Міністерство охорони здоров’я україни
| Вид материала | Документы |
- Міністерство охорони здоров'я україни професійна спілка працівників охорони здоров'я, 111.65kb.
- Міністерство охорони здоров'я україни нака, 1199.6kb.
- Міністерство охорони здоров'я україни нака, 1116.44kb.
- Міністерство охорони здоров'я україни наказ, 1196.85kb.
- Міністерство охорони здоров'я україни, 5153.63kb.
- Міністерство охорони здоров'я україни нака, 1248.35kb.
- Міністерство охорони здоров'я україни нака, 441.54kb.
- Міністерство охорони здоров'я україни нака, 354.54kb.
- Міністерство охорони здоров'я україни наказ n 117 від, 4958.08kb.
- Міністерство охорони здоров’я України, 2017.44kb.
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
НАКАЗ
| _____29.04.2011______________ | м. Київ | № _247__________________ |
Про внесення змін до наказу МОЗ України
від 17.09.2007 № 554 (зі змінами)7 № 554
«Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «онкологія»
На виконання Указу Президента України від 29.12.2009 № 1124 «Про рішення РНБО від 29.12.2009 «Про стан соціально-демографічного розвитку охорони здоров’я і ринку праці в Україні» з метою затвердження уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги хворим на рак товстої кишки
НАКАЗУЮ:
1. Унести зміни до підпунктів 1.38 та 1.39 пункту 1 наказу МОЗ України від 17.09.2007 № 554 «Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «онкологія», виклавши їх у формі уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги хворим на рак товстої кишки, що додається.
2. Міністру охорони здоров`я АР Крим, начальникам управлінь охорони здоров'я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій забезпечити впровадження уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги хворим на рак товстої кишки, затвердженого цим наказом, в підпорядкованих лікувально-профілактичних закладах.
3. Контроль за виконанням наказу покласти на Першого заступника Міністра Аніщенка О.В.
| Міністр | І.М. Ємець |
| Перший заступник Міністра | | О.В. Аніщенко | |||
| Директор Департаменту лікувально-профілактичної допомоги В.о. директора Департаменту управління та контролю якості медичних послуг Директор Департаменту кадрової політики, освіти, науки та запобігання корупції | | М.К. Хобзей Т.О. Гажаман В.В. Вороненко | |||
| Заступник директора Департаменту нормативно-правового забезпечення | | В.В. Коблош | |||
| Начальник Управління справами
| | В.Й. Бачинський | |||
| | | |
Реєстр розсилки:
МОЗ - 3
До справи – 2
УОЗ-27
Всього: 32
Павлова І.П. 253-62-14
ЗАТВЕРДЖЕНО:
наказ Міністерства охорони здоров`я України 17.09.2007 № 554
(у редакції наказу Міністерства охорони здоров`я України
від 29.04.11 № 247 )
УНІФІКОВАНИЙ КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ХВОРИМ НА РАК ТОВСТОЇ КИШКИ
Визначення. Рак товстої кишки – злоякісне новоутворення, субстратом якого є епітеліальні клітини слизової оболонки товстої кишки.
