Рад М. Б 88 Психосоматическая медицина: Кратк учебн. / Пер с нем. Г. А. Обухова, А. В. Бруенка; Предисл. В. Г. Остроглазова

Вид материала

Содержание

Типичные реакции больных в экстремальных ситуациях
Возврат к Детской Зависимости
Рационализация и Смещение
Реакции Страха – Депрессивные Реакции

Подобный материал:

1 ... 44 45 46 47 48 49 50 51 ... 74

ТИПИЧНЫЕ РЕАКЦИИ БОЛЬНЫХ В ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ СИТУАЦИЯХ

В оценке болезни со стороны больного может преобладать познавательный или аффективный компонент. Его реакция может представлять собой защиту, адекватную ситуации болезни, но она может быть и ошибочной, и тогда она обусловливает поведение, не способствующее успешному лечению. Ниже приведены наиболее важные виды таких реакций.

Возврат к Детской Зависимости

Определённый возврат к самому себе, сохранение энергии, исключение посторонних, не касающихся болезни вопросов могут стать формой продуктивного сотрудничества пациента с врачом и оценки им собственного состояния. В. Вайцзеккер определил это как работу пациента со своей болезнью. Но это может привести к выраженной регрессии на уровень детской зависимости и требовательности с ипохондрической и » жалостливой сверхозабоченностью. Эта регрессивная тенденция к самоизоляции и самоозабоченности отрицательно влияет на соматическое состояние.

Такой регрессивный и к тому же тяжёлый и требовательный больной, является проблемой не только для отделения интенсивной терапии, но и для любого другого отделения. Он требует много времени и сил персонала, провоцирует его отрицательные реакции.

Больной с язвенным колитом 18 лет, рабочий, реагировал на выписку своего соседа по палате, к которому очень привязался, тем, что улегся в постель и почти не покидал её. Он доставал себе такую пищу и напитки, которые ему были противопоказаны. Этим он провоцировал врачей и медицинских сестёр усилить заботу о нем, хотя их старания в силу его (эгоцентричности и неблагоразумного поведения оказывались напрасными. Через несколько дней он начал жаловаться на боли во всём теле, особенно в животе. У него возникли лихорадка с обострением болезни вплоть до токсикоза, что чуть не привело к оперативному вмешательству. Лишь общими усилиями медицинских сестер, врачей и соседей по палате удалось сблизить его с новым больным, и когда он к нему привык, его регрессивное поведение прекратилось. За этим последовало улучшение соматического состояния.

Отказ

Ухудшение состояния или смерть соседей по отделению актуализируют угрозу смерти, особенно у больных с заболеваниями почек. Понятно, что больной человек в экстремальной ситуации не может долго сопротивляться чувству непосредственной угрозы жизни и что он сосредоточивается на своём нынешнем состоянии, актуальных жалобах, прогнозе на ближайшее время. Но у некоторых больных встречается полное игнорирование того, что они тяжело больны, и они проявляют неадекватные эйфорические реакции. Опасности болезни они подавляют силой воли: «Я не хочу об этом думать»; «Когда эти мысли появляются у меня в голове, я их быстро прогоняю». Игнорирование касается как самой болезни, так и связанных с ней проблем и забот: «Не поймите меня неправильно. Меня вообще не занимает то, о чём мы говорим». A. Verwoerdt (1972) указывает, что такое отрицание часто проявляется в речи. При некоторых обстоятельствах оно может принимать агрессивный и мятежный характер протеста и быть саморазрушительным. Если подобные состояния затягиваются на длительное время, следует подумать об их психотическом генезе.

Рационализация и Смещение

Особенно частая форма отрицания, с которой может встретиться врач, – рационализирована. Ситуация часто бывает парадоксальной: в то время как врач часто сталкивается с трудностями убеждения больного в наличии у него невротического или психосоматического заболевания с участием психических факторов, здесь он обнаруживает слишком быстрое согласие. У опытных психосоматиков это обычно вызывает недоверие и настороженность.

Больная 40 лет получала лучевую терапию после полостной операции. У неё развился некроз кишечника, она была в тяжёлом состоянии, с трудом могла принимать пищу. По ее просьбе к ней был приглашён психотерапевт, которому она рассказала о своём тяжёлом семейном положении, вызванном её болезненным состоянием. Ни о развившемся заболевании, ни о неудачной операции, о которых врач ей рассказывал, она не упомянула ни единым словом.

Такие рационализирующие смещения могут касаться и других, банальных воздействий. Так, боли и другие неприятные ощущения, вызванные метастазированием опухоли или распространением болезненного процесса, могут объясняться больными простудой, нарушениями диеты, расстройствами функции кишечника.

Реакции Страха – Депрессивные Реакции

Среди аффективных реакций при острых состояниях на первом месте стоят приступы страха. Внезапное ухудшение состояния, внутреннее кровотечение, которое приводит к шоку, несчастные случаи, переживаемые при ясном сознании, могут привести к реакциям типа паники. Иногда больной решает покончить с этим, предпринимая суицидальные попытки.

Особенно часто это наблюдается в отделениях диализа. Суицидальные попытки у больных, находящихся на диализе, отмечаются в 400 раз чаше, чем в целом среди населения. В связи с выраженной зависимостью от окружающего мира, от семьи и в первую очередь от неопределённого по времени и дорогостоящего аппаратного лечения у них наблюдаются чувство вины и склонность к самоупрёкам. Гнёт зависимости от аппарата, однообразная диета с ограничением жидкости дли многих больных непереносимы. У них могут происходить импульсивные срывы в форме эксцессов с едой и питьём, что может привести к летальному исходу. При некоторых депрессивных реакциях на первом плане стоят ипохондрические телесные фиксации жалоб как эквивалент эффективности. При потере какой-либо части тела после ампутации часто возникают расстройства настроения, имеющие характер реакции печали. Такая реакция возникает после начального эмоционального шока, но если операция прошла успешно, то происходит обращение к новым целям, задачам и видам деятельности.

Для врачей и медицинского персонала возникает опасность слишком поспешно определять эти типичные психические реакции на острые и хронические болезненные состояния терминами психопатологии, обозначая их как «истерия», «депрессия», «регрессия», «невроз» или просто говоря о «тяжёлых пациентах». Не следует расценивать эти реакции больных как проявление психического заболевания и отказываться от попыток понять их. Так называемые нормальные и психологически понятные реакции на экстремальные ситуации болезни и психология «нормальных» больных врачам во многом неизвестны.

От психологически понятных реакций диагностически необходимо отграничивать изменения, обусловленные органическим поражением мозга. Они включают преходящие и полностью обратимые состояния помрачения сознания, снижение интеллекта, аффективные изменения маниакального или депрессивного характера, галлюцинаторно-параноидные синдромы и выраженные органические психозы. Наблюдаются также амнестические синдромы, т.е. потеря памяти и ориентировки, впоследствии полностью восстанавливающиеся. В этих случаях говорят об обратимых проявлениях преходящего органического мозгового синдрома. Такие проявления наблюдались в первые годы применения новой операционной техники почти в 50% случаев, прежде всего при операциях на сердце. Но они нередко наблюдаются и при интенсивной медикаментозной терапии лейкемии и других онкологических заболеваний и при тяжёлых травмах, отравлениях, операциях и других состояниях в отделениях интенсивной терапии.