Клиника, диагностика и лечение
| Вид материала | Диссертация |
СодержаниеРезультаты исследования и их обсуждение Верхних конечностей Нижних конечностей |
- Тема Абсцесс, гангрена легкого и бронхоэктатическая болезнь, 394.58kb.
- 1. Параректальные свищи. Этиология. Патогенез. Классификация. Клиника. Диагностика., 80.83kb.
- Календарно-тематический план лекций по курсу «Общая хирургия и анестезиология», 98.95kb.
- Острый бронхит. Клиника, диагностика, лечение, 38.27kb.
- Обследование и лечение в сеуле клиника Святой Марии, 23.92kb.
- Методические рекомендации для практического занятия, 78.17kb.
- Тематический план практических занятий № п/п Темы практических занятий Кол-во часов, 60.6kb.
- Диагностика, клиника и лечение поражения центральной нервной системы туберкулезной, 140.99kb.
- Цикл тематического усовершенствования, 705.38kb.
- Кардиология, 60.83kb.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Считаем целесообразным, обсуждать результаты исследований по тем клиническим группам, которые мы определили в начале исследования. Распределение больных по анализируемым группам при множественных переломах костей конечностей представлено в таблице 5.
Таблица 5.
Распределение больных по локализации переломов сегментов при множественных переломах костей конечностей основной и контрольной группах.
| Переломы костей конечностей и их сегментов | Группы больных | Всего | ||||
| Контрольная | Основная | |||||
| Кол-во | % | Кол-во | % | Кол-во | % | |
| Верхних конечностей: - мономелические - димелические | 128 71 57 | 40,8 39,4 42,5 | 186 109 77 | 59,2 60,6 57,5 | 314 180 134 | 100 57,3 42,7 |
| Нижних конечностей - мономелические - димелические - 3 и 4 конечностей* - верхних и нижних кон-тей | 99 29 41 10 19 | 41,8 40,8 41,4 41,7 44,1 | 138 42 58 14 24 | 58,2 59,2 58,6 58,3 55,8 | 237 71 99 24 43 | 100 30 41,8 10,1 18,1 |
| Итого | 227 | 41,2 | 324 | 58,8 | 551 | 100 |
* переломы в пределах четырех конечностей имели 3 детей.
Наиболее типичным для мономелических повреждений верхних конечностей было сочетание чрезмыщелковых и надмыщелковых переломов плечевой кости (50,4%). Переломы костей предплечья, в различных сочетаниях, наблюдались у 93,3% пострадавших, с преимущественным повреждением дистального отдела (49,1%). В клинической картине мономелических переломов отмечалась выраженная потеря функции поврежденной конечности. Сложности диагностики мономелических переломов связаны с тем, что болевые ощущения, в большей степени, дети локализуют в области проксимального перелома, особенно когда перелом костей предплечья не сопровождается смещением отломков.
При димелических повреждениях верхних конечностей преобладали повреждения костей предплечья (91,8%), с подавляющим большинством переломов костей обеих предплечий (78,8%) и преимущественной локализацией перелома в дистальном отделе (64,2%). Димелические переломы имеют клиническую картину, характерную для изолированных переломов. При переломах костей в области локтевого сустава отмечалась клиника внутрисуставного перелома. Определение метода лечения не представляет сложностей. Более сложен выбор оптимального метода хирургического лечения, связанный с разнообразием сочетаний, исключающих однотипный подход.
В случаях закрытых мономелических и димелических переломов лечение проводилось с соблюдением единых принципов («от простого к сложному») в выборе последовательности манипуляций. Все переломы требовали по возможности одномоментную и окончательную репозицию отломков с использованием простых и наиболее атравматичных способов репозиции и фиксации. Результаты лечения данной группы больных показали высокую эффективность и рациональность применения как консервативных методов (96,1%), таких как закрытая, одномоментная ручная репозиция с иммобилизацией гипсовой лонгетой и скелетное вытяжение (при переломе плечевой кости), так и хирургических (97,4%). Нами при переломе костей верхних конечностей лечение начиналось преимущественно с консервативных методов. При мономелических переломах вначале производили репозицию костей дистального сегмента конечности, при димелических – наиболее тяжелого перелома на любом сегменте.
