Задачи: научиться методике обследования органов мочевыделительной системы, мужских половых органов; приобрести достаточный объем знаний и практических умений для диагностики и лечения урологической патологии

Вид материала

Документы

Содержание 3. Перечень практических знаний и умений врача- интерна по урологии 4. Тематический план 6. Вопросы к экзамену 7. Алгоритмы диагностики и принципы лечения неотложных состояний в урологии Острая задержка мочи 8. Список рекомендуемой литературы

Подобный материал:

• Е. Н. Колачевская туберкулез женских половых органов москва «Медицина» • 1975 удк 618., 2573.43kb.
• Ой заболеваемости, выявляемой на амбулаторно-поликлиническом приеме, одно из первых, 263.68kb.
• Учебно-тематический план цикла общего усовершенствования (ОУ) эндокринология, 740.13kb.
• Методические рекомендации для самостоятельной работы по элективной дисциплине, 41.05kb.
• Компьютерная томография в диагностике заболеваний органов грудной клетки, 31.15kb.
• Развитие половых клеток, 130.49kb.
• Приказ 17 апреля 1998 г. N 125 о стандартах (протоколах) диагностики и лечения больных, 716.63kb.
• Примерная программа дисциплины дерматовенерология для студентов обучающихся по: специальности, 422.46kb.
• Койко дни всего, 37.72kb.
• Статья посв, 308.64kb.

«УРОЛОГИЯ»


1. ВВЕДЕНИЕ

Подготовка врача-интерна на цикле «Урология» является важной частью первичной специализации выпускников лечебного факультета медицинских вузов по специальности «Хирургия».

Изучение вопросов урологии значительно расширяет возможности начинающего врача-хирурга в проведении самостоятельной лечебно-диагностической деятельности, улучшает качество хирургической помощи населению.

При подготовке пособия авторы руководствовались образовательным стандартом послевузовской профессиональной подготовки специалиста с высшим образованием по специальности «Хирургия» (040126)/ г. Москва, 1999 и 2002 г..


2. Общая характеристика обучения

2.1 Цель – получить достаточный объем теоретических знаний и практических умений по урологии.

2.2 Задачи:

1. научиться методике обследования органов мочевыделительной системы, мужских половых органов;
   
2. приобрести достаточный объем знаний и практических умений для диагностики и лечения урологической патологии;
   
3. научится оказывать помощь при неотложных состояниях в урологии.
   

2.3 Форма обучения:

1. Рабочий день интерна составляет 6 часов при 36 часовой неделе. Всего - 72 часа.
   
2. Преподавание проводится на кафедре общей хирурги с курсом урологии им. А.А. Полянцева.
   
3. Врачи-интерны курируют 5-8 больных с урологической патологией. Принимают участие в клинических обходах, конференциях, изучают специальную литературу, методические пособия, разработки по частным разделам урологии. Знакомятся с радиоизотопными, эндоскопическими, рентгенологическими методами исследования, использующимися в урологии. Оформляют истории болезни, ассистируют на операциях, выполняют перевязки.
   
4. Контроль знаний и практической работы интернов осуществляет куратор, который проводит семинарские занятия (24 часа), осуществляет разбор ситуационных задач, читает лекции (6 часов), руководит работой интернов в течение рабочего дня. По окончании цикла проводится подведение итогов на зачетном занятии.
   

3. Перечень практических знаний и умений врача- интерна по урологии

По окончании цикла урологии интерн должен приобрести следующие знания и умения.

Знать:

• общие принципы организации урологической помощи в РФ.
  
• причины различных видов дизурии.
  
• основные диагностические методы исследования органов мочевыделительной системы и мошонки (физикальные, лабораторные, инструментальные, радиоизотопные, рентгенологические, ультразвуковые).
  
• клиническую симптоматику, диагностику и лечение неотложных состояний в урологии (острая задержка мочи, почечная колика, анурия, гематурия).
  
• клиническую симптоматику, диагностику и принципы лечения заболеваний в ургентной урологии (острый орхоэпидидимит, острый пиелонефрит, острый паранефрит, травма органов мочевыделительной системы и органов мошонки, парафимоз).
  
