Рад М. Б 88 Психосоматическая медицина: Кратк учебн. / Пер с нем. Г. А. Обухова, А. В. Бруенка; Предисл. В. Г. Остроглазова
| Вид материала | Книга |
- Тухтарова И. В., Биктимиров Т. З. Соматопсихология хрестоматия, 7775.11kb.
- Драматическая медицина. Опыты врачей на себе гуго Глязер драматическая медицина. Опыты, 2917.98kb.
- Вебер М. Избранные произведения: Пер с нем./Сост., общ ред и послесл. Ю. Н. Давыдова;, 402.04kb.
- Бюллетень новых поступлений апрель 2006 год, 294.71kb.
- Макс Вебер, 1158.7kb.
- Протестантская этика и дух капитализма (1905), 3601.19kb.
- А. М. Новый путь к здоровому сердцу, 1032.95kb.
- Рич Р. К. Политология. Методы исследования: Пер с англ. / Предисл. А. К. Соколова, 6313.29kb.
- Рич Р. К. Политология. Методы исследования: Пер с англ. / Предисл. А. К. Соколова, 6313.17kb.
- А. В. Брушлинского и научного сотрудника А. З. Шапиро, 1854.41kb.
СИНКОПАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ
(ужас и шок, обморок)
Определение. Понятия «обморок», «потеря сознания», «вазовагальный синдром» или «вазовагальный приступ» (синкопе) характеризуют особую форму нарушения кровообращения с кратковременной потерей сознания вследствие недостаточного кровоснабжения мозга. Часто этому предшествуют чувство слабости и головокружение, тошнота, усиленное потоотделение и бледность. Изменение дыхания, вздохи и стоны – таковы первые симптомы угрожающего приступа. АД и частота пульса внезапно понижаются, дыхание становится неравномерным.
К кругу синкопальных синдромов, кроме ортостатических обмороков (менее точно понятие «ортостатический коллапс»), относятся также ва-зовагальные синкопе вследствие ужаса и шока, равно как и вазовагальный обморок. От них следует отличать истерический обморок, при котором отсутствуют типичные симптомы расстройства кровообращения.
Психофизиология. Синкопе вследствие ужаса, а также, вызванные сен-сибильным, или сенсорным, шоком (боль!), отличаются от обморока своей так называемой симптоматикой нокаута: брадикардия с падением АД, отключение сознания и моторная атония наступают внезапно и одновременно. Острая потеря мышечного тонуса, отключение сознания, вазова-гальные симптомы нарушения кровообращения, равно как и предшествующие синкопе моторные реакции ужаса, имеют стереотипный характер, что указывает на реформированную реакцию центральной нервной системы (рефлекс). В известной мере зеркальная по отношению к экстремальной реакции [W. Cannon, 1920], она может рассматриваться как защитная реакция парасимпатико-гистиотропного типа. Подобная защитная реакция может быть вызвана как болевыми, так и иными сходными раздражителями. Некоторые пациенты оказываются более чувствительными к болевым раздражителям и соответственно легче дают синкопальные реакции. Очевидно, что эти защитные реакции на диэн-Цефальном уровне следует расценивать как рефлексы снятия напряжения и разрядки.
Напротив, вазовагальные (неистерические) обмороки, как и ортоста-тические, имеют определённой начальный период, во время которого обычно отмечаются зевота, вздохи, ощущение пустоты и тошнота. Часто их причиной являются переполненные помещения, некоторые виды чувства омерзения и отвращения, вид крови («обмороки в мясной лавке»), культовые помещения («церковные обмороки»).
Вполне возможно, что вазовагальные обмороки связаны с подавлением реакций бегства. Физиологическая подготовка к бегству приводит, кроме прочего, к увеличению кровоснабжения мускулатуры. Если при этом вследствие торможения реакции бегства человек остается неподвижным, то наступают нефизиологичное «внутреннее кровоизлияние» в мускулатуру и вызванное этим уменьшение притока крови к сердцу, следствием чего является уменьшение минутного объема крови. Если оно превышает критический уровень, наступает обморок. Предрасполагает к нему иммобилизация моторики в вертикальном положении тела. В положении лёжа вазовагальный обморок не наступает.