Етіологія і фактори ризику. Рак товстої кишки частіше всього виникає спорадично, тільки у 5 – 10% випадків він є успадкованим. Дієта на сьогодні вважається чи не найголовнішим екзогенним фактором етіології раку ободової кишки. Нещодавно Всесвітній Фонд Дослідження раку та Американський Інститут Дослідження Раку у своїх розгорнутих доповідях на тему дієти, фізичної активності і попередження раку зробили висновок про те, що рак товстої кишки найефективніше всього попередити шляхом нормалізації дієти та пов’язаних із нею факторів. Із недієтичних факторів ризику найбільше значення мають тютюнопаління та хронічний прийом нестероїдних протизапальних засобів (НПЗС) та деякі обставини, пов’язані із спадковістю. Куріння постійно асоціюється із великими аденомами кишки, котрі розцінюються як передракові захворювання. По результатам трьох рандомізованих досліджень зроблено висновок, що прийом аспірину значно знижує ризик розвитку аденоматозних поліпів. На основі даних метааналізів встановлено, що хронічні запальні захворювання ободової кишки (неспецифічний виразковий коліт та хвороба Крона) значно підвищують ризик розвитку раку ободової кишки. Також до груп ризику відносяться пацієнти із будь-яким іншим злоякісним новоутворенням в анамнезі, чоловіки із наявністю метаболічного синдрому (артеріальна гіпертензія, збільшення окружності талії, гіпертригліцеридемія, низький рівень ліпопротеїдів високої щільності, гіперглікемія). Генетичні порушення, що призводять до раку товстої кишки, були виявлені як при наявності поліпозу, так і при відсутності поліпів товстої кишки. Головним синдромом першої групи являється родинний аденоматозний поліпоз, наявність якого пов’язують із мутацією гена FAP, також відомого як APC. Спадковий неполіпозний рак товстоишкиї к пов’язується із мутацією шести генів репарації ДНК.
Скринінг. Виявлення аденоматозних поліпів як високо диференційованих передракових захворювань разом із гарним рівнем виживаності при виявленні на ранніх стадіях робить рак товстої кишки прийнятним для скринінгових досліджень. Основна мета – виявлення 90% спорадичних випадків у пацієнтів старше 50 років. На сьогодні існують дві методики: аналіз калу на приховану кров (АКПК) та колоноскопія. За даними рандомізованих досліджень при використанні методу АКПК вдалося знизити смертність від коло ректального раку на 25% серед тих, хто пройшов всього один раунд скринінгу. АКПК слід використовувати рутинно, а колоноскопію проводити тим, у кого тест виявився позитивним. Скринінгова програма має бути запропонована чоловікам і жінкам у віці від 50 до 74 років, інтервал між дослідженнями має становити 1 – 2 роки.
Діагностика. Рак товстої кишки може бути діагностований в разі наявності відповідних симптомів. Оскільки на ранніх стадіях захворювання
протікає безсимптомно і багато симптомів є неспецифічними (порушення перистальтики, дискомфорт в животі, безпідставна втрата ваги, підвищена стомлюваність), важливим є активне виявлення шляхом скринінгових програм. При об’єктивному обстеженні слід перевірити наявність асциту, гепатомегалії та лімфаденопатії. У жінок слід виключити синхронний рак ендометрію, молочної залози та яєчників. Ендоскопічне дослідження виступає головним методом діагностики, його можливо проводити на різному протязі – ректороманоскопом або фіброколоноскопом. Пухлини із межею менше 15см від ануса визначаються як ректальні, а ті, що розташовані дистальніше – як пухлини ободової кишки. Якщо із-за анатомічних особливостей пацієнту неможливо провести тотальну колоноскопію, рекомендується проводити лівосторонню колоноскопію разом із іригографією ободової кишки. До інших діагностичних процедур відноситься лабораторні аналізи, функціональні дослідження печінки та нирок, визначення рівня раково-ембріонального антигену (РЕА), магнитно-резонансну томографію (МРТ) малого тазу та комп‘ютерну томографію (КТ) органів грудної та черевної порожнини для виявлення віддалених метастазів. Трансректальне ультразвукове дослідження (УЗД) рекомендується для визначення розмірів пухлини прямої кишки та показань до оперативного втручання. Тотальна колоноскопія до чи після операції обов’язкова. Післяопераційне патогістологічне дослідження має включати проксимальний та дистальний краї резекції, первинну пухлину та не менше 12 регіонарних лімфатичних вузли. Слід також виключати інвазію в нерви та судини.
Стадіювання та класифікація раку ободової кишки проводяться за системою TNM, Dukes та Astler-Coller. Клінічна класифікація позначається як сTNM, патоморфологічна – як рTNM. Перша слугує для вибору способу лікування, друга – для оцінки прогнозу.