Повреждение нижних конечностей предопределяло более тяжелое состояние пострадавших с преимущественным переломом костей голени в различных сочетаниях: как при мономелических переломах (90,1%) так и при димелических переломах (61,6%), перелом бедра соответственно наблюдался в 67,6% и 57,5% случаев. При димелических переломах чаще наблюдалось сочетание перелома костей обеих голеней (39,5%). Клинические проявления при переломах костей нижних конечностей выраженные. Анализ клинического материала показал, что состояние пострадавших с множественной травмой и сочетанием ЧМТ и повреждений органов брюшной полости с переломом длинных трубчатых костей нижних конечностей впрямую зависит от адекватности первой медицинской помощи. При димелических переломах симптомы схожи с клиникой изолированных переломов. При мономелических переломах более выраженные клинические признаки перелома крупных костей, что может привести к запоздалой диагностике переломов мелких костей или поднадкостничных переломов. При остеоэпифизеолизе дистального отдела костей голени необходим тщательный осмотр стопы, т.к. выраженная гематома может завуалировать признаки перелома костей стопы. Клинические признаки при переломах костей верхних и нижних конечностей бывают свойственными изолированным переломам.
При лечении больных с множественными переломами костей нижних конечностей наиболее рациональным явилось использование простых, щадящих методов фиксации отломков. Однако, в случаях мономелических переломов появляется проблема «среднего сегмента», что препятствует удержанию отломков в репозиционном положении, нередко появляется необходимость повторных репозиций. Применение комбинации оперативного и консервативного методов лечения во многих случаях препятствуют раннему восстановлению функции поврежденной конечности, что понижает эффективность и преимущества оперативного лечения. Стабильный остеосинтез при мономелическом переломе бедренной кости и костей голени и при переломе костей обеих голеней и бедра облегчал состояние пострадавшего и уход за ним. Больной становился более мобильным, что позволяло начинать движения в суставах конечностей в раннем периоде заболевания. С восстановлением опороспособности конечности больной меньше нуждался в посторонней помощи, и облегчалось самообслуживание. При димелических переломах бедренной кости у детей старше 8 лет методом выбора является интрамедуллярный МОС. Повреждение трех конечностей определяют дифференцированный подход к выбору лечебной тактики и последовательности манипуляций. Лечение переломов костей верхних и нижних конечностей начинали с репозиции отломков костей верхних конечностей. Исключение составляли открытые переломы костей нижних конечностей, которые требуют лечения в первую очередь. Оправдано было сочетание консервативного и оперативного лечения. При оперативном лечении применяли различные способы остеосинтеза, которые позволили получить в 97,3% случаев положительные результаты, при консервативном лечении положительные результаты достигнуты в 93%.
В первой половине анализируемого периода преимущественно проводилось консервативное лечение, во второй - нами шире использовались оперативные методы лечения и разработанные методы оптимизации скелетного вытяжения, что позволило получить положительные результаты лечения в основной группе у 96,9% (табл. 6). В контрольной группе положительные результаты достигнуты у 91,3% пострадавших.
Таблица 6
Результаты лечения больных с множественными переломами
костей конечностей в основной и контрольной группах.
| Результаты лечения | Группы больных | Р | |||
| Контрольная | Основная | ||||
| Количество | % | Количество | % | ||
| Хорошие | 65 | 70,7 | 106 | 83,5 | 0,001 |
| Удовлетворительные | 19 | 20,6 | 17 | 13,4 | 0,001 |
| Неудовлетворительные | 8 | 8,7 | 4 | 3,1 | 0,05 |
| Всего | 92 | 100,0 | 127 | 100,0 | |
Диагностика компрессионного перелома тел грудных позвонков является сложной задачей в связи со стертостью и кратковременностью клинических симптомов. Сложности возникают при незначительной компрессии, которая у детей встречалась чаще всего.
Осложняют диагностику сопутствующие повреждения костей конечностей, повреждения внутренних органов и головного мозга. Важное значение в диагностике компрессионных переломов тел грудных позвонков у детей играет рентгенологическое исследование. Более информативной является боковая рентгенография, которая в большинстве случаев позволяет поставить диагноз компрессионного перелома. Картина компрессионного перелома тела позвонка на боковых спондилограммах, по общепризнанному мнению, характеризуется клиновидной деформацией тела позвонка, расширением межпозвонкового пространства, деформацией замыкательных пластин и передних углов тела позвонка, уплотнением костной структуры тела позвонка и нарушением топографии сосудистой щели. Основными рентгенологическими признаками являются клиновидная деформация и расширение межпозвонкового пространства, которые наблюдались во всех случаях в разной степени выраженности. Трудность распознавания этого признака заключается в том, что и в норме существует физиологическая клиновидность грудных позвонков, особенно в среднегрудном отделе. Несмотря на большую информативность рентгенологического и рентгенометрического методов исследования, в диагностике компрессионных переломов тел грудных позвонков у детей, практически каждый признак характеризовался умеренным проявлением и требовал тщательного анализа, что и привело к поиску новых рентгенометрических методов, подтверждающих природу изменений в позвоночнике (ИК, ДК). Это позволило на 15% снизить ошибки в диагностике неосложненного компрессионного перелома тел позвонков (использованы и результаты лечения изолированных переломов).
