечатление, что пациент стремится все "выгрузить" на терапевта, или

что терапевт не ощущает активного сотрудничества пациента в терапии. Или терапевт может

поделиться своим ощущением, что несет весь груз терапии.

Или, наконец, терапевт может счесть, что нет более сильного способа пробудить вялого

пациента к действию, чем просто спросить его:

"Почему вы пришли?"

На подобные терапевтические интервенции пациенты нередко отвечают одной из

типичных реакций сопротивления, центрирующихся на сюжете: "Я не знаю, что делать", или

"Если бы я знал(а), что мне делать, мне бы не понадобилось приходить сюда", или "Скажите

мне, что мне нужно делать". Пациент принимает облик беспомощности. В действительности, в

процессе настаивания на том, что он не знает, что ему делать, пациент уже получил много

явных и скрытых направляющих указаний от терапевта. Но при этом он не раскрывает свои

чувства; не может вспомнить свои сны (или слишком устает, чтобы их записывать, или

забывает положить бумагу и карандаш рядом с кроватью); предпочитает обсуждать

интеллектуальные проблемы или вовлекать терапевта в бесконечные дискуссии о том, как

работает терапия. Любому опытному психотерапевту известно, что проблема - не в незнании

пациента, что ему делать. Все эти гамбиты отражают одно: отказ пациента принимать

ответственность за изменение точно так же, как вне терапии он отказывается принимать

ответственность за жизненные неприятности.

Иллюстрацией к вышесказанному может служить случай с Рут, пациенткой

терапевтической группы. Она избегала ответственности во всех сферах жизни. Она была

отчаянно одинока: не имела близких подруг, а все ее отношения с мужчинами разрушались,

потому что ее потребность в зависимости оказывалась слишком велика для ее партнеров. Более

трех лет индивидуальной терапии не дали эффекта. Индивидуальный терапевт Рут говорил об

ощущении "свинцовой тяжести" от нее в терапии: она не давала никакого материала, кроме

цикличных раздумий о своих проблемах с мужчинами, никаких фантазий, никаких данных по

переносу и за три года - ни единого сна. В отчаянии индивидуальный терапевт рекомендовал

ей терапевтическую группу. Но и в группе Рут воспроизвела свою позицию беспомощности и

пассивности. В течение шести месяцев она не работала в группе и никак не продвинулась.

На одной встрече, имевшей для нее решающее значение, она принялась оплакивать тот

факт, что группа ей не помогает, и заявила, что у нее есть сомнения: правильная ли это группа

и правильная ли терапия для нее?

Терапевт'. Рут, ты делаешь здесь то же самое, что вне группы. Ты ждешь, чтобы что-то

произошло. Как группа может быть полезна тебе, если ты ее не используешь?

Рут: Я не знаю, что делать. Я прихожу сюда каждую неделю, и ничего не происходит.

Я ничего не получаю от терапии.

Терапевт: Конечно, ты ничего от нее не получаешь. Как может произойти что-то, когда

ты ничего для этого не делаешь?

Рут: Я сейчас чувствую себя как будто "выключенной". Я не могу собрать мысли,

чтобы что-то сказать.

Терапевт: Такое ощущение, что тебе важно никогда не знать, что сказать или сделать.

Рут (плача): Скажи мне, что ты хочешь, чтобы я делала. Я не хочу быть такой всю

жизнь. Я ездила за город в этот уик-энд: все остальные были на седьмом небе от счастья, все

цвело, а я от начала до конца была совершенно несчастна.

Терапевт: Ты хочешь, чтобы я сказал тебе, что делать, хотя и сама неплохо

представляешь, как могла бы лучше работать в группе. Рут: Если б я знала, я бы так и делала.

Blog

Ялом И. Я 51 Экзистенциальная психотерапия/Пер, с англ. Т. С. Драбкиной