• клиническую симптоматику, диагностику и принципы лечения заболеваний в плановой урологии (гидроцеле, варикоцеле, сперматоцеле, рубцовый фимоз, мочекаменная болезнь, гидронефроз, нефроптоз, доброкачественная гиперплазия предстательной железы).
  
• клиническую симптоматику, диагностику и принципы лечения часто встречающихся аномалий почек, мочевого пузыря, мужских половых органов.
  
• этиологию, клиническую симптоматику, диагностику и принципы лечения рака предстательной железы, опухолей почек и мочевого пузыря.
  

Уметь:

• собирать анамнез у больных с заболеваниями мочеполовой системы.
  

• проводить физикальное исследование органов мочеполовой системы (бимануальная пальпация почек на спине, на боку, стоя; пальпация и перкуссия мочевого пузыря; осмотр и пальпация мужских половых органов; пальцевое ректальное исследование предстательной железы).
  
• интерпретировать результаты лабораторных, инструментальных, радиоизотопных, рентгенологических, ультразвуковых методов исследования органов мочеполовой системы.
  

• проводить дифференциальный диагноз между почечной коликой и острым аппендицитом, острым холециститом, кишечной непроходимостью.
  
• проводить дифференциальный диагноз между гидроцеле и паховой грыжей.
  
• оказывать помощь при неотложных урологических состояниях (почечной колика, острая задержка мочи, гематурия, анурия).
  

• выполнять катетеризацию мочевого пузыря, наложение эпицистостомы.
  

4. Тематический план

№	Темы
1.	Симптоматика урологических заболеваний. Методы обследования урологического больного. Операционный день.
2.	Аномалии мочеполовых органов. Курация больного. Операционный день.
3.	Мочекаменная болезнь. Этиология. Патогенез. Симптоматика. Диагностика. Лечение. Курация больного. Операционный день.
4.	Доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Этиология. Патогенез. Диагностика. Современные методы лечения. Курация больного. Операционный день.
5.	Пиелонефриты. Классификация. Этиология. Патогенез. Диагностика. Лечение. Курация больного. Операционный день.
6.	Нефроптоз. Этиология. Патогенез. Диагностика. Современные методы лечения. Курация больного. Операционный день.
7.	Ургентная урология. Курация больного. Операционный день.
8.	Травмы мочеполовых органов. Курация больного. Операционный день.
9.	Рак предстательной железы. Этиология. Патогенез. Диагностика. Современные методы лечения. Курация больного. Операционный день.
10.	Опухоли почечной паренхимы. Классификация. Почечно-клеточный рак. Классификация. Метастазирование. Симптоматика. Диагностика. Лечение. Опухоли почечной лоханки и мочеточника. Классификация. Этиология. Патогенез. Симптоматика. Диагностика. Лечение. Курация больного. Операционный день.
11.	Опухоли мочевого пузыря. Классификация. Этиология. Патогенез. Симптоматика. Диагностика. Лечение. Курация больного. Операционный день.
12.	Разбор историй болезни.

5. Семинары

№	Наименование	Вопросы
1.	Симптоматика урологических заболеваний.	1.методы исследования в урологии. 2. причины дизурии. 3. почечная колика. 4. острая задержка мочи. 5. гематурия. 6. анурия.
2.	Мочекаменная болезнь (МКБ).	1. этиология МКБ. 2. патогенез МКБ. 3. клиника МКБ. 4. лечение МКБ.
3.	Воспалительные заболевания мочеполовой системы.	1. острый пиелонефрит. 2. острый орхоэпидидимит. 3. острый паранефрит.
4.	Травмы мочеполовых органов.	1. травмы почек. 2. травмы мочевого пузыря. 3. травмы уретры. 4. травмы органов мошонки.
5.	Доброкачественные и злокачественные заболевания почек, мочевого пузыря, предстательной железы.	1. опухоли почек. 2. опухоли мочевого пузыря. 3. доброкачественная гиперплазия предстательной железы. 4. рак предстательной железы.
6.	Итоговое занятие.

6. Вопросы к экзамену

6.1 Практические вопросы:

1. Обследование урологического больного. Постановка диагноза. Обоснование плана и принципов лечения конкретного пациента.
   
