Рад М. Б 88 Психосоматическая медицина: Кратк учебн. / Пер с нем. Г. А. Обухова, А. В. Бруенка; Предисл. В. Г. Остроглазова
| Вид материала | Книга |
- Тухтарова И. В., Биктимиров Т. З. Соматопсихология хрестоматия, 7775.11kb.
- Драматическая медицина. Опыты врачей на себе гуго Глязер драматическая медицина. Опыты, 2917.98kb.
- Вебер М. Избранные произведения: Пер с нем./Сост., общ ред и послесл. Ю. Н. Давыдова;, 402.04kb.
- Бюллетень новых поступлений апрель 2006 год, 294.71kb.
- Макс Вебер, 1158.7kb.
- Протестантская этика и дух капитализма (1905), 3601.19kb.
- А. М. Новый путь к здоровому сердцу, 1032.95kb.
- Рич Р. К. Политология. Методы исследования: Пер с англ. / Предисл. А. К. Соколова, 6313.29kb.
- Рич Р. К. Политология. Методы исследования: Пер с англ. / Предисл. А. К. Соколова, 6313.17kb.
- А. В. Брушлинского и научного сотрудника А. З. Шапиро, 1854.41kb.
ИНТЕГРАТИВНЫЕ МОДЕЛИ
Изначально по-другому ориентированная самостоятельная линия развития психосоматической теории происходит из определённого направления внутренних болезней, особенно из изучения большого контингента больных с так называемыми функциональными нарушениями без патологической органической основы. Начало этому было положено в Германии Лудольфом Крелем (L. Krehl) и Густавом Бергманом (G. Berg-mann), а затем значительно расширено и развито В. Вайцзеккером (V. Weizsacker) и Т. Икскюлем (Th. UexkiiH), а также Александром Йо-ресом (A. Jores) и Паулем Кристианом (P. Christian). Эти клиницисты, большей частью врачи-терапевты, находились в той или иной мере под влиянием психоанализа. Однако они вышли за рамки чистого психоанализа, чтобы объединить глубинно-психологический подход к соматическому заболеванию с естественнонаучной потребностью медицины. Сходное направление создал в США Г. Вайнер (Н. Weiner), который самостоятельно развил исходные европейские традиции под влиянием Александера.
Интегративная Модель Здоровья, Болезни и Болезненного Состояния по Вайнеру
Пионеры психосоматики под влиянием Фрейда концентрировали своё внимание на бессознательном психическом конфликте или личностных признаках характера отдельных людей или небольших групп пациентов. Они размышляли о том, как у этих пациентов могли затем развиться (например, линеарно) при посредничестве вегетативной нервной системы определённые заболевания. При этом они обраа1али мало внимания на то, каким образом эти конфликты могли «сенсибилизировать» человека к определённым событиям в его жизни. Некоторые авторы описывали более общие личностные признаки (например, алекситимию) без того, чтобы объяснять, как такая способность к приспособлению может влиять на соответствующего человека (например, как реагирует человек, не способный в ситуации опасности подавить в себе страх).
Интегративная модель должна оценить и объединить современное состояние знаний в медицине. По интегративной модели состояние здоровья определяется не по абсолютному его значению – отсутствию болезни, а скорее как успешное приспособление к окружающему миру. Болезнь определяется как нанесение ущерба или нарушение определённых компонентов (областей) структуры или функций организма человека. Болезнь не является единственным основанием появления чувства болезни и страдания. Это чувство возникает также вследствие неспособности человека приспособиться к различным жизненным ситуациям или к болезни, оно является результатом несоответствия между адаптивными возможностями человека (способность к приспособлению) и требованиями, которыми они определяются. Эта неудача адаптации приводит к страданию или к чувству болезни. Болезненные ощущения и чувство болезни, наблюдающиеся, например, в рамках широко распространённых функциональных нарушений, являются сигналом того, что способность человека к выживанию в его специфической среде нарушена или подвержена угрозе вследствие болезни. В этой модели лечение имеет задачу облегчить адаптивную недостаточность или скорректировать её, но не преследует цели достижения трудноопределимого идеала здоровья.