А1. Паспортна частина
А.1.1 Нозологія – рак товстої кишки;
А.1.2 Код за МКХ-10 – C18-19 (ободова кишка), С20 (пряма кишка):
А.1.3 потенційні користувачі - Спеціалізовані ЛПЗ та ЛПЗ загальної мережі, де отримують лікування хворі на рак ободової кишки (міські, обласні онкологічні диспансери, науково – дослідницькі інститути онкології, хірургічні відділення багатопрофільних лікарень);
А.1.4 Мета - надання діагностичної та лікувальної допомоги хворим на рак товстої кишки;
А.1.5 Дата складання протоколу –
А.1.6 Дата перегляду протоколу –
А.1.7 Укладачі –
| | |
| Бондар Григорій Васильович | - генеральний директор Донецького обласного протипухлинного центру, завідувач кафедри онкології Донецького державного медичного університету ім. М.Горького, академік (за згодою); |
| | |
| Аболмасов Євген Іванович | - доцент кафедри онкології Луганського державного медичного університету (за згодою); |
| Башеєв Володимир Харитонович | - завідувач проктологічного відділення Донецького обласного протипухлинного центру (за згодою); |
| Борота Олександр Васильович | - завідувач відділу урології Донецького обласного протипухлинного центру (за згодою); |
| Валевахіна Тетяна Миколаївна | - завідувач радіологічного відділення Київської міської онкологічної лікарні (за згодою); |
| Віннік Юрій Олексійович | - професор кафедри онкохірургії та онкогінекології Харківської медичної академії післядипломної освіти (за згодою); |
| Грабовий Олександр Миколайович | - завідувач відділу патологічної анатомії Національного інституту раку; |
| Дукач Василь Антонович | - доцент кафедри онкології Львівського Національного медичного університету ім. Данила Галицького (за згодою); |
| Ефетов Сергій Володимирович | - завідувач відділення Кримського республіканського клінічного онкологічного диспансеру (за згодою); |
| Єрко Іван Петрович | - хірург-онколог лікувально-профілактичного закладу “Чернігівський обласний онкологічний диспансер” (за згодою); |
| Іванкова Валентина Степанівна | - завідувач науково-дослідного відділення променевої терапії Національного інституту раку; |
| Кірсенко Олег Володимирович | - лікар відділення абдомінальної хірургії Київського обласного онкологічного диспансеру (за згодою); |
| Колеснік Олена Олександрівна | - головний науковий співробітник н/д відділення пухлин черевної порожнини та заочеревинного простору Національного інституту раку; |
| Криворотько Ігор Вадимович | - завідувач відділення невідкладної хірургії Національного інституту хірургії і трансплантології ім. О.О. Шалімова НАМН України |
| Лисак Вікторія Іванівна | - головний позаштатний спеціаліст зі спеціальності “радіологія” Головного управління охорони здоров’я та медицини катастроф Черкаської обласної державної адміністрації (за згодою); |
| Мельник Олександр Миколайович | - головний позаштатний спеціаліст зі спеціальності “онкохірургія” Головного управління охорони здоров’я та медицини катастроф Черкаської обласної державної адміністрації (за згодою); |
| Олійніченко Геннадій Петрович | - головний лікар Київської міської онкологічної лікарні (за згодою); |
| Псарас Геннадій Геннадійович | - завідувач хірургічного відділення Донецького обласного протипухлинного центру (за згодою); |
