Петрова Екатерина Васильевна (аспирантка кафедры клинической психологии ргпу им. А. И. Герцена, врач-психиатр): Да, спасибо, сегодняшний доклад

Вид материала

Содержание

Подобный материал:

Алёхин Анатолий Николаевич (заведующий кафедрой клинической психологии РГПУ им. А.И. Герцена, док. мед. наук, профессор): Сегодня у нас была заявлена такая сложная тема «Психиатрический диагноз: социальный маркер или реальность». И вот врач-психиатр, ординатор психиатрической клиники Екатерина приготовила короткое, но емкое сообщение на эту тему. И у нас будет возможность обсудить эти вопросы. Тогда давайте предоставим слово Екатерине.

Петрова Екатерина Васильевна (аспирантка кафедры клинической психологии РГПУ им. А.И. Герцена, врач-психиатр): Да, спасибо, сегодняшний доклад будет являться своеобразным историческим экскурсом по проблеме антипсихиатрии.

Антипсихиатрия – явление западной науки и культуры, зародившееся в 60-х годах двадцатого века. Термин «антипсихиатрия» был впервые введен психиатром Дэвидом Купером в 1967 году. Однако родоначальником антипсихиатрии стал признаваться Лэйнг, так как его теория наиболее проработана, в ней чётко видны все особенности антипсихиатрии.

Её проблемное поле находится на пересечении психиатрии и философии. Для философов изучение антипсихиатрии и других философско-клинических направлений проблематично из-за незнания специальной терминологии и по причине отсутствия целостного опыта, который формируется у постели психически больного человека, включающий в себя принятую в психиатрии систему толкования психического заболевания, а также все методы диагностики и лечения, которые она использует. Этот опыт оказывает фундаментальное влияние на образ мышления и восприятия мира.

Для клиницистов, тесно связанных с практикой, возможность концептуального философского обобщения затруднительна. Кроме того, исследовательская позиция в процессе изучения этого феномена неразрывно связана и с одним из наиболее дискутируемых вопросов – определением границ нормы и патологии.

В настоящее время под термином «антипсихиатрия» может пониматься: школа психиатрии во главе с Рональдом Лэйнгом, предложившая альтернативную концепцию происхождения и развития психического заболевания; радикальное направление во главе с Дэвидом Купером; совокупность любых концепций, противостоящих «официальной» психиатрии; радикальное политическое движение, отстаивающее права психически больных людей.

Ключевыми проблемами, которые поднимает антипсихиатрия, признаются проблемы экзистенциальных предпосылок психического заболевания, онтологического статуса психического заболевания, места безумца в обществе, институализации и деинституализации, методов лечения психического заболевания, подавления личности и функционирования институтов власти, особенностей межличностного взаимодействия, неосознаваемых механизмов образования и функционирования группы и общества, защиты прав психически больных людей.

Неоднозначным представляется вопрос о мыслителях антипсихиатрии. Так, в некоторых источниках утверждается, что «антипсихиатры представляют собой группу людей, не имеющих ничего общего за исключением того, что все они по разным причинам были критически настроены по отношению к психиатрии и психиатрам». Другие понимают антипсихиатрию как левацки ориентированное международное движение и относят к ней соответственно Лэйнга и Купера в Англии, Томаса Саса в США и Мишеля Фуко во Франции, указывая, что, согласно представлениям антипсихиатров, «психиатрия являлась формой социальной репрессии, лечение – замаскированным наказанием, поэтому психиатрические больницы подлежали немедленному упразднению, дабы не наносить вреда». Другие исследователи называют те же фамилии, добавляя к лидерам антипсихиатрии в Италии – Базалья, в США – Гоффмана.

По причине интернациональности антипсихиатрии выделяют различные ее ветви. Так, различают антипсихиатрию английскую, американскую и итальянскую. Кельнер и Тарасов выделяют еще французскую, представленную Лаканом и Фуко.

В Западной научной литературе антипсихиатрия рассматривается как этап развития психиатрии. Подчеркивается, что в Англии антипсихиатрия представляла собой очень жесткую критическую позицию по отношению к этической проблеме и отсутствию синтеза теории и практики. Это ведет к появлению критически настроенных психиатров. В XIX веке критиками психиатрии выступали в основном представители духовенства и чиновничества, во второй половине XX века наиболее авторитетные критики психиатрии сами были психиатрами.

История развития антипсихиатрии в Америке тесно связывается с традициями стигматизации безумия – это «процесс выделения индивида из общества по факту наличия психиатрического диагноза с последующим восприятием его окружающими через призму стереотипных представлений о психически больных и соответствующим эмоциональным и поведенческим реагированием».

С середины столетия возникла потребность объяснить биологические причины развития психического заболевания. Сама психиатрия не могла обосновать объективность выделяемых ею симптомов и синдромов, а также основанных на них психиатрических диагнозах, поэтому лечение психически больных фактически сводилось к опеке и содержанию в больнице. Такие условия и способствовали всплеску антипсихиатрии в шестидесятых. Также часто указывается, что антипсихиатрическое движение возникло как ответ на политическое притеснение душевнобольных и сопутствующие социальные проблемы. Наиболее информативными все же являются те исследования, в которых антипсихиатрия анализируется с историко-философских позиций. Кельнер и Тарасов справедливо отмечают, что «в философском аспекте антипсихиатрия представляет собой сплав самых различных мировоззренческих ориентаций», а именно — экзистенциализма, психоанализа, структурализма, истолкованных в духе анархистского левачества фрагментов марксистской медицинской модели, куда причисляется антипсихиатрия.

Феноменологические и экзистенциалистские корни антипсихиатрии выделяют многие исследователи. Как отмечает Руткевич, «антипсихиатрия явилась тем ответвлением экзистенциального психоанализа, которое довело до конца субъективистскую логику и отрицание научного познания психических явлений».

