Soblaznenie. Ru :: Samorazvitie
| Вид материала | Реферат |
СодержаниеФобические расстройства Вредные привычки Чувство неполноценности 74 Глава 3 Кожные заболевания Гипнотерапия и тревога |
Можно возразить, что большой класс невротических расстройств, депрессии не всегда обнаруживает симптомы тревоги, хотя во многих случаях они и отмечаются. Это верно, и з-десь мы вступаем в спорную область дебатов по поводу того, в какой степени различные типы депрессии вызываются биохимическими факторами. Некоторые терапевты настаивают на том, что депрессивные расстройства нельзя лечить гипнотерапией, тогда как другие утверждают, будто успешно ее используют; по всей вероятности, применение ее наиболее полезно при состояниях, известных как тревожная депрессия (см. главу 4).
В целом депрессивные состояния, носящие отчетливо эндогенный характер — то есть те, причиной которых считаются преимущественно отдельные биохимические нарушения, не подлежат чисто психологической коррекции, и потому гипноз в их случае неблагоприятен. Однако в случае реактивной депрессии задачей терапевта часто становится фокусирование на состоянии тревоги, вызвавшем эту депрессию. Депрессия зачастую является наиболее явным симптомом расстройства, в основе ее нередко лежит состояние генерализованной тревоги агорафобического порядка. Лечение может с успехом включать в себя гипнотическую суггестию, чтобы способствовать эго-усилению согласно модели Хартланда (Hartland, 1971), изменить восприятие пациентом его ситуации, избавиться от неприятных сопутствующих симптомов вроде бессонницы и выполнять программы поведенческой терапии с использованием индивидуального подхода. С когнитивной стороны, гипноз может быть применен для помощи пациентам реалистически подходить к вопросам, которые те избегают обдумывать из-за их травмирующего воздействия (см. главу 4).
гипнотерапия и тревога 67_
Эммелькамп и Куиперс работали с группой депрессивных пациентов, фокусируясь на изменениях их агорафобической тревоги. Они писали: «Снижение депрессии как результат поведенческой терапии фобий заслуживает особого внимания в свете часто отмечаемой связи между ними» (Emmelkamp and Kuipers, 1979, p. 354).
Фобические расстройства
Как обсуждалось выше, помимо фобических состояний неопределенного и агорафобического характера, терапевты часто сталкиваются с высокодифференцированными фобиями, которые могут присутствовать в жизни людей, противном случае они подверглись бы обоснованному осуждению. Терапевты различной теоретической ориентации используют, естественно, различные методы лечения психологических расстройств, однако всем им приходится заниматься контролем над тревогой в ее разнообразных проявлениях. Работа Воль-пе в связи с его оригинальным определением поведенческой терапии уже обсуждалась, и важно, чтобы начинающие терапев-ты-бихевиористы занимались преимущественно теми состояниями, в которых основную роль сыграла фобическая тревога. В лечении фобических расстройств гипнотерапия играет очевидную роль, и Лазарус (Lazarus, 1973) описал различные способы, которыми можно объединить ее с поведенческой терапией. Излишне повторять здесь подробности раннего, но очень точного обзора Лазаруса. Эта тема была существенно развита в 1970-х и 1980-х годах, и Кларк и Джексон (Clarke and Jackson, 1983) посвятили солидный труд лечению тревоги и фобий не гипнозом, а с помощью гипнотических техник для улучшения процессов, которые традиционно понимаются как поведенческая терапия; часто это связано с более современным стремлением привлечь к делу и когнитивные процессы.
Вредные привычки
Они включают алкоголизм, наркоманию, табакокурение и переедание. Вопреки широкому
мнению, гипнотерапия не особенно эффективна при изменении таких привычек, если она
68
Глава 3
применяется с целью непосредственного устранения симптома (см. главу 5). Общеизвестно, что
подобные привычки приобретаются разными людьми по-разному, но все они способствуют
снижению тревоги, которая развивается при отсутствии привычной «палочки-выручалочки».
Лечение, которое должно быть обязательно индивидуальным, сосредоточивается на изменении
стиля жизни пациентов и помогает им иными средствами справляться с ситуациями,
провоцирующими тревогу; в этом гипнотерапия может быть полезным дополнением в противовес
прямой суггестии, имеющей целью поломать привычку.
