Приветственное письмо

Вид материала

Документы

Содержание Объективизация показаний к реконструктивным операциям на артериях брахиоцефального отдела. ФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФ A. Доказанные показания Б. Допустимые, но недоказанные показания Г. Недопустимые показания

Подобный материал:

• Михаила Викторовича Бабича Приветственное слово заместителя Министра спорта, туризма, 22.3kb.
• Валентина Петровича Денисова Приветственное слово заместителя Министра спорта, туризма, 31.9kb.
• Воробьева Валентина Константиновна курс лекций, 499.81kb.
• Образовательной программы по направлению подготовки 230200 Информационные системы, 469.95kb.
• Хромых Любовь Борисовна, председатель Правления Белгородской областной организации, 45.28kb.
• Письмо николая II к вильгельму II. (составитель неизвестен 1; в 1905 г письмо распространялось, 418.73kb.
• Основной образовательной программы по специальности 050720 физическая культура индекс, 539.93kb.
• Урок представление по теме «письмо», 58.31kb.
• Письмо фнс РФ «О налоге на имущество организаций», 31.84kb.
• Методическое письмо по вопросам обучения информатике в начальной школе. (Письмо Министерства, 167.59kb.

Объективизация показаний к реконструктивным операциям на артериях брахиоцефального отдела.

Евдокимов А.Г., Шмырев В.И., Морозов С.П., Васильев А.С.

ФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФ

ФГУ «УНМЦ» УД Президента РФ


Проблема первичной и вторичной профилактики церебральных нарушений при патологии магистральных артерий головы (МАГ) является одной из актуальнейших в современной медицине. Одним из путей ее решения является хирургическая коррекция патологии МАГ, в частности, каротидного бассейна.

Включение больных в программу производилось на основе клинико-неврологических проявлений, исследования ЦДС, МСКТ-ангиографии с реконструкцией МАГ, перфузионно и диффузионно взвешенных КТ. Следует отметить, что около 15 лет назад был разработан алгоритм для определения состояния МАГ, что, в свою очередь, послужило основанием для разработки программы защиты мозга в предоперационном периоде, в интраоперационном и послеоперационном периодах.

При решении вопроса о необходимости ангиохирургического лечения необходимо проведения обследования специально созданной и подготовленной группой специалистов, в которую входят:

• ангиохирург,
  
• невролог,
  
• кардиолог
  
• специалисты по:
  

• нейрофизиологической
  
• ультразвуковой
  
• нейровизуализационной диагностике
  

Алгоритм диагностики включает:

• осмотр ангиохирурга,
  
• осмотр невролога,
  
• осмотр кардиолога,
  
• проведение ЭЭГ,
  
• ЭКГ и ЭхоКГ,
  
• ЦДС МАГ, ТКДГ,
  
• мультиспиралевая компьютерная томография МАГ,
  
• перфузионно и диффузионно взвешенные томограммы,
  
• ПЭТ
  
• Определение цереброваскулярного резерва Реакция сосудов мозга на фармакологические пробы с использованием:
  
• Двуокиси углерода;
  
• Диамокса
  
• Нитроглицерина
  

Показания для оперативного лечения у «симптомных» и «асимптомных» больных различны, при этом принято выделять допустимые и недопустимые показания.

Для «симптомных» пациентов к показаниям к ангиохирургическому лечению относятся:

A. Доказанные показания:

• наличие ТИА или «малого инсульта» в бассейне кровоснабжения стенозированной ВСА на про­тяжении 6 мес., предшествующих сосудистому эпизоду, при стенозе ВСА >70% со сниженным цереброваскулярным резервом или с наличием нестабильной атеросклеротической бляшки и фиксируемой церебральной некардиогенной микроэмболией.
  

Б. Допустимые, но недоказанные показания:

• наличие ТИА или «малого инсульта» при стенозе ВСА менее 70% - при наличии нестабильной атеросклеротической бляшки и регистрируемой церебральной микроэмболии;
  
• нарастающие по частоте и продолжительности ТИА при стенозе ВСА >50% и сниженном цереброваскулярном резерве.
  