Работа по радионуклидному исследованию основана на опыте обследования 94 больных, из них 76 детей были с изолированными переломами тел грудных позвонков. Все больные, на основании клинико-рентгенологических исследований, были разделены на 2 группы: в I группу были включены дети с выраженными признаками перелома (66); II группа – больные, с сомнительными признаками перелома (28). Из 28 больных второй группы, в 16 (57,1%) случаях отсутствовала гиперфиксация РФП на уровне предполагаемого повреждения позвоночника. В 12 (42,9%) случаях отмечалась незначительная гиперфиксация РФП на уровне предполагаемого перелома. При последующем обследовании этой группы больных с помощью компьютерной томографии в 8 (67%) случаях компрессионный перелом был подтвержден, а в 4 (33%) – исключен. На основании проведенных исследований мы пришли к выводу, что радионуклидное исследование не является абсолютно точным методом диагностики компрессионных переломов тел позвонков.
На основании данных КТ исследования, проведенного 53 больным, компрессионный перелом был подтвержден в 31 (59%) случаях, исключен - в 22 (41%) случаях. При сравнении данных компьютерной томографии с данными клинического, рентгенологического и радионуклидного исследований выявлено, что КТ обладает наибольшей диагностической эффективностью. Так, по данным клинико-рентгенологического исследования наличие компрессионного перелома «без сомнения» отмечалось у 29 пострадавших. После проведения РКТ компрессионный перелом был исключен в 8 (27,6%) случаях. Из 24 случаев с сомнительными клинико-рентгенологическими признаками после проведения РКТ диагноз компрессионного перелома был подтвержден в 10 (41,6%) случаях (таб. 3).
В 27 (87,1%) из 31 случаев компрессионного перелома КТ определяла неоднородность костной структуры тел позвонков. При этом во всех случаях уплотнение костной структуры наблюдалось в передней трети позвонка, т.е. там же где имелось снижение высоты тела. В 2 наблюдениях при томографии было выявлено смещение тел позвонков на 0,2 см. В обоих случаях неврологическая симптоматика не наблюдалась.
Проведенное нами сопоставление клиники, рентгенологической картины, рентгенометрических данных, радионуклидного исследования и данных относительной плотности костной ткани при КТ показали, что при клинико-рентгенологической картине компрессионного перелома тела позвонка, плотность в зоне компрессии превышает 100 единиц Хаунсфилда.
В настоящее время с появлением высокотехнологичных медицинских аппаратов, таких как МРТ, стало возможным более точное изучение структуры позвонков. МРТ диагностика применена нами у 25 больных с неосложненными компрессионными переломами тел позвонков. В области компремированных позвонков, при этом, имеется феномен повышенного МРТ - сигнала. Если повреждение позвонков диагностируется по рентгенограммам, то состояние спинного мозга и окружающих тканей можно объективно оценить по данным МРТ - сигнала.
Анализ истории болезней больных с переломом позвоночника и костей конечностей позволил нам выработать определенную последовательность действий при повреждениях позвоночника и разработать алгоритм диагностики (рис 1). Он позволил улучшить диагностику перелома позвоночника, оптимизировать последовательность диагностических мероприятий, сократить сроки обследования и уточнения диагноза, и выбрать правильную тактику лечения на раннем этапе. Преимуществом данного алгоритма является возможность использования разнообразных методов исследования, позволяющие в зависимости от технической оснащенности лечебных учреждений, использовать тот или иной способ диагностики с наибольшей достоверностью.
Клинические методы исследования
Рентгенография позвоночника в 2-х проекциях, зонография
Рентгенография позвоночника в 2-х проекциях, зонография
Да
Нет
Рентгенометрическое исследование с определением ИК и ДК.
Радионуклидное исследование позвонков
Радионуклидное исследование позвонков
Да Нет
Компьютерная томография с определением единиц Хаунсфилда
Ушиб мягких тканей позвоночника
Неосложненный перелом
Осложненный перелом
МРТ – феномен повышенного МРТ-сигнала
Рис. 1. Алгоритм диагностики перелома тела позвонка у детей.
Специфика оказания неотложной помощи при переломах позвоночника заключается в том, что при отсутствии неврологических осложнений ее оказывает травматолог, лишь в последующем проводится консультация нейрохирурга. Наличие неврологической симптоматики (параличей) и нестабильных переломов при отсутствии ее, является прерогативой нейрохирурга, т.к. в основном подлежат оперативному лечению.
