Ишемического инсульта

Вид материала

Автореферат диссертации

Содержание Официальные оппоненты Ведущее учреждение Общая характеристика работы Научная новизна Практическая значимость Основные положения, выносимые на защиту Реализация результатов работы Апробация работы Личный вклад автора в выполнение данной работы Объем и структура диссертации Содержание работы Результаты клинико-инструментального и комплексного МР-исследования в диагностике нарушения мозгового кровообращения по ишемичес Результаты клинико-лучевого обследования больных с острым нарушением мозгового кровообращения в динамике Возможности комплексного МР-исследования в прогнозе ОНМК по ишемическому типу Практические рекомендации Список научных работ, опубликованных по теме диссертации Список сокращений

Подобный материал:

• Современный взгляд на проблему хронической сердечной недостаточности, 244.27kb.
• Коррекции мозговой деятельности, т е., в частности профилактика инсульта и вторая тема, 213.38kb.
• Абдуллаев Э. Г., Бабышин В. В., Кончугов, 893.3kb.
• Расписание и тематический план лекций для студентов, 16.92kb.
• Лекционный курс Мастер класс Научная конференция 23 ноября 2009 года, 83.48kb.
• Botox и недержание мочи, 15.81kb.
• «Мезенхимные стволовые клетки и терапия инсульта», 101.36kb.
• Положение об организации деятельности отделения патологии речи и нейрореабилитации, 116.55kb.
• Тематический план лекций на цикле: «Сосудистые заболевания головного мозга (методы, 24.06kb.
• «Физическая реабилитация при гипертонической болезни», 171.06kb.

На правах рукописи


ФОКИН

Владимир Александрович


КОМПЛЕКСНОЕ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

В ДИАГНОСТИКЕ, МОНИТОРИНГЕ И ПРОГНОЗЕ

ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА


14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия


Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук


САНКТ-ПЕТЕРБУРГ

2008

Работа выполнена в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова


НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ:


доктор медицинских наук профессор Труфанов Геннадий Евгеньевич


ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:


доктор медицинских наук профессор Трофимова Татьяна Николаевна


доктор медицинских наук профессор Карлова Наталия Александровна


доктор медицинских наук профессор Савелло Виктор Евгеньевич


ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:


ФГУ Российский научный Центр радиологии и хирургических технологий Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи


Защита состоится «___» ____________ 2008 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.11 в Военно-медицинской академии

им. С.М. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6)


С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке

Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова


Автореферат разослан «___» _________ 2008 г.


Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор

Ищенко Борис Ионович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Острые нарушения мозгового кровообращения имеют большое значение для общества по ряду причин: распространенности, тяжести и быстроты течения заболевания, высокого уровня инвалидизации и смертности (Одинак М.М., 1998, 2005; Скворцова В.И., 2006; Скоромец А.А., 1998, 2007).

По данным ВОЗ, в 2006 году в мире уровень смертности от сердечно-сосудистых заболеваний составил 688 на 100 тыс. чел. и значительно превысил показатели смертности вследствие травм (217 на 100 тыс. чел.) и новообразований (152 на 100 тыс. чел.) (nt/).

Частота возникновения инсультов в мире составляет около 200 случаев (в России 350-530) на 100 тыс. населения ежегодно. Для США инсульт является третьей по частоте причиной смерти, стран Европы – второй, для мегаполисов России – первой. Среди больных старше 25 лет заболеваемость и смертность увеличиваются примерно в 2-3 раза с каждым последующим десятилетием. Спустя год после возникновения инсульта в отдельных странах умирают до 50% больных; при этом среди выживших до 80% пациентов остаются до конца жизни инвалидами, нуждающимися в посторонней помощи и финансовой поддержке государства (Гусев Е.И. с соавт., 1997, 2001, 2003; Скоромец А.А. с соавт., 1998; Одинак М.М. с соавт., 2002, 2005; Hankey G.J., 2002).

В связи с этим заболевания, связанные с недостаточностью мозгового кровообращения, были выделены в самостоятельный раздел невропатологии – ангионеврологию, и эта проблема имеет в настоящее время чрезвычайно большое медицинское и социальное значение (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001; Виленский Б.С. с соавт., 2002; Верещагин Н.В., 2002; Акимов Г.А., 2004).

