Рад М. Б 88 Психосоматическая медицина: Кратк учебн. / Пер с нем. Г. А. Обухова, А. В. Бруенка; Предисл. В. Г. Остроглазова

Вид материала

Содержание

Болезнь как конфликт - психоаналитическая концепция психосоматики
Конверсионная Модель
Теория Де- и Ресоматизации М. Шура
Новые Психосоматические Концепции

Подобный материал:

1 ... 9 10 11 12 13 14 15 16 ... 74

БОЛЕЗНЬ КАК КОНФЛИКТ - ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКАЯ КОНЦЕПЦИЯ ПСИХОСОМАТИКИ

Общие Сведения

При исследовании влияния жизненных ситуаций, способных вызвать конфликты и возникновение психосоматических симптомокомплексов, можно распознать две линии развития, которые происходят из различных горизонтов опыта и традиций, даже если они потом частично переплетаются. Речь идёт, с одной стороны, о психоанализе Зигмунда Фрейда и его последователей (см. ниже), а с другой – о возникшем во внутренней медицине направлении психосоматически мыслящих интернистов, таких, как, например, Густав Бергман (Берлин), Л. Крель и В. Вайцзеккер (Гей-дельберг), а также Т. Икскюль (Гисен, Ульм). В то время как указанные авторы каждый по-своему исследовали до сих пор не решённую проблему большого числа больных с функциональными нарушениями без соматических оснований (так называемые функциональные нарушения), психоанализ предложил ряд моделей возникновения соматических симптомокомплексов на почве душевного конфликта.

Теория и практика психоанализа представляют собой многослойную систему, которую нельзя представить исчерпывающим образом. Исторически важно, что благодаря Фрейду был создан новый практический подход, который открыл возможность лечить болезненные состояния в их психосоматическом аспекте. Было утверждено значение преморбидного, особенно раннего детского, развития для душевного и телесного созревания и здоровья, значение психических конфликтов для патогенеза и вообще влияние эмоциональных факторов (особенно привязанностей и разлуки, а также сексуальных и агрессивных конфликтов). К тому же был сформирован арсенал понятий, позволяющий врачу систематически углублять познание значения душевной сферы для телесного проявления заболевания.

Прежде чем будут рассмотрены три уходящие корнями в психоанализ теории, следует назвать некоторые важные перспективы связанных с ними психоаналитических наблюдений.

1. Душевные и телесные переживания понимаются только в рамках временного, биографически детерминированного ряда развития (генетическая точка зрения). Этот ряд начинается в раннем детстве и проходит через пубертатный период к зрелому возрасту. Первоначальное представление о почти исключительном значении ранних детских конфликтов в процессе развития в современном психоанализе расширено за счёт ориентации на более всеобъемлющее учение о развитии индивидуума в совокупности с его окружением. Развитие проходит ряд ступеней, кризисных точек, на которых возможны фиксация и впоследствии возврат к ним – регрессия. Путь развития в детстве связан с созреванием определённых влечений, после чего на различных уровнях влечений происходит телесное и душевное созревание.

2. Психоанализ создает иерархию психических структур (топическая и структурная точки зрения). При этом определяются более и менее дифференцированные, близкие к телесным или отдалённые от них инстанции переживаний и поведения: первичный прочесе – вторичный процесс; бессознательное – предсознательное – сознательное; «Оно» – «Я» – «сверх-Я». В различных жизненных ситуациях – в периоды гармонии или кризов, при удачах и катастрофах – в одних случаях преобладают более дифференцированные, а в других – элементарные структуры переживаний и поведения. В благоприятных случаях достигается прогрессия в смысле дифференцированного приспособительного разрешения конфликта или наступает регрессия, которая нередко бывает связана с соматизацией.

3. Психоанализ развил на фоне индивидуального созревания влечений дифференцированную психологию «Я» и аутопсихологию, из которых вытекает, что сила «Я» или его слабость представляют важное условие удачи или неудачи разрешения конфликта, так как слабость «Я» – это всегда также слабость индивидуума в его способности адаптироваться к имеющимся условиям. Это может иметь серьёзные последствия для возникновения симптомов.

