Geum.ru

Давид Александрович Каменецкий. Неврозология и психотерапия учебное пособие

Вид материалаУчебное пособие

Содержание


Глава 7. Терапия неврозов.
7.1. Психофармакология или медикаментозная терапия неврозов.
Подобный материал:
1   ...   9   10   11   12   13   14   15   16   ...   35

Глава 7. Терапия неврозов.


Психотерапия, по мнению многих специалистов, является ведущим и едва ли не единственно признанным способом лечения неврозов.

Однако терапия неврозов, по мнению большинства авторов, становится эффективной только при согласовании медикаментозного, и психотерапевтического воздействий.

По нашему глубокому убеждению, каждая из этих форм сама по себе (особенно после бурного развития психофармакологии) является высокоэффективной, но при их объединении успех лечения увеличивается многократно.

7.1. Психофармакология или медикаментозная терапия неврозов.


Вся современная медикаментозная терапия нервно-психических заболеваний базируется на применении высокоэффективных психотропных лекарственных препаратов, впервые разработанных во Франции в 1952 г. (Delay).

Первым психофармакологическим средством, примененным в психиатрии, является производное фенотиазина — хлорпромазин (аминазин). Те, кто были пионерами внедрения аминазина в лечебную практику, хорошо помнят его ошеломляющий эффект — «эффект разорвавшейся бомбы», который можно было сравнить только с эффектом внедрения в медицинскую практику антибиотиков. Психотропные средства, по мнению известного отечественного психофармаколога Г.Я. Авруцкого (1981), одного из пионеров их внедрения в практику лечения нервно-психических заболеваний, как и многие другие, прошли стадию неоправданного энтузиазма, затем столь же неоправданного пессимизма и лишь после проверки практикой заняли свое истинное место в комплексе лечения нервно-психических болезней. Психофармакология, по мнению Г.Я. Авруцкого, расширила границы терапевтического воздействия, изменила облик психиатрических больниц, открыв новые возможности для социально-трудовой реадаптации с возвращением больных в общество, к трудовой деятельности. Благодаря простоте применения, быстроте и силе воздействия на психопатологические расстройства и сравнительной безопасности расширились возможности внебольничного лечения.

После внедрения в медицинскую практику аминазина последующие годы характеризовались интенсивным синтезом психотропных средств в ряду фенотиазиновых производных (особенно в группе с пиперазиновой боковой цепью), а также открытием новых классов соединений (алкалоиды раувольфии, тиоксантены, бутерофеноны). Вслед за нейролептическими средствами были синтезированы первые антидепрессанты — ипрониазид (ипразид) и имипрамин (мелипрамин), положившие начало созданию новых препаратов в ряду ингибиторов моноаминоксидазы (МАО) и трициклических соединений. Одновременно начался синтез транквилизаторов и психостимуляторов.

В настоящее время психофармакологические средства широко используются во всем мире и, несомненно, занимают первое место в лечебной практике, оттеснив лидирующие ранее методы «биологической терапии»: инсулинотерапию, электросудорожную терапию, хотя последняя в редких случаях и сейчас конкурирует с психофармакологией депрессий. Литература, посвященная применению психотропных средств, давно стала необозримой. Синтез новых психотропных препаратов в настоящее время нацелен на создание высокоэффективных средств без разного рода побочных действий.

Созданные отечественными исследователями (М.Д. Машковский, Н.И. Андреева, Р.А. Альтшулер и др.) высокоэффективные средства с оригинальными спектрами психотропной активности получили признание не только в нашей стране, но и за рубежом. Сюда относятся новые антидепрессанты пиридол, азафен, психостимулятор сиднокарб, один из наиболее сильных транквилизаторов с широким спектром действия феназепам, не имеющий, с нашей точки зрения, аналогов в мировой практике лечения навязчивостей.