В настоящее время достигнут определенный прогресс в изучении этиологии, патогенеза и диагностики ишемического инсульта. Это обусловлено в первую очередь широким внедрением в клиническую практику новейших методов и методик нейровизуализации (рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии, магнитно-резонансной спектроскопии, позитронно-эмиссионной томографии, однофотонной эмиссионной компьютерной томографии), которые позволили раскрыть и понять механизмы церебральной гемодинамики, изучить структуру, особенности кровотока и метаболизма мозга (Трофимова Т.Н., 1998; Вордлоу Д., 2000; Верещагин Н.В., 2002; Банникова Е.A., 2004; Ананьева Н.И., 2005; Grotta J.C., 1999).

Наибольший интерес среди исследователей в раннем распознавании ишемического инсульта вызывает магнитно-резонансная томография (Дубенко О.Е., 2000; Петросян С.Л., 2000; Холин А.В., 2000; Grandin C.B., 2001; Schaefer P.W., 2003). Появление новых методик на основе магнитного резонанса (МР-диффузия, МР-перфузия, МР-спектроскопия) подтолкнуло отечественных и зарубежных исследователей к активному изучению их возможностей в выявлении ишемического инсульта (Тютин Л.А., 1999; Ананьева Н.И., 2001; Поздняков А.В., 2001; Пьянов И.В., 2005; Ueda T., 1999; Igarashi H., 2003; Hand P.J. et al., 2006).

Однако опыт применения МР-диффузии, МР-перфузии и МР-спектроскопии в диагностике ишемического инсульта на большой группе пациентов в отечественной литературе практически отсутствует. Тем не менее авторы сходятся во мнении, что перфузионная и диффузионная МРТ способны выявить изменения в головном мозге в первые часы от начала клинических проявлений ишемического инсульта (Пьянов И.В., 2005; Суслина В.А., 2005). Кроме этого следует отметить, что среди зарубежных ученых нет единого мнения о возможностях различных перфузионных показателей (времени до пика – TTP, среднего времени транзита – MTT, объема мозгового кровотока – CBV, мозгового кровотока – CBF) в диагностике и прогнозе развития ишемического инсульта (Flacke S., 2002; Schaefer P.W., 2002; Igarashi H., 2003).

В настоящее время дискутабельным остается вопрос о роли МР-диффузии и МР-перфузии в оценке прогноза выживаемости мозговой ткани (Grandin, C.B., 2001; Gonzalez R.G., 2006). По данным ПВИ и ДВИ в острейшей стадии можно прогнозировать исход и объем ишемического повреждения вещества головного мозга, а также прогноз выживаемости ткани мозга, но какие показатели являются наиболее информативными – до конца не ясно. В настоящее время не полностью разработан и алгоритм МРТ-обследования больных с клинико-неврологической симптоматикой ишемического инсульта, особенно в острейшую стадию. Не ясно, какие методики следует применять в первую очередь, а от каких импульсных последовательностей стоит отказаться вовсе.

В литературе практически отсутствуют сведения по изучению изменений содержания и соотношений метаболитов при остром ишемическом инсульте, которые можно определить при водородной МР-спектроскопии.

Целью настоящего исследования явилось решение проблемы диагностической, динамической и прогностической оценки особенностей развития перфузионных и метаболических изменений при ишемическом инсульте в остром периоде по данным комплексного магнитно-резонансного исследования.

В соответствии с целью исследования определены следующие задачи:

1. Оценить возможности и эффективность различных методик и импульсных последовательностей высокопольной МРТ в диагностике изменений в веществе головного мозга в острейший период ишемического инсульта.
   
2. Провести сравнительный анализ данных, полученных при использовании различных методик (МР-диффузии, МР-перфузии, МР-ангиографии, МР-спектроскопии) и импульсных последовательностей МРТ у больных в дебюте ОНМК по ишемическому типу.
   
3. Усовершенствовать и оптимизировать методику водородной МР-спектроскопии у больных с ОНМК по ишемическому типу и описать характерные изменения содержания и соотношений метаболитов.
   
4. Оценить возможности динамического магнитно-резонансного исследования у больных в конце острейшего и острого периодов ишемического инсульта с анализом полученных данных.
   
5. Определить зависимость между подтипами ишемических инсультов и вариантами динамики перфузионных расстройств в остром периоде заболевания.
   