Психосоматический аспект. Психосоматический обморок обусловлен ситуацией, однако внешних обстоятельств для этого недостаточно, необходима ещё некая личностная «недостаточность чувств» [Е. Straus, 1949], которая затем придаёт ситуации индивидуальную значимость. Об этом свидетельствует то обстоятельство, что психосоматический обморок особенно легко возникает при безобидных врачебных вмешательствах на фоне тревожного ожидания, связанного с этим вмешательством (взятие крови, лечение и удаление зубов). Разные психосоматические школы усматривают физиологическую основу обморока в душевном напряжении при одновременной вынужденной бездеятельности и беззащитности или, выражаясь иначе, в том, что при угрожающей опасности необходимо скрывать любое проявление опасения. В пользу этого психологического тезиса свидетельствуют многие данные, например опыт авиационной медицины, когда в обстановке, имитирующей эксперимент по снижению и повышению атмосферного давления, у обследуемых нередко возникают обмороки. Ожидание устрашающего события при одновременном чувстве безвыходности положения – очевидный фактор индуцирования обморока. Психогенный обморок не наступает, пока остаётся возможность бороться с трудностью. Это относится и к внезапной опасности для жизни: во время войны при воздушных налётах в Германии и Англии даже при угрозе жизни не наблюдалось никаких вазовагальных обмороков. Психогенные обмороки встречаются особенно часто у молодых людей, однако они не имеют и не могут иметь отношения к особенности регуляции АД. Ортостатический обморок не может рассматриваться как шаблон поведения в определённой психосоматической ситуации, ибо в таком случае пришлось бы считать вертикальное положение какой-то особой формой поведения человека, которая является особой разновидностью нагрузки и одновременно несёт в себе опасность. Примечательно, что подобных обмороков у животных не бывает.
ЭССЕНЦИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
Нормальное АД поддерживается рядом регуляционных механизмов (периферические и центральные адреналовые влияния, гормональные, почечные и сосудистые факторы).
Повышенное АД встречается у 25% населения, долго протекает бессимптомно и при отсутствии лечения приводит к сокращению продолжительности жизни из-за развития болезней сердца, инсультов и поражения почек.
Прогноз при артериальной гипертензии зависит от лежащего в её основе заболевания, возраста, пола, содержания холестерина в сыворотке крОви, толерантности к глюкозе, курения и массы тела.
Почти у 90% пациентов с артериальной гипертензией не находят никаких лежащих в её основе заболеваний, в том числе почечных, эндокринных и неврологических. Эта первичная артериальная гипертензия и является темой настоящей главы.
Определение. Согласно рекомендациям ВОЗ, артериальной гипертонией считается состояние, когда при многократном измерении АД в течение длительного времени цифры его превышают 160 мм (систолическое) и 95 мм (диастолическое) рт.ст. Эссенциальная гипертония – это страдание неизвестной этиологии, которое определяется методом исключения: диагноз устанавливается, если исключаются почечные, эндокринные, сердечно-сосудистые и иные формы гипертензии. Таким образом, диагноз эссенциальной гипертонии ставят 90% всех гипертоников. Не каждое обнаруженное повышение АД эквивалентно эссенциальной гипертонии. Измерения АД в течение длительного периода показывают колебания его в течение дня в пределах 50 мм рт.ст. (систолическое) и 30 мм рт.ст. (диастолическое). Высокое АД как преходящее явление – это ещё не болезнь, но уже фактор риска. Лишь хронически повышенное АД приводит к гипертонической болезни, которая манифестирует различным образом как гипертензионное поражение сосудов сердца, мозга и почек. Естественно, что психофизические нагрузки (стрессы) у некоторых людей приводят к повышению АД в течение продолжительного времени. Нельзя сказать с уверенностью, хотя это и вероятно, что чисто психосоматическая форма эссенциальной гипертонии может развиться без особой к ней предрасположенности. Считается, что под диагнозом «эссенциальная гипертония» скрывается ряд гетерогенных подгрупп с различным удельным весом психосоматических факторов.