2. Оценка лабораторно-инструментальных методов исследования (анализов, рентгенограмм, данных УЗИ, цистоскопии).
   
3. Пальцевое исследование прямой кишки. Методика. Исследование предстательной железы. Методика. Признаки доброкачественной гиперплазии предстательной железы, острого и хронического простатита, абсцесса предстательной железы, рака предстательной железы.
   
4. Новокаиновая блокада по Лорин-Эпштейну, по Школьникову, паранефральная блокада. Показания. Техника. Возможные осложнения.
   
5. Катетеризация мочевого пузыря металлическим катетером. Показания. Техника. Осложнения.
   
6. Диафаноскопия. Техника. Диафаноскопические признаки гидроцеле.
   
7. Эпицистостомия. Виды. Показания. Техника. Осложнения и их профилактика.
   
8. Рентгенологическая диагностика травматического повреждения почек, мочевого пузыря, уретры. Методика. Интерпретация рентгенограмм.
   

6.2 Теоретические вопросы:

1. Острый орхоэпидидимит. Этиология и патогенез. Клиника, диагностика и дифференциальная диагностика. Лечение.
   
2. Мочекаменная болезнь. Этиология и патогенез. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение. Осложнения мочекаменной болезни. Клиника. Диагностика. Лечение.
   
3. Острый пиелонефрит. Этиология и патогенез. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Показания к хирургическому вмешательству. Методы хирургического лечения.
   
4. Острый паранефрит. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение.
   
5. Повреждения почек. Этиология и патогенез. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение.
   
6. Повреждение уретры. Этиология и патогенез. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение.
   
7. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение. Осложнения ДГПЖ. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение.
   

7. Алгоритмы диагностики и принципы лечения неотложных состояний в урологии

7.1 Почечная колика - симптомокомплекс, возникающий при остром нарушении оттока мочи из почки, что приводит к развитию чашечно-лоханочной гипертензии, рефлекторному спазму артериальных почечных сосудов, венозному стазу, отеку паренхимы, ее гипоксии и перерастяжению фиброзной капсулы.

Наиболее частыми причинами почечной колики бывают мочекаменная болезнь, гидронефроз, нефроптоз. Почечную колику могут вызвать обструкция мочеточника сгустком крови, опухолью, казеозными массами при туберкулезе почек.

Приступ развивается неожиданно в виде сильных болей в поясничной области. Ходьба, бег, поднятие тяжести нередко провоцируют приступ. Интенсивность боли быстро нарастает. Больной мечется, громко стонет, держится руками за больной бок. Боль локализуется в поясничной области, но затем перемещается вниз по ходу мочеточника, иррадиирует в паховую область и половые органы. Если камень небольшого размера локализуется в нижнем отделе мочеточника или почечная колика связана с отхождением песка, то возникают частые, болезненные позывы на мочеиспускание. Приступ часто сопровождается тошнотой и рвотой. Он может быстро закончиться или продолжаться несколько часов.

При исследовании мочи обнаруживают эритроциты, небольшое количество белка, соли. Приступ может сопровождаться ознобом, повышением температуры, тахикардией, лейкоцитозом, повышением СОЭ.

Нередко при камнях мочеточника почечная колика сопровождается болями в животе, парезом кишечника подобно картине острого живота. В таких случаях необходима дифференциальная диагностика с аппендицитом, холециститом, кишечной непроходимостью и панкреатитом. Наличие эритроцитов в моче не исключает острого аппендицита.

Диагноз почечной колики ставят на основании характерной локализации и иррадиации боли, усиливающейся при пальпации и поколачивании в области почки, на основании изменений мочи, данных хромоцистоскопии и обзорной урографии.

При терапии почечной колики решаются две основные задачи: устранение боли и ликвидация обструкции.