6. Установить взаимосвязь ангиоархитектоники и величины обратимой и необратимой ишемии.
   
7. Определить диагностическую эффективность МР-диффузии, МР-перфузии и МР-спектроскопии в оценке степени (необратимости) нарушений церебральной гемодинамики.
   
8. Оценить прогностическую значимость измеряемого коэффициента диффузии (ИКД), показателей мозгового кровотока (CBV, CBF, MTT, TTP) и данных МР-спектроскопии в прогнозе окончательного объема инфаркта, риска развития геморрагической трансформации, клинико-неврологического исхода.
   
9. Разработать оптимальный, сокращенный и минимальный алгоритмы МР-исследования больных в острейшем периоде ишемического инсульта.
   

Научная новизна

Впервые в неотложной лучевой диагностике на большом клиническом материале проведено обследование больных с ишемическим инсультом в острейшем периоде и в динамике с применением МР-диффузии, МР-перфузии, МР-ангиографии и МР-спектроскопии, а также различных импульсных последовательностей в мониторинге зон обратимой и необратимой ишемии с оценкой неврологического дефицита в динамике.

Определены приоритетность и целесообразность применения тех или иных импульсных последовательностей в диагностике, мониторинге и прогнозе острого ишемического инсульта. Установлено ведущее значение ДВИ и ПВИ в диагностике изменений головного мозга при ишемическом инсульте в острейшей стадии.

Установлено, что наиболее ранние изменения структур головного мозга могут быть выявлены на ПВИ. Они характеризуются снижением мозгового кровотока (CBF) и объема мозгового кровотока (CBV), удлинением временных параметров мозгового кровотока: времени до пика (TTP) и среднего времени транзита (MTT).

Доказана роль и значение ПВИ и ДВИ в отборе пациентов с ишемическим поражением головного мозга для проведения тромболитической терапии.

Разработаны и оптимизированы схема применения МР-перфузии, МР-спектроскопии и другие параметры различных методик МР-исследования.

На основании данных комплексного МР-исследования выделены пять этиопатогенетических вариантов (подтипов) ишемического инсульта в зависимости от характера перфузионных расстройств в области формирующегося инфаркта мозга: нормоперфузионный вариант, постишемическая (реактивная) гиперемия, персистирующая (хроническая) гипоперфузия, острая патологическая гиперперфузия, феномен невосстановленной перфузии и изучена их семиотика.

На основании динамической оценки перфузионных расстройств определены варианты клинического исхода острейшего и острого периодов заболевания у больных ишемическим инсультом, а также выявлена их зависимость от характера эволюции зоны обратимой ишемии. При этом выделены два прогностически благоприятных варианта: нормоперфузионный вариант и постишемическая (реактивная) гиперемия, относительно благоприятный – персистирующая (хроническая) гипоперфузия и два неблагоприятных варианта: острая патологическая гиперперфузия и феномен невосстановленной перфузии.

Проведена сравнительная оценка диагностической значимости различных показателей МР-перфузии при ишемическом инсульте, что позволило выявить закономерности изменения параметров кровоснабжения головного мозга с использованием референтных методов лучевой диагностики.

Впервые оценена диагностическая эффективность МР-диффузии (ИКД), МР-перфузии (CBV, CBF, MTT, TTP) и МР-спектроскопии в оценке окончательного объема инфаркта, а также в прогнозе развития геморрагической трансформации, роста ядра инфаркта, жизнеспособности ткани мозга и клинико-неврологического исхода. При этом наибольшее значение в неблагоприятном прогнозе принадлежит МР-перфузии (rCBF менее 0,18), затем МР-диффузии (ИКД менее 3010^-5мм²/с), наименьшее значение – МР-спектроскопии.

Разработаны алгоритмы оптимального, сокращенного и минимального МР-исследования больных в острейшем периоде ишемического инсульта, которые изложены в практических рекомендациях.

Практическая значимость

Выделены пять этиопатогенетических вариантов (подтипов) ишемического инсульта в зависимости от характера перфузионных расстройств в области формирующегося инфаркта мозга и изучены особенности их картины по данным комплексного МРТ-исследования. При этом для различных подтипов ишемического инсульта установлены универсальные закономерности эволюции зоны обратимой ишемии. Результаты проведенного исследования имеют важное значение для понимания индивидуальных особенностей течения различных подтипов ишемического инсульта в зависимости от характера перфузионных расстройств в зоне обратимой ишемии.