Бессонница
Она является одним из самых распространенных последствий дневной тревоги. В дневное время
пациент парадоксальным образом может не сознавать в себе особой тревоги, но когда все
волнения дня уже остаются позади, он оказывается захваченным тревожными размышлениями,
которые либо препятствуют нормальному засыпанию, либо будят его ранним утром. Лечению
бессонницы посвящена обширная литература, и один из способов заключается в обучении
пациента самогипнозу и снабжении его аудиозаписью, в конце которой индуцируется
естественный сон. Необходимо, однако, отметить сомнительную ценность подобных
коммерческих записей, поскольку то, что подходит одному пациенту, не подходит другому.
Каждая запись должна учитывать индивидуальные потребности пациента и вызывать мысленные
образы, подходящие конкретно ему.
Многие люди считают, что им следует спать гораздо больше, чем это требуется на самом деле, а
индивидуальные различия в потребности во сне весьма велики. Это нужно объяснять пациентам,
поскольку они могут напрасно беспокоиться из-за того, что их естественная потребность во сне
значительно ниже, чем у большинства людей. Беспокойство по поводу сна замкнет, разумеется,
порочный круг бессонницы. Идиопати-ческая бессонница лечится достаточно просто с помощью
обучения пациента самогипнозу в сочетании, как описывалось выше, с аудиозаписью,
подготовленной по индивидуальным
69
параметрам. Однако бессонница может быть симптомом более серьезных невротических или
психотических расстройств. Если бессонница не проходит после нескольких недель лечения,
которое в дополнение к самогипнозу может включать в себя все обычные процедуры
поведенческой терапии (см. Bootzin and Nicassio 1976), то показана более тщательная диагностика
ее причин.
Чувство неполноценности
Чувство собственной неполноценности является целиком и полностью субъективным, и оно способно жестоко калечить жизни людей, хотя они могут и не восприниматься окружающими как неполноценные. Считается, что подобный отрицательный взгляд на себя может развиться у этих людей в случае повторных травмирующих событий, провоцирующих тревогу при межличностном общении. Весьма полезной считается (см. главу 2) так называемая процедура «эго-усиления» в гипнозе, разработанная Хартландом (Hartland, 1971). Она заключается во внушении гипнотизируемому пациенту мысли, что будущее будет светлее и что он восстановит чувство уверенности в себе, здоровье и энергию; суггестия также предполагает значительную переоценку себя, подкрепленную авторитетным мнением терапевта насчет истинности новой самооценки. Поскольку существующее у пациента представление о себе в подобном состоянии оказывается неправдоподобно жалким, терапевт не должен отклоняться от реальности, создавая намного более позитивный имидж. Подтверждение должно даваться неоднократно и убежденно, а сам процесс должен преподноситься как восстановление утраченного, в сочетании с повторными поощрениями в противовес действию всех вредоносных событий прошлого. Эти действия, в совокупности с другими терапевтическими мероприятиями типа тренинга уверенности в себе, направлены на устранение тревоги, которая настолько затруднила общение субъекта в социуме. Здесь не может быть дано никакой простой схемы коррективной программы. Каждый случай уникален, и терапевт должен браться за решение существующих индивидуальных проблем. Для того чтобы разобраться, какие тревожные паттерны
70
Глава 3
повлекли развитие чувства неполноценности у конкретного индивида, ч итатель может обратиться к вариантам тревожных состояний, представленным Лэдером и Марксом в табл. 3.1. Сексуальные проблемы
Все терапевты, изучавшие и лечившие функциональные сексуальные расстройства, согласны с тем, что главным препятствием для нормальной половой жизни является обычная тревога. Сексуальная активность полностью зависит от согласованной работы вегетативной нервной системы, чему абсолютно противопоказано состояние тревоги. Лечение сексуальных расстройств обычно предполагает программу инструктирования по соответствующим физиологическим и анатомическим вопросам, но успех терапии зависит от перенастройки реакций пациента так, чтобы сексуальные раздражители нормальным образом возбуждали приятные эротические ощущения и больше не вызывали тревоги. Там, где использовалась такая перенастройка, гипноз доказал свою высокую эффективность, и в Великобритании Прем Мисра (Misra, 1985) разработал несколько ценных программ соответствующего гипнотерапевтического лечения (см. главу 7). Тем не менее о применении гипнотических техник в лечении сексуальных расстройств в Соединенном Королевстве написано немного, и нам следует обратиться к американской литературе, которая уделяла больше внимания этой проблеме (напр., Araoz, 1982). В большинстве недавних британских публикаций, рассматривающих лечение сексуальных нарушений (Cole and Dryden, 1988), гипнотерапия не упоминается, однако склонный к нововведениям терапевт смог бы, подойдя к гипнозу творчески, приспособить к нему некоторые описанные техники. Невроз навязчивых состояний