Интегративную концепцию следует понимать как нечто целостное. Она отличается от традиционной точки зрения, согласно которой болезнь является замкнутой сущностью, которую врач должен сначала диагностировать. Ей должны соответствовать патогенетический агент или анатомическое поражение, которые дают повод к развитию заболевания. С этой точки зрения для определения болезни достаточно корреляции между причиной повреждения и симптомами болезни. Но корреляция между субъективными жалобами, симптоматикой и органическим повреждением не столь тесная. Кроме того, больной может быть предрасположен к болезни, не будучи больным или не чувствуя себя больным. Он может даже иметь болезнь и быть при этом практически здоровым или не страдать, несмотря на наличие болезни, т.е. не чувствовать себя больным. С другой стороны, он может чувствовать себя больным и страдать, не будучи больным.
Различная Природа Болезни, Чувства Болезни и Страдания
Даже в лабораторных условиях воспроизведение болезней у животных характеризуется большой вариабельностью из-за того, что слишком многие факторы участвуют в этом [R. Ader, 1980]. Среди людей, у которых имеется очевидный риск развития определённого заболевания и которые подвержены одинаковым изменениям и тяготам в своей жизни, заболевают лишь немногие [Н. Weiner и соавт., 1957]; этих немногих нельзя определить заранее, несмотря на наличие известных факторов риска. Кроме того, факторы, связанные с появлением жалоб и болезни, отличаются часто, если не всегда, от тех, которые определяют болезненный процесс. Так, например, «ошибочное» физиологическое приспособление организма к высоким цифрам артериального давления, которое его поддерживает, отличается от физиологических факторов, которые его вызывают [Н. Weiner, 1979]. Согласно взглядам Вайнера, психосоматические связи могут быть прослежены вплоть до клеточных и гуморальных процессов и приняты во внимание.
«Так... интегративный подход стремится обратить внимание на многочисленные факторы, которые ответственны за предрасположенность, выявление, поддержание и различное спонтанное течение страдания и болезни и их последствия для больного, его семьи и общества, в котором он живёт...» [Н. Weiner, 1981]. Многообразные, разносторонние взаимодействующие факторы могут быть генетическими, бактериальными, иммунными, пищевыми, психологическими, обусловленными поведением и социальными – одним словом, все заболевания имеют многофакторный генез.
Интегративная позиция ориентирована на процесс, а не на структуру. Она пытается объяснить тот парадоксальный факт, что у человека могут возникать симптомы как при наличии, так и при отсутствии признаков анатомического повреждения или нарушений физиологических функций. Сторонники этой позиции рассматривают страдание и болезнь как распад биологического приспособления, который может, но не должен приводить к анатомическим поражениям. Этот распад может произойти на разных уровнях биологической организации – от психологической до иммунной, он может приобретать различные формы и самыми разными путями приводить к одному и тому же заболеванию.
Вайнер подчёркивает, что совместно действуют многочисленные, иногда противоположно направленные факторы, которые поддерживают здоровье и участвуют в возникновении страдания и болезни. При этом, если отвлечься от случаев экзогенной физической травмы, никогда не бывает ответственным лишь один фактор. Эти факторы охватывают диапазон от генетической диспозиции, адекватного питания, прежнего контакта с инфекционным агентом, иммунных, биохимических и физиологических реакций на психологию человека вплоть до его характера приспособления к культурному, социальному и материальному окружению (см. раздел «Психические заболевания»).
Исходя из этого, каждое заболевание имеет многочисленные подформы. Как каждый индивидуум имеет свои особенности, так и ни одна болезнь не похожа на другую.
Это интегративное воззрение предполагает многофакторный, нелинейный характер этиологии, течения и лечения страданий и болезней и пытается совместить широкий подход к здоровью и болезни с нашими знаниями о роли социальных и психологических факторов на каждой стадии страдания и болезни.