Полученные данные углубляют представления о гетерогенности патологических процессов при ишемическом инсульте, что позволяет обосновать необходимость проведения комплексного инструментального мониторинга как в дебюте заболевания, так и в динамике.

Представлены оптимальные диагностические алгоритмы ишемического инсульта в острейшем периоде (оптимальный, сокращенный и минимальный), что позволяет в ряде случаев сократить объем исследования, уменьшив время поступления пациента с диагностического этапа на этап интенсивной терапии.

Определены критерии прогноза геморрагической трансформации по данным МР-диффузии (ИКД менее 3010^-5мм²/с), МР-перфузии (rCBF менее 0,18).

Определены критерии прогноза жизнеспособности ткани мозга и роста ядра инфаркта по данным МР-перфузии (rCBV менее 50%, rCBF менее 0,35, увеличение TTP на 6 секунд по сравнению с противоположным полушарием).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Высокоэффективным методом лучевой диагностики ишемического инсульта в острейшей и острой стадии является комплексное МР-исследование, выполнение которого позволяет не только выявить ранние признаки острой ишемии головного мозга, но и определить объем ядра инфаркта и ишемической полутени, зоны перфузионных расстройств, а также установить предполагаемый подтип инсульта и тип гемодинамических нарушений. Наиболее чувствительными методиками в раннем выявлении признаков перфузионных расстройств головного мозга являются ПВИ (несколько минут от окклюзии) и ДВИ (минимально 2-3 часа от возникновения неврологической симптоматики).
   
2. Комплексное МР-исследование с проведением МР-диффузии и МР-перфузии позволяет оценить в динамике перфузионные расстройства в перифокальной зоне с выделением прогностически благоприятных и неблагоприятных вариантов восстановления мозгового кровотока.
   
3. МР-диффузия, МР-перфузия и МР-ангиография являются методиками, с помощью которых можно установить взаимосвязь ангиоархитектоники и величины обратимой и необратимой ишемии головного мозга в зависимости от подтипа ишемического инсульта.
   
4. Высокопольная МРТ с определением ИКД по данным МР-диффузии и показателей мозгового кровотока (TTP, MTT, CBF и CBV) по данным МР-перфузии, количества и соотношений метаболитов при МР-спектроскопии позволяет прогнозировать возможное развитие геморрагической трансформации, роста зоны инфаркта и клинико-неврологического исхода.
   
5. Оптимальным алгоритмом комплексного МРТ-исследования больных в острейшем периоде ишемического инсульта является последовательное применение следующих методик: МР-диффузия, МР-перфузия, МР-ангиография, импульсные последовательности градиентного эха, инверсия-восстановление, Т2- и Т1-ВИ.
   

Реализация результатов работы

Результаты исследования внедрены в практическую работу диагностических отделений кафедры рентгенологии и радиологии, клиник нервных болезней, нейрохирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, Национального центра патологии мозгового кровообращения ФГУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова Росздрава».

Основные научно-практические положения диссертации используются в учебном процессе на кафедрах рентгенологии и радиологии, нервных болезней, нейрохирургии для курсантов и слушателей факультетов усовершенствования врачей ВМедА и курса лучевой диагностики Санкт-Петербургского государственного университета.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на заседаниях Санкт-Петербургского радиологического общества (2006, 2007), отечественных и международных конференциях и симпозиумах: III Всероссийском съезде нейрохирургов (Санкт-Петербург, 2002); научной конференции, посвященной 85-летию со дня основания ЦНИРРИ МЗ РФ, «Современные технологии в клинической медицине» (Санкт-Петербург, 2004); VII международном симпозиуме «Новые технологии в нейрохирургии» (Санкт-Петербург, 2004); юбилейной конференции «Современная лучевая диагностика в многопрофильном лечебном учреждении», посвященной 75-летию кафедры рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 2004); Невском радиологическом форуме «Наука – клинике» (Санкт-Петербург, 2005); Всероссийском научном форуме «Радиология-2005» (Москва, 2005); научно-практической конференции ГВКГ им. Н.Н. Бурденко «Актуальные проблемы клинической онкологии» (Москва, 2005); Юбилейной Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2006); IX Всероссийском съезде неврологов (Ярославль, 2006); Европейском конгрессе радиологов «European Congress of Radiology – ECR-2006» (Vienna, Austria, 2006); Международном радиологическом форуме (Астана, Казахстан, 2006); IV съезде нейрохирургов России (Москва, 2006); Международной радиологической конференции (Алматы, Казахстан, 2006); научно-практической конференции «Россия – страна контрастов» (Санкт-Петербург, 2007); Невском радиологическом форуме «Новые горизонты» (Санкт-Петербург, 2007); VIII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2007); Всероссийском конгрессе лучевых диагностов «Радиология-2007» (Москва, 2007); Алматинском радиологическом форуме «Теоретические и практические аспекты лучевой диагностики хирургических заболеваний» (Алматы, Казахстан, 2007); II Российском международном конгрессе Всероссийского общества неврологов «Цереброваскулярная патология и инсульт» (Санкт-Петербург, 2007).