4. В последнее время в психоанализе особое внимание уделяется атиянию стимулирующих и/или сдерживающих факторов в ранних детских и актуальных отношениях в рамках психологии объективных связей. Поэтому единичное можно понимать уже не только в связи с личностным развитием – генетическим, психологическим или индивидуально-биографическим. Субъект будет восприниматься как изначально привязанный к объекту, зависящий от связей и активно определяющий свои отношения как социальное существо. Отсюда прямой путь к пониманию болезни, когда уделяется должное внимание значению межличностных конфликтов (на фоне индивидуально-биографических показателей). Такая «медицина человеческих отношений» [Н. Weiner, 1989] основывается на положении, высказанном несколько десятилетий назад V. Weizsacker (1947)^- «Болезнь находится теперь между людьми, это следствие их отношений и характера столкновений».

Конверсионная Модель

Как первую психосоматическую модель психоанализ развил понятие конверсии. Фрейд описал её как истерический сймптомокомплекс. Классическими примерами её были, например, психогенные параличи руки, истерические припадки, истерическая дисбазия (нарушение ходьбы) или психогенная анестезия (нарушение чувствительности). Прототипом психоаналитического понятия конверсии является произвольное движение: возникающая первоначально в представлении идеаторная схема движения реализуется затем в моторном исполнении, как, например, показывание, объяснение, хватание руками или удар кулаком.

В понимании Фрейда благодаря конверсии неприятное представлен ние становится безвредным потому, что его «сумма возбуждения» переводится в соматическую сферу. Симптом связывает психическую энергию и оставляет непереносимое представление неосознанным, однако требует дополнительного внимания и вторично приводит к усилению либидинозного замещения и, таким образом, имеет характер как удовлетворения, так и наказания. Фрейд всегда отстаивал свою позицию, согласно которой необходима «соматическая готовность» – физический фактор, который имеет значение для «выбора органа» и который можно представить себе в процессе его возникновения, начиная от генетической диспозиции, в виде существующей на данный момент перегрузки органа вплоть до ранних детских следов в рамках особого телесного опыта. Хотя вследствие общественного развития такие конверсионные симптомы стали более редкими, теоретическая и терапевтическая действительность этой модели у определённых пациентов с истерическими симп-томокомплексами, параличами, нарушениями чувствительности или эмоциональности неоспорима.

Однако вскоре стало ясно, что многие соматические симптомокомп-лексы, в возникновении которых бросающиеся в глаза психосоциальные факторы играют отягощающую роль, не могут быть полностью объяснены только их влиянием. Чтобы сохранить и развить модель конверсии как образец для объяснения, её следовало связывать с гениталь-но-сексуальным конфликтом. Предложенное Фенихелем (Fenichel) понятие «прегенитальная конверсия» распространило область актуального конфликта также на нарушения более ранних, инфальтильных потребностей, которые связаны с желанием близости, тепла, заботы и т.д. Когда позже L. Rangell (1959) и другие исследователи предприняли попытку снова отграничить понятие конверсии, они обнаружили почти бесконечное расширение этой модели на все практически возможные конфликты, в связи с которыми возникают соматические нарушения, так что вскоре встал вопрос, не следует ли ограничить это понятие, сохранив лишь суть концепции Фрейда о символическом представлении конфликта и изживании его импульсивно-динамических проявлений в виде симптомов конверсии.

В то время как Фрейд и большинство психоаналитиков ограничивались истерией в применении конверсионной модели, Г. Гроддек [G. Groddeck, 1917, 1923] не остановился перед распространением её на болезни органов и вообще на все заболевания. Соматические симптомы, по Гроддеку, выражают нечто символическое, они вытекают из силы «Оно», которая может проявиться в любом органе. Это «Оно», в толковании Гроддека бессознательное, которое содержит представительство влечений и охватывает естественные силы, является также источником прямого воздействия на орган. Таким путём понятие конверсии распространяется и на внутренние органы, которые управляются вегетативной нервной системой. Тем самым Гроддек впервые высказал мысль о значении и влиянии неосознанных процессов на возникновение соматических заболеваний. Последовавшее за этим распространение психотерапии на лечение всех соматических заболеваний принесло очевидную пользу, но за неё приходится платить почти беспредельным расширением теоретических понятий, которые Гроддек определяет блестяше, но нечётко. Поэтому ясно, что выраженная спекулятивность его понимания патогенеза может оказать опасное влияние при некритичном и ненаучном внедрении его в лечебную практику. Поэтому его схема имеет теперь лишь историческое значение не только в силу её теоретических недостатков, но и в связи с сильной экспансией её в область психосоматической трактовки всех заболеваний.