Наряду с широким применением нейролептиков в психиатрической практике, приобретает большую актуальность применение транквилизаторов при лечении неврозов и неврозоподобных состояний.

Выделение неврозологии в самостоятельную медицинскую науку, значительное увеличение количества больных, страдающих неврозами, способствуют поиску более эффективных лекарственных препаратов.

До настоящего времени лечение неврозов представляло собой одну из наиболее трудных проблем современной терапии в связи с тем, что нет четко выработанных границ всех форм функциональных расстройств центральной нервной системы. Особенно тех, которые обозначаются некоторыми авторами как «неврозоподобные состояния» и к которым относят ряд соматических заболеваний, таких, как гипертоническая, язвенная болезни.

По мнению Г.Я. Авруцкого (1981), терапия неврозов и неврозоподобных состояний включает в себя следующие основные задачи:

— устранение эмоциональных нарушений, типичных для невротического уровня поражения (эмоциональная лабильность, «раздражительная слабость», страхи, тревога, напряженность и др.);

— лечение астенических расстройств, преодоление физической и умственной истощаемости;

— регуляция вегетативных расстройств;

— лечение навязчивостей и фобий, если они имеются;

— коррекция личностных особенностей;

— устранение отрицательных внешних факторов;

— выявление и устранение соматических нарушений.

Мы полностью разделяем точку зрения Г.Я. Авруцкого относительно необходимости одновременного воздействия на все психические функции больного человека при лечении неврозов и неврозоподобных состояний. Так, ведущая роль в лечении больных с невротическими расстройствами принадлежит психотропным препаратам в сочетании с психотерапией.

Для успешного лечения неврозов и неврозоподобных состояний помимо транквилизаторов и антидепрессантов мы используем и активаторы мозговой активности — ноотропы.

Этот подход отвечает задачам, о которых говорил Г.Я. Авруцкий.

Целесообразность применения при лечении неврозов антидепрессантов, с нашей точки зрения, подтверждается наличием у большинства больных неврозами эмоциональных расстройств (задача № 1) у Г.Я. Авруцкого.

Необходимость назначения при лечении неврозов ноотропов обусловлена астеническими расстройствами, физической и умственной истощаемостью, вегетативными и соматическими расстройствами (задачи № 2, 3, 7).

И наконец, для успешного устранения навязчивостей, коррекции личностных отношений и устранения отрицательных внешних факторов (задачи № 5 и 6) крайне необходимы транквилизаторы и психотерапия.

Наш опыт подтверждает взгляды Ю.А. Александровского (1973; 1976) на то, что «транквилизаторы оказывают специфическое воздействие на психопатические расстройства, развертывающиеся на невротическом уровне». По нашему мнению, транквилизаторы также служат и вегетостабилизаторами, и устраняют вегетативные нарушения, являющиеся неотъемлемой частью невротического синдрома.

Специфическая активность транквилизаторов в отношении невротических проявлений психопатологических расстройств используется, по мнению Г.Я. Авруцкого, при лечении неврозов по общим принципам фармакотерапии, учитывающим избирательность антиневротического, а также вегетостабилизирующего и регулирующего сон компонентов, дозировку препарата, определенную по основному закону фармакологии (малые дозы — угнетают, большие — возбуждают). При лечении неврозов такой подход к определению показаний доз и комбинаций, а также динамичность и гибкость фармакотерапии еще более важны, чем при лечении психических заболеваний. Это связано с лабильностью симптоматики, готовностью больного к отрицательным реакциям в случаях даже незначительных «осечек» в лечении.

Прошло то время, когда при лечении неврозов и неврозоподобных состояний назначался один какой-то лекарственный препарат, и для успешного лечения неврозов необходимо назначать как минимум три препарата (антидепрессант, транквилизатор, ноотроп). Из антидепрессантов чаще применялся амитриптилин (при слабо выраженных эмоциональных расстройствах азафен или пиразидол); последнее время мы широко использовали коаксил. Из транквилизаторов мы назначали седуксен, элениум, тазепам, но чаще всего — феназепам, особенно при наличии навязчивостей. Из ноотропов мы предпочитаем ноотропил.