Всего сделано 23 доклада. По теме диссертационного исследования опубликовано 82 печатных работы, из них одно учебное пособие, две монографии, 6 глав в учебниках, учебных пособиях и монографиях, 15 публикаций в журналах, рекомендованных ВАК. Диссертационное исследование выполнялось параллельно с научно-исследовательскими работами «Полутень» и «Резонанс». Положения диссертации легли в основу монографии «Рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томография в диагностике ишемического инсульта» (2005) и учебного пособия «Магнитно-резонансная томография в диагностике ишемического инсульта» (2008). Внедрено шесть рационализаторских предложений.

Личный вклад автора в выполнение данной работы

Автором лично проведено комплексное МР-исследование 302 пациентов с нарушением мозгового кровообращения по ишемическому типу в острейшем, конце острейшего и конце острого периодов.

Детальному анализу автором были подвергнуты результаты традиционной МРТ, МР-диффузии, МР-перфузии, МР-ангиографии, МР-спектроскопии у больных с ОМНК в острейшем периоде и в динамике.

Проанализированы и сопоставлены с результатами комплексного МР-исследования результаты неврологического исследования и допплерографического исследования у больных с ОМНК в остром периоде и в динамике.

Результаты комплексного обследования составили содержание работы и легли в основу положений, выносимых на защиту.

Тема диссертационного исследования тесно согласуется с научно-исследовательской работой ряда кафедр: рентгенологии и радиологии; нервных болезней, сердечно-сосудистой хирургии и нейрохирургии. Автор является соисполнителем по темам НИР (Военно-медицинская академия, шифр «Полутень» № VMA.03.12.08.0609/0180 и «Резонанс» № VMA.03.12.20.0508/0277), основные направления которых перекликаются с материалами диссертационного исследования.

Тема и план диссертации, ее основные идеи и содержание разработаны совместно с научным консультантом на основании многолетних (2000 2008 гг.) целенаправленных исследований. Во всех совместных исследованиях по теме диссертации автору принадлежит формулирование общей цели и задач конкретной работы, а также анализ полученных данных.

Все результаты комплексного МР-исследования, использованные в диссертационной работе, получены и обработаны лично автором.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Работа изложена на 294 страницах, содержит 17 таблиц, 38 рисунков, 7 диаграмм. Список литературы включает 273 источника, из них 103 отечественных и 170 зарубежных.


СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Методика комплексного МР-исследования головного мозга и общая характеристика обследованных больных.

В основу работы положены данные комплексного магнитно-резонансного исследования 302 пациентов в острейшем периоде ишемического инсульта, у которых при первичной МРТ были выявлены признаки острой ишемии головного мозга. Все 302 больных находились на стационарном обследовании и лечении в клинике нервных болезней Военно-медицинской академии. Анализируемый период – 2003-2007 гг.

Преобладали больные в возрастных группах от 41 до 80 лет (средний возраст – 60±6,18 года). Пациенты трудоспособного возраста (до 60 лет) составили больше половины больных, что подтверждает тенденцию к «омоложению» заболеваемости инсультом.

Всем 302 пациентам было выполнено комплексное МР-исследование в том или ином объеме, который зависел от многих факторов: состояния пациента, наличия спонтанной двигательной активности, планируемого лечения, объема выявленного инфаркта, сроков от появления неврологической симптоматики и т.д.