Большинство исследователей согласны с тем, что понятие конверсии как принцип разъяснения применимо лишь к определённой группе символически детерминированных симптокомплексов, но для большинства психосоматических расстройств он неприменим. Соматическая симптоматика здесь редуцирована до психогенетического уровня сознательного или бессознательного языка органов, что не соответствует мультиконди-чиональному влиянию при многих заболеваниях. Душевные и социальные факторы воздействия более многообразны и не ограничиваются напряжёнными конфликтами. Неврозы определяют лишь одну из возможных этиологически-динамических моделей при соматических заболеваниях.

Теория Де- и Ресоматизации М. Шура

Мысль о вертикальном расчленении и функциональном создании и раз-РУшении соматической, душевной и духовной деятельности присутствует во многих натурфилософских, физиологических и психологический моделях. Она имеет большое значение, например, в функциональной модели нервной системы Джона Джэксона (J. Jackson) с его иерархией физической и психической деятельности, что повлияло и на Фрейда.

Психоанализ описывает в физической и психической деятельности топическую и генетическую прогрессию и регрессию. Таким образом, имеют место создание и распад, которые осуществляются между бессознательными телесными, наиболее элементарными уровнями и сознательными дифференцированными воспритиями и представлениями. Кроме того, психоанализ описывает прогрессию и регрессию во времени, фазово-специфическое развитие и возвращение к более ранним формам, например к ранним детским переживаниям. Исходя из этого, М. Шур [М. Schur, 1955] описал психосоматическое симптомообразование как топическую и временнэю регрессию, причем соматические заболевания описываются в рамках модели развития физической и психической деятельности.

Самые ранние детские реакции удовольствия и неудовольствия понимаются как диффузные защитные феномены, которые проявляются в некоординированной мышечной деятельности. Ребёнок отвечает на ситуацию страха двигательной бурей, эта тенденция может проявляться и позже. В процессе развития и созревания боль и страх в переживаниях осознаются и перерабатываются в ощущениях, представлениях, мыслях и в конечном счёте в речи. Вместо диффузного реагирования возникает целенаправленная, соответствующая реальности переработка. М. Schur (1955) описывает преодоление диффузных соматических феноменов реагирования как процесс развития в смысле десоматизации. С этим связаны психоаналитическое разделение перехода первичных процессов (прямая реализация неосознанных потребностей, возможная замена объекта, лёгкое уплотнение и сдвиг в рамках либидиноз-ной реакции) и развитие вторичных процессов (энергия сильнее связывается с определённым объектом, удовлетворение может отсрочиться, мышление и речь становятся соответствующими реальным возможностям). В процессе раннего детского развития в рамках десоматизации наступает нейтрализация сексуального либидо и агрессивности, которые употребляются в действиях, соответствующих установкам «Я» и реальности. И наоборот, в случаях регрессивного развития может вновь возникать прорыв либидо и агрессии, который при ограниченности функции «Я» (слабость «Я») может вновь приводить в процессе ресо-матизации к появлению психосоматической картины симптомов. Это чаще происходит у людей, переживших в раннем детстве много травм и обнаруживающих ограничение функции «Я», причём «выбор органа» определяется как ранними детскими травмами, так и наследственной предрасположенностью.

Новые Психосоматические Концепции

(G. Engel и A. Schmale)

Американские авторы G. Engel и A. Schmale в своих работах связывают различные имевшие место концепции с собственными данными, делая интересные предложения на психоаналитической основе. Им принадлежит уточнение роли психических факторов в генезе соматических симптомообразований (особенно в объяснении значения и места конверсии) в рамках возникновения соматического заболевания и в значении ситуации для выявления заболевания [G. Engel и A. Schmale, 1975]. Авторы считают, что ограничение конверсионных механизмов только чувственно-двигательной сферой, на чём настаивает F. Alexander (1951), во многом уязвимо. По их мнению, конверсия – это психологическая концепция, её нельзя определить или отграничить с помощью нейроанатомических понятий, даже если вторично затрагиваются функции и структуры нервной системы как биологическое следствие действия конверсии на органы. Для «психологической концепции» конверсии G. Engel и A. Schmale важно чёткое различие между актом конверсии и вторичными последствиями (характер поражения). Нервная система и регулируемая ею произвольная моторика рассматриваются только как биологическое следствие, причём не на основе произвольной иннервации, а на основе способности брать на себя психическое представительство.