Более подробное описание сочетания этих препаратов и их дозировки при лечении отдельных неврозов в дальнейшем будут рассмотрены в описаниях лечения отдельных неврозов.

Сейчас мы опишем лекарственные средства, которыми мы чаще всего пользовались в практической деятельности.

Амитриптилин (Amitriptylinum) — 5-(3-Диметалаламинпропилиден)-10,11-дигидродибензогептен. Выпускается в виде гидрохлорида (Amitriptylini hydrochloridum).

Синонимы: Теперин, Триптизол, Amitriptylinum, Aderpil, Adepress, Amiprin, Atriptal, Daminel, Daprimen, Elatral, Elavil, Lantron, Laroxal, Laroxyl, Lentizol, Novotropin, Proheptadien, Redomex, Satoten, Sarotex, Teperin, Triptizol, Triptopol, Triptyl, Triptanol, Triptizol и мн. другие.

Амитриптилин, подобно имипрамину, является одним из основных представителей трициклических антидепрессантов. По строению отличается от имипрамина тем, что атом азота в центральной части трициклической системы заменен атомом углерода.

Является ингибитором обратного нейронального захвата медиаторных моноаминов, включая норадреналин, дофамин, серотонин и др. Ингибирования МАО не вызывает. Характерна значительная холинолитическая активность.

Тимолептическое действие сочетается у амитриптилина с выраженным седативным эффектом.

Применяется главным образом при эндогенных депрессиях. Особенно эффективен при тревожно-депрессивных состояниях; уменьшает тревогу, ажитацию и собственно депрессивные проявления.

Не вызывает обострения бреда, галлюцинаций и другой продуктивной симптоматики, что возможно при применении антидепрессантов — стимуляторов (имипрамин и др.).

Назначают внутрь, внутримышечно или внутривенно. Внутрь принимают (после еды), начиная с 0,05 — 0,075 г (50 — 75 мг) в день, затем дозу постепенно увеличивают на 0,025 — 0,05 г до получения желаемого антидепрессивного эффекта. Средняя суточная доза составляет 0,15 — 0,25 г (150 — 250 мг) на 3 — 4 приема (в течение дня и перед сном).

По достижении стойкого эффекта дозу постепенно снижают. При тяжелых депрессиях назначают до 300 мг (и более) в сутки. При тяжелых депрессиях можно назначать введение препарата внутримышечно или внутривенно (медленно!) в дозе 0,02 — 0,04 г (20 — 40 мг) 3 — 4 раза в день. Инъекции постепенно заменяют приемом препаратов внутрь.

Пожилым больным препарат назначают в меньших дозах; детям уменьшают дозы в соответствии с возрастом.

Амитриптилин относительно широко применяется в соматической медицине при депрессивных и невротических состояниях. Мы назначали внутрь при неврозах относительно малые дозы (0,0125 — 0,00625 = 1/2 — 1/4 таблетки).

Амитриптилин обычно хорошо переносится. В связи с наличием суггестивного эффекта не нарушает сон, и его назначают на протяжении всего дня, в том числе перед сном. Однако вследствие выраженного холинолитического эффекта при приеме амитриптилина могут наблюдаться сухость во рту, расширение зрачков и нарушение аккомодации, задержка мочеиспускания, а также сонливость, головокружение, тремор рук, парестезии, аллергические реакции, нарушение сердечного ритма.

Амитриптилин как препарат с выраженной холинолитической активностью противопоказан при глаукоме, атонии мочевого пузыря, гипертрофии предстательной железы. Его не следует назначать одновременно с ингибиторами моноаминоксидазы.

Форма выпуска: таблетки по 0,025 г (25 мг); 1%-ный раствор в ампулах по 2 мл (20 мг).