Это состояние, при котором приходится совершать определенные умственные и поведенческие ритуалы, чтобы предотвратить развитие тревоги; в самых тяжелых случаях наблюдается генерализованное невротическое расстройство, которое может полностью изуродовать личность. Все, что мы знаем о Гипнотерапия и тревога
71
его связи с восприимчивостью к гипнозу, указывает, что личность, подверженная обсессивному неврозу, в целом оказывается в высшей степени невосприимчивой. Гудвин и де Йонг (Hoogduin and de Jong, 1989) недавно сообщили о показателях гипнабельности, которые оказались намного ниже средних при обследовании 94 пациентов с неврозом навязчивых состояний. Учитывая это серьезное предупреждение, необходимо помнить, что существуют навязчивые расстройства, которые расцениваются некоторыми людьми как «одержимость», поскольку больные пребывают во власти какого-либо иррационального поведения. Таким образом, Снэйт (Snaith, 1981) относит к об-сессивным неврозам сексуальный эксгибиционизм и описывает, как лечит его посредством разновидности поведенческой терапии в сочетании с гипнотически индуцированным фантазированием, называя это «тренингом контроля над тревогой». Он, однако, признает, что эта терапия может быть успешной при отсутствии «иной серьезной психопатологии». Это обстоятельство, конечно, ограничивает ее применение и приводит к мысли, что в большинстве случаев обсессивного невроза гипнотерапия противопоказана. Грамотное клиническое применение гипноза предполагает знание ситуаций, в которых не следует его практиковать. Достаточно квалифицированный специалист, сможет применить свои навыки и без гипноза, а упорство в гипнотизировании невосприимчивых пациентов является напрасной тратой времени и сил.
2. Психосоматические расстройства
В известной степени этот раздел неизбежно пересекается с главой 8, посвященной медицинскому гипнозу. Некоторые подобные состояния рассматриваются в настоящей главе, чтобы выявить, в какой степени тревога влияет на их этиологию и течение, и показать, как можно их облегчить, снижая уровень тревоги с помощью гипнотических техник. Существуют Два подхода к гипнотерапевтическому лечению психосоматических расстройств: использование суггестии, затрагивающих функцию органа или участок тела, вовлеченный в патологический процесс, и суггестии в сочетании с программами поведен-
72
Глава 3
ческой коррекции, которые понизят общий уровень тревожности пациента.
Желудочно-кишечные расстройства
Желудочно-кишечный тракт в целом весьма подвержен влиянию эмоциональных факторов, и
потому не удивительно, что тревога оказывает временное воздействие как на пищеварительную,
так и выделительную функции, вызывая, например, при внезапном испуге тошноту или диарею, или же, при более продолжительном тревожном состоянии, влечет за собой нарушение физиологических функций, а иногда вызывает органические изменения. Поскольку здесь вовлеченными оказываются эмоциональные факторы, для включения в курс терапии идеально подходят различные психологические техники, в том числе и гипнотерапия. Из многочисленных желудочно-кишечных расстройств, в этиологии и течении которых играет свою роль тревога, будут вкратце рассмотрены два, синдром раздраженной толстой кишки (СРК) и язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Более подробно они рассматриваются в главе 8. СРК обычно включает в себя не только физическое расстройство, но и определенный уровень распространенной тревоги, а иногда — депрессии. Как правило, он лечится диетологически и медикаментозно, но процент излеченных, согласно катамнезу год спустя, невысок; Голдсворт и ДюКанн (Holdsworth and DuCann, 1986) указывают лишь на цифру 20%. Исследование Уорвелла и др. (Whorwell et al., 1984), описанное в главе 8, демонстрирует как использование прямых суггестии, затрагивающих пораженные органы, так и программу гипнотерапии, направленную на снижение уровня общей тревожности пациентов. Пациенты из контрольной группы, получавшие плацебо, также подвергались гипнотерапии, во время которой анализировались симптомы и рассматривались эмоциональные проблемы наряду с психотравмирующими событиями жизни, однако эти действия не привели к улучшению в той же степени. Это указывает на важность лечения органоспецифической тревоги, для чего гипноз подходит как нельзя лучше.