Симптоматика. Повышенное АД может оставаться нераспознанным в ! течение ряда лет и часто определяется случайно при профилактическом ] осмотре. Первые жалобы носят неспецифический характер: головокру-! жения и оглушённость, ослабление психических и физических возмож-] ностей. Если же появляются жалобы на боли в сердце, нехватку воздуха при нагрузках или на стойкие и сильные хронические или острые голов-j ные боли, то речь может идти уже о сосудистых осложнениях артериаль-| ной гипертензии.
Эпидемиология. Эссенциальная гипертония – самое частое заболева-! ние в экономически развитых странах. Она распространена также среди I населения развивающихся стран при интенсивной индустриализации. В США 25% всех мужчин старше 60 лет страдают артериальной гипертензией (из них 16,3% гипертонической болезнью), доля женщин ещё выше – 46,6% (из них у 37,5% гипертоническая болезнь). В ФРГ 6,3 млн человек страдали эссенциальной гипертонией, из них 3,8 млн гипертонической болезнью. Частота артериальной гипертензии возрастаете возрастом. Для психосоматического лечения важно, что частота этого заболевания начинает возрастать с 35 лет, а к этому возрасту появляются отклонения в образе жизни, психосоматические проблемы и попытки их устранения (см. «Терапия»).
Социокультурные факторы (утверждение, что у так называемых примитивных народов артериальная гипертония редка, а у жителей экономически развитых стран – часта), имеют относительное значение. Так, в резервациях овамбо и гереро в Юго-Западной Африке и в Гане артериальная гипертензия распространена почти так же широко, как в Германии. В закрытых резервациях и у изолированно живущих индейцев Северной Америки, как и у сельского населения в Японии, Индии и СССР артериальная гипертония встречается реже. Если эти группы населения переселяются в города, работают в жёстких условиях плантации или фабрики, они имеют те же показатели, что и население экономически развитых стран. У негров Кении, Сенегала и Нигерии при относительно традиционном образе жизни также более низкий уровень артериальной гипертензии, чем у негритянского населения больших городов США, которое страдает даже чаще, чем белые жители, при одинаковых привычках в еде и сходстве образа жизни. В экономически развитых странах артериальная гипертензия в сельских районах встречается реже, чем в городах. Чётких различий по социальным слоям нет. Имеется определённая зависимость от массы тела: люди с пониженным питанием страдают реже, чем люди с избыточной массой тела.
Психофизиология. Психофизиологические нагрузки, стрессы любого вида приводит к преходящему, а у ряда людей к длительному повышению АД. В ситуациях ожидания, напряжённой подготовки к чему-либо, при несчастных случаях, страхе, ярости, озлоблении АД также повышается. Утверждать, что у людей с такой предрасположенностью психосоматически развивается как функциональная патология [G. Bergmann] гипертоническая болезнь, вполне возможно, но доказать это удаётся не всегда. В экспериментах на животных (обезьянах, крысах, кошках) показано, что длительные эмоциональные перегрузки приводят к длительному повышению АД. Психофизиологические исследования кровообращения у нормо- и гипертоников при физических и эмоциональных нагрузках, а также во время обсуждения конфликтных ситуаций показывают, что и у тех и у других происходит примерно параллельный выраженный подъём АД. Только при беседах о конфликтах у гипертоников АД повышается несколько больше, чем у нормотоников.
Длительные наблюдения с ежедневным самоконтролем показывают, что у гипертоников при перемене места работы, новых производственных заданиях и изменении места жительства в течение многих недель и месяцев отмечается повышение АД.