Есть работы, в которых отрицаются философские истоки антипсихиатрии и показано, что она явилась скорее выражением духа времени. Пишут: «Этот бунт был вызван отвержением господствующей власти, которое было главной чертой студенчества того десятилетия (в США оно мощно подпитывалось выступлениями против Вьетнамской войны)».

В антипсихиатрии на Западе склонны видеть целостный феномен, выражающий синтез философии, клиники, политики, мистики и т.д.

В России работы, посвященные антипсихиатрии, немногочисленны. В советский период исследователи трактовали антипсихиатрию как реакционный этап развития психиатрии, совмещая ее анализ с критикой буржуазного строя. В основном – это статьи в журналах. Контекст рассмотрения антипсихиатрии в этих статьях преимущественно медицинский.

Философскому исследованию идей антипсихиатрии в отечественной литературе посвящены разделы монографий М.С. Кельнера и К.Е. Тарасова, А.М. Руткевича, Е.А. Ромек и диссертация Е.Н. Косиловой.

В работе «Фрейдо-марксизм о человеке» Кельнер и Тарасов рассматривают антипсихиатрию как один из этапов развития фрейдо-марксистских концепций, как разновидность леворадикальных «фрейдо–марксистских» течений.

Подчеркивая, что антипсихиатрия является не только медицинской, но и идеологической, философской, социально-политической доктриной, Кельнер и Тарасов указывают, что «ее сторонники своей главной целью считают ликвидировать исторически сложившуюся клиническую психиатрию, которая рассматривается ими как орудие политического насилия над личностью человека, как антигуманный, репрессивный аппарат буржуазного государства».

Другим исследованием является работа Руткевича «От Фрейда к Хайдеггеру», где антипсихиатрия рассматривается в контексте развития экзистенциального психоанализа. Антипсихиатрия, по мнению Руткевича, явилась отражением кризиса психиатрии, психологии и общества в целом. Но так как, по его мнению, представители антипсихиатрии отталкивались от психиатрической практики, то их «контркультурный мистицизм» приобрел специфические черты.

В частности, отмечает автор, антипсихиатрия стала апологией безумия: ее представители «подвергая критике современную цивилизацию, противопоставляют ей мистический опыт больного-психотика». Критикуя указанное положение антипсихиатрии, Руткевич подчеркивает: «Никому до Лэйнга не приходило в голову, что чтобы избавиться от репрессивного и иллюзорного мира, нужно сойти с ума».

Эти работы отечественных критиков вышли в свет в советский период, что обусловило особый «политизированный» взгляд на антипсихиатрию.

В постсоветсткой России анализом антипсихиатрии занимались Е.А. Ромек, Е.Н. Косилова, О.А. Власова.

В монографии Ромек антипсихиатрия анализируется в ряду теорий экзистенциальной и феноменологической психиатрии и постструктурализма. Используя тезис Фуко о том, что «отчуждая человека от общества, его делают сумасшедшим», Ромек указывает, что сама отчужденность психически больного человека в антипсихиатрии не преодолевается. «Ссылаются при этом на опасность психически больных для общества (подвергая их госпитализации в недобровольном порядке) или угрозу общества для психически больных (пряча их в духовном пространстве антипсихиатрических монастырей), но предлагают идентичную программу действий, лозунг которой ― терапия изоляцией».

Косилова в диссертационном исследовании основными предпосылками развития антипсихиатрии признаёт смену научной парадигмы в психиатрии, а также экзистенциально-феноменологическую психиатрию и психоанализ.

Психиатрия предстает в работе частным примером науки, антипсихиатрия – примером альтернативной науки, а Лэйнг – антисциентистски настроенным ученым.

В работе Власовой «Антипсихиатрия: становление и развитие» антипсихиатрия трактуется как междисциплинарное движение шестидесятых-восьмидесятых годов и рассматривается как закономерная ступень процесса интеграции философского и клинического знания. Ни философия, ни психиатрия как науки не теряют при этом своей специфики. Именно поэтому конечным этапом этой интеграции выступает оформление междисциплинарной предметной области — философии психиатрии.

Говоря о теоретических основаниях антипсихиатрии, важно отметить, что Лэйнг как духовный и интеллектуальный лидер антипсихиатрии всегда отрицал свою причастность к ней. Он не был согласен с революционностью и политизированностью позиции Купера, провозглашавшего, что «всякий бред – это политическая декларация», а «сумасшествие – перманентная революция в жизни каждого из нас». Лэйнг всегда был склонен подчеркивать философские основания своей теории, поэтому он был ближе к экзистенциализму и феноменологии, чем к «левачеству» Купера.

У Лэйнга и Купера антипсихиатрия прежде всего связана с проблемами семьи, невербальных и неосознаваемых механизмов отношений между людьми.

В Америке, у Саса, акцент смещается на проблему защиты прав психически больных, критику психиатрии как института власти.

В Италии, у Базалья, антипсихиатрия стала частью леворадикального освободительного движения.

В антипсихиатрии можно выделить две основные проблемы: проблему экзистенциальных оснований психического заболевания и проблему взаимодействия психически больного и общества.

Вопрос об экзистенциальных основаниях психического заболевания выделяет антипсихиатрию из психиатрии и психологии и приближает ее к философии, вопрос о взаимодействии безумца и общества подчеркивает ее социальный и политический контекст.

Преодоление недостатков психиатрии и психоанализа подталкивает представителей антипсихиатрии к созданию собственных теорий. Антипсихиатры задаются типичными для шестидесятых годов вопросами: «Может ли сегодня человек быть личностью? Может ли человек оставаться собой в своих отношениях с другим человеком? Возможна ли свобода?». Отвечают на эти вопросы они почти однозначным «нет».

В 1960 году выходит работа Лэйнга «Разделенное Я: Экзистенциальный анализ безумия». В этой работе он предпринимает попытку анализа бытия в мире шизоидной личности. Подчеркивая, что шизофрения должна пониматься целостно, в контексте бытия человека, Лэйнг предлагает «метод» экзистенциальной феноменологии.

