Заявка на диплом

Вид материала

Диплом

Подобный материал:

• Заявка на диплом «харьков», 54.52kb.
• Форма 12 Срок предоставления заявки – до 5 сентября 2011 г. Заявка на участие в Международном, 177.14kb.
• Заявка на участие в конференции, 68.47kb.
• Заявка на участие в конференции, 62kb.
• Диплом "Россия" Диплом, 66.88kb.
• Договор-заявка на участие во 2-й научно-практической конференции, 79.4kb.
• Диплом «Над Бугом-рекою» Диплом учрежден редакцией газеты "Радиоинформ", 87.2kb.
• Заявка на участие в смотре-конкурсе «Медаль Амурской ярмарки», 67.83kb.
• Академия Экономических Знаний, г. Кишинев, Молдова Факультет "Бухгалтерский учет, 17.35kb.
• Руденко Юлия Евгеньевна диплом, 696.95kb.

ЗАЯВКА НА ДИПЛОМ

« Р О С С И Я »

За проведение QSO/SWL с любительскими радиостанциями, расположенными в различных субъектах Российской Федерации, прошу выдать диплом «Россия»:


 - Mixed  - 160 м  - 20м  - 10м

 - CW  - 80м  - 17м  - 2м

 - Phone  - 40м  - 15м  - Малая плакетка

 - Digital  - 30м  - 12м  - Большая плакетка

(заявляемый диплом или дипломы отметить крестиком)

Наклейки:

 - 75 областей (на УКВ 25)  - Все области России (на УКВ 50)

(отметить при заявке на наклейку)

Вид диплома, № и дата ________________________________ (указать при заявке на наклейку)


Позывной: _________________________

Другие ранее использованные позывные __________________________________________


Ф. И. О. ______________________________________________________________________


Почтовый адрес: _______________________________________________________________


_____________________________________________________________________________


Электронный адрес:____________________________ телефон: ( _______ ) ______________


Количество заявленных QSO _____ . QSL-карточки в количестве ______ шт. прилагаются


Оплата диплома (наклейки, плакетки) в размере ____________ рублей произведена. Копия квитанции прилагается.

Подтверждаю, что все представленные в настоящей заявке радиосвязи проведены в соответствии с правилами и законодательными актами Российской Федерации, регулирующими эксплуатацию любительских радиостанций на территории РФ.


Подпись ___________________ Позывной _________________ Дата ________________

……………………………………………………………………………………………………...

При проверке QSL в Региональном отделении СРР, заявку можно направлять без приложения QSL.

QSL-карточки проверены и соответствуют указанным в заявке связям.

Руководитель Регионального отделения СРР или лицо, уполномоченное проверять QSL:


Подпись ____________________ Позывной ______________ Дата ____________


Место для печати


……………………………………………………………………………………………………...

Примечания


Стоимость дипломов определяется из следующей таблицы:

	Диплом «Россия»	Наклейки	Малая плакетка	Большая плакетка
Радиолюбители России (с QSL)	200 руб.	70 руб.	1200 руб.	2400 руб.
Радиолюбители России (с заверенной заявкой, без QSL)	150 руб.	50 руб.	1100 руб.	2300 руб.
Радиолюбители других стран (с QSL)	12 IRC (12$)	5 IRC (5$)	70 IRC (70$)	140 IRC (140$)
Радиолюбители других стран (с заверенной заявкой, без QSL)	10 IRC (10$)	3 IRC (3$)	60 IRC (60$)	130 IRC (130$)

Заявки с QSL и копией квитанции об оплате высылаются на адрес менеджера диплома:

Куйсоков Алий Нурбиевич (UA6YW), а/я 45, г.Майкоп, 385000, Россия.

e-mail: ua6yw@srr.ru


Позывной ________________ Лист_________ Листов_______

№ п/п	Позывной	Дата	Диапазон, м	Вид излучения	Идентификатор субъекта РФ

Заверяющая подпись ____________________ Позывной ______________ Дата ____________