Ситуация развития заболевания. Поскольку в большинстве случаев чётко датировать начало заболевания не представляется возможным, трудно говорить и о ситуации, её вызывающей. Однако имеется группа тщательно сихологически обследованных пациентов, которые проявляли высокую конфликтность и выраженное психическое своеобразие и у которых описаны определённые внутренние конфликтные ситуации в качестве причинных ситуаций. По данным W. Grace и D. Graham (1952), артери-альная гипертензия часто начинается тогда, когда человек пребывает в ситуации хронического напряжённого ожидания. Типичные высказываний гипертоников: «Я должен быть готов ко всему», «Я такой, что принимаю на себя все трудности», «Никто меня не удержит, я готов на всё». Провоцирующими ситуациями часто бывают длительные состояния страха, нехватка времени и нарастающее напряжение. Кроме того, 'описываются ситуации, в которых имеется возможность разрядки враждебности и агрессивности, но этого не происходит в силу торможения или щепетильности.
Психодинамика и формы защиты. По данным F. Alexander и соавт. (1968), центральным пунктом психодинамики пациента с эссенциальной гипертензией является постоянная борьба с нарастающим враждебно-агрессивным чувством. В то же время существуют трудности самоутверждения. Пациенты боятся потерять благосклонность других людей и поэтому контролируют проявления своей враждебности. В детстве они обычно склонны к приступам ярости и агрессии. Бывший прежде агрессивным ребёнком, взрослый человек становится подчёркнуто уступчивым, не может за себя постоять. Понимание возможности потерять из-за своей агрессивности расположение родных и близких заставляет ребёнка контролировать свою враждебность и скрывать её. Далее авторы отмечают, что больные с артериальной гипертензией постоянно проявляют раздражительность, если сталкиваются с непреодолимым сопротивлением. Их жизнь навязывает им роль «ломовой лошади». Они застревают на многие годы на одной работе и редко меняют фирму, даже если им недоплачивают. Если они добиваются начальственного положения, им трудно стать авторитетом для других. Они выполняют работу за других, вме: стс того чтобы наладить дисциплину. Из этого сверхсовестливого и доводящего до крайностей поведения с излишним чувством ответственности рождаются усиленные чувства гнева, неприязни и агрессивности, со временем требующие всё бульших усилий для их сдерживания. Так развива-ется порочный круг, который приводит к хроническому состоянию напряжения. Характерная ситуация, провоцирующая заболевание, представляет собой жизненные конфликты, которые мобилизуют враждебность и стремление к самоутверждению и одновременно создают возможность их свободного выражения (см. рис. 4).
Личность. Единой личностной структуры для всех больных артериальной гипертонией не установлено. Впрочем, при широком распростране-ши и большом разнообразии форм болезни этого и не следует ожидать.
И всё же среди психосоматически обследованных предварительно отобранных пациентов постоянно повторяются определённые личностные черты. Гипертоники описываются как люди трудолюбивые, приверженные долгу, общительные, с большим чувством ответственности. В связи с этим у них возникают внутренние и внешние конфликты, от которых они не могут эмоционально отстраниться. В своей специфической установке на скромность они отказываются от своих потребностей в пользу других, желая получить от них одобрение и не провоцировать агрессию или неприязнь. Именно эти признаки, описываемые независимо друг от друга разными исследователями как готовность помочь, стеснительность, хронически подавляемая агрессивность, и составляют манифестные свойства личности, которые имеют важное значение для формирования характерных реакций подавления потребностей, воспринимаемых как опасные. Манифестные особенности восприятия окружающего и поведения у многих гипертоников представляет собой форму зашиты от собственных агрессивных побуждений.
У большинства пациентов с эссенциальной гипертензией обычно нет должного осознания своей болезни. С психоаналитических позиций внешне неправильное невротическое поведение идеологически оправдывается стремлением к активности и помощи людям. Но и при этой неблагоприятной исходной ситуации в отдельных случаях можно добиться изменений, если благодаря дозреванию личности устраняется её односторонняя направленность и человек в целом начинает ориентироваться в жизни по-новому.