Для понимания истоков этого метода важно обращение к работе Сартра «Бытие и Ничто». Критикуя психологический метод, Сартр указывает, что одной из особенностей этого метода является стремление свести сложную личность к первичным желаниям, к необъяснимым первичным данным, которые он называет «простыми телами психологии». Продолжая, он отмечает, что психология всегда объясняет лишь общие связи между выделяемыми качествами, никогда не интересуясь конкретным человеком, которому они принадлежат. Сартр пишет: «Точно так же, впрочем, психиатрия освещает общие структуры психозов и не пытается понять индивидуальное их содержание (почему этот человек выдумывает себе такую-то историческую личность, почему его психоз удовлетворяется такими-то идеями величия)».

Развивая взгляды Сартра, Лэйнг указывает, что экзистенциальная феноменология дает возможность понимания переживания психического больного человека в контексте его бытия в мире. Этот подход противопоставляется Лэйнгом естественнонаучному, главной характеристикой которого является деперсонализация и овеществление личности, превращение ее в автомат. По его же мнению, даже совершенно разложившийся, хронический больной является личностью.

Этот естественнонаучный, овеществляющий человека подход, – лишь одна из крайностей. Другой крайностью является злоупотребление словами «персональный» и «субъективный», которые далеко не всегда описывают внутренний мир личности и ее переживание внешнего и внутреннего мира. Мир шизофрении, патологии, как считает Лэйнг, – это бездна, ужас. Психопатология подменяет эту истину своими механическими понятиями.

Начиная с этой работы, Лэйнг преобразует экзистенциальную феноменологию в социальную феноменологию, одновременно перерабатывая и теорию возникновения психического заболевания, отмечая, что его теория выражает критическую позицию по отношению к господствующей психиатрии.

При этом он подчеркивает, что занимается изучением и значительно нарушенных, тревожных отношений: «Задача социальной феноменологии – соотнести мое переживание поведения другого человека с его переживанием моего поведения. Истинным полем исследования является взаимопереживание».

Кроме того, поколение шестидесятых интересовала другая проблематика. Основной становится проблема принуждения личности, исследования экзистенциальной основы безумия становятся аргументом «за освобождение». Так, Купер считает, что безумие всегда революционно, подрывает устои и властные структуры буржуазного общества. Можно сказать, что взгляды Купера представляют собой радикальный вариант воззрений Лэйнга.

Революцию в психиатрии, о которой говорил Купер, совершил итальянец Франко Базалья. В 1968 году он впервые высказывает идею о том, что психиатрические учреждения невозможно подвергнуть реформированию, а можно лишь ликвидировать. «Чистая власть врача, - говорил Базалья, - возрастает столь же головокружительно, сколь ослабевает власть больного, который в силу одного того, что он госпитализирован, становится бесправным гражданином, отданным на откуп врачу и его санитарам, которые могут делать с ним всё, что хотят, без опасений быть призванными к ответу». Затем Базалья основывает движение «Демократическая психиатрия», итогом деятельности которого становится принятый в Италии в 1978 году закон об упразднении психиатрических больниц.

В рамках Закона принудительное лечение рассматривалось лишь как исключительная мера, что привело к развитию по всей стране сети Общественных центров психического здоровья, предлагающих альтернативные способы работы с людьми, имеющими инвалидность по психическому заболеванию, внутри общества.

Опыт, полученный в этих различных больницах, показал, во-первых, что психиатрические отделения могут функционировать в режиме открытых дверей. Кроме того, организационные меры, не допускающие насилия, могут приносить весьма положительные результаты Наконец, можно закрыть психиатрические больницы и проводить лечение людей, имеющих проблемы с психическим здоровьем, внутри общества. Непосредственные практические результаты выражались как в сокращении случаев принудительного лечения, так и в тенденции к сокращению у пациентов рецидивов болезни.

Закон четко регламентировал дисциплинарный режим в психиатрических клиниках, ограничивал применение негуманных методов лечения. В 2000 году был закрыт последний психиатрический стационар в Риме, и теперь Италия – единственная страна в мире, где нет психиатрических больниц. Люди с психическими расстройствами госпитализируются в обычные терапевтические отделения, где лечатся вместе с соматическими больными, что исключает их социальную стигматизацию, дискриминацию и дезадаптацию в дальнейшем. Итальянское законодательство позволяет помещать психически больных людей, нарушающих закон, в специализированные учреждения по приговору к тюремному заключению с нефиксированным сроком, в результате чего они лишаются всех гражданских прав.

Основным продолжателем идей антипсихиатрии в Америке является Томас Сас. Позиция Саса сформировалась под влиянием психоанализа и экзистенциализма, к которым он в настоящее время относится скорее критически. Основными в работах Саса являются проблемы власти и ее институтов, принуждения и свободы. Томас Сас является современным представителем антипсихиатрии, начавшим свою «антипсихиатрическую деятельность» еще в шестидесятые годы.

При ретроспективном анализе антипсихиатрии как целостного явления можно выделить несколько этапов, отражающих логику ее интеллектуального развития: экзистенциально-феноменологический – изучение экзистенциальной основы психического заболевания; далее социально-феноменологический — исследования общества, механизмов его образования и функционирования; затем этап выработки революционных проектов; практический – применение теории на практике; современный – угасание антипсихиатрии как единого движения, трансформация ее проблемного поля.

Положение об экзистенциальной природе психического заболевания является отправной точкой антипсихиатрии. Вместе с тем, антипсихиатрия во многом отходит от жесткой приверженности традициям экзистенциализма, выдвигая собственные гипотезы «экзистенциального» происхождения психического заболевания. В антипсихиатрии в наиболее разработанном виде эта часть теории представлена в книге Лэйнга «Разделенное Я». По мнению Лэйнга, иное бытие-в-мире, которое лежит в основе развития шизофрении, возникает по причине онтологической незащищенности, которая присуща потенциальному шизофренику. Онтологическая защищенность формируется в раннем детстве, на этапе экзистенциального рождения и является частью процесса структурирования бытия на основные элементы. При нормальном протекании этого процесса формируется стабильная структура, а бытие личности является гибким и пластичным. Онтологически защищенный человек переживает внешний мир как целостный и непрерывный, а других людей как реальных и живых.