| Табол Микола Михайлович | - заступник головного лікаря з лікувальної роботи Хмельницького обласного онкологічного диспансеру (за згодою); |
| Тодоров Іван Михайлович | - завідувач відділу хірургії травного тракту і трансплантації кишечника Національного інституту хірургії і трансплантології ім. О.О. Шалімова НАМН України |
| Хоменко Анатолій Васильович | - завідувач хірургічного відділення Дніпропетровського клінічного закладу "Обласний клінічний онкологічний диспансер" (за згодою); |
| Чеченюк Олександр Іванович | - хірург-онколог Тернопільського обласного онкологічного диспансеру (за згодою); |
| Шиян Роман Дмитрович | - лікар відділу онкопроктології Львівського обласного онкологічного диспансеру (за згодою); |
| Чеботарьова Тетяна Іллівна | - доцент кафедри медичної радіології Національної медичної академії післядипломної освіти |
А.1.8 Епідеміологія. Рак товстої кишки є четвертим за частотою серед злоякісних пухлин, які найчастіше виявляються і є другим серед провідних причин смерті від раку у країнах Євросоюзу та США. Серед усіх злоякісних новоутворень захворюваність на рак ободової кишки складає 6% у чоловіків, та 5,5% у жінок. В структурі захворюваності на рак товстої кишки частота раку прямої кишки складає приблизно 35%, тобто 15 – 25 випадків на100000 населення. Смертність становить 4 – 10 випадків на 100000 населення. Рівень ураження раком ободової кишки населення в Україні складає 21,9 на 100 тисяч населення, смертність - 12,8 на 100 тисяч населення рік, захворюваність раком прямої кишки складає 19,8, смертність – 12,3 на 100 тисяч населення (Федоренко З.П., Гайсенко А.В., Гулак Л.О., Горох Є.Л.та ін. Рак в України // Бюлетень Національного канцер-реєстру України. №10, Київ, 2009).
А.2 Загальна частина
А.2.1 Стандартне обстеження хворих
| | ЛПЗ, загальнолікарняної мережі | Консультативна поліклініка спеціалізованої установи | Стаціонар спеціалізованої установи | |
| Обстеження первинних хворих | Терміни обстеження | до 8 днів | до 8 днів | до 10 днів |
| Обсяг обстежень | 1. Фізикальне обстеження 2.Обстеження в обсязі щорічного онкопрофогляду 3.ФКС з біопсією 4.УЗД органів черевної порожнини 5.Лабораторне дослідження крові (загальний, біохімічний аналізи, коагулограма, RW,) та сечі 6.ЕКГ, ФЗД 7.ЕГДС 8. Іригографія |
8. Радіоізотопне дослідження - за показаннями |
6. Лапароскопія - за показаннями | |
| Обстеження при диспансеризації хворих | Кратність обстеження | 1 рік – 1 раз на 3 місяці 2 рік – 1 раз на 6 місяців в наступному 1 раз на рік | 1 рік – 1 раз на 3 місяці 2 рік – 1 раз на 6 місяців в наступному 1 раз на рік | 1 рік – 1 раз на 3 місяці 2 рік – 1 раз на 6 місяців в наступному 1 раз на рік |
| Обсяг обстежень | 1. Фізикальне обстеження 2. ФКС 3. УЗД органів черевної порожнини 4. Іригоскопія 5. Рентгенографія грудної клітки 6. РЭА | Обстеження проводиться при необхідності уточнення, даних отриманих на попередньому етапі. 1. КТ органів черевної порожнини 2. Радіоізотопні дослідження | Поглиблене обстеження проводиться при необхідності уточнення, даних отриманих на попередніх етапах. | |
А.3 етапи діагностики і лікування
А.3.1 Стадіювання та класифікація
Таблиця 3.1.1. Класифікація раку товстої кишки за системами TNM, Dukes та Astler-Coller