Хранение: список Б.

Азафен (Azaphenum) 2-(4-метил-1-пиперазинил)-10-метил-3,4-диазафеноксазина дигидрохлорид.

Синонимы: Азаксазин, Дизафен, Azaxazin, Dizaphenum, Pipophezin.

Кристаллический порошок желтовато-зеленоватого цвета. Легко растворим в воде, практически не растворим в спирте, РН 1,25% раствора 2,5 — 3,0.

Азафен является оригинальным отечественным антидепрессантом трициклической структуры. По фармакологическим свойствам близок к имипразину, ослабляет депримирующие эффекты резерпина, усиливает действие фенамина и 5-окситриптофана, но в отличие от имипрамина (и амитриптилина) не обладает холинолитической активностью. Ингибирующего влияния на МАО не оказывает. Тимолептическое действие сочетается с седативной активностью.

Азафен нашел широкое применение при лечении различных депрессий. Его назначают при астено-депрессивных и тревожно-депрессивных состояниях, депрессивной стадии маниакально-депрессивного психоза, инволюционной меланхолии, депрессиях органического генеза, соматогенно обусловленных депрессиях, реактивных депрессиях, депрессивных состояниях, развивающихся при длительном лечении нейролептиками, а также при астенодепрессивных состояниях невротического характера. Может применяться в качестве «долечивающего» средства после лечения другими препаратами.

Препарат особенно эффективен при депрессиях легкой и средней тяжести; при глубоких депрессиях может применяться в сочетании с другими трициклическими антидепрессантами. Азафен при необходимости можно назначать в сочетании с нейролептиками.

В связи с хорошей переносимостью, достаточно сильной антидепрессивной активностью и седативным действием азафен широко применяется при болезнях, сопровождающихся депрессивными и невротическими состояниями. Имеются данные об эффективности азафена для лечения депрессивных состояний у больных с ишемической болезнью сердца.

С успехом используют азафен для лечения неглубоких алкогольных депрессий, протекающих как с тревогой, так и с заторможенностью.

Назначают азафен внутрь (после еды) в дозе 0,025 — 0,05 г (25 — 50 мг). Затем дозу постепенно увеличивают на 25-50 мг в сутки (в 3 — 4 приема). Обычно терапевтическая доза составляет 0,15 — 0,2 г в сутки. При необходимости увеличивают суточную дозу до 0,4 г. Курс лечения продолжается 1 — 1,5 месяца. По достижении терапевтического эффекта дозы постепенно понижают и переходят на поддерживающую терапию (25 — 75 мг в сутки).

Азафен обычно хорошо переносится. В отличие от имизина не вызывает у больных шизофренией обострения психической симптоматики (бред, галлюцинации), не усиливает тревогу и страх. Препарат не вызывает нарушений сна, и больные могут принимать его в вечернее время. Как правило, прием азафена улучшает сон.

Препарат не обладает кардиотоксическими свойствами. Отсутствие побочных явлений позволяет назначать препарат больным с соматическими заболеваниями и лицам пожилого возраста.

В связи с отсутствием холинолитического действия азафен можно назначать больным глаукомой и другими заболеваниями, при которых противопоказано применение препаратов, обладающих холинолитической активностью, в том числе имипрамина и амитриптилина.

В связи с хорошей переносимостью азафен более удобен для использования в амбулаторной практике, чем имизин и другие антидепрессанты.

В отдельных случаях при приеме азафена возможны головокружение, тошнота, рвота; при уменьшении дозы эти явления быстро проходят.

Азафен, как и другие трициклические антидепрессанты, не следует назначать совместно с ингибиторами МАО. После применения этих препаратов азафен можно назначать через 1 — 2 недели.

Форма выпуска: таблетки по 0,025 (25 мг) желтовато-зеленоватого цвета. В упаковке по 250 штук.

Хранение: список Б. В сухом, защищенном от света месте.