Этиология и патогенез. Наследственный компонент при эссенциальной гипертензии не вызывает сомнения. И всё же манифестация артериальной гипертензии связывается с привходящими соматическими условиями и психосоциальными и психосоматическими влияниями. Соматические обстоятельства и психологические социальные факторы оказывают воздействие на разных уровнях периферической гемодинамики и её центральной регуляции.
Гемодинамика при начинающейся эссенциальной гипертензии сходна с гемодинамикой при острой эмоциональной нагрузке и ситуационной гипертензии: подъём АД и увеличение минутного объёма сердца, общего периферического сопротивления, зависящие от соотношения между вазодилататацией в сосудах мышц и вазоконстрикцией в висцеральных и кожных сосудах. Ренальная вазоконстрикция с соответствующим обратным влиянием на механизм ренин–ангиотензин связана с непосредственной эмоциональной нагрузкой [Brod, 1970]. Это предопределяет то обстоятельство, что повторное или длительное влияние эмоциональных нагрузок ведёт к развитию артериальной гипертензии.
АД с полным основанием считается регулируемым показателем. Его константность контролируют путём измерения отклонений от нормальных показателей. Центральная нервная система действует как регулятор, поскольку при регуляции АД с помощью специальных механизмов оно меняется таким образом, что средние величины его остаются неизменными. При повышенном АД система регуляции АД уже не в состоянии понизить патологически повышенное АД с помощью осуществляемой в норме функции регуляции. Со временем регуляционная система у гипертоников перестраивается, что обусловлено индуцированными гипертоническими реакциями. Уровень возбудимости барорецепторов повышается. Одновременно и независимо от этого развиваются ещё в течение долгого времени обратимые изменения в артериолах, в связи с чем постепенно повышается уровень АД и происходит физиологическое прес-сорное возбуждение со всё большим подъёмом АД [J. McCubbin и соавт.; В. Folkow, 1968]. Вероятно, основную роль играют изменения в системе артериол. Ситуационное повышение АД при его частом повторении вскоре приводит к структурным изменениям (гипертрофия гладкой мускулатуры средней оболочки артерий), происходит сужение просвета сосуда и тем самым повышение сопротивляемости, результатом чего является порочный круг с устойчивой гипертензией [В. Folkow и соавт., 1973; В. Folkow, 1975; Н. Weiner, 1977].
В рамках сложной системы регуляции АД, несомненно, возможны различные варианты патогенеза эссенциальной гипертензии. Это вызывает сомнение в отношении возможности обобщения описанных психологических механизмов развития болезни. Хотя в рамках отдельной подгруппы и прежде всего в общем течении эссенциальной гипертонии психосоматические влияния и описываются обоснованно и дифференцированно, всё же имеются и такие варианты течения, при которых психосоматические влияния не играют роли [Н. Weiner, 1977]. Психосоматически существенно и психотерапевтически важно значение прежде всего ранних форм в ещё функциональной стадии.
Дифференциальный диагноз. Прежде чем диагностировать эссенциаль-ную гипертензию с преобладанием психосоматического влияния, необходимо исключить реальные реноваскулярные, эндокринные или карди-овазальные формы гипертензии (синдром Конна, адреногенитальный синдром, феохромоцитома, стеноз устья аорты).
Прогноз. Отмечаются разные формы течения эссенциальной гипертонии. В большинстве случаев у больных наблюдается длящаяся годами и даже десятилетиями стадия функциональных изменений сосудистой системы. На более поздних стадиях заболевания происходят анатомические изменения и поражения органов (гипертоническая болезнь, атеросклероз, цереброваскулярные заболевания, нефросклероз, атеросклероти-чески сморщенная почка).
