Рад М. Б 88 Психосоматическая медицина: Кратк учебн. / Пер с нем. Г. А. Обухова, А. В. Бруенка; Предисл. В. Г. Остроглазова

Вид материала

Содержание

Болезни пищевода
Нарушения глотания
Синдром комка - страх глотания
Спазмы Пищевода

Подобный материал:

1 ... 33 34 35 36 37 38 39 40 ... 74

БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА

Основная функция пищевода состоит в транспорте пиши из полости рта в желудок и препятствии обратному движению желудочно-кишечного содержимого. Транспортная функция осуществляется перистальтическими сокращениями, а рефлюкс предотвращается обоими пищеводными сфинктерами, закрытыми между актами глотания.

Некоторые заболевания приводят к затруднению прохождения проглоченной пищи. У больных старше 45 лет при этом следует думать и о раке пищевода. Кроме того, при дифференциальной диагностике необходимо учитывать рефлюкс-эзофагит, спазмы пищевода, дивертикулы, рубцовые стриктуры и, реже, ахалазию, склеродермию, загрудинный зоб, нервно-мышечные заболевания, аневризму аорты и др.

НАРУШЕНИЯ ГЛОТАНИЯ

Под обобщенным понятием «нарушения глотания» описываются функциональные нарушения актов приёма пищи и глотания. Психосоматическое значение имеют следующие синдромы:

а) заглатывание воздуха (аэрофагия), б) нарушения глотания с чувством давления в горле или без него, в) нарушения глотания со рвотой (так называемый рвотный невроз).

Психофизиология. Общим для нарушений глотания является то, что акт глотания, протекающий как рефлекторный процесс с последовательным расслаблением и напряжением мышц, не может уже регулироваться, хотя для этого нет органических причин.

Процесс глотания протекает как рефлекторная цепь: верхний отрезок пищевого канала закрывается и жидкость и пища проходят в пищевод. Таким образом, перистальтическая волна идёт сверху вниз. Она представляет собой зону повышенного давления, перемещающуюся к желудку, которая «двигает перед собой» содержимое пищевода в нижележащие отрезки с пониженным давлением. Во время глотания расслабляется нижний сфинктер пищевода, выравнивается давление между пищеводом и желудком, и это способствует переходу пищевого комка в желудок.

Процесс глотания естественным образом приводится в действие благодаря приёму пищи. Но он может возникать и вследствие «пустых глотков», т.е. при заглатывании воздуха или слюны. С этим связана возможность психосоматических нарушений. Если чувство отвращения к еде или вообще настроенность на протест очень сильны, то может происходить расслабление мускулатуры. Глотка и пищевод отвергают пищу. Может возникнуть даже антиперистальтика с готовностью к рвоте и её появлением.

Рвота – это врождённая защитная функция у животных и человека, которая устраняет вредное вещество путём антиперистальтики. У человека это часто бывает связано с аффектом отвращения. В процессе развития и воспитания чувство отвращения и отвержения смещается с еды и символически переводится на различные ситуации, личности и внутренние состояния. Но и при этом место внешней опасности и полезных шаблонных реакций может занимать своеобразная для человека внутренняя ситуация. Дифференциальный диагноз. Диагноз может быть поставлен благодаря точной оценке жалоб больного и результатов рентгенологического и эзо-фагоскопического исследований. Важно оценить указания больных, при каких обстоятельствах появляются расстройства глотания. При органическом стенозе затруднения происходят преимущественно при глотании твёрдой пиши, особенно кусочков хлеба или яблока, в то время как жидкость проходит беспрепятственно.

СИНДРОМ КОМКА - СТРАХ ГЛОТАНИЯ

Больные жалуются на ощушени инородного тела в горле без наличия или с наличием затруднения при глотании, без патологических рентгенологических данных (при глотании бариевой взвеси) или данных эндоскопического исследования, однако манометрически определяется ги-пертензия верхнего сфинктера пищевода.

Синцром комка проявляется ощущением инородного тела в горле, для которого нет органической причины и которое затрудняет акт глотания: «как будто ком стоит в горле» или «как будто кто-то сдавливает горло». Это ощущение существует независимо от акта глотания. Но чтобы устранить его, нужно глотнуть, благодаря чему возникает субъективное затруднение глотания, которое, однако, нельзя рассматривать как дисфагию, почти всегда обусловленную органической причиной.

Некоторые больные испытывают страх перед глотанием из опасения подавиться и таким образом погибнуть от удушья, но не предъявляют жалоб на ощущение кома в горле. Больной жуёт очень медленно и маленькими порциями, тщательно подготавливаясь к акту глотания, уходит от других людей, стараясь есть в одиночестве. При этих страхах на первый план выступает ситуация конфликта и разрыва отношений зависимости от родителей или партнёра, когда амбивалентность связей концентрируется на чувстве зависимости от родителей с высокоамбивалентной установкой и с желанием смерти и соответствующим чувством вины.

Ощущение комка в горле – не редкость; среди 200 сотрудников большого технического предприятия Е. Winter (1985) у 5,5% обнаружил жалобы на ощущение комка, причём у женщин в 3 раза чаще, чем у мужчин. При применении опросника о жалобах в терапевтической поликлинике это явление обнаружено у 32% женщин и 21% мужчин [М. Kerekjarto и соавт., 1972].

Психофизиология. При оценке функциональных моторных нарушений закономерно предположение, что в этой форме функциональных нарушений выражается бессознательная установка на уклонение от приёма пищи. Это защитное напряжение сосредоточивается на верхнем отрезке пищевода, именно там, где начинается непроизвольный акт глотания.