| Первинна пухлина (Т) | |||||
| Тх | Первинна пухлина не може бути оцінена; | ||||
| Т0 | Немає ознак первинної пухлини; | ||||
| Тis | Рак in situ – інтрапеітеліальний або із інвазієу у власну пластинку слизової оболонки;1 | ||||
| Т1 | Пухлина прорастає в підслизовий шар; | ||||
| Т2 | Пухлина прорастає м’язеву оболонку; | ||||
| Т3 | Пухлина прорастає м’язеву оболонку до субсерозного шару, або вростає у неперитонізовані навколо кишкові тканини; | ||||
| Т4 | Інвазія пухлини у сусідні органи та структури і/або проростання крізь вісцеральну очеревину2,3 | ||||
| Регіонарні лімфовузли (N) | |||||
| Nx | Регіонарні лімфовузли не можуть бути оцінені; | ||||
| N0 | Немає метастазів в регіонарні лімфовузли; | ||||
| N1 | Метастази в 1 – 3 регіонарні лімфовузли; | ||||
| N2 | Метастази в ≥4 регіонарних лімфовузли. | ||||
| Віддалені метастази (М) | |||||
| Мх | Наявність віддалених метастазів не може бути оцінена; | ||||
| М0 | Немає віддалених метастазів; | ||||
| М1 | Є віддалені метастази. | ||||
| Группування по стадіям | |||||
| Стадія | TNM | Dukes – стадія | МАС – стадія | ||
| Стадія 0 | TisN0M0 | | | ||
| Стадія 1 | Т1-2 N0M0 | А | А, В1 | ||
| Стадія 2А | T3N0M0 | В | В2 | ||
| Стадія 2В | T4N0M0 | В | В3 | ||
| Стадія 3А | T1-2N1M0 | С | С1 | ||
| Стадія 3В | T3-4N1M0 | С | С2 | ||
| Стадія 3С | T1-4N2M0 | С | С3 | ||
| Стадія 4 | T1-4N1-2M1 | D | D | ||
| 1Це включає пухлинні клітини, виявлені поза базальною мембраною і м’язевою пластинкою слизової оболонки, що не проникають в підслизовий шар; | |||||
| 2Пряма інвазія в Т4 включає інвазію в інші відділи ободової кишки по ходу серозної оболонки, наприклад інвазія пухлини сліпої кишки в сигмовидну; | |||||
| 3Пухлина макроскопічно фіксована до інших органів класифікується як Т4, однак якщо в краї фіксації до органа не виявлені пухлинні клітини, пухлина класифікується як рТ3. Критерії V і L для оцінки інвазії пухлини в кровоносні та лімфатичні судини. | |||||
Таблиця 2. Класифікація поліповидного Т1 раку товстої кишки за Haggitt Таблиця 3. Субкласифікація інвазії в підслизовий (sm)
| Рівень інвазії | Інвазія частини поліпа |
| 0 | Відсутня інвазивна карцинома |
| 1 | Інвазія в головку поліпа |
| 2 | Інвазія в шийку поліпа |
| 3 | Інвазія в ніжку поліпа |
| 4 | Інвазія в основу поліпа |
| Sm | Інвазія підслизового шару |
| 1 | Верхня третина |
| 2 | Середня третина |
| 3 | Нижня третина |
А.3.2 Схема стандартного лікування хворих
Таблиця 3.2.1. Обсяг стандартного лікування хворих на рак ободової кишки
| Стадії захворювання | ОБСЯГ СТАНДАРТНОГО ЛІКУВАННЯ | Середня тривалість обстеження та підготовки до спеціального лікування, доба | Середній термін перебування в стаціонарі, доба | УСКЛАДНЕННЯ % | ЛЕТАЛЬНІСТЬ % |
| 0 (ТisN0M0) І (Т1-2N0М0) ІІА(Т3N0М0) ІІВ (Т4N0М0*) | 1. Хірургічне лікування | 5 | 20 | 10% | 4% |
| ІІІА (Т1-2N1М0), ІІІВ(Т3-4Ν1М0), ІІІС (Т1-4N2М0), | 2. а) хірургічне лікування; б) ад’ювантна хіміотерапія – 6 курсів | 5 1 | 20 7 | 12% 10% | 4% до 1% |
| ІV (Т і N будь-яке, М1) | 3. а) паліативне та симптоматичне хірургічне лікування б) паліативне променеве в) хіміотерапевтичне лікування | 3 1-2 1-2 | 22 7-8 30-35 | 15% 10% 20% | 6% до 1% до 1% |