Биопсихосоциальная Модель Икскюля и Везиака
После второй мировой войны Т. Икскюль (Th. Uexkull) изложил и теоретически обосновал оригинальную всеобъемлющую «биопсихосоциальную модель». Его критика была нацелена на основные положения «машинной модели», с помощью которой современная биомедицина пыталась осмыслить тело и его функциональную деятельность. Однако подобная критика высказывается и против односторонней психоаналитической модели болезни, которая предлагает, наоборот, дифференциально-психологический образец развития человеческих отношений, причём тело (как неисторический машинообразный субстрат) остаётся вне поля зрения. Мнение Икскюля о том, что нельзя корректировать почти полностью бездушевную соматическую медицину бестелесной душевной медициной, находит всё больше сторонников в Германии. Таким же образом Икскюль понимает психосоматическую медицину как «поиск потерянного живущего тела». С этой точки зрения на первый план выступают задачи, которые должны быть основными в теории психосоматической медицины: создать модель отношений между организмом и окружающей средой и модель отношений между биологическими, психическими и социальными процессами. Применительно к первой задаче Th. Uexkull и W. Wesiak (1990) поддерживают модель функционального круга Якоба Икскюля [J. Uexkull, 1920]. Описание биопсихосоииальных функциональных связей осуществляется с помощью теории систем и современной семиотики. Психосоматическая модель стремится разработать модель для тела, которая соответствовала бы модели для души, с тем чтобы врач мог увязать процессы, которые происходят на физиологическом и социальном уровнях. Теория систем вступает в действие после того, как процессы на разных уровнях координируются в иерархию систем и сверхсистем. Для каждого из интеграционных уровней применяется иная система знаков. Под физиологическим уровнем понимают клетки, органы и системы органов с биохимическими и/или электрофизиологическими свойствами. Среди них различают специальные системы знаков – эндокринную, иммунную и нервную. Все системы знаков являются «эндосемиотическими», т.е. они действуют внутри организма.
На психическом уровне имеются опять-таки специфические и дифференцированные системы знаков. К ним относятся ощущения и чувства, которые мы воспринимаем от нашего тела и/или через органы чувств из окружающей среды. С помощью этих знаков субъект строит свой субъективный мир [Th. Uexkull и W. Wesiak, 1991].
Возникшая таким образом биопсихосоциальная модель признаёт самостоятельность феноменов на каждом системном уровне. Вместо упрощённого отделения комплексных феноменов от простых физиологических и биохимических она показывает путём обращения к учению о знаках и вытекающему из него понятию «перевод» наличие связей между системными уровнями и соответствующими связями значений. Это позволяет выявлять соматопсихические «эффекты подъёма» и психосоматические «эффекты спуска», причём наблюдаются различия между врождёнными и приобретёнными связями значений. Они соответствуют безусловным и условным рефлексам. Разработанная И.П. Павловым модель обусловливания (кондиционирования) впервые показала, как возникают связи значений.
В связи с этим следует упомянуть о динамическом аспекте этой концептуальной модели: индивидуальная действительность каждого человека имеет историческую протяжённость, т.е. её создание и перестройка всегда начинаются с «часа ноль» [Th. Uexkull и W. Wesiak, 1991].
В учебнике «Психосоматическая медицина», вышедшем в свет в 1991 г., Т. Икскюль совместно с Везиаком и др. детально развил свою теорию гуманитарной медицины. В этой книге, в частности, изложен тезис о том, что у пациентов с функциональной картиной болезни врач имеет дело с «синдромами, связанными с культурой индустриального общества», что эти синдромы могут быть в целом свойственной определённым людям реакцией, которую Фрейд обозначил как «недомогание в культуре». Задача будущей психосоматики состоит в том, чтобы этот новый системно-теоретический эскиз пополнить и подтвердить эмпирически и экспериментально. Психосоматическая проблематика заключается в следующем: как взаимно связаны различные системные уровни; следует ли «переводы» вверх и вниз рассматривать как закономерности, которые стимулируются регуляционными системами? Или речь идёт, как при переводе с одного языка на другой, о новых творческих усилиях и достижениях, которые нельзя воссоздать даже с помощью наилучшего будущего компьютера, как считает Вайценбаум (Weizenbaum), один из знатоков в этой области.