Комплексное МР-исследование включало: традиционную МРТ (Т1- и Т2-ВИ) с использованием импульсных последовательностей (ИП) спинового эха, а также применение ИП инверсия-восстановление (TIRM), градиентного эха (GRE), МР-диффузию, МР-перфузию, бесконтрастную время-пролетную (3D TOF) МР-ангиографию, водородную МР-спектроскопию в дебюте заболевания и в динамике.

В группе из 101 пациента, которые поступили в начале острейшего периода (до 24 часов), было выполнено комплексное МР-исследование в дебюте заболевания и в динамике (в трех точках):

• в точке А – в начале острейшего периода инсульта (до 24 часов от момента появления неврологической симптоматики) – при поступлении пациента в стационар;
  
• в точке Б – в конце острейшего периода инсульта (на 2-10-е сутки заболевания) – при стабилизации соматического состояния и завершении флюктуации неврологической симптоматики;
  
• в точке В – в конце острого периода заболевания (на 21-30-е сутки).
  

Перфузионную МРТ и водородную МР-спектроскопию выполняли только в точках А и Б, так как в точке В выполнение перфузии отражало лишь сохранившиеся нарушения кровообращения на фоне проведенного лечения инфаркта головного мозга. Выполнение МР-спектроскопии из-за наличия зоны ликворокистозных изменений не позволяло добиться подавления МР-сигнала от воды и затрудняло анализ спектров. Задачами при выполнении комплексного МР-исследования были:

• оценка наличия или отсутствия гематомы;
  
• оценка наличия или отсутствия ишемии;
  
• выявление ранних признаков ишемии;
  
• оценка объема диффузионных нарушений;
  
• оценка объема перфузионных расстройств;
  
• оценка степени снижения ИКД;
  
• оценка степени изменения показателей мозгового кровотока (CBF, CBV, MTT, TTP);
  
• визуализация «стоп-потока» (отсутствие МР-сигнала от тока крови на МР-ангиограммах и отсутствие эффекта «пустоты потока» от сосуда на импульсных последовательностях спинового эха),
  
• выявление особенностей ангиоархитектоники (разомкнутый/замкнутый виллизиев круг и т.д.);
  
• оценка содержания метаболитов по данным МР-спектроскопии (N-ацетиласпартата, холина, креатина, лактата, инозитола).
  

Кроме этого была проведена неврологическая оценка состояния больных по шкале неврологического дефицита NIH.

В первые 24 часа от дебюта заболевания были обследованы всего 33,5% пациентов. Такой процент обследования был связан с множеством факторов (организационными, социальными и прочими), которые приводили к более позднему поступлению пациентов в стационар. В эти сроки возможно проведение терапии, способной снизить возникновение необратимых изменений в веществе головного мозга. Проведение тромболитической терапии в рамках так называемого «терапевтического окна» возможно до 3 или до 6 часов (в зависимости от применяемого препарата и локализации очага ишемии) от момента появления неврологической симптоматики и может в большинстве случаев уменьшить объем ишемического повреждения вещества головного мозга.

Наиболее востребованной методикой у всех пациентов была МР-диффузия, что обусловлено двумя основными факторами: 1) высокой чувствительностью в острейшем периоде; 2) небольшим временем сканирования, что позволило технически ее выполнить и использовать для дальнейшего анализа у всех больных.

В третьей точке не выполняли МР-спектроскопию и МР-перфузию (за исключением начального этапа работ), так как в точке В выполнение перфузии отражало лишь сохранившиеся нарушения кровообращения на фоне проведенного лечения по поводу инфаркта. Но МР-перфузия в точках А и Б была выполнена в 100% случаев, при ее проведении были выявлены соответствующие изменения, не видимые при выполнении других методик, что подтверждает ее высокую чувствительность в диагностике острой ишемии головного мозга.

Применение спектроскопии было ограничено многими факторами: состоянием пациента (двигательная активность, острота заболевания, наличие достаточного времени для проведения исследования и т.д.), локализацией очага ишемии, наличием зоны ликворокистозных изменений, наличием внутричерепного кровоизлияния и т.д.

При выполнении МР-спектроскопии наличие зоны ликворокистозных изменений не позволяло добиться подавления МР-сигнала от воды и затрудняло анализ спектров.