Схемы оказания неотложной помощи:

• баралгин 5 мл в/в медленно или в/м;
  
• атропин 0,1 % 1 мл п/к или платифиллин 0,2 % 2 мл в/в;
  
• глюкозо-новокаиновая смесь: глюкоза 5 % 100 мл + новокаин 0,25 % 100 мл + платифиллин 0,2 % 2 мл + но-шпа 2 % 2 мл +баралгин 5 мл (в/в капельно);
  
• анальгин 50 % 1 мл (или баралгин 5 мл) + пипольфен + платифиллин 0,2% 1 мл в/м;
  
• но-шпа 2 % раствора 2-4 мл + трамадол 50 мг в/м;
  
• фентанил 0,005 % 2 мл + дроперидол 0,25 % 2мл + но-шпа 2 % 2 мл;
  
• промедол 2 % 1 мл (или омнопон 1 % – 1мл) + атропин сульфат 0,1 % 1 мл (или платифиллин 0,2 % 1 мл) + папаверин гидрохлорид 2 % 1 мл;
  
• промедол 2 % 1 мл + платифиллин 0,2 % 1 мл + димедрол 2 % 1 мл + но-шпа 2 % 2 мл.
  

При консервативном лечении почечной колики назначают литолитические средства способствующие уменьшению размеров камней: экстракт марены красильной, цистенал, олиметин, ависан.

Методом выбора для купирова­ния почечной колики является новокаиновая блокада семенного канатика (круглой связки матки у женщин) по Лорин - Эпштейну.

7.2 Гематурия - наличие крови в моче.

При­сутствие крови в моче, определяемое на глаз, получило название макрогематурии. Если эритроциты выявляются только при микро­скопии, говорят о микрогематурии.

Вид гематурии позволяет ориентировочно определить отдел мочевых путей, откуда происходит кровотечение. Инициальная форма гематурии свидетельствует о локализации патологического процесса в периферической части мочеиспус­кательного канала. Терминальная гематурия является одним из основных симп­томов заболевания шейки мочевого пузыря, заболевания пред­стательной железы, семенного бугорка, при камнях и опухолях мочевого пузыря. Тотальная гематурия может быть при выделении крови из мочевого пузыря, мочеточников, почечных лоханок.

В зависимости от степени кровотечения моча может иметь слегка розовую окраску, цвет мясных помоев или буро-корич­невый цвет.

Тотальная гематурия часто сопровождается образо­ванием различных по форме и величине сгустков крови. При сверты­вании крови в мочеточниках сгустки могут принимать вид «чер­вячков». Если кровь свертывается в мочевом пузыре, то сгустки имеют вид бесформенных образований.

Макрогематурия является симптомом многих серьезных урологических заболеваний. Вме­сте с тем она в ряде случаев сама по себе может быть опасной для жизни больного. Интенсивность гема­турии проявляется признаками анемизации - бледностью кож­ных покровов, холодным потом, общей слабостью, головокру­жением, тахикардией, снижением артериального давления.

Цистоскопия нередко позволяет определить источник кро­вотечения, локализующийся в мочевом пузыре, а также выделе­ние крови из устьев мочеточников. Поэтому любая гематурия, если позволяет общее состояние больного, является показа­нием для цистоскопии.

Неотложная помощь при самой гематурии начи­нается с назначения полного покоя, постельного режима.

Больным вводят внутривенно 10 мл 10% раствора хлорида каль­ция, внутримышечно - 1 мл 1% раствора викасола, 2 мл 12,5% раствора этамзилата. При выраженной кровопотере внутривенно вводят 800 мл полиглюкина. При фибринолизе вводят 100 мл 5%-ного раствора эпсилон-аминокапроновой кислоты. На область предполагаемого источника кровотечения кладется пузырь со льдом.

Применяются инструментальные методы остановки кровоте­чения -трансуретральная электрокоагуляция источника кровотечения в мочевом пузыре.

При продолжающейся гематурии, низком гематокрите, сни­жении гемоглобина и количества эритроцитов в периферичес­кой крови производят переливание крови, плазмы и плазмозаменителей.

При неэффективности при­нятых мер и ухудшении состояния больного в хирургических отделениях по показаниям следует предпринять люмботомию и произвести ревизию почки. Если невозможно остановить крово­течение из почки хирургическим путем, а последнее угрожает жизни больного, почку удаляют, убедившись предварительно в наличии и сохранности функции контрлатеральной почки.