Пиразидол (Pyrazidolum) — 2.3а,4,5,6-Гексагидро-8-метил-1Н-пиразино-[3.2.1-j.k]-карбозола гидрохлорид, или 1,10-триметил-8-метил-1,2,3,4-тетрагидропиразино-[1.2а]-индола гидрохлорид.

Синонимы: Пирлиндол, Pirlindolum, Pirlindole.

Белый с желтоватым или зеленоватым опенком кристаллический порошок. Практически не растворим в воде.

Пиразидол является оригинальным отечественным антидепрессивным препаратом. По структуре отличается от других антидепрессантов тем, что является четырехциклическим соединением. Это производное индола, имеющее элементы структурного сходства с серотонином, а также резерпином и другими конденсированными индольными производными.

Пиразидол обладает выраженной антидепрессивной активностью, причем особенностью его действия является сочетание тимолептического эффекта с регулирующим влиянием на центральную нервную систему, выражающимся в активизирующем действии у больных с апатическими, анергическими депрессиями и седативном эффекте у больных с ажитированными состояниями. В определенной мере пиразидол обладает также ноотропной активностью и улучшает познавательные (когнитивные) функции.

Нейрохимический механизм действия пиразидола связан с его влиянием на содержание и обмен в ЦНС нейромедиаторных моноаминов. В первую очередь он ингибирует активность МАО. Особенность пиразидола — избирательное ингибирование МАО типа А, носящее кратковременный и полностью обратимый характер. Этим он существенно отличается от неизбирательных — необратимых ингибиторов МАО группы ипрониазида.

Следует учитывать и разную степень ингибирования пиразидолом дезаминирования моноаминов. Он сильно блокирует дезаминирование серотонина и норадреналина и относительно мало влияет на дезаминирование тирамина, что создает меньше предпосылок для развития «сырного» синдрома. Пиразидол частично ингибирует также и обратный захват моноаминов, что сближает его в определенной степени с трициклическими антидепрессантами. В совокупности применение пиразидола приводит к значительной активации процессов синаптической передачи нервного возбуждения в ЦНС.

Фармакологически пиразидол характеризуется ослаблением депрессивных эффектов резерпина, потенцированием действия фенамина, L-дофа, 5-окситриптофана. В отличие от трициклических антидепрессантов пиразидол не оказывает антихолинергического действия.

Назначают пиразидол больным с маниакально-депрессивным психозом, шизофренией с аффективными расстройствами и инволюционным психозом, протекающим с депрессией. Препарат показан при депрессиях с психомоторной заторможенностью, а также депрессиях, сопровождающихся тревожно-депрессивными и тревожно-бредовыми компонентами, астенической, ипохондрической и неврозоподобной симптоматикой.

Больным алкоголизмом, особенно в период абстиненции, пиразидол назначают для уменьшения депрессивных и тревожно-депрессивных состояний.

В связи с положительным влиянием на когнитивные функции пиразидол может быть полезен в комплексной терапии старческих деменций (болезнь Альцгеймера и др.).

При необходимости можно сочетать пиразидол с нейролептиками, транквилизаторами.

Назначают пиразидол внутрь в таблетках. Лечение начинают с 50 — 75 мг (0,05 — 0,075 г) в день в 2 приема, постепенно увеличивая дозу на 25 — 50 мг. Обычно терапевтический эффект достигается к 7 — 14 дню лечения при применении в дозе 150 — 300 мг в день. При необходимости и хорошей переносимости суточная доза может быть увеличена до 400 мг. По достижении терапевтического эффекта лечение продолжают индивидуально подобранной дозой еще в течение 2 — 4 недель, после чего дозу постепенно уменьшают. При невротических и реактивных депрессиях препарат применяют в меньших дозах.

Пиразидол обычно хорошо переносится. Отсутствие холинолитического действия позволяет применять его у больных (при глаукоме, аденоме), которым противопоказаны антидепрессанты, обладающие холинолитической активностью, например амитриптилин, имипрамин и др.