криотерапия и тревога 73
Было опубликовано несколько небольших работ, сообщавших о положительном эффекте гипнотерапии при лечении пептических язв. Колган и др. (Colgan et al., 1988) произвели контрольное исследование и, применяя гипнотерапию к достаточно большому числу пациентов, обнаружили, что через год после лечения у 53% больных из гипнотерапевтической группы развился рецидив — против 100% рецидива в группе, не подвергавшейся гипнозу (см. главу 8). Очевидно, что успешное лечение двух вышеупомянутых состояний заключается не в одном лишь снижении генерализованной тревоги. Ни одно из этих состояний не вызывается и не поддерживается только тревогой: оба они появляются в результате многих причин. Однако при всех состояниях, в которых участвует тревога, формируется порочный круг: тревога запускает патологический процесс, а расстройство по нарастающей делает больного хронически тревожным. Можно предположить, что роль гипнотерапии оказывается двойственной: она помогает и снизить уровень тревоги в целом, способствуя естественному процессу исцеления, и выступить против органо-специфической тревоги, восстанавливая контроль пациента над перистальтикой кишечника или снижением желудочной секреции.
Астма
Это расстройство рассматривается в главе 8. Рассматривая гипнотерапию в качестве средства лечения астмы, мы можем задаться вопросом: из чего конкретно состоит данный «гипноз»? Должны ли даваться прямые суггестии, затрагивающие восприятие пациентом соматических симптомов, или суггестивная терапия должна быть направлена на снижение тревоги, которая поддерживает расстройство? Некоторых может Удивить тот факт, что Уилкинсон специально предостерегает от использования суггестии для непосредственного устранения этого симптома. Конкретные процедуры подробно представлены в указанной главе; главной задачей гипнотерапии при работе с астматиками является снижение их общего уровня тревожности и формирование уверенности в себе с помощью эго-усиливающих суггестии.
74
Глава 3
Кожные заболевания
Существует много разновидностей кожных заболеваний, и в целом признается, что в их этиологии, течении и терапии часто играют роль психологические факторы. К расстройствам, в лечении которых полезно применить гипноз, Роули (Rowley, 1986) причисляет экзему, псориаз, акне, зуд, герпес и бородавки. Он утверждает, что они «часто проявляются и обостряются из-за таких психологических состояний, как, например, тревога». Было опубликовано несколько хороших обзорных статей, посвященных гипнотерапевтическому лечению того или иного вида кожных заболеваний (см. Gibson and Heap, 1990). В этих работах предполагается, что причина успеха гипнотерапии в смягчении течения и лечении кожных заболеваний — это ее влияние на снижение тревожного статуса пациента и, как и в случае желудочно-кишечных расстройств, уменьшение орга-носпецифической тревоги. Это противоречит мнению, согласно которому
течение кожных заболеваний улучшается лишь с помощью прямой суггестии под гипнозом или в бодрствующем состоянии, так как пациенты способны улучшить свою кожу силой собственной мысли. В настоящее время есть много свидетельств того, что подобные заболевания возникают частично из-за снижения иммунного статуса организма, при этом тревога играет свою роль в снижении эффективности иммунной системы (Бунни, Bunney, 1982). Только в последние годы, благодаря новым открытиям в области иммунологии, совершенным при посредстве трансплантационной хирургии, значение иммунной системы в поддержании здоровья кожи было оценено по достоинству.