В противоположность этому, онтологически незащищенный человек ощущает себя при тех же условиях нереальным, раздробленным, неавтономным, лишенным индивидуальности и временной непрерывности.

Лэйнг выделяет три формы онтологической неуверенности: поглощение, взрыв и окаменение. В основе поглощения лежит потеря автономности и индивидуальности, что приводит к боязни любых отношений из-за проницаемости личностных границ и страха потерять свое «я». Основной формой защиты от поглощения является изолирование. «Взрыв» основан на переживании собственной личности как полной внутренней пустоты. Это ощущение сопровождается страхом «наплыва индивидуальности» из внешнего мира. Реальность воспринимается таким человеком как угрожающая, преследующая. «Окаменение» – это страх деперсонализации, превращения в вещь, и, как следствие, боязнь потерять субъективность.

Таким образом, при этих формах онтологической ненадежности другой человек и внешняя реальность переживаются как преследующие, угрожающие «я». Человек попадает в порочный круг: он пытается отгородиться от угрожающей внешней среды и погружается в пустоту своего внутреннего мира.

Также Лэйнг указывает, что онтологически защищенный человек ощущает тесную связь со своим телом, осознает себя реальным. Онтологически неуверенный человек отстранен от тела. Тело ощущается не как ядро индивидуального бытия, а как один из внешних объектов. Далее человек отделяется от всего своего бытия, становится его сторонним наблюдателем. Это приводит к тому, что человек начинает конструировать внутри себя «микрокосм», в котором он пытается стать полным хозяином. Но такая попытка обречена на провал, поскольку, если бы она была осуществима, то не существовало бы шизоидных состояний.

По мнению Саса, психическое заболевание может быть понято лишь как «выражение борьбы человека с проблемой смысла жизни». Сас считает, что над человеком всю жизнь довлеет бремя понимания окружающего мира и себя самого. Оно тесно связано с действиями человека, поэтому оно выражается как гармония его чувств и поступков. Категория психического заболевания выступает в качестве маскировки отсутствия ответственности за осуществляемое поведение, отсутствие понимания.

Антипсихиатрию занимает еще один, не менее важный вопрос: «Почему мы держим безумие на расстоянии? С какой целью в нашем обществе функционирует институт психиатрии?». В процессе поиска ответа на вышеуказанные вопросы представители антипсихиатрии пытаются понять, как образуется социальная группа и общество, каковы механизмы поддержания целостности общества, каким образом обеспечивается реализация этих механизмов. Исходя из представлений антипсихиатров, социальная группа или общество образуются в результате необходимости сосуществования, то есть там, где имеется более одного человека, возникает социальная группа, а затем и общество. Именно по этой причине личность не является лишь внутрипсихическим феноменом. Поведение каждой личности в социальном поле опосредовано ее переживанием множества других личностей, каждая из которых «переживает» окружающих. По мнению представителей антипсихиатрии, в основе образования социальной группы и общества лежит отчуждение. Группа, общество — это множество отчужденных «я». Это служит причиной того, что переживания и идеи, которые на них основываются, становятся для группы и каждого ее члена внешними, объективными и вплетаются в фантомную «объективную реальность». Коллективный миф, в котором содержатся критерии реальности и нормы, Лэйнг называет системой социальной фантазии. Основным поддерживающим механизмом этой социальной реальности является власть. Власть в антипсихиатрии понимается как регулятивный и репрессивный механизм.

Но в любом обществе есть люди, которые противостоят власти. Сопротивление обществу, несогласие с его идеями и отказ от признания объективности фантомной реальности строжайшим образом наказывается клеймением, стигматизацией и исключением из группы.

Семья в антипсихиатрии понимается как «ячейка общества», его основной фантом. На уровне семьи поведение проявляется как послушание или непослушание. Непослушание, то есть выбор отличного экзистенциального проекта, грозит целостности семьи и поэтому мгновенно запускает регулятивные механизмы, основным из которых, по мнению Лэйнга, является мистификация. Акт мистификации заключается в маскировке, отрицании переживания, поведения или какого-либо происходящего процесса. Эта маскировка ведет к отказу видеть «действительное» переживание или поведение, замене истинного на ложное. Мистификация сопровождается воздействием одного человека или группы людей на другого с целью собственной безопасности. К мистификации можно отнести систему родительских предписаний. «Игра предписаний», по Лэйнгу, является основной чертой шизофреногенной семьи. С помощью предписаний можно «заставить человека быть тем, кем желает его сделать другой».

Для более наглядного описания того, что происходит при шизофрении, Лэйнг применяет понятия «вне строя» и «отклонение от курса». Он сравнивает общество со строем самолетов. Какой-либо самолет может находиться «вне строя», и тогда его могут объявить сумасшедшим. Но самолет может «отклониться от курса». А может случиться так, что самолет, который двигается «вне строя», идет, тем не менее, «по курсу». Лэйнг подчеркивает, что критерий «вне строя» – это клинический позитивистский критерий, а критерий «отклонение от курса» – это критерий онтологический. Поэтому, «если сам строй отклонился от курса, то человек, который действительно хочет следовать верным курсом, должен покинуть строй».

Таким образом, общество представляется антипсихиатрами разрушительной силой, которая при первой же возможности «коверкает» бытие человека. Практически все представители антипсихиатрии признают, что функционирование понятия «психическое заболевание» в обществе связано с «непринятым» поведением, с непохожестью на других.