B. Неопределенные (неуточненные) показания:

• однократная ТИА при стенозе ВСА менее 70% без проводимой антиагрегантной терапии;
  
• многократные ТИА в течение 6 мес. при стенозе ВСА менее 70% - без изъязвления бляшки либо без проводимой антиагрегантной терапии (наличие ТИА при изъязвленной бляшке или на фоне проводимой антиагрегантной терапии делает показания к операции более «определенными»).
  

Г. Недопустимые показания:

• умеренные или выраженные остаточные явле­ния инсульта при стенозе менее 70%;
  
• острая стадия инсульта даже при наличии стеноза ВСА >70% и нестабильной атеросклеро­тической бляшки;
  
• острая окклюзия ВСА (тромбэндартерэктомия при сроках более 3 ч с момента окклюзии).
  

При «асиптомных» пациентов показания отличаются:

А. Доказанные (абсолютные) показания:

• Нет
  

Б. Допустимые (относительные):

• стеноз ВСА>70% с резко сниженным церебро­васкулярным резервом;
  
• стеноз ВСА >70% с наличием нестабильной атеросклеротической бляшки и церебральной (некардиогенной) микроэмболией.
  

После выявления клиники поражения мозговых сосудов последовательно проводились ЦДС, КТ или МРТ, МСКТ, перфузионно и диффузионно взвешенная КТ, в ряде случаев ПЭТ.

Примеры МСКТ-ангио у пациентов с различной степенью стеноза и окклюзией ВСА представлены на рис. 1.





Рисунок.1. Степень атеросклеротического стеноза и оккюзия ВСА по данным МСКТ-ангио.


При множественном стенозе ВСА показаниями для ангиохирургического лечения являются:

• на стороне «асимптомного» стеноза ВСА >70%, сочетающегося со стенозом другой ВСА >50%, при сниженном цереброваскулярном резерве;
  
• при «симптомном» стенозе ВСА >70% в сочетании с окклюзией другой ВСА при нефункционирующей передней соединительной артерии в качестве первого этапа лечения;
  
• при «симптомном» или «асимптомном» стенозе ВСА >70% в сочетании с окклюзией другой ВСА при функционирующей передней соединительной артерии в качестве второго этапа лечения после наложения ЭИКМА на стороне окклюзии.
  

В настоящее время применяются следующие виды реконструктивных ангиохирургических вмешательств:

• Стентирование экстра- и интракраниальных сосудов
  
• Прямая эндартерэктомия из ВСА
  
• Эверсионая эндартерэктомия из ВСА
  
• Аутовенозное протезирование ВСА
  
• Резекция ВСА с реимплантацией
  

Во многих случаях, особенно при множественном поражении, у одного пациента может понадобиться применение различных видов реконструкций.

Еще одним важным направлением является обеспечение адекватной нейропротекции при проведении ангиохирургических вмешательств. Ее организация требует мультидисциплинарного подхода, основными элементами которого являются:

• Интраоперационный мониторинг скорости кровотока и микроэмболизации (ЦДС, ТКДГ) с коррекцией хода вмешательства при необходимости;
  
• Применение в ходе проведения реконструктивных операций и стентирования МАГ устройств для защиты головного мозга (“Angioguard”, “Percussurge”, “Accunet”, “EPI”, “Emboshield”);
  
• Интраоперационная противоотечная терапия (дексаметазон);
  
• Фармакологическая нейропротекция – предоперационная, интраоперационная, послеоперационная (мексидол, мексидант, эмоксипин, глицин);
  
• Психокоррекция (амитриптилин).
  

Таким образом, при решении вопроса о проведении ангиохирургического вмешательства для достижения наилучшего клинического эффекта необходимо, основываясь на данных комплексной инструментальной диагностики, учитывать не только собственно показания к оперативному лечению, но и необходимость проведения мероприятий по обеспечению нейропротекции.