При угрожающих кровотечениях из моче­вого пузыря и безуспешности консервативных мероприятий по­казано его высокое сечение, ревизия, лигирование кровоточащего сосуда, наложение эпицистостомы.

7.3 Острая задержка мочи - невозможность самостоятель­ного акта мочеиспускания при переполненном мочевом пузыре.

Острая задержка мочи часто развивается при заболеваниях предстательной железы (аденома, рак, абсцесс, простатит), мочевого пузыря (камни, опу­холи, дивертикулы, травмы, тампонада мочевого пузыря, моче­вая инфильтрация), уретры (стриктуры, камни, травмы).

При строй задержке мочи боль­ные жалуются на сильные боли в надлобковой области, мучительные, бесплодные позывы на мочеиспускание, чувство распи­рания мочевого пузыря. Страдая от переполнения мочевого пузыря и бесплодных попыток опорожнить его, больные стонут, принимают различные положения, чтобы помо­читься.

При осмотре в надлобковой области определяется мочевой пузырь в виде шаровидной припухлости с гладкой, упругой поверхностью. Перкуторно над ним определяется тупой звук. Пальпация мочевого пузыря вызыва­ет позыв на мочеиспускание.

У мужчин пожилого возраста причи­ной острой задержки мочи часто является аденома предстательной же­лезы. В диагностике аденомы предстательной железы важное ме­сто принадлежит исследованию предстательной железы че­рез прямую кишку.

Лечебные мероприятия при острой задержке мочи заключаются в срочном опорожнении мочевого пузыря. Катетеризация показана, если после последнего мочеиспуска­ния прошло более 12 часов. Наличие гнойного уретрита, острого орхоэпидидимита, травмы уретры, абсцесса предстательной железы служит про­тивопоказанием для катетеризации.

Катетеризация мочевого пузыря эластичными катетерами при острой за­держке мочи в большинстве случаев производится легко и кате­тер свободно проводится в мочевой пузырь. Для предупреждения уретральной лихорадки перед катетеризацией и в течение 5 дней после нее с профи­лактической и лечебной целью назначают уросептики.

Металлический катетер для катетеризации мочевого пузыря должен применяться с большой осто­рожностью. Процедура требует определенных навыков и опыта. Всякое грубое и насильственное введение ме­таллического катетера приводит к повреждению уретры с образованием ложных ходов.

В тех случаях, когда катетеризация мочевого пузыря не уда­ется или противопоказана, можно прибегнуть к надлобковой капиллярной или троакарной пункции мочевого пузыря. Если возникает необходимость в длительном дренировании мочевого пузыря, следует наложить эпицистостому.

При задержке мочи после аппендэктомии, резек­ции желудка, операций на печени, желчных путях, грыжесечении, не имеющих близкого контакта с моче­выми органами, оказание помощи следует начинать с проведе­ния комплекса мероприятий, предшествующих катетеризации. В этот комплекс входят придание больному сидячего положе­ния или попытка к мочеиспусканию в положении стоя, пуск воды из крана, подкожное введение прозерина. При неудаче всех перечисленных мероприятий прибегают к ка­тетеризации.

7.4 Анурия - полное прекращение поступления мочи в моче­вой пузырь.

Различают три основные формы анурии: преренальную, ренальную и постренальную.

Преренальная анурия возникает при тяжелых фор­мах сердечно-сосудистых заболеваний с выраженной сердечной недостаточностью.

В основе ренальной анурии лежат первичные поражения клубочкового и канальцевого аппарата почек. Ренальная анурия развивается при тяжелых заболеваниях почек, при отравлении уксусной эссенцией, этиленгликолем, после обширных ожогов, тяжелых операций, вследствие переливания несовместимой крови, после септичес­ких абортов.

Постренальная анурия возникает вследствие появления пре­пятствия оттоку мочи из единственной или из обеих почек. Наи­более частой причиной в этих случаях является мочекаменная болезнь. Обструкецию мочеточников могут также вызвать сдавление их опу­холью, рубцами, случайным наложением на мочеточник лига­тур во время операции.

Особое место занимает аренальная форма анурии, обусловленная отсутствием почек. Отсутствие почек мо­жет быть врожденным или в результате случайного удаления почек.