Революционность является отличительной чертой антипсихиатрии. При этом особенности революционных проектов ее представителей зависят от того, как на данном этапе каждый из них понимает термины «психическая норма» и «психическая патология». И здесь возникают индивидуальные вариации: Сас считает, что психического заболевания не существует, Базалья – что объективно оно все же есть, Лэйнг и Купер – что за тем, что мы называем психическим заболеванием, стоит особенная внутренняя экзистенциальная реальность. По мнению антипсихиатров, нельзя говорить о каком-либо психическом расстройстве, поскольку нельзя видеть, что на самом деле происходит с психикой. Выражением крайнего варианта такой позиции является работа Саса «Миф о психическом заболевании». В ней он настаивает на том, что психическое заболевание – не реально существующая вещь, а, следовательно, не объективна и является лишь понятием. При этом социальные и психологические причины заболеваний так же нереальны, они лишь ярлыки, придуманные людьми. Заболевание не может быть выявлено при исследовании клеток, тканей или органов, а идентифицируется лишь как совокупность поведенческих проявлений. Сас утверждает, что психиатры, в отличие от других врачей, изучают не биологическую структуру – мозг, а мышление и особенности интерпретации мира. Дальнейшая логика Саса приводит к выводам о том, что если психического заболевания не существует, то психиатрия, не отвечая критериям подлинной науки, представляется как институт власти. А идея психической болезни оправдывает психиатрическое принуждение.

Для того чтобы построить «новую науку психиатрию», необходимо разрушить психиатрию как институт власти. За разрушение института психиатрии выступает и Базалья, но эти требования опираются у него на представления о норме и патологии. По мнению Базалья, человек действительно болен, но общество придает болезни определенный статус, отводит определенное пространство – сумасшедший дом. Он является местом, где больной окончательно теряет как свободу, так и индивидуальность.

Немного о практике антипсихиатрии. Изначально появление практических проектов в антипсихиатрии обусловлено ее клинической составляющей: необходимостью экспериментальной проверки теоретических предположений, а также выработки методов и процедуры лечения психических заболеваний. К практике антипсихиатрии можно отнести: медицинские эксперименты; создание терапевтических коммун; реформы в системе здравоохранения. К экспериментам первой группы можно отнести идеи Розенхана, когда он пытается доказать факт, что постановка психиатрического диагноза не зависит от реального состояния «пациента», подтвердить необоснованность психиатрических диагнозов.

В первом эксперименте участвовали добровольцы. Эксперимент проводился в двенадцати больницах. Персонал больниц ничего не знал об эксперименте. Перед добровольцами стояла задача: они должны были симулировать слуховые галлюцинации. Все остальные события жизни и личностные качества пациентов не фальсифицировались. Как только псевдопациенты попали в больницу, они прекратили симулировать галлюцинации и вели себя как полностью здоровые люди. В итоге все псевдопациенты пробыли в психиатрических больницах от 7 до 52 дней (в среднем 19 дней), их подвергали медикаментозному лечению и выписали с диагнозом «шизофрения в состоянии ремиссии». В конце своего «отчета» Розенхан пишет: «Как только человека называют ненормальным, все его действия и качества окрашиваются этим ярлыком. И действительно, этот ярлык настолько силен, что большинство нормальных поступков псевдопациентов не замечались или были истолкованы сквозь его призму».

Во время второго эксперимента персоналу сообщили, что в течение трех месяцев один или несколько псевдопациентов попытаются попасть в их больницу. На протяжении этого времени все сотрудники сдавали письменные отчеты о каждом новом больном. В итоге из 193 пациентов, которые за эти три месяца «прошли» через больницу, 41 были признаны псевдопациентами хотя бы одним членом штата. На самом же деле не одного псевдопациента за три месяца в эту больницу не попадало.

Неэффективность лечения в психиатрических больницах доказывает другой антипсихиатрический эксперимент – «Игровая комната» Лэйнга. Двенадцать «безнадежных» пациенток с хроническими формами шизофрении и две медицинские сестры каждый день утра до вечера находились в специально оборудованной удобной комнате. Вот как Лэйнг описывает эксперимент: «На второй день в половине восьмого утра меня ожидало одно из самых волнующих переживаний за все время, проведенное в этой палате. Двенадцать пациенток сгрудились около запертых дверей и просто-таки не могли дождаться момента, когда они окажутся там вместе со мной и двумя сестрами. И пока мы шли туда, они пританцовывали, припрыгивали, делали нетерпеливые круги и тому подобное. Совсем не мало для окончательно съехавших». Основным принципом эксперимента было живое общение между персоналом и больными. Последние проводили время в занятиях кулинарией, искусством и так далее. Вот что пишет Лэйнг о результатах: «За прошедшие двенадцать месяцев в этих пациентах произошло много изменений. Их поведение стало социально–ориентированным, они стали осуществлять активность, которая имела смысл в их маленьком обществе. Они лучше выглядели, стали интересоваться собой, поскольку на них обращали внимание, у пациентов исчезли многие симптомы хронического психоза». Через некоторое время все обитательницы «Игровой комнаты» были выписаны, но вскоре снова возвратились в больницу. Общепризнанным фактом является то, что за пределами больницы для бывших пациентов необходимо поддерживать терапевтическую среду.

Внешне схожим с «Игровой комнатой» был терапевтический эксперимент Купера «Вилла 21», который продолжался четыре года. Местом проведения эксперимента было выбрано отделение психиатрической больницы. В проекте участвовали молодые люди в возрасте от пятнадцати до тридцати лет. Две трети из них имели диагноз шизофрении, остальные – психопатии и расстройства индивидуальности; все имели малый срок госпитализации. Медицинский персонал также подбирался по принципу малого стажа работы. Такие критерии для отбора пациентов и персонала были обусловлены необходимостью участия в эксперименте людей, которые мало сталкивались с условиями институализации.