Психодинамика Взаимоотношений Врача и Больного
Манифестные черты личности больного с артериальной гипертонией, его трудолюбие и упорядоченное поведение, контактность, аккуратность и добросовестность импонируют, делают его, казалось бы, приятным, уступчивым пациентом. Однако следует помнить, что гипертоник в большинстве случаев части не вербализует свою агрессивность, честолюбие и стремление к соперничеству, которые часто остаются латентными. Это можно почувствовать, если пытаться оказывать длительное влияние на образ жизни больного. Его малая податливость при необходимой длительной терапевтической программе, в процессе которой пациент обычно не может реализовать свои потребности и даже не может выразить свои суждения и отношение, противоречащие терапевтической программе, часто осложняет отношения врача и больного. В трудовых и семейных кризисных ситуациях и прежде всего при латентных конфликтах в отношениях с врачом больные легкоранимы, но не могут словесно выразить свою агрессивность. Они просто уходят от лечения, не появляются к назначенному сроку. Это, казалось бы, немотивированное прерывание лечения приводит к развитию у них чувства вины и его проекции. Для контрперенесения врача важно, чтобы он знал об оппозиционных тенденциях своего пациента и вызывал его на разговор, помогая ему справиться с чувством вины или с напряжением во время лечения. Благожелательное отношение, при котором врач и сам не чувствует себя ущемлённым, и не делает ненужных упреков, определяет возможность продолжения терапии.
Терапия. Лечение эссенциальной гипертензии сегодня – в целом проблема правильного ведения больного врачом и дифференцированного медикаментозного лечения. Психотерапия как специализированный метод большей частью не применяется.
В распоряжении врача имеется дифференцированная ступенчатая схема лечения эффективными средствами. Решающими для длительного терапевтического успеха являются регулярный контроль за АД, диета, бедная жирами и богатая калием, например вегетарианская, уменьшение массы тела у тучных больных, ограничение в рационе соли и правильный режим с двигательной активностью и полноценным ночным сном. С помощью регулярных упражнений по снятию напряжения (аутогенная тренировка, функциональное расслабление, йога) можно добиться временного или стойкого снижения АД на 10–15 мм рт.ст. Главное при этом – если удастся, повлиять на весь стиль жизни больного, что вовсе не так легко осуществить. Гипертоники – это пациенты с плохой податливостью.
Для взаимоотношений врача и больного важно вовремя заметить, что пациент склонен подавлять собственные критические потребности и выявлять их лишь косвенно, например в форме немотивированного прерывания лечения. При изучении сотрудничества с гипертониками в плане приёма ими медикаментов оказывается, что пациенты клиники Гей-дельбергского университета в 81% случаев (основной и сопутствующий диагноз эссенциальной гипертензии) являются «ненадёжными» [Gundert и соавт., 1979]. Ухудшение или улучшение взимоотношений врача и больного может иметь решающее значение для эффективности лечения.
Попытки улучшить состояние здоровья гипертоников посредством посещения группы самопомощи оказались безуспешными, так как эти группы обычно быстро распадаются. Недостаточная готовность гипертоников к сотрудничеству связана, с одной стороны, с отсутствием подавляющего их чувства болезни, неотчётливой и хронически текущей симптоматикой, а с другой – со страхом перед возможным появлением побочного действия медикаментов. В связи с этим больному можно помочь, активизируя его, предоставляя ему самостоятельно измерять у себя АД, регистрировать результаты действия препаратов и изменения своего образа жизни.
В рамках программы поведенческой терапии следует добиваться собственной ответственности пациента при так Haabmaeviux опытах с обратной связью и применении методик снятия напряжения. Пациенты должны понять, какие ситуации, трудности, конфликты приводят к повышению АД, научиться контролировать свои успехи и неудачи. Необходимо уточнить, соответствуют ли эти успехи канонам классической рефлекторной теории и идёт ли речь о прямом образовании условных связей, а не просто о научении больных общим успокаивающим приёмам.