Распределение пациентов по этиопатогенетическим вариантам (под-типам) ишемического инсульта, согласно классификации TOAST Stroke Subtype Classification System (Adams H.P.Jr., Bendixen B.H., Kapelle L.J. et al., 1993), в соответствии с анамнестическими, клиническими и инструментальными данными было следующим. Наиболее часто встречались атеро­тромботический (43,4% больных) и кардиоэмболический (35,7%) подтипы инсульта и составляли около 80% от всей группы больных, что соответствует общемировым данным. Остальные 20% составляли лакунарный инсульт, а также инсульты с редкой и неизвестной причиной.

Клиническая оценка состояния больных и степени нарушения неврологических функций в динамике выполнялась невропатологом с использованием шкалы инсульта NIH (Brott T., Adams H.P., Olinger C.P. et al., 1989) всем поступающим больных и кроме этого в динамике в точках Б и В.

Традиционную МРТ с получением стандартных Т1- и Т2-ВИ, а также ИП градиентного эха в точке А проводили с целью первичной диагностики ишемического поражения головного мозга и исключения внутричерепной гематомы, объемного образования и другого несосудистого поражения головного мозга; в точке Б и В – с целью уточнения характера изменений сформировавшегося инфаркта мозга и подтверждения топического диагноза.

Диффузионную МРТ в точке А выполняли для подтверждения остроты патологического процесса и расчета объема предполагаемой необратимой ишемии; в точках Б и В – для уточнения характера изменений сформировавшегося инфаркта мозга.

При помощи перфузионной МРТ в точках А, Б и В определяли параметры мозгового кровотока в области формирующегося инфаркта мозга, а также объем перфузионных расстройств.

МР-ангиографию выполняли для визуализации сосудов головного мозга, выявления и дифференциации острой окклюзии мозговой артерии (тромбоз/эмболия) или сформировавшихся ранее стенозов/окклюзий.

В острейшем периоде в целях экономии времени предпочтительным являлся выбор только одной (аксиальной) плоскости сканирования.

В основном применяли оптимальный алгоритм МРТ-исследования.

• Локалайзер в трех плоскостях 19 с
  
• МР-диффузия 1 мин 12 с
  
• GRE 2 мин 12 с
  
• МРА 3D TOF (36 срезов 1,15 мм) 1 мин 57 с
  
• T1 преконтрастный 1 мин 28 с
  
• МР-перфузия 1 мин 17 с
  
• TIRM (FLAIR) 2 мин 38 с
  
• Pd+Т2-ВИ 2 мин 24 с
  
• Т1 постконтрастный 1 мин 28 с
  
• Итого: 14 мин 55 с
  

При ухудшении состояния пациента в процессе исследования переходили к сокращению алгоритма МРТ-исследования.

Зону ядра инфаркта определяли как зону снижения ИКД ниже 5510^-5мм²/с на ИКД-картах. Более контрастными для определения зоны ядра были ДВИ с фактором взвешивания b=1000 с/мм². При этом зона ядра с гиперинтенсивным МР-сигналом четко выделялась на фоне изоинтенсивного МР-сигнала от неизмененного вещества головного мозга.

Формула расчета объема инфаркта, зоны перфузионных расстройств (гематомы): V= (S₁+S₂+…S_n)0,65, где V – объем инфаркта (гематомы) в см³; S – площадь изменения интенсивности МР-сигнала на каждом информативном срезе; n – количество срезов.

Наиболее оптимальной последовательностью МР-спектроскопии при исследовании головного мозга, по нашему мнению, является CSI-последовательность со значением время-эхо (TE) 30 мс. Объем вокселя составлял 1,5 см³, что, с одной стороны, улучшало соотношение сигнал-шум и способствовало разрешению спектров, с другой стороны, при небольших объемах повреждения вызывало контаминацию спектра окружающими структурами.

МР-спектроскопия по водороду в динамике была выполнена у 63 больных. При поступлении в сроки от 24 до 72 часов МРС была выполнена у 15 больных. При этом на всех спектрах были определены следующие метаболиты: холин (Cho), креатин (Cr), N-ацетиласпартат (NAA), лактат (Lac), инозитол (Ins) и проанализированы изменения содержания метаболитов и их соотношения в области ядра и зоне ишемической полутени, в том числе в динамике в точках А и Б.