За четыре года были достигнуты следующие изменения в функционировании этого «мини-отделения»: произошла смена ролей (пациенты стали принимать активное участие в собственном лечении и жизни «отделения»); были отброшены многие правила, принятые в психиатрической больнице (преодолен четкий распорядок дня, обязательность труда и так далее). Купер пишет, что проведенный эксперимент «привел к четкому результату и позволил сделать важный вывод: если подобная структура продолжает далее развиваться, это развитие должно проходить вне границ самого института».

В свою очередь, Лэйнг организовал терапевтическую коммуну – Кингсли Холл ― это здание в центре Лондона, жить в котором мог любой желающий. Психически больные люди могли прибыть туда для того, чтобы пережить свое безумие и «переродиться». Здесь жили также авангардистские художники, экспериментальные театральные группы, представители «левых» и другие «маргиналы». В Кингсли Холле никто никого не лечил. Было лишь живое общение между его обитателями. В это время Лэйнг начал экспериментировать с использованием ЛСД в терапевтических целях, и Кингсли Холл стал одним из мест для его экспериментов. Ромек высказывает относительно этого «освобождения» справедливую точку зрения: «на смену физической изоляции в психиатрических больницах приходит духовная изоляция в пространстве внутреннего мира, или иллюзорных переживаний пациентов. И в том, и в другом случае залог выздоровления душевнобольных усматривают в их обособлении от жизни общества».

Подводя краткие итоги, можно сказать, что сегодня Лэйнг и коллеги больше не изучаются в курсах социологии и психологии. Большинство учащихся никогда не слышали о них или их аргументах о том, что «психическое расстройство — социально обусловленный миф». Можно назвать множество причин такого исхода. Во-первых, это внешние причины: медицинские — развитие биологической психиатрии, успехи в установлении органических причин психических заболеваний, синтез мягких препаратов, разработка комплексных методов лечения и реабилитации психически больных; социально-политические — изменение социального и культурного «настроения» эпохи, отказ от утопических надежд. К внутренним причинам можно отнести: ярко выраженную критическую позицию и одновременное отсутствие в теории какой-либо стойкой альтернативы психиатрическому пониманию психического заболевания и психиатрической больнице; маргинальное положение антипсихиатрии; двойственность и противоречивость позиции антипсихиатрии: понимание психического заболевания, с одной стороны, как особой экзистенциальной реальности, а с другой — как социального мифа.

В настоящее время термин «антипсихиатрия» употребляется, как правило, в отношении политических и социальных правозащитных организаций. Функционирует Антипсихиатрическая Коалиция, Международный Институт Р.Д. Лэйнга, Департамент по Психическим заболеваниям Триеста.

Тем не менее, у антипсихиатрии есть важные достижения. Проблемы свободы и принуждения, соотношения индивидуального и социального в личности, субъективности, механизмов функционирования власти и ее институтов, экзистенциальных основ бытия человека и другие специфичны не только для антипсихиатрии. Она, несомненно, внесла вклад в развитие различных разделов философского знания. Наиболее проработанной в теории антипсихиатрии, оказывается философско-антропологическая и социально–философская проблематика. В рамках философской антропологии антипсихиатрия предпринимает попытку изучения человека через его патологические проявления, она пытается осмыслить его функционирование в мире, взаимодействие с другими, его положение в социальной группе и его самоощущение в неразрывном единстве патологического и нормального. Через изучение процесса отчуждения безумия в обществе антипсихиатрия исследует механизмы образования и функционирования социальной группы и общества в целом, что помещает ее в ряд социально-философских исследований.

А.Н. Алёхин: Спасибо. Есть ли у кого-нибудь вопросы по поводу услышанного?

Из аудитории: А Лэйнг и Купер были психиатрами?

Е.В. Петрова: Да, по сути все они психиатры шестидесятых годов. Изначально они являлись психиатрами, которые видели несовершенства этой системы и пытались каким-то образом преобразовать её.

Трифонова Елена Александровна (к.п.н., доцент кафедры клинической психологии): А можно вопрос, Екатерина Васильевна? Вопрос к Вам как к практикующему психиатру, который находится в среде психических больных. Вопрос как пятна Роршаха: а что Вы думаете об этом?

Е.В. Петрова: Ну, что я думаю об этом… я считаю, что безусловно Лэйнг разработал те основы, которые сейчас применяются в психиатрии и психологии. По сути, это зарождение биопсихосоциальной модели развития психической болезни и оказания помощи таким пациентам. Безусловно, сейчас никто психиатрические больницы не отменяет, но существует бригадный подход, когда пациента пытаются социализировать, каким-то образом объяснить, как дальше жить в обществе – это с одной стороны. И с другой стороны, проводится семейная психотерапия, которая направлена на объяснение социальному окружению, что такое психически больной человек и как с ним нужно себя вести. То есть, все это безусловно имеет практическую значимость и все это используется в психиатрии и должно использоваться и далее. Хотя в основном все же с этим есть проблемы.

Е.А. Трифонова: Спасибо.

Иовлев Борис Вениаминович (канд.мед. наук, ведущий научный сотрудник НИПНИ им. В.М. Бехтерева – Лаборатория клинической психологии): Я хочу спросить, какое отношение, по Вашему мнению, антипсихиатрия имеет к медицине в целом. То есть, когда люди приходят учиться медицине в медицинский институт, они сразу должны изучать анатомию, физиологию, биологию, биохимию. В том, что Вы говорите об антипсихиатрии, никак не звучит тема биологического начала в человеке. Можно тогда сказать, что такая точка зрения ущербна уже поэтому?

Е.В. Петрова: В какой-то мере так и получается, что не затрагиваются биологические основы, но, я так понимаю, что антипсихиатры, как раз изначально оставили эту проблему для психиатров, которым не удавалось подтвердить биологические причины психического заболевания. С этого, наверное, всё и началось.

Б.В. Иовлев: Но можно сказать, что это уже поэтому ущербная, нереалистическая точка зрения? Она может быть полезной, но она не реалистична и не отражает реальность.