Я частично согласен с мнением Бауэрса и Келли о том, что способность гипнотерапии к снижению тревоги является главным фактором успеха в лечении кожных заболеваний. Например, они пишут: Целительный аспект коммуникаций, являющихся суггестия-ми, может варьировать в смысле своей специфичности. Создается, например, впечатление, что простая суггестия релаксации и вхождения в гипноз оказывает неспецифический эффект снижения концентрации циркулирующих кортикостероидов... Как мы
Гипнотерапия и тревога 75_
видели, кортикостероиды отрицательно влияют на способность иммунной системы защищать
организм от различных чужеродных агентов. Таким образом, гипнотическая релаксация способна
повысить сопротивление организма заболеванию.
(Bowers and Kelly, 1979, p. 495)
Я хотел бы подчеркнуть, что эти наблюдения не должны восприниматься как подтверждение
мысли, иногда высказываемой бездипломными гипнотерапевтами, что, независимо от характера
заболевания пациентов, их достаточно загипнотизировать, внушить им желание поправиться — и
все будет в порядке. Мнение, выраженное в настоящей главе, таково, что если врач начинает
лечить пациента, то стремится сформировать в нем общее чувство самоуважения и самоконтроля,
а также перебороть его тревогу — иногда с помощью «эго-усиливающих суггестии», касающихся
вышеперечисленного. Этот аспект терапии не всегда оказывается достаточно хорошо описанным в
клинических отчетах, которые фокусируются на конкретном рассматриваемом расстройстве,
вроде бородавок.
Гипнотерапия при кожных бородавках будет обсуждаться в качестве примера лечения кожного
заболевания, и акцент, сделанный здесь, в значительной степени отличается от того, который
делает на суггестии Уилкинсон (см. главу 8). В обсуждении гипнотерапии при бородавках не
предполагается широкого применения этого относительно длительного способа лечения. Однако в
некоторых случаях бородавки проявляют удивительную устойчивость к более привычным формам
терапии, и гипнотерапия остается единственным возможным средством, о котором следует
помнить. Сообщения о лечении бородавок психологическими методами могут быть подразделены
на те, где речь идет о «заговорах» или пробуждении внушаемости, и те, что касаются лечения
гипнозом. Хороший обзор как тех, так и других средств дан Бунни (Bunney, 1982). Несмотря на
твердое убеждение обывателей и многих профессионалов в том, что бородавки можно
«заговорить», доказательств этому чрезвычайно мало.
Здесь следует сказать несколько слов о «спонтанной ремиссии» в медицине и психологии. Она не
означает, что лечение
76
Глава 3
предпринималось напрасно, мы просто не знаем ее причины. Рахман пишет:
Мы можем отказаться от простодушных мнений, согласно которым «спонтанный» означает
«беспричинный». В предыдущих публикациях было показано, что невротические расстройства
улучшаются не просто с течением времени... Такие события, как продвижение по службе,
финансовый успех, счастливая любовь могут оказывать лечебное воздействие, но — возможно, к
сожалению — их нельзя считать формами психологической коррекции.
(Rachman,1973,p.813)
Любопытно отметить, что две трети малых форм тревоги, оставленных без лечения, исчезают
примерно через два года (Rachman, 1973), и тот же срок с достоверностью установлен для
«спонтанной ремиссии» бородавок.
В одном из ранних наблюдений за лечением бородавок с помощью гипнотерапии была выявлена
его относительно высокая эффективность в тех случаях, когда пациенты были хорошо
гипнабельны, при низкой же восприимчивости их к гипнозу отмечалось сравнительно слабое
улучшение. Это открытие в целом подтверждается разнообразными исследованиями, обзор
которых произвели Уодден и Андертон (Wadden and Anderton, 1982). К сожалению, многие клиницисты считают излишним оценивать степень восприимчивости их пациентов к гипнозу и продолжают безуспешные попытки загипнотизировать тех, на кого это действует весьма слабо. Все перечисленное привело к путанице в этой области. В лечении кожных болезней фактор разной чувствительности к гипнозу является со всей очевидностью важным, но он все же не отвечает на вопрос, улучшают ли состояние кожи специфические суггестии или более важны суггестии общего характера, снижающие тревожность пациента.
До недавнего времени клиницисты весьма плохо понимали механизм воздействия лечения на бородавки и другие кожные болезни. Например, влияние гипнотической суггестии на кровоток и периферическую вазодилатацию хорошо подтверждено документально (Dubin and Shapiro, 1974), так что многие терапевты решили, что при гипнозе они управляли именно эти-