Поскольку место повреждения по законам конверсии детерминировано символически, авторы выражают мнение, что у пациентов с заболеваниями одной системы (например, язвенный колит и болезнь Крона) динамика болезни скорее сходна по сравнению с таковой при заболеваниях разных систем (например, гепатит и пневмония). Поэтому в целом прегенитальная конверсия ими рассматривается как звено, участвующее в цепи событий, хотя авторы считают скорее невозможным первичное психогенное происхождение таких нарушений функции органов. Чтобы иметь право утверждать это, нужно доказать, что вначале происходит символизация, затем – конверсия, а за ней – повреждение, а не наоборот – вначале повреждение, затем вторично вырабатывается психическое представительство и, наконец, даётся повод для вторичной символизации. Поэтому авторы используют предложенное G. Engel понятие «соматопсихическое – психосоматическое нарушение», чтобы сделать очевидной динамику развития.

«Соматопсихически-психосоматическими» G. Engel и A. Schmale называют заболевания, «при которых предрасполагающие биологические Факторы не только имеют место с момента рождения или с грудного возраста, но прямо или косвенно участвуют в развитии психического аппарата. Это не означает непременного преобладания биологических факторов; для них может существовать общая недиферренцированная матрица. Но на каком-то этапе "спорная" соматическая система начинает специфическим образом воздействовать на психическое развитие».

Расширяя модель специфичности Александера, исследователи высказывают мнение о том, что в возникновении психосоматических нарушений вероятна роль связи неспецифических и специфических факторов. При этом для возникновения соматических заболеваний особенно велико значение утраты (реальной или воображаемой) объекта с последующим ощущением беспомощности и безнадёжности и комплексом «дать-отказаться» («giving up-given up»). Они выражают согласие с мнением других авторов, что ситуация при возникновении болезни определяется как утрата психических защитных механизмов. Перед началом заболевания наблюдаются аффективные состояния отчаяния, депрессии, общего упадка. В этой связи G. Engel и A. Schmale дифференцируют ощущение беспомощности с чувством безнадёжности. Типичным для комплекса «дать – отказаться» является чувство «никогда больше не быть в порядке» (т.е. здоровым). Часто встречаются лабильное или пессимистичное отношение к объектам, изменённое отношение к внешнему миру с ощущением, что опыт прошлого никогда не пригодится в будущем и что связь прошлого с будущим субъективно разорвана. Ряд впечатляющих исследований подтверждает тезисы G. Engel и A. Schmale о том, что ощущение беспомощности и безнадёжности перед началом болезни имеет значение для развития различных соматических заболеваний.

Комплекс «дать – отказаться», по их мнению, не находится в прямой причинной связи с появлением соматического заболевания. Он не является ни необходимым, ни достаточным условием, но выступает лишь как способствующий появлению соматического заболевания, и то лишь тогда, когда имеются предрасполагающие факторы.

Теория G. Engel и A. Schmale пытается связать неспецифическую и специфическую готовность индивидуума с неспецифическими и специфическими конфликтами. Это попытка охватить не только психологические условия, но и врождённые и обусловливающие болезнь приобретённые факторы и их значение и, таким образом, дифференцированно оценить роль соматических, психических и социальных факторов при возникновении болезней.

В упомянутых выше психоаналитических моделях делаются попытки осмыслить психосоматическое симптомообразование с помощью выявленных при неврозах временных, топических и нарциссических форм регрессии, концепций де- и ресоматизации психических процессов и конверсии. При этом, однако, не учитывается принципиальное различие с неврозами. Остаётся проблематичным предложение G. Engel и A. Schmale рассматривать время и место повреждения, а не сам соматический симптом как обусловленный символически и, несмотря на это, объяснять его с позиций конверсионной модели. Уместнее было бы спросить, не следует ли искать при психосоматических заболеваниях, отвлекаясь от наследственно обусловленной предрасположенности к органическому сим-птомообразованию, также психическую динамику и/или другие детерминанты.