Е.В. Петрова: По сути, да. Применение её на практике, естественно, проблематично. Наверное, именно поэтому.

Е.А. Трифонова: Скажите пожалуйста, а правильно ли я понимаю, что предметом (если можно так по отношению к человеку сказать) или объектом наибольшего интереса в антипсихиатрии явилась шизофрения? То есть, в том, что Вы говорили красной нитью проходит тема расщепленного Я. А что остальные больные? Касалось ли это больных, например, с аффективными расстройствами, или речь шла только о такой наиболее интересном (если можно так сказать по отношению к болезни) и сложном расстройстве, как шизофрения?

Е.В. Петрова: Если мы возьмем органические заболевания головного мозга, то тогда начинались попытки доказать что-то с биологической точки зрения. Прогрессивный паралич, он был каким-то образом обоснован – сифилитическим поражением головного мозга. А шизофрения в этом плане до сих пор остается исключительно сборной группой симптомов, причины которых неизвестны. По всей видимости, поэтому Лэйнг и использовал её как основу… Про аффективные расстройства не могу сказать. В литературе не попадалось.

Е.А. Трифонова: Скажите, пожалуйста, опять же о практике, о проблеме психологизации психического расстройства. Вопрос немного личный: Вы как человек, прошедший путь профессионального становления, помните ли Вы этап этого пути, является ли это закономерным этапом, попытка понимания психического расстройства как психологически обусловленного? Помните ли Вы свой личный путь, и к чему Вы приходите, в конечном счете?

Е.В. Петрова: Наверное, это одна из самых главных проблем преподавания психиатрии. Потому что, по сути, никаких таких этапов не было. И он для меня начинается только сейчас, этот этап. Антипсихиатрам так и не удалось повлиять на психиатрию, в том числе и на ее образовательные устои.

Е.А. Трифонова: То есть, такая мысль, как правило, не закрадывается в умы студентов?

Е.В. Петрова: Да, даже не закрадывается.

Е.А. Трифонова: Спасибо.

Б.В. Иовлев: Можно ли представить, что антипсихиатрия – это не научное направление, что речь идет о профессиональной идеологии, и что статус этого, примерно как статус одного из направлений, одной из школ в искусстве? То есть это может упорядочивать деятельность какой-то социальной группы, но в ортодоксальном понимании науки все это находится от нее по другую сторону, так же как и искусство.

Е.В. Петрова: Да, думаю, за пределами.

Б.В. Иовлев: И еще – это мой эмбол. Камю сказал, что нельзя одновременно знать и лечить. И можно ли считать, что деятельность антипсихиатров – это как раз иллюстрация того, как лечат, но, естественно, не могут знать, как это делают?

Е.В. Петрова: Наверное, так и есть. Потому что те, кто лечат, они опять же не задумываются ни о психологизации, ни о антипсихиатрии, ни о каких-то философских ответвлениях, ни о чем… То есть, они видят симптомы и знают какое лекарство к этому симптому подобрать. Больше ничего. Хотя, естественно, в качестве образования это было бы, наверное, необходимо, как студентам, так и врачам. Более общее, всестороннее понимание этих проблем. У тех, кто этим не интересуется, этого нет, но в для обычного практикующего врача это и не является настолько необходимым.

Б.В. Иовлев: Как можно объяснить, что ни разу не встретилось в Вашем докладе слова «реабилитация» и «психотерапия»?

Е.В. Петрова: Это то, к чему антипсихиатры, на самом деле, не стремились, будучи такими леворадикальными философами… может быть, они до этого просто не успели дойти…

А.Н. Алёхин: А Вас саму всё это увлекло содержательно?

Е.В. Петрова: Да.

А.Н. Алёхин: А как Вы думаете, в России могли появиться и развиться такие идеи?

Е.В. Петрова: Не знаю… Наверное, в любой стране, они могли бы найти своё развитие, если бы были идеологи. По сути, это отдельные личности. Не важно, в какой стране они родились. В советский период антипсихиатрия могла бы выступать как идеология борьбы с клеймением всех подряд психически больными, с заключением их в психиатрические стационары. Но опять же это все советской идеологией и ограничивалось. Наверное, могли бы.

А.Н. Алёхин: Я о том времени, когда психиатрические стационары в тюрьмах находились. Психиатрию мы изучали в тюрьме для подростков и женщин на Лебедева. Там была огромная психиатрическая больница в то время. Я вспомнил в связи с тем, что эти идеи захлебнулись ведь. Хотя мой финский студент говорит, что у них в Финляндии уже не найти большой психиатрической больницы. В основном, это такие, по типу отелей небольших. И таких громадных нет больниц. Все эти программы все-таки какое-то дали развитие понимания.

Б.В. Иовлев: Как Вы думаете, могут антипсихиатры, даже в лучшее свое время, напугать таких социальных монстров, как психофармакологические фирмы?

Е.В. Петрова: [смеется] Нет. Не могут ни сейчас, ни тогда не могли. Пока нет.

А.Н. Алёхин: Ну, а как в Вашем представлении, Вам еще долго жить и работать, как будет психиатрия развиваться - все больше утопать в этих психофармакологических трюках рекламных или какие-то будут процессы развиваться – реабилитации, интеграции социальной душевнобольных, организации каких-то поселений, может быть? Или все-таки все утопится в фармакобизнес?

Е.В. Петрова: По-моему, на данном этапе все-таки преобладает развитие реабилитации в стране, потому что, открывается большое количество реабилитационных отделений, дневных стационаров, ночных. Все-таки это присутствует. Даже на самых острых отделениях можно встретить следы домашней обстановки: кота, рыбок, птичек… Хоть что-то, что может как-то интегрировать психически больного в общество, с одной стороны. С другой стороны, не смотря ни на что, люди, которые становятся врачами, имеют какую-то врачебную идеологию, и не все берут деньги у фармпредставителей за то, чтобы назначать те или иные препараты. Поэтому, наверное, эта индивидуальность врача, она все-таки способствует скорее реабилитации пациента, чем развитию фармацевтического бизнеса. Я надеюсь, что реабилитация победит.