Обычно при этом выявляются истерические конфликтные ситуации или депрессивные состояния с ипохондрическими чертами. Орально-агрессивные импульсы, собственная активность и протест подавляются. При депрессиях в 10% случаев как её соматический эквивалент возникает давление в горле с нарушениями глотания. Ощущение комка в горле является классическим симптомом истерии. Именно у женщин глотание часто связано с сексуальными рецептивными фантазиями, которые отвергаются. Ком в горле, шар, который разрастается, чувство, будто кто-то сдавливает горло или в нём остаются кусочки пищи, – всё это характерные проявления депрессивных или истеричных больных. При истерических расстройствах приём пищи и глотание, как уже сказано, часто связаны с сексуальными фантазиями. При этом обычно малозаметно чувство страдания, а симптом подключается с целью получения выгоды от болезни. При депрессивных расстройствах, сопровождающихся ипохондрическими фантазиями (рак!), может быть полезной медикаментозная терапия. Страх перед глотанием пищи и даже собственной слюны у больных с депрессией и неврозом обусловлен амбивалентным конфликтом разлуки. Двое мужчин с подобным страхом и, кроме того, с кардио-фобическими симптомами описаны В. Бальцером [W. Balzer, 1990]. Очевидно, не только для детей глотание пищи и всего того, что можно хватать, нюхать и кусать, всего, что попадается на глаза и что потом исчезает, является первичным опытом, который может приобретать характер уничтожения, разлуки и обретения одиночества.

Женщина 27 лет, продавщица, уже 3 года является пациенткой врачей обшей практики, медицинских клиник, оториноларинголов: «У меня чувство страха с ощущением сдав-ления в горле. Уже 5 мес, как я чувствую, что моя шея стала толще. Даже пуловер с круглым воротом причиняет мне чувство стеснения, он давит, вызывает ощущение удушья. Каждый раз при волнении я чувствую, как моя шея утолщается, всё меня волнует. Я стала такой сентиментальной, плачу по всякому пустяку». Как типичную травмирующую ситуацию пациентка оценивает вопросы своего шефа о том, почему покупатели у неё ничего не покупают. Она ничего не может ответить, начинает злиться, и это продолжается весь день. Другая вызывающая волнение ситуация: две её золовки делают ей замечания по поводу покупки ею шляпы, упрекают её, что она слишкбм много себе позволяет, а по отношению к ним жадничает. Она же считает, что её муж одобрил бы покупку этой шляпы. Выговоры усиливают её чувствительность настолько, что она уже с трудом может что-либо сделать и что-либо позволить себе. В такой ситуации она не могла защититься и добиваться своего, и у неё появились нарушения глотания и чувство сдавления в горле. Пациентка вообще перестала что-либо себе позволять, хотя она зарабатывала почти столько же, сколько её муж. У неё появилось чувство вины, не позволяющее что-либо брать из общих денег. Она сообщала мужу о любой мелкой трате, так как не имела карманных денег. Симптомы появились 3 года назад в связи с вступлением в брак и связывались с невысказанным разочарованием из-за утраты инфальтильных и регрессивных желаний заботы со стороны своего партнёра. Впрочем, супруг влияет на неё благотворно, он происходит из благополучной семьи и, хотя и с трудом, но входит в её положение. Она сама – внебрачный ребёнок, испытывает боль из-за того, что отец их покинул, при всяких претензиях к ней или при каждом упоминании сходной ситуации боится спровоцировать мужа на такой же поступок. В процессе многолетней групповой терапии пациентка научилась оправдывать своё стремление к собственности, может обращаться к другим без чувства вины, сообщать о своих нуждах. Она проявляет большую склонность одаривать других и баловать их в надежде, что и с ней будут поступать таким же образом, но эту потребность она не отваживается проявлять. Во всяком случае, в процессе лечения стала отчётливой связь затруднения глотания из-за ощущения давления в горле со способностью вести себя активно, добиваться собственного признания и уступать своим агрессивным побуждениям без чувства вины.

Терапия. Суггестивные и тренирующие процедуры полезны только при выраженных истерических состояниях («истерический ком»). Попытки медикаментозного лечения малоэффективны. Раскрывающая психотерапия является методом выбора, прежде всего для выявления психического отягощения и его переработки. Но страх перед глотанием после его преодоления может возвращаться при кризах по механизму «ахиллесовой пяты».

Женщина 70 лет обратилась за помощью в связи с тем, что она страдает от страха при глотании и при выходе на улицу. 3 мес назад умер её муж одного с ней возраста, за которым она ухаживала 3 года после первого инсульта. Пациентка упрекала себя в том, что не препятствовала пом^рщению его в больницу, где ему давали слишком много лекарств, от чего он, по её мнению, через несколько недель умер. Теперь она плохо спит, похудела, не может одна выходить из дома. В процессе психотерапевтического лечения выяснилось, что страх глотания впервые появился у неё в возрасте 12 лет, когда она получила первое причастие и в этот момент испытала чувство сексуальной вины. У неё возник страх, что при проглатывании просфоры она подавится ею и задохнётся. Пациентка ни с кем не делилась своими страхами. После рождения первого ребёнка в возрасте 35 лет и возникшего кризиса супружеских отношений у неё развилось многолетнее депрессивное состояние с сильным страхом глотания, что потребовало курса психотерапии в течение 2 лет, после чего наступило выздоровление. Теперь в процессе редких сеансов психотерапии, направленной на её печальное настроение, вызванное амбивалентным отношением к мужу, удалось добиться снятия страха и чувства вины, которые связывались с её дальнейшей судьбой и способностью справляться со всеми проблемами. В течение года пациентка достигла почти полного выздоровления и перехода в новую, активную жизненную фазу.

Спазмы Пищевода