В редких случаях, при повышенной чувствительности, могут наблюдаться небольшая сухость во рту, потливость, тремор рук, тахикардия, тошнота, головокружение. Эти явления быстро проходят при уменьшении дозы.

Хорошая переносимость позволяет применять пиразидол у больных с сопутствующими соматическими заболеваниями. Имеются данные об использовании пиразидола при лечении депрессивных состояний у больных со стенокардией.

Препарат противопоказан при острых воспалительных заболеваниях печени, болезнях кроветворной системы.

Нельзя назначать пиразидол одновременно с антидепрессантами — ингибиторами МАО. Его можно назначать через две недели после применения ингибиторов МАО. В связи с антимоноаминооксидазной активностью препарата возможна повышенная реакции на адреналин и другие симпатомиметические амины в случае их введения больному во время приема пиразидола. Введение этих препаратов во время лечения пиразидолом не рекомендуется.

Форма выпуска: таблетки по 0,025 г и 0,05 г (25-50 мг). Светло-желтого цвета в упаковке по 50, 100, 500 и 1000 штук.

Хранение: список Б. В сухом, защищенном от света месте.

Феназепам (Phenazepanum) — 7-Бром-5-(арто-хлорфенил)-2-3-дигидро-1Н-1,4-бензодиазепин-2-ОН.

Синоним: Fenazepam.

Белый или белый с кремовым оттенком кристаллический порошок. Не растворим в воде, мало растворим в спирте.

Феназепам является отечественным высокоактивным транквилизатором. По силе транквилизирующего и анксиолитического действия превосходит другие транквилизаторы: оказывает также выраженное противосудорожное, миорелаксантное и снотворное действие. При применении вместе со снотворными и наркотическими средствами происходит взаимное усиление влияния на ЦНС.

Феназепам назначают при различных невротических, неврозоподобных, психопатических и психопатоподобных состояниях, сопровождающихся тревогой, страхом, повышенной раздражительностью, эмоциональной лабильностью. Препарат эффективен при навязчивости, фобии, ипохондрических синдромах (в том числе резидентных к действию других транквилизаторов), показан также при психогенных неврозах, панических реакциях и др., так как снимает состояние тревоги и страха. Г.Я. Авруцкий (1984) указывает, что феназепам по силе седативного и главным образом противотревожного действия не уступает некоторым нейролептикам.

Феназепам применяют также для купирования алкогольной абстиненции. Кроме того, назначают как противосудорожное и снотворное средство. По силе снотворного действия приближается к нитрозепаму.

Может также применяться для премедикации при подготовке к хирургической операции.

Назначают феназепам внутрь в виде таблеток. В амбулаторных условиях назначают взрослым по 0,00025 — 0,0005 г (0,25 — 0,5 мг) 2 — 3 раза в день. В условиях стационара суточная доза может быть увеличена до 0,003 — 0,005 г (3 — 5 мг); при лечении эпилепсии суточная доза составляет от 0,002 г до 0,01 г (2 — 10 мг) в день.

При расстройствах сна принимают по 0,00025 — 0,001 (0,25 — 1 мг) за 20 — 30 минут до сна. Иногда дозу увеличивают до 0,0025 г (2,5 мг). Максимальная суточная доза не должна превышать 0,01 г.

Возможные побочные явления и противопоказания такие же, как для хлозепина и сибазона. Следует учитывать, что в связи с высокой активностью феназепама чаще могут наблюдаться атаксия, сонливость, мышечная слабость, головокружение.

Форма выпуска: таблетки белого цвета по 0,0005 г и 0,001 г (0,5 — 1 мг), в упаковке по 50 штук и по 0,0025 г (2,5 мг) в упаковке по 20 штук.

Хранение: список Б. В сухом прохладном, защищенном от света месте.