Е.А. Трифонова: Тогда встает вопрос рентабельности. Какие усилия (и Вы сами приводили тот пример, когда попадая в общество, психически больной, лишаеясь психотерапевтической среды, опять декомпенсируется) необходимы, ведь это практически, как аппарат искусственного дыхания – должен работать постоянно? И насколько готовы психиатры вести, сопровождать этого человека всю жизнь для того, чтобы он меньше декомпенсировался, не говоря уже о фантастической идее излечения и социальной интеграции.

Б.В. Иовлев: И это всегда будет несравненно дороже, по сравнению с таблетками.

Е.А. Трифонова: Да, и может вообще не получиться. Человек может не откликаться на эти усилия.

Е.В. Петрова: Да, и опять же здесь возникает проблема госпитализма. Когда врач вроде бы и готов сопровождать пациента всю его жизнь, но при этом пациент настолько не способен адаптироваться в обществе, что врач этим сопровождением не помогает ему, а наоборот заставляет постоянно жить в больнице по двадцать-тридцать лет.

Е.А. Трифонова: Получается, даже когда врач стимулирует социальную активность больного, это все равно формирует зависимость от отношений, без которых пациент не может самостоятельно жить. Он оказывается «на игле» этих отношений.

Е.В. Петрова: Да, безусловно эти реабилитационные отделения, в частности, мое. В них жизнь бурлит. Они ездят на экскурсии, в театры. Но они там живут, по сути.

Е.А. Трифонова: Просто это комфортная изоляция.

Е.В. Петрова: Да. Изоляция в более комфортных условиях.

Е.А. Трифонова: Может быть, есть вопросы у студентов? … Екатерина Васильевна, мне интересна ментальность врача. С Вашей точки зрения, все-таки какой курс должен быть для психиатрии? То есть, насколько оправданы такие формы «мягкой изоляции» как меньшего из зол, и есть ли у Вас надежда, есть ли у Вас такая фантазия по поводу какого-то способа излечения? Это то, отчего мы должны совершенно отказаться – излечение психически больного?

Е.В. Петрова: Естественно, как полному оптимизма специалисту, мне не хотелось бы от этого отказываться. Но на данном этапе все-таки мы вынуждены выбирать наименьшее из зол. В любом случае, это прогресс – уже сейчас. В нашей психиатрии, в сравнении с советской. Я надеюсь, что когда-нибудь, если это будет не излечение на биологическом уровне, то, по крайней мере, полное понимание социумом, кто же такой этот человек, как с ним себя вести. И большие возможности социализации, я надеюсь, когда-нибудь возникнут. Хотя сейчас примеры социализации больных существуют, но они все равно в какой-то момент возвращаются.

Е.А. Трифонова: Получается, речь идет о качестве ремиссии.

Е.В. Петрова: Да, да.

Е.А. Трифонова: Анатолий Николаевич, Ваш последний вопрос?

А.Н. Алёхин: Во-первых, надо поблагодарить Екатерину. Проведена большая работа, действительно.

Б.В. Иовлев: Анатолий Николаевич, можно Вас перебить и взять слово? Я помню Изяслав Петрович Лапин высказывался, что ему не нравится, когда ведущий говорит «Вы правильно говорите, Вы хорошо говорите!» и что ведущий не должен этого делать. Но я хочу сказать сейчас, и если я не скажу, то на мой взгляд, ошибка больше, чем сказать. Потому что мы слушаем достаточно много докладов и то, что я здесь слышу и форма, на мой взгляд – блестящи. Кто может по отношению к такой сложнейшей тематике так говорить? Правильно или не правильно я не скажу, тут тоже нехорошо.

А.Н. Алёхин: Работа достаточно трудоемкая и то, что Екатерина ее сделала – честь ей и хвала. И я хотел бы призвать и наших студентов к самообразованию. Потому что надо читать книги, надо знать историю дисциплины, чтобы ориентироваться в ней, и хотя бы детям своим потом было что рассказать, кроме «про Симпсонов»… [смеется]. А недавно как раз по телевидению шел фильм о десятилетии «Битлз» - несколько частей и так сложно построен… Это было как раз время революции в разных сферах и борьбы за свободу. Чем эта борьба кончилась, мы все теперь хорошо знаем, но в принципе, конечно, во всяком случае в Европе, да и в мире в целом, эти идеи не утонули без результата. Все-таки были результаты. Я помню, еще будучи старшим лейтенантом, учился в Москве и там была больница Кащенко с огромным подворьем. У них уже тогда был хозрасчет, что по советским временам было невероятным. И стояли цветные телевизоры в палатах, это тогда. А кстати, по проекту и клиника психиатрии Военно-медицинской академии – это ж было все здание. Дальше, где сейчас переулок Смирнова, шли огороды и приусадебное хозяйство клиники. И через труд в общем-то больные интегрировались даже в тот свой нездоровый социум, который создавался в этих местах.

И поэтому историю надо знать, помнить и может быть у кого-то достанет сил хотя бы сопротивляться этому нашествию фармакотерапии. И там, где возможно, проводить какие-то еще психологические мероприятия ...в чем я лично сомневаюсь…

Ну, тогда спасибо! Желающие обсуждать дальше могут обсуждать.

Б.В. Иовлев: Жаль, что нет многих людей, специалистов. Потому что это уникальная возможность…

А.Н. Алёхин: Вот я Вам завидую, что Вы их жалеете, потому что я часто сержусь на них [смеется] Всем большое спасибо.

Blog

Петрова Екатерина Васильевна (аспирантка кафедры клинической психологии ргпу им. А. И. Герцена, врач-психиатр): Да, спасибо, сегодняшний доклад

Содержание