Общим признаком для всех разновидностей ану­рии является отсутствие мочи в мочевом пузыре. Боль­ные не мочатся и не испытывают позывов на мочеиспускание. При опросе таких больных иногда удается установить, что они уже не мочатся несколько дней. При осмотре и обследовании больных мочевой пузырь пус­той. Катетеризация подтверждает отсутствие мочи в нем.

Через 3 дня появляются признаки почечной недостаточ­ности. Многие больные жалуются на боли в животе и поясничной области, повышение температуры тела. Боли в животе нередко сопровождаются тошнотой и рвотой. Быстро нарас­тают заторможенность, сонливость, безразличие, снижение двигательной активности, слабость, головные боли, отеки, учащение пульса. Отмечается резкое колебание артериального давления, сердечные тоны приглушены, дыхание затруднено, наблюдается одышка, в лег­ких прослушиваются влажные хрипы, наблюдаются увеличение печени, желтуха.

В анализах крови отмечается уменьшение количе­ства эритроцитов, снижение содержания гемоглобина. Биохимические исследования показывают увеличение содержа­ния азотистых продуктов обмена. Возрастает количество калия, развива­ется ацидоз.

На обзорном рентгеновском снимке нередко удается вы­явить тени конкрементов в проекции почек и мочеточников. При катетеризации мочеточников выявляется наличие их непроходимо­сти, а на ретроградных пиелоуретерограммах - измене­ния в мочеточниках и почках, способные вызвать анурию. Экскреторная урография больным с анурией и подозрением на нее противопоказана. Диагностическое значение имеют радиоизотопные методы исследования, ультразвуковое сканирование.

Больным следует резко ограничить мясную пищу. Пища должна содержать преимущественно углеводы. Независимо от причины анурии в первые часы ее развития вводят 300 мл 20% раствора маннитола, 200 мл 20% раствора глюкозы, лазикс 40-80 мг, 150 мл 5% раствора гидрокар­боната натрия.

При анурии количество вводимой жидкости не должно превы­шать 400-500 мл за сутки плюс количество жидкости, выведенной из организма при дыхании, потоотделении, рвоте, поносе.

При постренальной форме показана катетеризация мочеточни­ков, в крайних случаях - наложение пиело- или нефростомы.

При аренальной и тяжелой форме ренальной анурии следует перевести больного в лечебное учреждение, имею­щее аппарат гемодиализа.

8. Список рекомендуемой литературы

1. Вайнберг З.С. Неотложная урология. - М., 1997.
   
2. Гориловский Л.М. Заболевания предстательной железы в пожилом возрасте. - М., 1999.
   
3. Даренков А.Ф.,   Игнашин  Н.С.   Ультразвуковые  исследования в урологии. - М.: Медицина, 1994.
   
4. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Под ред. Н.А.Лопаткина, изд. 2-е. - М., 1999.
   
5. Заболевания, передаваемые половым путем. Справочник под ред. К.К. Борисенко. - М., 1998.
   
6. Клиническая  онкоурология.   Под  ред.   Е.Б.   Маринбаха. - М.: Медицина, 1975.
   
7. Лазовских И.Р. 2500 клинических симптомов и синдромов. Справочник. - М., 1995.
   
8. Неотложная урология и нефрология. Под ред. А.В.Люлько. - Киев: Здоровье, 1996.
   
9. Оперативная урология. Руководство под ред. Н.А.Лопаткина и И.П.Шевцова. - Ленинград: Медицина, 1986.
   
10. Переверзев А.С. Клиническая урогинекология. - Харьков: Факт, 2000.
    
11. Пытель А.Я., Пытель Ю.А. Рентгенодиагностика урологических заболеваний.- М.: Медицина, 1966.
    
12. Пытель Ю.А., Золотарев И.И. Неотложная урология. - М.: Медицина, 1986.
    
13. Руководство по урологии. Под ред. Н.А. Лопаткина, т. 1-3. - М.: Медицина, 1998.
    
14. Тиктинский О.Л., Калинина С.Н. Пиелонефрит. – С.-П., 1996.
    
15. Урология. Учебник для студентов мед. институтов под ред. Н.А.Лопаткина. - М., 1992.