При выраженной неврологической симптоматике как можно раньше необходимо оперативное вмешательство на позвоночнике для декомпрессии и последующей фиксации позвоночника. В остальных случаях необходимо вначале выполнить (при необходимости) стабильный остеосинтез переломов длинных трубчатых костей.
ОСЛОЖНЕННЫЙ
НЕОСЛОЖНЕННЫЙ
Консервативный
Вытяжение c реклинатором
при переломе THХI – THXII и поясничных позвонков
Вытяжение без реклинатора
при переломе THI – THXII позвонков
Лечение сопутствующих заболеваний ОДА
Корсет, корректор осанки, ЛФК, массаж – создание «мышечного корсета»,
плавание
Диета – кисло-молочные продукты, творог, сыри, рыба, зелень, орех
Лекарственная терапия:: - альфа ДЗ ТЕВА 25-75мг х 1 раз в сутки;
- глицерофосфат кальция 200 мг х 4 раза в сутки;
- поливитамины с комплексом микроэлементов.
Р
ис. 2. Алгоритм лечения переломов тел позвонков.Неосложненные компрессионные переломы позвоночника и стабильные переломы подлежат консервативному лечению. После подтверждения диагноза вначале проводили лечение переломов костей конечностей, затем – переломов тел позвонков функциональным методом, включающим раннее постоянное разгрузочное вытяжение на наклонной плоскости, комплекс лечебной гимнастики и лекарственную терапию. Основными элементами комплексного восстановительного лечения явились оптимизация процесса регенерации поврежденных позвонков. В связи с этим, основным принципом построения методики лечения являлся адекватная прочности регенерата разгрузка переднего отдела тела позвонка и создание «мышечного корсета». Ведущую роль в ней отводилась лечебной гимнастике по Е.Ф. Древинг и В.В. Гориневской, усовершенствованной А.П.Илларионовым (1971) с учетом особенностей детского возраста.
При повреждении ThI-ThX позвонков ограничивались постельным режимом на щите, без вытяжения. При повреждении ThXI-ThXII и при переломе поясничных позвонков применяли вытяжение на наклонной плоскости за подмышечные впадины и для реклинации поврежденных позвонков подкладывали под остистые отростки валик. Постельный режим преимущественно определялся переломом позвонков.
Изучение отдаленных результатов лечения выявило полное анатомическое и функциональное восстановление позвоночника в 88,2%, что свидетельствует об эффективности предложенной системы диагностики (алгоритм диагностики) и лечения (алгоритм лечения). Алгоритм лечения перелома тел позвонков (рис. 2), использованный нами, показывает эффективность функционального, комплексного консервативного лечения, позволивший улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения и сократить сроки пребывания пострадавшего в стационаре.
В структуре моносочетанной травмы, сочетанные черепно-мозговые повреждения являются наиболее частыми (74,4%) в основной и контрольной группах (таб. 7). При этом сотрясение головного мозга наблюдалось у 162 (67,2%) детей, ушиб головного мозга, различной степени выраженности - у 72 (29,8%). В состоянии травматического шока поступили 63,9% детей, преимущественно наблюдался шок I (51,8%) степени. Взаимоусиливающий фактор при данном виде повреждения наиболее выражен. Смена доминирующего повреждения в динамике определяет состояние больного.
Анализу клинического течения, диагностики и выбору оптимального метода лечения способствовало распределение больных на 4 группы, в зависимости от сочетания повреждений, который был применен Кузнечихиным В.П. (1988). При нетяжелой ЧМТ (I - II группы) определение доминирующего повреждения не представляло затруднения, в отличие от детей, поступивших с тяжелой ЧМТ (III - IV группы). В основном определяющим тяжесть состояния больных в I, III и IV группах являлась ЧМТ, II группе - повреждения опорно-двигательного аппарата.
Таблица 7.
Распределение больных в основной и контрольной группе по степени
тяжести черепно-мозговой травмы.
| Черепно-мозговое повреждение | Группы больных | Всего | ||||
| Контрольная | Основная | |||||
| Кол-во | % | Кол-во | % | Кол-во | % | |
| Сотрясение головного мозга | 68 | 42 | 94 | 58 | 162 | 67,2 |
| Ушиб головного мозга | 23 | 32 | 49 | 68 | 72 | 29,8 |
| Вдавленные переломы, внутричерепные гематомы | 3 | 42,9 | 4 | 57,1 | 7 | 3 |
| Итого | 94 | 39 | 147 | 61 | 241 | 100 |